Bài giảng Giáo dục bệnh nhân đái tháo đường: Những rào cản và tự quản lý đường huyết (SMBG)

Giáo dục bệnh nhân đái tháo đường, những rào cản và tự quản lý đường huyết (SMBG)

Mục tiêu học tập

• Hiểu được sự cần thiết của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ là một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ

• Biết được các chiến lược giáo dục tự quản lý bệnh

ĐTĐ

• Xác định được các biện pháp thực hành tốt nhất để

thực hiện giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ

• Mô tả được các mối quan tâm khi điều trị bằng

insulin trên lâm sàng và giá trị của việc tự quản lý bệnh ĐTĐ.

Mục tiêu học tập

• Hiểu được sự cần thiết của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ (diabetes self-management education- DSME) là một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ

• Biết được các chiến lược giáo dục tự quản lý bệnh

ĐTĐ

• Xác định được các biện pháp thực hành tốt nhất để

thực hiện giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ

• Mô tả được các mối quan tâm khi điều trị bằng

insulin trên lâm sàng và giá trị của việc tự quản lý bệnh ĐTĐ.

Đái tháo đường ở Việt Nam

Sơ lược số liệu của Việt Nam

The World Bank

International Insulin Foundation

2012

2002

Tỷ lệ mắc: 2.7%1,2

Tỷ lệ mắc: 5.4%3,4 3,299 triệu BN3,4

5,9 %

???

71,000 Bác sỹ3 15,600 Dược sỹ3 700 BS Nội tiết và BS Đái tháo đường3 Không có giáo dục viên về ĐTĐ3

1. International Insulin Foundation. Report on the rapid assessment protocol for insulin access in Vietnam. 2009. 2. Binh, TV. Epidemiology of diabetes in Vietnam, methods of treatment and preventive measures. Hanoi : Medical Publishing House. 2006. 3. VADE 2013. 4. World Bank. Available at: http://www.quandl.com/WORLDBANK/VNM_SH_STA_DIAB_ZS-Vietnam-Diabetes-prevalence-of-population-

ages-20-to-79.

Các nguyên lý chính quản lý bệnh ĐTĐ typ 2

4

3 ĐIỀU TRỊ THUỐC

1 LIỆU PHÁP

DINH DƯỠNG

HOẠT ĐỘNG

2 GIÁO DỤC

THỂ LỰC

VADE 2013.

Tại sao cần giáo dục bệnh ĐTĐ

• Việc quản lý thành công phụ thuộc vào liệu BN có thể thực thi được các chiến lược về lối sống khoẻ mạnh, theo dõi đường huyết, và tuân thủ các chế độ điều trị thuốc • DSME hỗ trợ BN để:

• Đưa ra các quyết định hữu ích • Tập trung vào các hành vi tự chăm sóc • Giải quyết vấn đề • Chủ động hợp tác với các nhân viên y tế

• Các BN ĐTĐ phải thực hiện ít nhất 95% các hoạt động chăm

sóc hàng ngày

• Thường thì kiểm soát đường huyết không đạt yêu cầu dù có

dùng các thuốc uống

ADA. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80.

Tại sao cần giáo dục bệnh ĐTĐ

• Đã được thừa nhận từ lâu như là một thành phần tích hợp quan trọng của việc chăm sóc thành công bệnh nhân ĐTĐ

• Có thể phòng ngừa hoặc trì hoãn các biến chứng tiềm

tàng1,2,3 và cải thiện các kết quả về y sinh học và tâm lý- xã hội nói chung ở BN ĐTĐ typ 24,5,6

• Các BN chưa bao giờ được DSME có nguy cơ bị các

biến chứng nặng của ĐTĐ cao gấp 4 lần

1. Singh N, et al. JAMA 2005;293(2):217-28. 2. Strine TW, et al. Preventive Medicine 2005;41(1):79-84. 3. Brown SA. Nursing Research 1988;37(4):223-30. 4. Brown SA. Patient Education & Counseling 1998;16(3):189-215. 5. Steed L, et al. Patient Education & Counseling 2003;51(1):5-15. 6. ADA. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80.

Đái tháo đường và trầm cảm

• DSME nên quan tâm đến các vấn đề về tâm lý - xã hội vì cảm giác thoải mái sẽ giúp kết qủa điều trị ĐTĐ tốt hơn

• Các BN ĐTĐ có trầm cảm:

• Tự quản lý kém hơn (ví dụ về tuân thủ chế độ ăn,tập luyện và đo

đường huyết)

• Tuân thủ dùng thuốc kém hơn, hay nhầm lẫn trong việc uống

thay thế các thuốc hạ đường huyết, thuốc hạ lipid máu và thuốc huyết áp

• Xu hướng có lối sống tĩnh tại, dễ béo phí và hút thuốc lá

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and related disorders. 5th Edition. 2009. Ciechanowski PS, et al. Arch Intern Med 2000;160:3278-85. Lin EHB, et al. Diabetes Care 2004; 27:2154-60.

