Bài giảng “Glucocorticoid lạm dụng và xử trí các biến chứng cai” trình bày các nội dung: Lịch sử thuốc corticocoid, cấu trúc tuyến thượng thận, trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận, cơ chế tác động, cấu trúc, liều tương đương của corticoid, tác dụng của glucocorticoid,… Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
1
LẠM DỤNG VÀ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG CAI
BS. TRẦN HỮU HIỀN
CAO HỌC NỘI 2014 – 2016
ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
2
Lịch sử thuốc corticocoid
Cấu trúc tuyến thượng thận
Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận
Cơ chế tác động, cấu trúc, liều tương đương của corticoid
Tác dụng của glucocorticoid
Chỉ định của glucocorticoid
Tác dụng phụ của glucocorticoid
Kém phát triển ở trẻ em do GC
Loãng xương do GC
Cai GC
3
1855 – Bệnh Addison
1856 – Vai trò của tuyến thượng thận cho sự sinh tồn
1930 – Cấu trúc tuyến thượng thận
1932 – Hội chứng Cushing
1949 – Hench và cộng sự (sử dụng corticoid trong viêm khớp dạng thấp)
1952 – Phát hiện ra aldosterone
4
Widmaier EP, Raff H, Strang KT: Vander's Human Physiology: The Mechanisms of Body Function, 11th ed. McGraw-Hill, 2008
5
J. Larry Jameson, editor. Harrison’s Endocrinology. 2nd Edition. 2010
6
7
8
Dao động nồng độ ACTH và glucocorticoid (11-OHCS) trong huyết tương cả ngày
9
10
11
- Ở ngoại biên: giảm sử dụng glucose, làm tăng thoái hóa
protein (ở cơ) và lipid (mô mỡ) lúc đói. - Ở gan: tạo glucose từ acid amin và glycerol, chuyển glucose thành glycogen. - Tăng dự trữ mỡ và tái phân phối mỡ không đồng đều: mỡ tích tụ ở xương đòn, sau cổ và mặt làm mặt bệnh nhân đầy đặn như mặt trăng tròn (moon face) nhưng lại mất mỡ ở chi.
- Tăng giữ Na+ và nước, tăng bài tiết K+ (thụ thể
mineralcorticoid) và tăng lọc cầu thận, ức chế tổng hợp và bài tiết vasopressin làm tăng bài tiết muối và nước qua thận (thụ thể GC)
12
13
14
Suy vỏ thượng thận mạn tính (nguyên phát và thứ
phát)
Suy vỏ thượng thận cấp tính
Tăng sản vỏ thượng thận bẩm sinh
15
Viêm khớp dạng thấp
Lupus ban đỏ hệ thống
Hội chứng thận hư
Hen phế quản
COPD
16
Viêm phổi do Pneumocystis carinii trong bệnh AIDS
Viêm màng não do Haemophilus influenza loại B
Viêm gan virus
Tăng bạch cầu đơn nhân do nhiễm khuẩn
Sốc nhiễm trùng
17
Bệnh Hodgkin
Bệnh bạch cầu cấp dong lymphô
Đa u tủy
U não nguyên phát
Nôn do hóa trị
Phù não do di căn
Bệnh giảm tiểu cầu
Phá hủy hồng cầu tự miễn
18
Sốc phản vệ
Mày đay
Bệnh huyết thanh
Viêm loét đại tràng
Bệnh Crohn
Bệnh u hạt
Bệnh về da và mắt
Bệnh viêm đa cơ
Tổn thương cột sống và đột quỵ
Chống thải ghép cơ quan
19
Suy giảm miễn dịch
glucose ("đái tháo đường steroid"); thận trọng ở những người có bệnh đái tháo đường
Tăng đường huyết do tăng gluconeogenesis, kháng insulin và dung nạp
Mỏng da, dễ bầm tím
Giảm canxi do giảm hấp thu canxi ở ruột*
xương, nguy cơ gãy xương cao hơn, lành xương chậm hơn)
*Br J Rheumatol. 1993 May;32 Suppl 2:11-4
Loãng xương do steroid: giảm mật độ xương (loãng xương, hoại tử
20
kích thích sự thèm ăn
Tăng cân do tăng lắng đọng chất béo ở tạng và thân người (béo phì) và
gọi là hội chứng Cushing ngoại sinh)
Tăng cortisol máu với việc sử dụng kéo dài và / hoặc quá nhiều (còn được
Suy giảm trí nhớ và sự chú ý*
không giảm liều)
Suy thượng thận (nếu sử dụng trong thời gian dài và dừng lại đột ngột mà
chữa
Thoái hóa cơ (phân giải protein), yếu cơ, giảm khối lượng cơ bắp và sửa
*Neurology 47 (6): 1396–402 **Endocrinol. Metab. 11 (3): 86–90
U mỡ (lipomatosis) trong khoang ngoài màng cứng**
21
Kích thích hệ thần kinh trung ương (hưng phấn, rối loạn tâm thần)
Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt
Chậm tăng trưởng, chậm dậy thì
Tăng axit amin huyết tương, tăng hình thành urê, giảm nitơ
Tăng nhãn áp do tăng áp lực nhãn cầu
Đục thủy tinh thể
23
sụn của somatomedin
Cơ chế: ức chế tác dụng phát triển xương và
Hạn chế kê đơn glucocorticoid cho trẻ em
Chỉ dung liều thấp trong thời gian ngắn
Nếu phải dung kéo dài thì dùng liều cao, cách ngày thay thế liều hằng ngày giảm rõ rệt các tác dụng phụ ở trẻ*
*Endocrinol Metab Clin North Am. 1996 Sep;25(3):699-717.
