HOÄI CHÖÙNG HOÄI CHÖÙNG MAÏCH VAØNH CAÁP MAÏCH VAØNH CAÁP
TS. BS. Nguyeãn Thò Haäu
Atherosclerosis Timeline
Atheroma Atheroma
Fibrous Fibrous Plaque Plaque
Complicated Complicated Lesion/Rupture Lesion/Rupture
Intermediate Intermediate Lesion Lesion
FoamFoam CellsCells
Fatty Fatty Streak Streak
Endothelial Dysfunction
From first decade From first decade
From third decade From third decade
From fourth decade From fourth decade
Growth mainly by lipid accumulation
Thrombosis, hematoma
Smooth muscle & collagen
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.
Characteristics of Plaques prone to rupture
Fibrous cap Media
Lipid core
Lumen
area of detail
“Vulnerable” plaque
T lymphocyte
Lumen
Lipid core
Macrophage foam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+)
“Stable” plaque
Normal medial SMC
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
Underlying Lesion: Plaque Rupture
Occlusive or Non Occlusive
Plaque Hemorrhage, Plaque Hemorrhage, or Non--occlusive
Thrombus occlusive Thrombus
° Côn ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh ° NM cô tim khoâng ST cheânh leân ° NM cô tim coù ST cheânh leân
Hoäi chöùng vaønh caáp goàm:
° Tính chaát ñau ngöïc ° Thay ñoåi ñieän taâm ñoà (ECG) ° Thay ñoåi men tim
Chaån ñoaùn phaân bieät döïa vaøo 3 ñaëc ñieåm chính:
(cid:131) NMCTC laø moät hoäi chöùng laâm saøng, haäu quaû cuûa söï toån thöông teá baøo cô tim do maát caân baèng giöõa nhu caàu tieâu thuï vaø söï cung caáp oxy cho cô tim.
ACS with persistent ST-segment elevation
ACS without persistent ST-segment elevation
Troponin elevated
Troponins elevated or not
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (18)
Admission
Chest Pain
Suspicion of Acute Coronary Syndrome
Working diagnosis
Normal or Undetermined
Persistent
ST/T -
ECG
ST - elevation Abnormalities
ECG
Bio- chemistry
Troponin positive
Troponin 2 x negative
High Risk
Low Risk
Risk stratification
Diagnosis
STEMI
NSTEMI
Unstable Angina
Treatment
Reperfusion
Invasive
Non-invasive
Cardiac & Non-cardiac Conditions that can mimic NSTE-ACS
Cardiac Pulmonary Haemato-
Vascular
logical
Gastro- intestinal Orthopedic
Pulmonary embolism
Sickle cell anaemia
Esophageal spasm
Cervical discopathy
Esophagitis
Rib fracture
Pulmonary infarction
Pneumonia
Peptic ulcer Muscle injury/ inflammation
Pleuritis
Pancreatitis
Aortic dissection Aortic aneurysm Aortic coarctation Cerebro- vascular disease
Costo- chondritis
Cholescystitis
Pneumo- thorax
Myocarditis Pericarditis Myoperi- carditis Cardio- myopathy Valvular disease Apical ballooning (Tako-Tsubo syndrome)
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (25)
ACS: Initial Decision-making Algorithm
ECG
Neg. T
normal
ST
ST
Troponin
Arrival & > 6-12 hours
STEMI
