Bài giảng Giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật trẻ 500-1500 gam tại Đà Nẵng: Thành tựu và thách thức

Giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật trẻ 500-1500 gam tại Đà Nẵng: Thành tựu và thách thức

BS Hoàng Thị Nam Giang, BS Hoàng Thị Duyên, BS Trương Thị Thùy Thảo, BS Nguyễn Bá Mai Phương, BS Phan Thị Tường Vy, BS Lê Phương Diệu Thảo, BS Lê Hoàng Minh Châu, BS Nguyễn Thị Thu Phương, BS Huỳnh Thị Lệ, ĐD Đặng Thị Mỹ Na, CN Hoàng Thị Thanh Tâm, ĐD Hoàng Thị Thương Thương, ĐD Kiều Thị Minh Yên, ĐD Phan Thị Nương, ĐD Nguyễn Thị Mỹ Châu, ĐD Nguyễn Thị Thu, BS Trần Thị Hoàng & Khoa Nhi Sơ Sinh, BV Phụ Sản-Nhi Đà Nẵng

Hội nghị Nhi khoa Việt Nam 2018, TPHCM

Nội dung trình bày

Gánh nặng y tế của trẻ sinh non Sự cần thiết của cơ sở dữ liệu về tử vong và bệnh tật trẻ <1500 g Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Kết quả & Bàn luận Kiến nghị

Sinh non, nhẹ cân: vấn đề toàn cầu 35% tử vong, nguy cơ của ít nhất 50% tử vong sơ sinh Nguyên nhân quan trọng tử vong dưới 5 tuổi, di chứng suốt đời Trên 20 triệu trẻ nhẹ cân hàng năm, 96% ở nước đang phát triển (http://www.who.int/elena/titles/kangaroo_care_infants/en/)

Blencowe et al. 2013. Born Too Soon: The global epidemiology of 15 million preterm births

Liu et al. 2016. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals

Tỉ lệ sinh non ngày càng tăng, tăng gánh nặng y tế, kinh tế cho gia đình, xã hội

Chăm sóc tích cực ngay

sau sinh

15 triệu trẻ sinh non hàng năm, 11% tổng số trẻ sinh sống, 16% trẻ <32 tuần tuổi thai Tử vong và bệnh tật tỉ lệ nghịch với tuổi thai và chất lượng chăm sóc y tế Tỉ lệ ngày càng tăng

Blencowe et al. 2013. Born Too Soon: The global epidemiology of 15 million preterm births

Gánh nặng chi phí

Vấn đề sức khỏe

Dịch vụ giáo dục đặc biệt

lâu dài

Mất năng suất kinh tế 4

Gánh nặng từ khiếm khuyết phát triển tâm thần kinh ở trẻ non tháng ˜350,000 khiếm khuyết phát triển thần kinh vừa, nặng, 570,000 nhẹ (2010), 43% ở các nước nghèo >>> khiếm khuyết trong học tập, hành vi, sức khỏe thể chất, tâm thần 77 triệu DALYS

Blencowe et al. 2013. Preterm birth-associated neurodevelopmental impairment estimates at regional and global levels for 2010

Gánh nặng từ chi phí y tế, di chứng mắt

Trẻ <1000 gam, Mỹ, 2003

$104,635: chi phí 2 năm chăm sóc y tế so với chi phí $3,135 trẻ cân nặng bình thường $19,950 chi phí cho 1 trẻ tử vong, trẻ sống không di chứng chi phí cao gấp 25 lần, sống di chứng vừa (33 lần), sống di chứng nặng (68 lần) 26,2 tỉ đô la cho sinh non, $51,600/trẻ (2005)

Mù do bệnh võng mạc ở trẻ sinh non

1/3 trẻ <10 tuổi đi học ở Việt Nam, >40% trẻ < 5 tuổi ở Mexico bị mù do di chứng bệnh võng mạc ở trẻ sinh non

1) Tommiska et al. 2003. Economic costs of care in extremely low birthweight infants during the first 2 years of life 2) Limburg et al. 2012. Prevalence and causes of blindness in children in Vietnam 3) Blencowe et al. 2013. Born Too Soon: The global epidemiology of 15 million preterm births 4) Zepeda-Romero et al. 2011. Retinopathy of prematurity as a major cause of severe visual impairment and blindness in children in schools for the blind in Guadalajara city, Mexico