Khắc phục:
24
Dùng glucocorticoid (GC) nhiều lần của mẹ lúc mang thai làm tăng nguy cơ sinh non, ảnh hưởng xấu đến tăng trưởng thai nhi và giảm chu vi vòng đầu.
Acta Paediatr. 2011 Mar;100(3):364-9
25
Thai nhi tiếp xúc nhiều với GC trong giai đoạn phát triển quan trọng của não có thể làm thay đổi hệ viền (chủ yếu là vùng hải mã - hippocampus), dẫn đến ảnh hưởng lâu dài đối với nhận thức, hành vi, bộ nhớ, sự phối hợp của hệ thống thần kinh thực vật.
Korean J Pediatr. Mar 2014; 57(3): 101–109.
26
dexamethasone, đã được chứng minh là gây ra sự suy giảm phát triển thần kinh và làm tăng nguy cơ mắc bệnh bại não.*
Điều trị GC sau sinh cho bệnh phổi mãn tính ở trẻ đẻ non, đặc biệt là
sinh, các nghiên cứu theo dõi dài hạn cho điều trị hydrocortisone đã không tiết lộ ảnh hưởng xấu đến kết quả phát triển thần kinh.**
Ngược lại với những nghiên cứu liên quan đến dexamethasone sau khi
*Neonatology. 2010;98(4):289-96.
**J Pediatr. 2007 Apr;150(4):351-7.
Korean J Pediatr. Mar 2014; 57(3): 101–109.
Như vậy, dựa trên các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, có đủ bằng chứng để khuyên thận trọng việc sử dụng GC trong giai đoạn chu sinh
27
28
Glucocorticoid tăng tái hấp thu xương, làm giảm sự hình thành xương, làm giảm hấp thu canxi ở ruột, thận và làm tăng bài tiết canxi.
Điều trị glucocorticoid được liên quan nguy cơ đáng kể cho sự mất xương, gãy xương và gãy xương xảy ra ở các giá trị mật độ chất khoáng trong xương cao hơn xảy ra ở sau mãn kinh bị loãng xương.
29
(dùng hàng ngày) hoặc tương đương với liều này.*
Các nguy cơ gãy xương đã được báo cáo: prednisone với liều 2,5-7,5 mg
Lâm sàng: loãng xương do GC cũng giống như các nguyên nhân khác của bệnh loãng xương. Thông thường, không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi có một vết nứt.
cần đánh giá
Đánh giá các yếu tố nguy cơ lâm sàng cho gãy xương
Mật độ khoáng xương (DXA) của hông và cột sống
Đo nồng độ 25-hydroxyvitamin D
*J Bone Miner Res. 2001 Jan;16(1):104-12.
Bất cứ bệnh nhân dùng bất cứ liều glucocorticoid với thời gian ≥3 tháng
30
Liều và thời gian điều trị GC càng thấp và càng ngắn càng tốt, bởi vì
ngay cả liều thay thế có thể gây ra mất xương.
Bệnh nhân cần được khuyến khích các bài tập chịu trọng tải để chống lại
sự mất xương và teo cơ.
Bệnh nhân nên tránh hút thuốc, uống rượu quá mức và có biện pháp để
ngăn ngừa té ngã.
Đối với bệnh điều trị GC kéo dài với thời gian ≥3 tháng, nên bổ sung
canxi và vitamin D: 1.200 mg canxi nguyên tố hàng ngày, tổng cộng chế độ ăn uống bổ sung, và 800 IU vitamin D mỗi ngày.*
*Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Nov;62(11):1515-26
31
Đối với nam giới và phụ nữ sau mãn kinh, lựa chọ hàng đầu
là bisphosphonates.