High Risk
Low Risk
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (26)
Trò lieäu nhaém vaøo caùc quaù trình chuyeân bieät trong cô cheá sinh huyeát khoái
vovoû
û momoû
ûngng+ + vôõvôõ
ThuoThuoá
ácc hahaï
lipid ï lipid
••
øngng mamaï LoLoø ïchch bòbò átt huyeá bbíítt ((huye ïpp)) áii, , heheï khokhoá Can Can thiethieä äpp ønhnh ïchch vavaø mamaï qua dada qua
nhaân BC BC ññônôn nhaân ácc khakhaù ùngng vieâmvieâm ùngng sinhsinh
? ? ThuoThuoá ? ? KhaKhaù
átt HuyeHuyeá áii khokhoá ácc ThuoThuoá ángng huye chochoá átt huyeá áii khokhoá
Fibrin Fibrin
tieâutieâu sôsôï
átt ïii huye huyeá
ùngng
Metalloproteases:: Metalloproteases collagenase,, collagenase elastase elastase
ThuoThuoá tietieå
ácc khakhaù àuu åuu cacaà
TieTieå
àuu åuu cacaà
u trò hohoääi chi chöùöùng MV ca
ng MV caáápp
ng quaùùt t ToToåång qua veveàà ññieieààu trò (cid:131) Choáng TMCT:
(cid:131) Choáng huyeát khoái:
å GP GP
á thuthuï
° Nghæ taïi giöôøng + thôû O2 ° Nitroglycerin ° Morphine ° Cheïn β giao caûm ° θ toát suy tim ° Taùi taïo ÑMV (can
thieäp, PT)
° Aspirin ° Heparin ° LMWH Clopidogrel/Ticlopidine °° Clopidogrel/Ticlopidine °° ÖùÖùc che ï thetheå c cheá IIb/IIIa IIb/IIIa Hirudin (?) °° Hirudin (?)
° Boùng ñoái xung trong
ÑMC (IABP)
NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP NHOÀI MAÙU CÔ TIM CAÁP COÙ ST CHEÂNH LEÂN COÙ ST CHEÂNH LEÂN
NMCT CAÁP COÙ ST CHEÂNH LEÂN (cid:131) Do hoaïi töû moät vuøng cô tim vì ↓ ñoät ngoät
(cid:131) Caáp cöùu noäi khoa, töû vong cao nhaát trong 2 giôø ñaàu (chieám 50% töû vong do NMCT). Töû vong taïi BV thöôøng do cung löôïng tim thaáp (ST vaø choaùng tim) lieân quan tröïc tieáp vuøng NM.
doøng maùu MV.
CHAÅN ÑOAÙN (cid:131) Caàn nhanh choùng vaø chính xaùc. Phaân taàng nguy cô caùc BN ñau ngöïc do NMCT ñeå xaùc ñònh bieän phaùp taùi töôùi maùu.
(cid:131) Lyù töôûng laø baét ñaàu ñieàu trò trong voøng 30ph
(cid:131) BN phaûi coù ít nhaát 2 trong 3 tieâu chuaån sau:
° Beänh söû laâm saøng vôùi CÑTN keùo daøi ° ECG thay ñoåi kieåu thieáu maùu hay hoaïi töû ° Men tim taêng
ñeán BV.
CHAÅN ÑOAÙN
° Caûm giaùc ñau saâu trong cô theå (ñeø naëng
CÔ NAÊNG (cid:131) Ñau ngöïc: thöôøng gaëp nhaát.
° Vò trí ñau: giöõa loàng ngöïc coù theå keøm
boùp ngheït hay sieát chaët ôû loàng ngöïc). Ñau thaét ngöïc traàm troïng keùo daøi vaø khoâng giaûm duø nghæ ngôi hay ngaäm nitroglycerin.
hoaëc chæ ñau ôû thöôïng vò, lan tôùi caùnh tay, löng, haøm döôùi vaø coå. Côn ñau keùo daøi hôn 30ph.
CHAÅN ÑOAÙN
° 15 – 20% tröôøng hôïp khoâng ñau ngöïc nhaát laø BN haäu phaãu, giaø, tieåu ñöôøng, THA, phuï nöõ (coù theå chæ laø khoù thôû, ST ñoät ngoät hay saûng caáp)
(cid:131) Caùc trieäu chöùng keøm theo: caûm giaùc yeáu,
CÔ NAÊNG
toaùt moà hoâi, buoàn noân, oùi möûa, choùng maët vaø lo laéng.
