HÌNH ẢNH NHIỄU & NGUYÊN NHÂN DƯƠNG TÍNH GIẢ
CỦA XẠ HÌNH I-131 TOÀN THÂN
Artifacts and False-Positive causes in Whole-Body 131-I scans in Post-operative Patients with Differenciated Thyroid Cancer
PGS, BS Lê Ngọc Hà Khoa Y Học Hạt nhân - Bệnh viện TƯQĐ 108 Bộ môn chẩn đoán hình ảnh, Viện nghiên cứu y dược lâm sàng 108
Đặt vấn đề
• UTTG biệt hóa: hay gặp nhất (90 - 95% UTTG) • Di căn hạch cổ, trung thất và di căn hạch trung thất:
phổi, xương, não ...
• Bắt giữ và đáp ứng tốt với I - 131 • Tiên lượng tốt nếu được điều trị thích hợp • Tỷ lệ tử vong giảm 20% từ 1973. Tỷ lệ sống còn sau 10 năm với UTTG thể nhú 93% và thể nang 85% (Mazzaferri EL, 2001)
Tỷ lệ tái diễn UTTG biệt hóa
Mazzaferri (1994): 1528 BN, theo dõi 16,6 năm: 23,5% tái diễn/5 năm
The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism Vol. 86, No 4, 2001
Tỷ lệ tái diễn, di căn hạch trung thất và tử vong ở BN UTTG
Mazzaferri và cs. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism Vol. 86, 2001
Mục đích sử dụng I-131
- Diệt mô giáp còn lại (Thyroid Remnant Ablation)
+ Hủy sạch tổ chức UTTG di căn vi thể còn sót lại (residual microscopic thyroid cancer)
+ Nồng độ Thyroglobulin huyết thanh trở thành chỉ điểm theo
dõi di căn UTTG
+ Tạo điều kiện cho việc phát hiện trên xạ hình I-131 toàn thân và điều trị di căn (1/2 di căn UTTG xuất hiện ở thời điểm chuẩn đoán ban đầu). - Điều trị di căn (Treatment of metastatic disease)
The Thyroid – A fundamental and Clinical Text - 1996
131-I WBS
•
I-131 WBS: important component in the postoperative treatment of DTC
• Ability to concentrate, organify and store in normal thyroid tissue
remnants, residual or metastatic foci
• Can be ablated with I-131 • May depict disease that is otherwise undetectable by any other
modality
• Uptake of 131-I on diagnostic WBS permits the selection of pts
treated appropriatelly by 131-I
Xạ hình I-131 toàn thân
• Một phần cơ bản, quan trọng trong chẩn đoán và tiên
lượng bệnh
• Khả năng tập trung, chuyển hoá và giữ lại của I-131 • Diệt mô giáp còn lại, điều trị di căn • Lựa chọn phương pháp điều trị, theo dõi thích hợp
Xạ hình I-131 toàn thân
• Độ đặc hiệu giảm do dương tính giả vì các tổ chức khác
có thể bắt giữ I-131
• Không được giữ lại và chuyển hoá dưới dạng hữu cơ: đám
rối màng mạch, tuyến nước bọt, hầu họng, dạ dày
• Bài tiết: thận, gan, ruột, mồ hôi …
nucleotide sequences
hormone receptors
constitutive precursors
nucleic acid precursors
tumor-associated antigens
NIS transferrin receptors
growth factor receptors
Na/K
peptide receptors
mediators drugs energy substrates
extracellular matrix
Expression of NIS Gene
1.1
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
Well
Lesser
P = 0.0001
Well differentiated PC
Well
Less
W W W W W W W L L W W L L L L L W
NIS
GLUT 1
TPO
TSH-R
TG
PD
β -actin
Xạ hình I-131 toàn thân
• Liều điều trị I-131:
