Bài giảng Hen nhũ nhi: Nên chẩn đoán như thế nào

HEN NHŨ NHI nên chẩn đoán như thế nào?

TS BS TRẦN ANH TUẤN TK HÔ HẤP - BV NHI ĐỒNG I PCT. HỘI HÔ HẤP TPHCM

NỘI DUNG

 I. Mở đầu  II. Định nghĩa hen nhũ nhi  III. Chẩn đoán hen nhũ nhi  IV. Lưu đồ chẩn đoán  V. Kết luận

I. MỞ ĐẦU: Các quan niệm về Hen ở trẻ nhũ nhi ?

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Vol 194 No 3 August 1 2016

HEN

KHÔNG!

Ðánh giá chức năng phổi  Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và theo dõi dù chức năng phổi bình thuờng không loại đuợc hen, đặc biệt khi hen nhẹ, gián đoạn.

 Trẻ < 2-3 tuổi: không thể đo hô hấp ký, lưu

lượng đỉnh, IOS.

 Nên dùng thuật ngữ “KHÒ KHÈ”.

European Respiratory Society task force-2008:  Có thể là không nên dùng thuật ngữ “HEN” ở trẻ tiền học đường do thiếu bằng chứng về hiện tượng viêm.

NGHIÊN CỨU TUCSON Các kiểu hình hen trẻ em

 Khò khè khởi phát sớm thoáng qua: bắt đầu

 Khò khè khởi phát sớm, dai dẵng: bắt đầu truớc 3 tuổi, liên tục đến sau 6 tuổi (14%)  Khò khè khởi phát muộn/hen: bắt đầu sau 3 tuổi, kéo dài suốt thời trẻ và đến tuổi truởng thành (15%)

 Không khò khè (51%)

và kết thúc truớc 3 tuổi (20%)

Martinez. Pediatrics 2002;109:362-367

60 % trẻ nhũ nhi bị hen Nhiều kiểu hình khác nhau = không có triệu chứng lúc 6 tuổi

Martinez. Pediatrics 2002;109:362-367

Không có ĐN hen nhũ nhi

National Heart Lung & Blood Institute, 2007 (updated: 2012) British Thoracic Society 2014

GINA, 2017

Không có ĐN hen nhũ nhi

Khuyến cáo không gọi “HEN” Dùng thuật ngữ “KHÒ KHÈ” (xác định 3 kiểu hình)

European Respiratory Society task force, 2008 (updated: 2014)

TÁC GIẢ ĐỊNH NGHĨA

Vậy cần chẩn đoán là gì? tên BỆNH Hay tên TRIỆU CHỨNG?

CÓ !

HEN Ở TRẺ NHŨ NHI

 Quan niệm về hen ở trẻ nhũ nhi: có từ cuối 1970s đến đầu 1980s

Nhiều nghiên cứu lâu dài cho thấy:  25% trẻ hen dai dẵng đã bắt đầu khò khè

Martinez FD, Wright AL, Taussig LM. N Engl J Med 1995; 332: 133–138. Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM. Clin Exp Allergy 2003; 33: 573–578 Lau S, Illi S, Sommerfeld C. Eur Respir J 2003; 21: 834–841. Hess J, de Jongste JC. Clin Exp Allergy 2004; 34: 680–685

từ 6 tháng tuổi.  75% trước 3 tuổi.