CHAÅN ÑOAÙN
(cid:131) Tieáng coï maøng tim? (cid:131) TM coå noåi ôû BN coù NMCT thaát phaûi. (cid:131) Phoåi coù theå coù ran aåm ôû ñaùy. (cid:131) Nhieät ñoä thöôøng taêng nheï trong tuaàn ñaàu.
THÖÏC THEÅ (cid:131) Da taùi, toaùt moài hoâi, laïnh chi. (cid:131) T1, T2 thöôøng nhoû, coù theå coù T3 vaø T4. Chuù yù tieáng thoåi taâm thu môùi coù theå do hôû 2 laù do roái loaïn chöùc naêng cô truï hoaëc thoâng lieân thaát coù lieân quan vôùi NMCT.
CHAÅN ÑOAÙN
XEÁP LOAÏI LAÂM SAØNG
° ran phoåi < 1/3 döôùi, ± ngöïa phi T3 ° khoù thôû nheï ° XQ ngöïc coù taùi phaân boá TM phoåi ít.
Phaân loaïi nguy cô cao hoaëc thaáp döïa vaøo khaùm laâm saøng → phaân ñoä KILLIP (1967) (cid:131) Killip I: khoâng coù baèng chöùng ST öù huyeát. (cid:131) Killip II (töû vong 17%): ST nheï (cid:198) vöøa:
CHAÅN ÑOAÙN (cid:131) Killip III: ST naëng (töû vong 38%)
° phuø phoåi: khoù thôû, ran phoåi >1/2 pheá tröôøng,
ngöïa phi T3
° XQ: phuø moâ kẽ vaø phuø pheá nang (cid:131) Killip IV (töû vong 81%): choaùng tim
CHAÅN ÑOAÙN
ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ (cid:131) Ghi ngay luùc nhaäp vieän vaø moãi ngaøy ôû CCU,
(cid:131) ECG bình thöôøng luùc khôûi ñaàu NM, caàn ño nhieàu laàn caùch 6 giôø ñeå phaùt hieän beänh. (cid:131) ÔÛ BN NM vuøng döôùi, phaûi ño caùc ñaïo trình beân phaûi (V3R, V4R) ñeå tìm NM thaát phaûi (50 - 70%).
khi ñau ngöïc laïi hoaëc RLNT.
CHAÅN ÑOAÙN (cid:131) Thay ñoåi ST-T: ST cheânh ≥ 2 chuyeån ñaïo lieân tieáp (≥ 0,2mV ôû V1, V2 hoaëc V3 vaø ≥ 0,1mV ôû caùc chuyeån ñaïo khaùc.
(cid:131) Soùng Q: > 0,4mm hoaëc cao > 1/4 soùng R
(cid:131) Coù theå daïng bloc nhaùnh traùi môùi.
töông öùng.
CHAÅN ÑOAÙN
ECG BIEÅU HIEÄN VUØNG NM VAØ ĐMV LIEÂN QUAN
Ñaïo trình
Vò trí toån thöông
ÑMV lieân quan
II, III, aVf
Vuøng döôùi
RCA hoaëc LCX
V1 vaø V2
Vuøng vaùch
LAD
V2 –> V4
Vuøng tröôùc
LAD
V5, V6, I vaø aVL Vuøng beân
LCX
(cid:131) Soùng Q : hoaïi töû
° Ñoaïn ST cheânh leân: toån thöông ° Soùng T ñaûo ngöôïc: thieáu maùu
(cid:131) Giai ñoaïn caáp:
° Thoâng thöôøng, trong voøng 24 giôø, ñoaïn ST
bôùt cheânh vaø xuaát hieän Q beänh lyù, soùng T saâu ñoái xöùng
VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP
VIEÂM MAØNG NGOAØI TIM CAÁP
CHAÅN ÑOAÙN
MEN TIM :Myoglobin, CPK, LDH, CPK, CK-
(cid:131) CK-MB: ñoä nhaïy vaø chuyeân > 95%, taêng sau 3-12 giôø ñau ngöïc, ñænh 24 giôø, veà bình thöôøng 48-72 giôø, duøng öôùc löôïng ñoä roäng vuøng NM.