- Kiểm tra lại sự phân bố của liều điều trị
- Có thể phát hiện mức độ di căn • Độ nhạy cao vs dương tính giả nhiều ? • Cần có phân loại một cách logic và đọc hình ảnh trên cơ
siwr dinh lý bệnh học
Dương tính giả của xạ hình I-131 toàn thân
• Artifacts • Các biến đổi giải phẫu • Các biến đổi về sinh lý • Các bệnh lý khác
Việc nhận biết các nguyên nhân của dương tính giả sẽ hạn chế điều trị không đúng và tiên lượng bệnh không phù hợp
Artifact trên xạ hình I-131 toàn thân
• Artifact liên quan đến bất thường
của tuyến vú • Artifact do tổ chức giáp lạc chỗ • Artifact liên quan đến vị trí bắt giữ
phóng xạ hoặc phân bố sinh lý • Artifact liên quan đến bắt giữ phóng
• Artifact liên quan đến nhiễm bẩn do
xạ ở các khoang và nang
bài tiết sinh lý • Artifact do bắt giữ phóng xạ ở vị trí
viêm hoặc nhiễm trùng • Artifact do những bất thường do bắt
giữ ở dạ dày-ruột • Artifact liên quan đến bắt giữ phóng
bài niệu
• Vị trí bắt xạ không giải thích được
xa ở u ác tính khác • Artifact do những bất thường đường
ARTIFACT DO MÔ GIÁP BÌNH THƯỜNG LẠC CHỖ
Vị trí tuyến giáp lạc chổ
Cơ chế bắt giữ I-131
Các bất thường phôi thai trong di chuyển tuyến giáp
Tuyến giáp dưới lưỡi
Không di chuyển
Quá trình hấp thu và chuyển hoá bình thường của I-131 của tuyến giáp
Tuyến giáp ở cổ Tuyến giáp ở trung thất trước
- -
Di chuyển không hoàn toàn Di chuyển quá mức
-
Di chuyển quá mức
-
Tuyến giáp ở tim (struma cordis) và màng ngoài tim Tổ chức tuyến giáp có chức năng ở ống giáp lưỡi
- - -
Ổ nhỏ tổ chức giáp có chức năng dọc theo đường di chuyển có thể bị kích thích do TSH cao sau phẫu thuật tuyến giáp Di chuyển bất thường Di chuyển bất thường Biệt hoá của tổ chức giáp trong u quái buồng trứng lành tính
Tuyến giáp ở thực quản Tuyến giáp ở khí quản Tuyến giáp ở buồng trứng (Struma ovarii) Tuyến giáp ở vùng cổ bên
-
Tổ chức tuyến giáp ở trong gan
-
Cần phân biệt với đường mật
Tuyến giáp còn lại ở gốc lưỡi
Artifact liên quan đến vị trí bắt giữ I-131 sinh lý ngoài tuyến giáp
Đánh giá kết quả
Vị trí Bể máu ở tim
Cơ chế bắt giữ I-131 Vận chuyển vào vị trí hấp thu qua tuần hoàn
Giãn phình động mạch cảnh
Vận chuyển vào vị trí hấp thu qua tuần hoàn
Hoạt độ phóng xạ giảm dần theo thời gian (không nhầm lẫn với tổn thương ở phổi) Hoạt độ phóng xạ giảm dần theo thời gian (không nhầm lẫn với u lan rộng đến hạch cổ)
Bắt xạ ở tuyến nước bọt Vị trí vận chuyển I-131
Phân bố phóng xạ theo đặc điểm sinh lý
Vị trí vận chuyển I-131
Phân bố phóng xạ theo đặc điểm sinh lý
Bắt xạ ở niêm mạc dạ dày Bắt xạ ở niêm mạc mũi Vị trí vận chuyển I-131
Phân bố phóng xạ theo đặc điểm sinh lý
Bắt xạ ở ruột
Phân bố phóng xạ theo đặc điểm sinh lý
Đường tiết niệu
Thay đổi vị trí bài tiết từ niêm mạc dạ dày Đường đào thải chủ yếu
Phân bố phóng xạ theo đặc điểm sinh lý
Đám rối màng mạch
Vị trí vận chuyển I-131
Không được nhầm lẫn với tổn thương di căn não hoặc xương sọ