Giáo dục bệnh ĐTĐ là gì ?

• Phổ biến các kiến thức, kỹ năng, động cơ, và sự tự tin cho các BN ĐTĐ, cho gia đình họ và cho những người chăm sóc BN

• Giáo dục ĐTĐ giúp BN ĐTĐ:

• Biết làm gì • Biết làm thế nào • Muốn làm • Có thể làm • Nhận biết khi nào cần sự giúp đỡ

• Nó giúp cho từng BN ĐTĐ tự quản lý bệnh có hiệu quả

trong suốt cuộc đời họ

Ai là người giáo dục bệnh ĐTĐ ?

• Nhiều nhân viên y tế có thể giáo dục

bệnh ĐTĐ rất thành công (ví dụ: y tá,

chuyên gia giáo dục ĐTĐ, chuyên

gia dinh dưỡng, dược sỹ).1

• Giáo dục BN do một nhóm thầy thuốc nhiều chuyên khoa

thực hiện có thể cải thiện tốt kết quả điều trị bệnh

1. Corabian P, Harstall C. Patient Diabetes Education in the Management of Adult Type 2 diabetes. Health Technology

Assessment (HTA), Alberta: IHTA 23 Series A. 2001.

Giáo dục BN đái tháo đường: Nên làm ở đâu?

• Phòng khám y tế cơ sở

• Các khoa nội trú tại bệnh viện

• Phòng khám ngoại trú tại bệnh viện

• Các phòng khám tư

• Các địa điểm hội họp của cộng đồng

Giáo dục BN đái tháo đường: Nên làm khi nào?

• Lúc được chẩn đoán ĐTĐ và định kỳ sau đó

• Ở mỗi lần khám bệnh

• Tại các buổi sinh hoạt định kỳ trong chương trình giáo dục bệnh ĐTĐ (một hoặc 2 lần mỗi tuần…)

Giáo dục BN đái tháo đường: Nên giáo dục cho ai?

BN đái tháo đường

Gia đình/ người chăm sóc

Mục tiêu

Cộng đồng

Các nhân viên y tế khác

Giáo dục BN đái tháo đường: Nên giáo dục những chủ đề gì ?

• Sinh lý bệnh ĐTĐ • Tập luyện • Liệu pháp dinh dưỡng • Các thuốc điều trị • Chăm sóc bàn chân • Các biến chứng cấp và mạn tính • Tự theo dõi đường huyết • Đối mặt với các tình huống đặc biệt

Mục tiêu học tập

• Hiểu được sự cần thiết của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ là một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ

• Biết được các chiến lược giáo dục tự quản lý

bệnh ĐTĐ

• Xác định được các biện pháp thực hành tốt nhất để

thực hiện giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ

• Mô tả được các mối quan tâm khi điều trị bằng

insulin trên lâm sàng và giá trị của việc tự quản lý bệnh ĐTĐ.

Giáo dục BN đái tháo đường: Nên giáo dục như thế nào ?

• Hiện bạn đang giáo dục như thế nào?

• Bạn thấy phương pháp dạy, và phương tiện

giảng dạy nào hữu ích nhất?

• Giáo dục nhóm có hiệu quả cao đem lại những

gì?

Giáo dục BN đái tháo đường: Nên giáo dục như thế nào ?

• Trực tiếp: Mặt đối mặt

• Theo nhóm hoặc cho từng người một (cá nhân)

• Giáo dục BN ra quyết định có thể làm tăng hiệu quả

quản lý bệnh

• Can thiệp bằng giáo dục phải tiến hành trong thời gian dài, và những người được tái giáo dục tăng cường thường xuyên đạt hiệu quả cao hơn so với can thiệp trong thời gian ngắn hoặc không thường xuyên

Giáo dục BN đái tháo đường: Phương pháp giảng dạy, kỹ thuật và phương tiện

• Giảng bài

• Bản in các thông tin

• Giáo dục bằng máy tính một chủ đề duy nhất

• Báo cáo bằng các phương tiện nghe nhìn

• Bộ khảo sát trong 5 phút

Thực hành giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ tốt nhất: Tiếp cận dựa trên kỹ năng

Tiếp cận dựa trên kỹ năng:

Các mô hình mang tính lý thuyết nhiều hơn, tập trung vào việc giúp các BN ĐTĐ

có các thông tin khi lựa chọn cách tự quản lý

Bệnh Nhân là trung tâm:

•Đặt BN ĐTĐ và gia đình họ ở trung tâm của mô hình chăm sóc, hợp tác với các nhân viên y tế

•Đáp ứng với những ưa thích, nhu cầu, và giá trị của BN, và tôn trọng những giá trị của BN khi hướng dẫn ra quyết định

ADA. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80.