(cid:131) Troponin I hoaëc T ñaëc hieäu nhaát, taêng sau 3
MB, Troponin I - T
- 12 giôø NM, ñænh 24 - 48 giôø, veà bình thöôøng sau 5 - 14 ngaøy.
CHAÅN ÑOAÙN
SIEÂU AÂM TIM
Chaån ñoaùn vuøng roái loaïn vaän ñoäng khu truù (giaûm ñoäng, voâ ñoäng) hoaëc NM thaát phaûi, caùc bieán chöùng cô hoïc…
X-QUANG
ÑIEÀU TRÒ (cid:131) Muïc ñích ñieàu trò
° giaûm söï lan roäng vuøng NM ° phoøng ngöøa taùi NM ° thuùc ñaåy cô tim mau laønh
(cid:131) Tieân löôïng tuøy thuoäc vaøo 2 bieán chöùng: roái
(cid:131) Caàn hoûi beänh söû vaø ño ECG 12 chuyeån ñaïo trong voøng 10 phuùt khi BN nhaäp caáp cöùu.
loaïn nhòp tim vaø ST.
ÑIEÀU TRÒ (cid:131) Xaùc ñònh Bn coù chæ ñònh ñieàu trò taùi töôùi
(cid:131) Öu tieân giaûm ñau ngöïc, phaùt hieän vaø ñieàu trò tuït HA, phuø phoåi caáp, roái loaïn nhòp tim.
maùu: thôøi gian cöûa – kim < 30 phuùt hoaëc cöûa – boùng < 90 phuùt.
Ñieàu trò caáp cöùu 1. Naèm nghæ, laäp ñöôøng truyeàn, theo doõi ECG. 2. Thôû Oxy 3. Giaûm ñau: morphin. 4. TTM Nitroglycerin 5. Khaùng tieåu caàu: Aspirin, Clopidogrel 6. Cheïn beâta vaø ÖCMC 7. Taùi löu thoâng MV ( tieâu sôïi huyeát, nong
ÑMV tieân phaùt )
ÑIEÀU TRÒ
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU Cho taát caû BN ñau ngöïc vaø nghi ngôø NM, duø coù ñieàu trò can thieäp hoaëc duøng tieâu sôïi huyeát hay khoâng, böôùc ñaàu goàm: - giaûm ñau, nitroglycerin, - khaùng ñoâng, - khaùng tieåu caàu, - β (-) - UCMC - oxygen.
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
1. Toång quaùt: (cid:131) Daáu sinh toàn, ño HA. (cid:131) Laäp ñöôøng truyeàn tónh maïch. (cid:131) Ño ECG 12 chuyeån ñaïo vaø monitor ECG lieân tuïc. Nhöõng BN khoâng coù ST cheânh ôû ECG luùc nhaäp vieän thì caàn ño laïi khi BN ñau ngöïc vì ST coù theå thay ñoåi.
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Laáy maùu thöû men tim, CTM, ñieän giaûi ñoà
(cid:131) Theo doõi caùc daáu hieäu sinh toàn. (cid:131) Ño ñoä baûo hoøa oxy (baèng pulse oximetry) vaø
(goàm caû Mg), caùc thaønh phaàn lipid.
θ ngay neáu oxy maùu ↓. (cid:131) Chuïp tim phoåi < 30phuùt.