Trẻ rất nhẹ cân chiếm tỉ lệ lớn trong tử vong sơ sinh

Mỹ: chiếm 1.5% tổng số trẻ sinh sống, >50% tử vong sơ sinh Đài Loan: 0.8% trẻ sinh sống, 50% tử vong chu sinh Đà Nẵng: chiếm 5% nhập NICU, 32% tử vong, tỉ lệ tử vong 59% (2011)

Ý nghĩa cơ sở dữ liệu về trẻ rất nhẹ cân tại Đà Nẵng

2013 Đà Nẵng triển khai các can thiệp nhằm giảm tử vong và bệnh tật sơ sinh

2018 Đánh giá hiệu tác động của các can thiệp sau 5 năm

Xác định kế hoạch và ưu tiên giai đoạn tiếp theo

Phương pháp nghiên cứu

2014 - 2017 NICU Đà Nẵng

Phiếu thu thập số liệu (nhập viện-xuất viện)

Hồ sơ bệnh án (Chẩn đoán xuất viện)

Tử vong

923 trẻ cân nặng 500-1500 gam

1) Nhiễm trùng sơ sinh 2) Viên ruột hoại tử độ 2-3 3) Bệnh phổi mãn 4) Xuất huyết não độ 3-4 5) Nhuyễn hóa chất trắng 6) Bệnh lý võng mạc ở trẻ sinh non cần can thiệp

Bệnh lý nặng

Hồi quy logistic

Yếu tố nguy cơ từ mẹ, trẻ

Biến đổi qua các năm

Kết quả

Đặc điểm chung của 923 trẻ rất nhẹ cân Tỉ lệ tử vong qua 4 năm Tỉ lệ bệnh tật qua 4 năm Yếu tố liên quan đến tử vong

Đặc điểm chung của 923 trẻ rất nhẹ cân tại đơn vị nhi sơ sinh, 2014-2017

Đặc điểm chung

Số ca (%)

748 (81.0)

Sinh tại bệnh viện Phụ sản Nhi Đà Nẵng

Nam

452 (49.0)

177 (19.2)

Đa thai

389 (42.1)

Sinh mổ

97 (11.5)

Apgar 1 phút <3 điểm (n=844)

29 (3.5)

Apgar 5 phút <3 điểm (n=840)

99 (10.7)

Tỉ lệ dị tật bẩm sinh

1188.0 (259.0)

Cân nặng lúc sinh (gam), trung bình (độ lệch chuẩn)

30.0 (3.1)

Tuổi thai (tuần), trung bình (độ lệch chuẩn)

Biến đổi đặc điểm trước sinh của bà mẹ qua các năm

Corticoid trước sinh, <34 tuần

Mẹ nhiễm trùng trong chuyển dạ

Tỉ lệ %

Mẹ dùng kháng sinh trước sinh

Bệnh lí mẹ thời kì mang thai

Vấn đề trong mang thai và chuyển dạ

Tỉ lệ trẻ nhẹ cân trong tổng số nhập vào NICU 46

p=0.4

43 45 40

40 36

30 27

p<0.001

19 24 20 23

p<0.001

18 14

p=0.01

10 8 10 9 10 6 7 4 3 3 5

p=0.2

5 0

Axis Title

2014 2 2015 2 2016 3 2017

Cần thúc đẩy việc tiêm corticoid trước sinh cho bà mẹ có chỉ định

Corticoid trước sinh cho bà mẹ có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày là biện pháp hiệu quả giảm ước tính 40% tử vong sơ sinh, gần 400.000 trẻ hàng năm Ở các nước phát triển Mỹ, Canada, ˜80% bà mẹ của trẻ rất nhẹ cân được tiêm corticoid trước sinh Việt Nam: <50%

Horbar et al. 2012. Mortality and neonatal morbidity among infants 501 to 1500 grams from 2000 to 2009

Tỉ lệ %

Biến đổi đặc điểm trong và ngay sau sinh qua các năm

50 46

p=0.6

43 43 45

40 37

p=0.05

20 18

p=0.02

16 14 13 13 11

p=0.4

6 6 5

6 0

p=0.04

Đa thai

Sinh mổ

Apgar 1 phút <3

Apgar 5 phút <3

Nội khí quản & xoa bóp tim ngay sau sinh

2017 2014 2015 2016

Biến đổi đặc điểm điều trị của trẻ tại NICU

Tỉ lệ %

p<0.001

98.5 99.6 97.7 100

88.5 90

80 74

59 60

p=0.4

p<0.001

36 40

30 23

p=0.5

33 16 20 13 10

10 2.5 2.5 2.5 1.7

2017 2014 2016

Bơm surfactant 2015 Thân nhiệt <36.5 độ C lúc nhập viện

Số loại kháng sinh Sữa mẹ hoàn toàn&phần lớn

KMC cho trẻ rất nhẹ cân tại Đà Nẵng (dữ liệu 810 trẻ) 93 87

94 96 100

80 78 60 71

Hầu như tất cả trẻ sống đều được làm KMC KMC giảm 48% tử vong sơ sinh, 450.000 trẻ hàng năm