Mô hình Bệnh Nhân là trung tâm

• Mô hình BN là trung tâm: mô hình giao tiếp hai

chiều, có sự tương tác.

• Người học tham gia tích cực, trái ngược với việc

chỉ đơn giản là tiếp nhận kiến thức

• Mục tiêu: Bệnh nhân hiểu được chế độ tự quản

lý và thay đổi lối sống là cần thiết để cải thiện kết quả điều trị.

Freire P. The politics of education: Culture, power, and liberation. South Hadley, MA: Bergin & Garvey; 1985. Shor I, Freire P. A pedagogy of liberation: Dialogues on transforming education. South Hadley, MA: Bergin & Garvey; 1987.

Mô hình thầy thuốc là trung tâm vs. BN là trung tâm

Thầy thuốc là trung tâm

BN là trung tâm

Tuân thủ

Tự chủ

Gắn bó

Có sự tham gia của BN

Lập kế hoạch cho BN

Lập kế hoạch với BN

Thay đổi hành vi

Tăng cường sức mạnh

BN bị động

BN chủ động

Phụ thuộc

Độc lập

Thầy thuốc xác định nhu cầu BN nêu nhu cầu

Skelton A. Patient Educ Couns 2001;44:23-27.

Trí nhớ của BN về thông tin y khoa

• Có tới 80% số BN quên những gì BS nói với họ ngay khi ra khỏi phòng và gần 50% những gì họ nhớ lại là không chính xác

Kessels RP. J R Soc Med 2003:96:219-22.

Những cách khác nhau để thúc đẩy BN giữ lại các kiến thức và chuyển thành các hành động thực sự

70%

Thúc đẩy thụ động

50%

g n ộ đ

ạ

ữ g

ệ

30%

ủ h c y ẩ đ

l ỷ T

20%

c ú h T

10%

Đọc Nghe Nghe và nhin

Knowles MS. The Adult Learner: A Neglected Species. Houston: Gulf Publishing Company; 1990.

Nhìn (hình vẽ) Thảo luận với người khác

Các chiến lược học tập hiệu quả cho người trưởng thành*

Thúc đẩy người tham gia trong quá trình học • Cho phép những người tham gia chia sẻ những kiến

thức và kinh nghiệm cá nhân

• Củng cố các hành vi tốt • Nâng cao năng lực • Giúp họ phát hiện những hậu quả về hành vi • Nâng cao khả năng tự xác định vấn đề • Có động cơ • Đáp ứng các nhu cầu học tập của từng cá nhân

Long HB. Understanding adult learners. In: Galbraith, MW, ed. Adult Learning Methods 2nd Edition.1998. Wlodkowski, RJ. Strategies to enhance adult motivation to learn. In: Galbraith MW, ed. Adult Learning Methods. 2nd Edition. 1998.

Giáo dục nhóm: Đồng đẳng với nhau

• Khi một nhóm người có kinh nghiệm tương đương

ngồi cùng nhau, họ sẽ cảm thấy thoải mái để có thể thảo luận. Mọi người có động cơ để tham gia thảo luận, và họ có thể học được từ kinh nghiệm của những người khác

Mục tiêu học tập

• Hiểu được sự cần thiết của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ là một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ

• Biết được các chiến lược giáo dục tự quản lý bệnh

ĐTĐ

• Xác định được các biện pháp thực hành tốt nhất

để thực hiện giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ

• Mô tả được các mối quan tâm khi điều trị bằng

insulin trên lâm sàng và giá trị của việc tự quản lý bệnh ĐTĐ.