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
Chuù yù: (cid:131) Nhòp tim ≥ 100 laàn/phuùt vaø HA t.thu ≤ 100
(cid:131) Phuø phoåi (ran aåm > ½ phoåi) hoaëc (cid:131) Daáu hieäu choaùng ⇒ ñaët ra khaû naêng thoâng tim can thieäp sôùm.
mmHg hoaëc
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
2. Giaûm ñau: (cid:131) Laøm giaûm löôïng catecholamine löu haønh vaø
giaûm tieâu thuï oxy bôûi cô tim.
a) MORPHINE: (cid:131) Taùc duïng:
° Chuû yeáu daõn TM → giaûm tieàn taûi thaát T, giaûm
nhu caàu oxy
° Giaûm khaùng löïc maïch heä thoáng → giaûm haäu taûi
thaát T
° Giaûm ñau trung öông
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Chæ ñònh:
° Ñau ngöïc khoâng giaûm vôùi Nitroglycerin ° NMCT caáp khoâng coù HA thaáp ° Phuø phoåi caáp
(cid:131) Lieàu löôïng: 2-4mg TM, nhaéc laïi moãi 5-10
phuùt cho ñeán khi giaûm ñau hoaëc coù taùc duïng phuï
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Chuù yù:
° Khoâng duøng khi HA thaáp, giaûm theå tích,
° Tuït HA: TTM 200-500ml normal saline
suy hoâ haáp
° Nhòp chaäm (do cöôøng pheá vò): Atropin
neáu khoâng öù huyeát phoåi.
0,5mg TM.
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
(cid:131) Chæ ñònh: Taát caû BN ñau ngöïc nghó do
b) NITRATES: (cid:131) Taùc duïng: daõn cô trôn maïch maùu (TM, ÑM vaø tieåu ÑM) ⇒ daõn ÑMV, giaûm ñau do thieáu maùu MV.
TMCT
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Choáng chæ ñònh:
° HA tthu < 90mmHg ° Nhòp quaù chaäm < 50laàn/ph hoaëc quaù
° NMCT thaáùt phaûi ° BN ñaõ duøng Viagra trong voøng 24 giôø
nhanh
tröôùc
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Lieàu löôïng, ñöôøng duøng: ngaäm, TM, uoáng ° Duøng loaïi taùc duïng ngaén trong giai ñoaïn sôùm
(Nitroglycerine). Ñöôøng duøng tuøy tình traïng laâm saøng ° NDL (0,4mg): moãi 5 phuùt neáu khoâng tuït HA. Neáu vaãn
ñau ngöïc sau 3 lieàu thì neân cho Morphine. Haï HA coù theå xaûy ra ôû nhöõng BN giaûm theå tích maùu hoaëc NM thaát phaûi; ñieàu trò baèng caùch naâng cao hai chaân vaø truyeàn TM dung dòch muoái.
° TTM, khôûi ñaàu 10μg/ph, ñieàu chænh lieàu tuøy taàn soá tim vaø HA. Neáu HA bình thöôøng thì coù theå taêng lieàu moãi 5 phuùt cho ñeán khi giaûm ñau ngöïc. Nhòp tim khoâng neân taêng vaø HA khoâng ñöôïc giaûm hôn 10% so vôùi trò soá ban ñaàu.
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Thôøi gian duøng: tuøy thuoäc BN vaø bieán chöùng ° Tieáp tuïc trong 24-48 giôø: NM tröôùc roäng, STUH, ñau ngöïc keùo daøi hay taùi phaùt, taêng HA.