2015 2016 2017

KMC trẻ rất nhẹ cân sống xuất viện

Lawn, J. E., et al. (2013). "Born Too Soon: Care for the preterm baby

2014 KMC trẻ rất nhẹ cân

Bắt đầu ăn sữa mẹ ở trẻ rất nhẹ cân tại Đà Nẵng

Sữa mẹ giảm 22% tử vong sơ sinh Cần bắt đầu cho trẻ ăn sớm

The SIFT group. 2014. Early enteral feeding strategies for very preterm infants: current evidence from Cochrane reviews

Dữ liệu từ 693 trẻ

88% trẻ ăn sữa vào 0 và 1 ngày tuổi sau sinh 68% bắt đầu ăn sữa lúc 0 ngày tuổi sau sinh

Tử vong, bệnh tật giảm dần qua các năm, trừ dị tật bẩm sinh

Đào tạo chuyên sâu về sơ sinh cho bác sĩ, điều dưỡng

Tỉ lệ %

EENC, CPAP ở phòng sinh và chuyển bệnh, Sữa mẹ sớm và hoàn toàn, Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn tại đơn vị

Ngân hàng sữa mẹ

33 35

29 30

p=0.007

28 25 22 26 19 20

p=0.003

18 15

15 14 10

p=0.6

10 10 9 5

2014 2015 2016 2017

Tử vong Bệnh tật ở trẻ sống Dị tật bẩm sinh

Tỉ lệ tử vong qua các năm ở các mức cân nặng khác nhau

Tỉ lệ %

100 100

84.2

60 53.7

46.3 50

40 33.3

27.5 27.1 26.4 30

9.6

6.5 10

9.1 8.9 8.3 0

2014 2015 5.7 20116 2017

500-750g 751-1000g 1001-1250g 1251-1500g

Tỉ lệ bệnh tật ở nhóm trẻ sống ở các mức cân nặng khác nhau qua các năm

Tỉ lệ %

80 75

70 63 59 60

50 43

40 33 33 33

30 33 32

31 25 20

20 18

2016 5 2017 2014 2015

500-750g 751-1000g 1001-1250g 1251-1500g

Tỉ lệ tử vong, sống không có di chứng ở các mức cân nặng khác nhau qua các năm

100

% ệ

l ỉ

T

4 1 0 2

5 1 0 2

6 1 0 2

7 1 0 2

4 1 0 2

5 1 0 2

6 1 0 2

7 1 0 2

4 1 0 2

5 1 0 2

6 1 0 2

7 1 0 2

4 1 0 2

5 1 0 2

6 1 0 2

7 1 0 2

500-750 751-1000 1001-1250 1251-1500

Tử vong Sống có bệnh Sống không có bệnh

Còn khoảng cách lớn khi so sánh với tử vong và bệnh tật trẻ rất nhẹ cân ở Mỹ 2009

Tử vong chung 12.4% Bệnh tật ở 41.4% trẻ sống

Tử vong theo cân nặng

Horbar et al. 2012. Mortality and neonatal morbidity among infants 501 to 1500 grams from 2000 to 2009

501-750: 36.6% 751-1000: 11.7% 1001-1250: 5.7% 1251-1500: 3.5%

Nhiễm trùng sơ sinh, viêm ruột hoại tử qua các năm

Đào tạo điều dưỡng nhi sơ sinh chuyên sâu

Đào tạo bác sĩ sơ sinh chuyên sâu

Cải thiện kiểm soát nhiễm khuẩn tại NICU Hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại NICU

Tỉ lệ %

EENC, Mở rộng KMC

38.3 37.2

31.1 28.1

20.4

24.2 16.7

12.7

8.8 8.1

0.8

3.7

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh ở trẻ tử vong

Tỉ lệ nhiễm trùng sơ sinh ở trẻ sống

Viêm ruột hoại tử

2014 2015 2016 2017

Tỉ lệ bệnh tật chung

Bệnh lý võng mạc cần phẫu thuật 0.7

2.4

Bệnh phổi mạn

Xuất huyết não, nhuyễn hóa chất trắng 3.6

Viêm ruột hoại tử 5.3

Tỉ lệ %

0 1 2 3 4 5 6

So sánh với tỉ lệ bệnh tật ở nhóm trẻ rất nhẹ cân ở Đài Loan 2016

Yi-Yu Su et al. 2016. Morbidity and mortality of very low birth weight infants in TaiwandChanges in 15 years: A population based study