Để trở thành một giáo dục viên tốt: Các kỹ năng giao tiếp giữa các cá nhân

• Ngôn ngữ

• Ngôn ngữ “địa phương”, tránh các biệt ngữ y học

• Hãy là một người nghe tích cực

• Giao tiếp không lời

• Sử dụng các câu hỏi có kết cục mở

Quá trình học tập: Kết qủa chăm sóc sức khoẻ liên tục

Ngay lập tức Trung hạn Hậu trung hạn

Dài hạn

Học tập

Cải thiện lâm sàng

Cải thiện về sức khoẻ

Thay đổi hành vi

Kiến thức Kỹ năng

Vận động Chế độ ăn Dùng thuốc Theo dõi Giải quyết vấn đề Giảm nguy cơ Đối đầu lành mạnh

Tình trạng sức khoẻ nói chung Chất lượng cuộc sống Số ngày nghỉ làm, nghỉ học Các biến chứng của ĐTĐ Chi phí điều trị

Adapted from: Peeples M, et al. Diabetes Educator 2001;27:547-62.

Các chỉ dấu lâm sàng • HbA1C • Huyết áp • Lipids Các thông số tiến triển • khám mắt • Khám chân Các thông số khác • Bỏ thuốc lá • Điều trị Aspirin • Tư vấn tiền thai kỳ

Mục tiêu học tập

• Hiểu được sự cần thiết của giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ là một phần của chăm sóc bệnh ĐTĐ

• Biết được các chiến lược giáo dục tự quản lý bệnh

ĐTĐ

• Xác định được các biện pháp thực hành tốt nhất để

thực hiện giáo dục tự quản lý bệnh ĐTĐ

• Mô tả được các mối quan tâm khi điều trị bằng insulin trên lâm sàng và giá trị của việc tự quản lý bệnh ĐTĐ.

BN ĐTĐ typ 2 nào cần tiêm insulin?

• Những BN có tăng ĐH nhiều (ĐH đói >250 mg/dL, ĐH bất kỳ >300 mg/dL, A1C >10%, có ceton niệu, hoặc triệu chứng đái nhiều, uống nhiều và gầy sút)

• BN không kiểm soát được ĐH bằng 1 hoặc nhiều

loại thuốc với liều tối đa

• Với những BN kiểm soát kém ĐH bằng 2 loại thuốc uống thì insulin được ưa dùng dựa trên hiệu quả và chi phí

• Những BN ĐTĐ typ 2 phải phẫu thuật hoặc định có

thai

Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86. Nathan D, et al. Diabetes Care 2008;31:173-5.

Chế độ điều trị Insulin dựa trên BN

Chế độ A1C Thuốc Chỉ định Chế độ ăn Lối sống Theo dõi

ĐH đói cao ĐH đói

>7.5%- 10% Chỉ 1 mũi nền Ăn đều các bữa nhỏ

Lưỡng lự với chế đột tiêm nhiều mũi OADs kiểm soát ĐH đói

>7.5%

Tăng ĐH trong ngày OAD thất bại Premixed insulin Ăn bữa tối nhiều, bữa trưa ít

Thói quen cố định hàng ngày; lưỡng lự khởi trị tiêm nhiều mũi ĐH đói và trước bữa ăn tối (nếu tiêm insulin 2 mũi/ngày)

>7.5%

Tăng ĐH trong ngày OAD thất bại Premixed Insulin người

Thói quen cố định hàng ngày; lưỡng lự khởi trị tiêm nhiều mũi ĐH đói và trước bữa ăn tối (nếu tiêm insulin 2 mũi/ngày)

Basal-bolus 7.5%

Có thể dùng cho bất kỳ BN nào Kế hoạch hay thay đổi; có động cơ

Có thể dùng cho bất kỳ chế độ ăn nào

Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

Thường xuyên (tối thiểu là trước các bữa ăn và lúc đi ngủ)

Chú trọng đến các quan ngại lâm sàng về điều trị Insulin

Các lựa chọn cho việc theo dõi BN: • BN đến khám • Theo dõi dựa trên công nghệ

• Điện thoại • Fax • Email

• BN tự điều chỉnh

• Các nghiên cứu cho thấy BN có thể điều chỉnh liều

insulin nền an toàn và hiệu quả theo ĐH đói dựa trên các giải đồ đã được đơn giản hóa

Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

BN có thể tự điều chỉnh liều insulin Glargin an toàn và hiệu quả

• Thường xuyên liên lạc với BN (12 lần trong 24 tuần) • Các phòng khám hỗn hợp chuyên khoa và nội chung • Kiểm tra kế hoạch để đảm bảo BN tuân thủ với các phác đồ

Hypoglycemia

A1C Change

8.9

9.0

8.8

29.7

)

8.6

26.3

(

)

8.4 8.2

(

7.9

8.0

7.7

7.8

C 1 A

7.6

e c n e d c n

7.4

4.1

3.2

a m e c y g o p y h

7.2

1.1

0.9

7.0

Patient-adjusted Physician-adjusted

Severe Symptomatic Nocturnal

Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282-8.