° Tieáp tuïc duøng sau 48 giôø: ñau ngöïc taùi
phaùt hoaëc öù huyeát phoåi keùo daøi (caàn taïo khoaûng thôøi gian khoâng nitrate)
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
° ÖÙc cheá khoâng hoài phuïc men cyclo oxygenase ° ÖÙc cheá thromboxane A2 cuûa tieåu caàu (cid:131) Chæ ñònh: Taát caû BN nghi ngôø hoäi chöùng
3. Ñieàu trò khaùng tieåu caàu: a) ASPIRIN (ASA): (cid:131) Taùc duïng:
maïch vaønh caáp (NMCT caáp vôùi ST cheânh leân, can thieäp maïch vaønh, ñau ngöïc daïng do TMCT…)
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Choáng chæ ñònh:
° Loeùt daï daøy taù traøng tieán trieån (coù theå duøng toïa
döôïc)
° Tieàn söû nhaïy caûm hoaëc dò öùng vôùi aspirin (coù
theå duøng clopidogrel)
° Chaûy maùu baát thöôøng, suy gan naëng
(cid:131) Lieàu löôïng:
° 160-325 mg uoáng (nghieàn naùt hoaëc nhai trong
nhöõng giôø ñaàu)
° 325 mg ñaët haäu moân neáu buoàn noân, noân, hoaëc
coù vaán ñeà daï daøy
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
b) CLOPIDOGREL: (cid:131) Daãn xuaát môùi cuûa thienopyridine (cuøng
(cid:131) Lieàu taán coâng 300mg (600mg trước PCI) (cid:131) Baét ñaàu taùc duïng nhanh hôn Ticlipidine. vaø
nhoùm vôùi Ticlopidine)
(cid:131) Ít taùc duïng phuï hôn (khoâng giaûm BC haït)
coù theå TM
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
c) CAÙC THUOÁC ÑOÁI KHAÙNG THUÏ THEÅ
(cid:131) Goàm:
° Abciximab (ReoPro), ° Eptifibatide (Intergrelin), ° Tirofiban (Aggrastat), ° Lamifiban, ° Xemilofiban, ° Orbofiban, ° Roxifiban.
GLYCOPROTEIN IIb/IIIa:
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) AÙp duïng:
° Trôï giuùp caùc can thieäp MV: duøng vôùi
° Söû duïng nhö thuoác θ chính
(cid:131) Chuù yù: bieán chöùng chaûy maùu, nhaát laø phoái
heparin vaø ASA
hôïp lieàu cao Heparin vaø ASA
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
4. Thuoác khaùng ñoâng HEPARIN (choáng thrombin ) Coù 2 loaïi: a) HEPARIN chuaån (khoâng phaân ñoaïn = unfractionated) (cid:131) Lieàu löôïng:
° Khôûi ñaàu 60 U/kg bolus vaø ≈ 12 U/kg/ giôø TTM (toái ña
4000 U bolus vaø 1000 U/giôø cho BN > 70kg).
° Activated Partial Throboplastin Time (aPTT) ñöôïc kieåm tra luùc 6, 12 vaø 24 giôø sau khi baét ñaàu heparin, moãi ngaøy sau, vaø 4 –6 giôø sau khi chænh lieàu. Duy trì aPTT ≈ 1,5 – 2 x chöùng (50 – 70 giaây) trong 48 giôø hoaëc ñeán khi can thieäp maïch vaønh.
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
APTT (giaây)
Thay ñoåi
Lieàu TTM (U/kg/giôø) + 3 + 2 0 - 2 - 3
< 35 35 – 49 50 – 70 71 – 90 > 100
70 U/kg bolus 35 U/kg bolus 0 0 giöõ TTM trong 30ph
Bieán chöùng: chaûy maùu khi aPTT keùo daøi
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
b) HEPARIN TROÏNG LÖÔÏNG PHAÂN TÖÛ
THAÁP (cid:131) Enoxaparin:
- TM 30mg - TDD 1mg/kg/ 12 giôø, trong 2-8 ngaøy
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
° (-) söï kích thích heä TK Σ → ↓ nhòp tim vaø ↓ co cô tim → ↓ tieâu thuï oxy cuûa cô tim. ° (-) taùc duïng co maïch Σ → daõn maïch vaø ↓
5. Thuoác cheïn thuï theå beta (cid:131) Taùc duïng:
° ↓ kích thöôùc vuøng NM, ↓ thieáu maùu sau NM → ↓ töû vong vaø NM taùi phaùt nguy hieåm, ↓ NTT thaát vaø rung thaát nguyeân phaùt.
haäu taûi cho thaát.