Việt Nam

 Nguyễn Việt Cồ (2002):

 78,9% bắt đầu ở lứa tuổi < 12 tháng  14,8% bắt đầu ở lứa tuổi 12 – 24 tháng

NC hen ở trẻ dưới 5 tuổi tại Sóc Sơn (Hà Nội) & Quảng Xương (Thanh Hóa):

HEN Ở TRẺ NHŨ NHI  Bị “bỏ quên“ với các chẩn đoán: viêm phế quản co thắt, viêm phế quản dạng hen, viêm phổi khò khè, viêm phế quản dị ứng…

Chẩn đoán không đúng

Điều trị không phù hợp

Tiên lượng trước mắt/ lâu dài không tốt

Nhũ nhi: lứa tuổi nguy cơ cao

 Lứa tuổi dưới 24 tháng: có nguy cơ nhập viện,

tử vong cao nhất so với các lứa tuổi khác.  Khaldi E (1999): 17% trẻ nhũ nhi có cơn

 Lasmar:

 62,2% trẻ hen phải NV trong 12 tháng đầu  18% nhập viện trong năm thứ hai sau sinh

nặng ngay cơn đầu tiên

Tiêu chuẩn chẩn đoán ?

II. ĐỊNH NGHĨA HEN NHŨ NHI

1981

HEN NHŨ NHI

* Hen nhũ nhi: (Tabachnik E & Levison H - Infantile bronchial asthma - J.Allergy Clin. Immunol. , 1981 ; 67 : 339-47 )

khò khè kèm khó thở ít nhất 3 lần/ 2 năm đầu không kể - tuổi khởi phát

- có hay không yếu tố khởi phát - tiền sử dị ứng bản thân/gia đình.

HN London - 3-4/12/1988: 27 chuyeân gia hoâ haáp nhi (19 quoác gia) duøng ÑN Tabachnick & Levison

TÁC GIẢ Tabachnik & Levison 1981

Kaiser Permanente 2006

CÁC ĐN HEN NHŨ NHI ĐỊNH NGHĨA Khò khè + khó thở ≥ 3 lần/ <2 tuổi Không kể: tuổi khởi phát, cơ địa dị ứng, yếu tố khởi phát 3 cơn khò khè /năm , cơn > 1 ngày và ảnh hưởng giấc ngủ VÀ: • 1 trong 2: chàm hay hen cha/mẹ • HAY 2 trong 3: VMDƯ, Eosi > 4%, khò khè ngoài lúc nhiễm virus

PRACTALL 2008

Xem xét CĐ hen nếu có bằng chứng >3 đợt tắc nghẽn PQ có hồi phục trong vòng 6 tháng trước CĐ lâm sàng = ĐN Tabachnik & Levison

Société Pédiatrique de Pneumologie & Allergologie, 2009

ĐỊNH NGHĨA HEN NHŨ NHI

 Định nghĩa của nhóm chuyên viên HAS: Hen ở trẻ < 36 th được định nghĩa theo lâm sàng

 Các đợt khó thở kèm ran ngáy/rít

 Ít nhất 3 lần từ sau sinh  Không kể tuổi khởi phát, nguyên nhân khởi

phát và có hay không cơ địa dị ứng.

 Các đợt này không liên tục, với những giai

(Tabachnik & Levinson-1981)

 CẦN PHẢI LOẠI TRỪ CÁC CHẨN ĐOÁN

đoạn gián đoạn không có triệu chứng.

Recommandations HAS 2009

PHÂN BIỆT KHÁC ++

PRACTALL 2008

KHÒ KHÈ:  Phải có bằng chứng  Phải được bác sĩ xác nhận

Nhưng nếu chỉ có “KHÒ KHÈ” đơn thuần mà không “KHÓ THỞ” ?

Nghiệm pháp giãn phế quản: cần thực hiện đúng cách

 Phải được đánh giá bởi 1 người:

trước – trong – sau (30ph – 60ph)  Phun khí dung Salbutamol

NICE guideline. Bronchiolittis in children. Published:31 May 2015 nice.org.uk/guidance/ng9

0,15 mg/kg/ lần (tối thiểu: 2,5 mg / lần)  Có thể lặp lại lần 2 sau 20 ph  Đánh giá đáp ứng sau 1 giờ.