Artifact liên quan đến vị trí bắt giữ I-131 sinh lý ngoài tuyến giáp (tiếp theo) Chậm hoặc mất quá trình đào thải do bệnh lý thận
Chậm quá trình đào thải ở thận
Bể máu ở tim và mạch máu lớn tồn tại kéo dài
Vú khi không tiết sữa Vị trí vận chuyển I-131
Thường mờ nhạt nhưng cũng có khi tăng nhiều (tránh nhầm lẫn với tổn thương di căn phổi)
Vú đang tiết sữa
Vị trí vận chuyển I-131
Bắt xạ ở gan
Bắt xạ ở túi mật
- Có thể tăng mạnh hoạt tính phóng xạ - Ngừng cho con bú trước tiến hành xạ hình tránh truyền cho thai nhi Thường phát hiện mô giáp còn lại bắt xạ Bắt xạ khu trú ở ruột và được đào thải xuống ruột khi co bóp túi mật
Đọng nước bọt ở họng, thực quản
Gan bắt giữ hormon giáp có chứa I-131 Thải trừ và chuyển hoá hormon giáp theo chu trình gan ruột Hoạt tính phóng xạ có trong nước bọt được bài tiết
Chụp hình lại sau khi nuốt hoặc uống nước
Tuyến lệ
Vị trí vận chuyển I-131
Bài tiết theo nước mắt
left suhmandibular gland with obstructing stone
Artifact do nhiễm bẩn do quá trình bài tiết sinh lý
Nguồn nhiễm bẩn Cơ chế bắt giữ I-131 con đường Đánh giá kết quả
bài tiết
Nước tiểu
Nguồn bài tiết chính
Thay đồ và rửa sạch những vị trí bắt xạ khu trú nghi ngờ
Nước bọt
Vận chuyển chủ động I - 131 vào tuyến nước bọt
Bắt xạ ở lông, da tóc và quần áo, khung cố định phẫu thuật thần kinh
Bài tiết ở mũi
Vận chuyển chủ động I – 131 bởi tuyến nhầy
Mũi bài tiết khi đeo khuyên mũi
Vận chuyển chủ động I – 131 bởi tuyến nhầy và khô đọng lại ở khuyên mũi
Vận chuyển chủ động I – 131 bởi tuyến nhầy
Bài tiết theo đường hô hấp (đặc biệt khi phẫu thuật khí quản)
Mồ hôi
Vận chuyển chủ động I – 131 vào mồ hôi
Mô hôi bài tiết nhiều iod hơn gặp trong xơ hoá nang
Nôn
Nhiễm bẩn do các quá trình bài tiết sinh lý (tiếp theo) Vận chuyển chủ động I – 131 vào dịch tiết dạ dày
Nôn có thể là tác dụng không mong muốn của điều trị I-131
Sữa ở ngực Có thể chuyển vào trẻ bú sữa
Vận chuyển chủ động I – 131 vào sữa
Tuyến lệ, mắt nhân tạo Rửa sạch trước đó
Có thể gây tăng ô nhiễm
Nhai kẹo cao su hoặc thuốc lá Kích thích bài tiết nước bọt có chứa I - 131
Từ nguồn bên ngoài Ô nhiễm dính vào da, Ô nhiễm ở ½ trên thường do
- extensive salivary contamination of the shirt over the patient's shoulder - prominent halo around the heart owing to a pericardial effusion caused by hypothyroidism
Hình ảnh nhiễu do bất thường tiêu hoá
• Hình ảnh nhiễu do niêm mạc dạ dày lạc chỗ • Hình ảnh nhiễu do bất thường tiêu hoá khác
Artifact do niêm mạc dạ dày lạc chỗ
Cơ chế bắt giữ I-131
Đánh giá kết quả
Vị trí niêm mạc lạc chỗ bắt xạ
Túi thừa Meckel
Hoạt động bài tiết I-131 vào dịch tiết dạ dày Niêm mạc dạ dày ở vị trí bất thường
Niêm mạc dạ dày ở vị trí bất thường
Nang đường tiêu hoá (ở thực quản, tá tràng, ruột non)
Dạ dày bình thường ở vị trí bất thường Dịch chuyển dạ dày ra khỏi vị trí bình thường
Barret thực quản
Niêm mạc dạ dày ở vị trí bất thường tại thực quản
hiatus hernia.