Patient-adjusted Physician-adjusted Baseline 24 weeks

BN có thể tự điều chỉnh liều insulin Detemir an toàn và hiệu quả

ĐH đói (mg/dL)

Điều chỉnh liều

)

%

(

C 1 A

<80

Giảm liều detemir 3 đơn vị

80-110

Giữ nguyên

i

>110

Tăng liều detemir 3 đơn vị

) h t n o m

l

/

a m e c y g o p y h f o s e t a R

/ t n e i t a p s t n e v e (

Meneghini L, et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6):902-13.

Nguy cơ hạ đường huyết thấp khi điều trị Insulin nền Analogues

Insulin detemir (n=291)

Insulin glargine (n=291)

Biến cố hạ đường huyết

n (%)

Cơn (n)

n (%)

Cơn (n)

Nguy cơ tương đối (detemir/glargine) (95% CI)

Tỷ lệ/ BN - năm

Tất cả 1521 5.8 191 (66) 1670 0.94 (0.71-1.25) 6.2

182 (63)

Về đêm 95 (33) 352 1.3 93 (32) 350 1.05 (0.69-1.58) 1.3

5 (2) Nặng 9 0.0 8 (3) 8 – 0.0

3 (1) Về đêm 5 0.0 4 (1) 4 – 0.0

Nhẹ 737 2.9 151 (52) 786 1.05 (0.75-1.46) 2.9

135 (46)

Về đêm 73 (25) 212 0.8 71 (24) 192 1.17 (0.75-1.83) 0.7

760 3.0 133 (46) 866 0.88 (0.61-1.25) 3.2

Chỉ có triệu chứng 137 (47)

0.6 Về đêm 48 (17) 128 0.5 49 (17) 151 0.88 (0.50-1.54)

Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51:408-16.

Không tiến hành phân tích thống kê với số lượng ít các biến cố nặng

Các tác dụng ngoài đường huyết của Insulin

• BN ĐTĐ typ 2 thường có tăng cân sau khi bắt

đầu điều trị insulin. • Tăng cân có thể ít hơn nếu điều trị insulin analogues

tác dụng kéo dài

• Các tác dụng phụ tiềm tàng khác:

• Phản ứng da tại chỗ tiêm

• Ngứa, đỏ và sưng ngay sau tiêm hoặc sưng, nổi cục kéo dài • Ít gặp hơn với các loại insulin mới • Có thể ít phổ biến hơn ở BN ĐTĐ typ 2 so với ĐTĐ typ 1

ADA. Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. 2012.

Điều trị Insulin Detemir gây tăng cân ít hơn Insulin Glargine

p<0.012

p<0.001

3.9

3.7

2.3

g K

4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0

Glargine

Detemir (Chung

Detemir (1 lần/ngày

Detemir (2 lần/ngày

Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51:408-16.

BN tự theo dõi đường huyết (SMBG)

• Kết quả của tự theo dõi ĐH:

• Ngăn ngừa hạ ĐH • Đánh giá hiệu quả của thuốc • Điều chỉnh thuốc (ví dụ liều insulin trước ăn)

• Liệu pháp dinh dưỡng • Các hoạt động thể lực

• Đánh giá tác động của chế độ ăn • Theo dõi tăng ĐH và hạ ĐH không có triệu chứng

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and related disorders. 5th Edition. 2009. ADA. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80.

BN tự theo dõi đường huyết (SMBG)

• Các BN và gia đình phải được dạy cách sử dụng số liệu tự đo ĐH như thế nào để điều chỉnh lượng thức ăn, chế độ luyện tập và liều các thuốc

• Kết quả nên được đánh giá lại bởi nhân viên y

tế ở tất cả các lần đi khám

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and related disorders. 5th Edition. 2009. ADA. Diabetes Care 2014;37(S1):S14-S80.

Tóm tắt

• Vì mỗi người bệnh ĐTĐ phải tự thực hiện phần lớn các hoạt động chăm sóc hàng ngày, nên việc giáo dục bệnh ĐTĐ là yếu tố quyết định giúp BN đưa ra quyết định đúng, tập trung thay đổi lối sống, giải quyết vấn đề, và chủ động hợp tác với đội ngũ thầy thuốc điều trị cho họ

• Mô hình lấy BN làm trung tâm sẽ gắn kết BN một cách hiệu quả thông qua các can thiệp về giáo dục trong một thời gian dài, từng cá nhân một hoặc trong các nhóm đồng đẳng

• Các chiến lược về truyền thông và can thiệp về giáo dục có thể giúp BN vượt qua các rào cản để tuân thủ tốt với điều trị insulin

Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ

Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học