Đáp ứng với test giãn phế quản

 Tổng trạng cải thiện  Sinh hiệu cải thiện  Giảm sử dụng cơ hô hấp phụ  Cải thiện âm phế bào, giảm khò khè  Cải thiện SpO2 (hay SaO2)

AARC Clinical Practice Guideline. Assessing response to bronchodilator therapy at point care Respir. Care 1995;40(12):1300-1307

và / hoặc khí máu động mạch

Bronchodilator response

III. CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO?

KHI NÀO NGHĨ ĐẾN HEN NHŨ NHI?

HEN Ở TRẺ < 36 THÁNG

 Theo HAS-2009: nghĩ đến hen trên lâm sàng

 Các đợt khó thở kèm ran ngáy/rít

 Ít nhất 3 lần từ sau sinh  Không kể tuổi khởi phát, nguyên nhân khởi

khi trẻ < 36 tháng có:

phát và có hay không cơ địa dị ứng.

 Các đợt này không liên tục, với những giai

(Tabachnik & Levinson-1981)

đoạn gián đoạn không có triệu chứng.

  CHẨN ĐOÁN HEN ĐƯỢC ĐẶT RA SAU KHI ĐÃ NGHĨ ĐẾN VÀ LOẠI TRỪ CÁC CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHÍNH

Recommandations HAS 2009

CẦN PHẢI PHÂN BIỆT VỚI NHỮNG BỆNH NÀO?

Các chẩn đoán phân biệt thường gặp

 NTHH do virus tái phát  Trào ngược dạ dày – thực quản  Dị vật đường thở  Mềm sụn khí quản  Lao  Bệnh tim bẩm sinh  Vòng nhẫn mạch máu  Loạn sản phế quản phổi  Suy giảm miễn dịch  Bệnh xơ nang, RLVĐ lông chuyển tiên phát

Các yếu tố gợi ý chẩn đoán khác

 Chậm tăng trưởng.  TC hô hấp khởi phát trong TK sơ sinh hoặc khởi phát rất sớm (đặc biệt nếu kết hợp với chậm tăng trưởng).

 Nôn kết hợp với các TC hô hấp.  Khò khè liên tục.  Không đáp ứng với điều trị phòng ngừa hen.  Các TC không kết hợp với yếu tố khởi phát

điển hình, như VHHT do virus.  Có tổn thương khu trú tại phổi

hay có TC tim mạch hoặc ngón tay dùi trống.  Thiếu oxy máu ngoài bệnh cảnh nhiễm virus.

CẦN PHẢI THỰC HIỆN XÉT NGHIỆM THĂM DÒ GÌ?

Xét nghiệm cận lâm sàng

Chỉ có 1 XN luôn luôn phải thực hiện:

XQUANG NGỰC THẲNG ít nhất là ở THÌ HÍT VÀO

N ẾU B ẤT T HƯ ỜN G , PHẢI N G HĨ ĐẾN CHẨN ĐOÁ N PHÂ N B IỆT

Thì thở ra Thì hít vào

DỊ VẬT ĐƯỜNG THỞ

Ứ khí phế nang thấy rõ hơn khi so sánh phim chụp ở ở thì hít vào & thở ra gắng sức Khó có thể thực hiện được ở trẻ nhỏ.

Các XN cận lâm sàng khác

 XN DỊ ỨNG HỌC: KHÔNG THƯỜNG QUY

 Triệu chứng dai dẵng  Triệu chứng hô hấp và ngoài hô hấp của dị ứng  Tiền căn gia đình rõ ràng  Các XN thăm dò:

 Test lẫy da: hàng đầu  IgE toàn phần: không  IgE đặc hiệu: không chỉ định bước đầu

 XN khác: CT ngực, Nội soi PQ, rửa PQ-PN.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Vol 194 No 3 August 1 2016

KHUYẾN CÁO

 Trẻ nhũ nhi khò khè dai dẵng dù đã ĐT

Official American Thoracic Society Clinical Practice Guidelines: Diagnostic Evaluation of Infants with Recurrent or Persistent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med Vol 194, Iss 3, pp 356–373, Aug 1, 2016

GPQ, ICS hay SCS: nên nội soi phế quản ống mềm, rửa phế quản – phế nang (BAL) (conditional recommendation, very low quality of evidence).