Artifact do bất thường ống tiêu hoá
Vị trí Túi thừa Zenker
Đánh giá kết quả Đọng nước bọt ở túi thừa
Hẹp thực quản
Cơ chế bắt giữ I-131 Vận chuyển tích cực I-131 vào nước bọt Vận chuyển tích cực I-131 vào nước bọt Vận chuyển tích cực I-131 vào nước bọt
Đọng nước bọt trên chỗ hẹp Chậm làm sạch thực quản
Co thắt thực quản và các nguyên nhân khác gây rối loạn vận động thực quản
Viên nang I-131 chậm hoà tan
Giảm hấp thu và đọng lại ở thực quản
Thường kết hợp với việc giữ thuốc lại trên thực quản và chậm làm sạch thực quản
Nối tắt đại tràng thực quản
Chậm làm sạch và trào ngược từ dạ dày
Vận chuyển tích cực I-131 vào nước bọt và chất tiết dạ dày
Artefact do bất thường ống tiêu hoá (tiếp theo)
Vị trí ruột bất thường (thoát vị) Tăng hoạt tính phóng xạ ở ống tiêu hóa ở vị trí bất thường
Vận chuyển tích cực I-131 vào chất tiết dạ dày và di chuyển vị trí ống tiêu hoá
Táo bón
Chậm đào thải I-131 khỏi ống tiêu hoá do bất thường vận động đại tràng
Tuyến nước bọt mang tai Bài tiết I-131 tích cực vào lòng ống khi có giãn hoặc phình Hoạt độ phóng xạ tại vị trí ống tuyến giãn khác với hoạt độ phóng xạ lan toả của tuyến
Bắt xạ không đối xứng ở tuyến nước bọt Vận chuyển tích cực I-131 vào tuyến
Tắc nghẽn ống tuyến nước bọt do sỏi, chít hẹp hoặc u (bất thường tuyến nước bọt do phẫu thuật, xạ trị)
Artifact liên quan đến đường bài niệu
Vị trí Thận ứ nước, giãn đài, bể thận
Cơ chế bắt giữ I-131 Thận chậm đào thải I-131 qua nước tiểu
Đánh giá kết quả Chậm nào thải và / hoặc tắc nghẽn đường bài niệu
Nang thận
Nang thông với thận hoặc đường bài niệu
Túi thừa đường bài niệu
Chậm đào thải ở vị trí túi thừa
Rò đường niệu
I-131 trong nướctieeru ở vị trí bất thường thông với đường rò
Bàng quang tăng sinh hoặc giãn
Chậm đào thải khỏi bàng quang do tắc nghẽn hoặc rối loạn vận động
Thận ở vị trí bất thường
Thận lạc chỗ hoặc thận ghép
Artifact liên quan đến tuyến vú
lactating breast
Artifact liên quan đến các khoang và nang dịch
palpable breast cyst
Artifact do bắt giữ phóng xạ ở vị trí viêm hoặc nhiễm trùng
tracheobronchitis associated with the tracheostomy.
Artifact liên quan đến bắt giữ phóng xạ ở u
large fibroid uterus
Vị trí bắt xạ không giải thích được
Kết luận
- Nhiều nguyên nhân có thể gây dương tính giả của xạ hình
toàn thân I-131
- Hiểu biết và phân loại các artifact, các biến đổi sinh bệnh
lý của UTTG biệt hoá và toàn thân
- Độ nhạy cao vs dương tính giả ? - Cần đối chiếu với khám lâm sàng, Tg, phương pháp chẩn
đoán khác (siêu âm, CT …), sử dụng SPECT/CT …