Nên chọn alendronate* hoặc risedronate** uống mỗi tuần.
Các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả ở phụ nữ và nam giới của hai thuốc này so với các bisphosphonates khác .
Axit zoledronic tiêm tĩnh mạch là lựa chọn cho bệnh nhân
không dung nạp được bisphosphonates uống
*J Rheumatol. 2009 Aug;36(8):1705-14 **Arthritis Rheum. 1999 Nov;42(11):2309-18.
32
Hormone cận giáp không là thuốc lựa chọn đầu tay để điều trị hoặc phòng ngừa bệnh loãng xương do glucocorticoid vì chi phí cao và sự sẵn có của các thuốc khác.
loãng xương sau mãn kinh. Bởi vì:
Các thử nghiệm lâm sàng ở phụ nữ sau mãn kinh đã cho thấy sử dụng lâu dài kết hợp estrogen-progestin uống không làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành như đã được mong đợi dựa trên các nghiên cứu quan sát.*
Ngoài ra, liệu pháp phối hợp làm tăng nguy cơ ung thư vú, đột quỵ, và huyết
khối tĩnh mạch.
*JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.
Estrogen không còn được coi là một loại thuốc hàng đầu phòng chống
33
34
35
Bất cứ ai đã nhận được một liều glucocorticoid tương đương với hơn 20 mg prednisone một ngày trong hơn ba tuần
Bất cứ ai đã nhận được một liều buổi tối / trước đi ngủ prednisone trong một vài tuần
Bất kỳ bệnh nhân có xuất hiện dạng Cushing
36
Các yếu tố tuổi tác, bệnh đồng phát, mức độ nguy hiểm và khả năng bùng phát của bệnh nền
Các bệnh phải ổn định để giảm liều dần
Các yếu tố tâm lý
Nếu thời gian dung thuốc dưới 3 tuần
đến liều thích hợp
Dùng liều thấp nhưng kéo dài nhiều tháng vẫn phải giảm liều trước khi ngưng
Ann Intern Med. 1976 Mar;84(3):304-15.
có thể ngừng đột ngột
37
Tác dụng phụ, chẳng hạn như bệnh loãng xương cột sống thắt lưng hoặc tăng huyết áp, trở nên nghiêm trọng hoặc không kiểm soát được bằng thuốc
dần:
Loạn tâm thần cấp tính do GC không đáp ứng với thuốc chống loạn thần
Herpesvirus gây ra viêm loét giác mạc, có thể nhanh chóng dẫn thủng giác
mạc và mù lòa vĩnh viễn
Hai biến chứng cần ngưng GC hoặc giảm với liều sinh lý, chứ không giảm
38
hoặc tương đương cho mỗi ngày.
5-10 mg / ngày mỗi 1-2 tuần từ một liều ban đầu trên 40 mg prednisone
5 mg / ngày mỗi 1-2 tuần ở liều prednisone giữa 40 và 20 mg / ngày.
2,5 mg / ngày mỗi 2-3 tuần ở liều prednisone giữa 20 và 10 mg / ngày.
1 mg / ngày mỗi 2-4 tuần ở liều prednisone giữa 10 và 5 mg / ngày.
0,5 mg / ngày mỗi 2-4 tuần ở liều prednisone từ 5 mg / ngày xuống.
39
Một thử nghiệm đánh giá 46 trẻ em bị hội chứng thận hư và được điều trị với liều cao
prednisolone (60 mg /m2 mỗi ngày)
Giảm liều dần được thực hiện hơn tám tuần hoặc năm tháng.
29 trẻ trong nhóm giảm liều ngắn nhận 60 mg / m2 mỗi ngày trong bốn tuần, tiếp theo là 40 mg / m2 mỗi ngày ba ngày một tuần trong bốn tuần. Prednisolone sau đó đã bị dừng.
17 trẻ trong nhóm giảm liều dài nhận được 60 mg / m2 mỗi ngày trong bốn tuần, 60 mg / m2 mỗi ngày cách ngày trong bốn tuần, sau giảm dần bằng 10 mg / m2 mỗi ngày mỗi bốn tuần qua năm tháng.
Kết quả: số bệnh nhân bị tái phát với các hội chứng thận hư trong vòng sáu tháng sau
khi giảm liều cao hơn đáng kể ở nhóm giảm liều nhanh chóng.
J Pediatr. 1988 Jan;112(1):122-6.