IV. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI

CHẨN ĐOÁN PRACTALL-2008

 Dựa trên đánh giá lâm sàng  Không thể dựa vào thăm dò CNHH  Thường dựa trên test điều trị  Cần bảo đảm loại trừ các bệnh lý khác

gây biểu hiện khò khè.

LS cải thiện sau 2-3 tháng điều trị phòng ngừa hen, và xấu đi khi ngưng thuốc

Theo HAS 2009

Trẻ nhũ nhi khò khè

XQ ngực THẲNG hít vào / thở ra

CÓ

Dấu hiệu báo động LS hay XQ ??

KHÔNG

KHÁM CHUYÊN KHOA

“ Hen nhũ nhi ” có thể

Thất bại

Hiệu quả

Điều trị

Chẩn đoán phù hợp

XN thăm dò rộng Hội chẩn chuyên khoa

Dấu hiệu báo động Lâm sàng hay XQ

Thể nặng Thể không thường gặp :

Thở rít Khó thở 2 thì Thở nhanh Dấu hiệu giữa các cơn Biến dạng lồng ngực Ho có đàm buổi sáng Tăng tiết PQ

Các dấu hiệu ngoài hô hấp kết hợp

Tiền căn Sinh non Hồi sức sơ sinh LSPQ-P Tim bẩm sinh Shunt T-P

Gãy biểu đồ tăng trưởng Tiêu chảy mãn Bệnh tim Đau bụng Cơ địa đặc biệt

Trisomie 21- Teo thực quản… XQ ngực bất thường hay đảo ngược phủ tạng

Không có định hướng

Định hướng chẩn đoán

XN thăm dò rộng hơn

XN thăm dò có định hướng

2015

thường xuyên (≥8 ngày/tháng) hay tái phát (≥2 đợt)

VÀ có tất cả các tiêu chuẩn sau: 1. Tắc nghẽn đường thở:

A. Khò khè: được xác định bởi NVYT đã được đào tạo sử dụng ống nghe (TCh lựa chọn) B. Ghi nhận của cha mẹ (TCh thay thế)

2. Tắc nghẽn đường thở phục hồi được:

A. Đáp ứng với thuốc GPQ (±corticoid uống): đánh giá bởi BS hay NVYT trong cơn cấp (TCh lựa chọn) B. Ghi nhận của cha mẹ có đáp ứng với ĐT thử 3 tháng với ICS liều TB (± SABA khi cần) (TCh thay thế)

3. Lâm sàng không nghi ngờ chẩn đoán khác.

CHẨN ĐOÁN HEN Ở TRẺ 1-5 TUỔI (không đo được hô hấp ký) Chẩn đoán hen khi có TC giống hen xảy ra

ĐIỀU TRỊ THỬ BẰNG ICS

• (MDI+ mặt nạ + buồng đệm) • Phun KD Budesonide:

 Budesonide: loại ICS được FDA chấp thuận sử dụng cho tuổi nhỏ nhất (từ 6 tháng tuổi).

 Đánh giá đáp ứng: sau 3 tháng

Lưu ý:  Chọn lựa loại ICS phù hợp.  Liều lượng: liều trung bình.  Yếu tố kỹ thuật:

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN HEN NHŨ NHI PHÙ HỢP ?

V. KẾT LUẬN

HEN Ở TRẺ NHŨ NHI

 Vấn đề cần quan tâm đầy đủ:

 Phổ biến.  Chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất  Hậu quả nếu điều trị không đầy đủ.

 Cần tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán loại trừ, đánh giá đáp ứng điều trị.

 Cần cách tiếp cận phù hợp.

Bài giảng Hen nhũ nhi: Nên chẩn đoán như thế nào - TS. BS. Trần Anh Tuấn