Yếu tố của mẹ liên quan đến tử vong trẻ

Phân tích đa biến

P

Đặc điểm

Sống N=718 n (%)

Tử vong N=205 n (%)

OR hiệu chỉnh

Tuổi mẹ

29.6 (36.3)

28.1 (5.9)

0.99 (0.98-1.01)

0.8

0.7 (0.8)

0.6 (0.9)

0.98 (0.7-1.4)

0.9

23 (3.2)

12 (5.6)

0.6 (0.1-3.1)

0.6

28 (4.4)

9 (4.7)

1.2 (0.3-5.2)

0.8

Số lần sinh con Mẹ bị nhiễm trùng trong giai đoạn chuyển dạ Bệnh lý của mẹ trong thời kì mang thai* Mẹ có dùng kháng sinh

123 (16.8)

39 (18.2)

0.8 (0.4-1.6)

0.5

Corticoid trước sinh

338 (47.2)c

72 (33.8)d

0.5 (0.3-0.9) 0.01

Đặc điểm của trẻ liên quan đến tử vong

Phân tích đa biến

P

Đặc điểm

OR hiệu chỉnh

Sống N=718 n (%) 30.8 (2.7)

Tử vong N=205 n (%) 27.4 (3.1)

0.9 (0.8-1.0)

0.05

Tuổi thai

500-750g 751-1000g

10 (1.4) 109 (14.9)

66 (30.8) 70 (32.7)

0.1 (0.1-0.4)

< 0.001 < 0.001

Cân nặng

1001-1250g

197 (26.8)

39 (18.2)

0.08 (0.02-0.3)

< 0.001

1251-1500g

418 (56.9)

39 (18.2)

0.04 (0.01-0.1)

< 0.001

358 (48.8)

104 (48.6)

1.0 (0.6-1.7)

Giới tính nam

1 0.8

134 (18.3)

49 (22.9)

1.1 (0.5-2.3)

Đa thai

Đặc điểm của trẻ liên quan đến tử vong

Phân tích đa biến

P

Đặc điểm

OR hiệu chỉnh

Sống N=718 n (%) 36 (5.5)a

Tử vong N=205 n (%) 69 (33.3)b

1.5 (0.7-3.5)

0.3

Apgar 1 phút <3

Sinh nội viện Sinh mổ Nhiệt độ lúc nhập NICU

582 (79.3) 345 (47.0) 37.6

185 (86.4) 52 (24.4) 40.4

1.7 (0.7-4.2) 0.4 (0.2-0.8) 1.00 (0.99-1.00)

0.2 0.005 0.2

0.04

Nhiễm trùng

140 (19.1)

70 (32.7)

2.1 (1.1-4.1)

Dị tật bẩm sinh

68 (9.3)

34 (15.9)

3.3 (1.4-7.9)

0.009

98 (86.7)

0.2 (0.1-0.5) <0.001

Sữa mẹ hoàn toàn/phần lớn

708 (97.0)

2.28 (2.11 )

2.67 (2.86)

1.1 (0.99-1.3)

0.08

Số loại kháng sinh được dùng

Kế hoạch và kiến nghị Tiêm corticoid trước sinh cho những sản phụ có nguy cơ đẻ non trong vòng 7 ngày đối với sản phụ mang thai từ 24 đến 34 tuần trong vòng một tiếng sau khi nhập viện khi không có chông chỉ định. Tăng cường nhân lực và phương tiện cho hồi sức sơ sinh đặc biệt ở trẻ non tháng nhẹ cân tại phòng sinh và phòng mổ. Tăng cường các biện pháp hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, cải thiện môi trường, trang thiết bị, vệ sinh bàn tay, tuân thủ thực hiện các thủ thuật vô trùng. Nâng cao chất lượng chăm sóc tích cực tại các đơn vị hồi sức cho trẻ rất nhẹ cân, hạn chế các biến chứng như xuất huyết não, viêm ruột hoại tử. Thúc đẩy việc nuôi con bằng sữa mẹ tại đơn vị nhi sơ sinh, đặc biệt quan tâm đến nhóm trẻ rất nhẹ cân.

Cho trẻ thơ sức khỏe và yêu thương

Bài giảng Giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật trẻ 500-1500 gam tại Đà Nẵng: Thành tựu và thách thức