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Chæ ñònh:
° Taát caû BN NM coù ST cheânh leân hay
° Ñau ngöïc keùo daøi hay taùi phaùt ° RLN nhanh nhö rung nhó ñaùp öùng thaát
khoâng
nhanh
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Choáng chæ ñònh:
° Ran aåm >1/3 pheá tröôøng ° Nhòp tim < 60 laàn/ph ° HA t.thu < 100mmHg ° Suy thaát T naëng ° Bloc nhó thaát ñoä II, ñoä III ° Hen pheá quaûn, taâm pheá maõn naëng ° Beänh maïch maùu ngoaïi vi naëng
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
Khôûi ñaàu vôùi Metoprolol 5mg bolus, coù theå nhaéc laïi moãi 5ph, toång lieàu 15mg, phaûi theo doõi caùc daáu sinh toàn; sau ñoù uoáng 50mg moãi 6-12 giôø hoaëc Atenolol.
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
6. Thuoác öùc cheá men chuyeån
(cid:131) Taùc duïng:
° Ngaên taùi caáu truùc thaát T, laøm chaäm dieãn
ANGIOTENSIN
° ↓ ñoät töû vaø NM taùi phaùt.
tieán ST.
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Chæ ñònh:
° Hieäu quaû hieån nhieân (Class I)
(cid:134) NMCT vuøng tröôùc; hoaëc coù ST laâm saøng maø
khoâng haï HA (HA t.thu > 100mm Hg)
(cid:134) NMCT vaø PSTM thaát T <40%
° Coù hieäu quaû (Class IIa)
(cid:134) BN suy chöùc naêng thaát T nheï khoâng trieäu
chöùng (EF= 40-50%) vaø coù tieàn söû NMCT cuõ
(cid:134) Taát caû BN NMCT trong 24 giôø ñaàu, khoâng
tuït HA vaø khoâng coù choáng chæ ñònh.
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Choáng chæ ñònh:
° PN coù thai (toån thöông hoaëc töû vong thai) ° HA t.thu < 100mm Hg ° Suy thaän ° Heïp ñoäng maïch thaän hai beân ° Nhaïy caûm vôùi thuoác ÖCMC
(cid:131) Lieàu löôïng: Baét ñaàu lieàu thaáp vaø taêng daàn ñeán toái ña trong 24 – 48 giôø ( Captopril 6,125 x 2-3 laàn / ngaøy )
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU
7. Oxygen: ñieàu trò ngay töùc thì khi ñau ngöïc
(cid:131) Taùc duïng:
° Haïn cheá toån thöông cô tim do thieáu maùu ° Laøm giaûm ñoä cheânh cuûa ñoaïn ST
nghó do TMCT
ÑIEÀU TRÒ KHÔÛI ÑAÀU (cid:131) Lieàu löôïng:
° NMCT khoâng bieán chöùng: O2 2 - 4L/ph trong 2-3giôø ñaàu. Coù theå khoâng ích lôïi quaù 3-6giôø.
° NMCT coù bieán chöùng (öù huyeát phoåi roõ, SaO2 < 90%): O2 4L/ph, chænh theo nhu caàu. Tieáp tuïc ñeán khi BN oån ñònh hoaëc tình traïng thieáu Oxy ñaõ ñöôïc chænh.
TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP (cid:131) Khoaûng 90% BN NMCT caáp vôùi ñoaïn ST cheânh leân coù ngheõn taéc hoaøn toaøn ÑMV. (cid:131) Phuïc hoài sôùm töôùi maùu laøm giaûm kích thöôùc NM, baûo toàn chöùc naêng thaát T vaø laø bieän phaùp haøng ñaàu ñeå ↓ töû vong.
TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP
(cid:131) Ñieàu quan troïng laø thôøi gian baét ñaàu ñieàu trò
° Thuoác tieâu sôïi huyeát ° Chuïp can thieäp maïch vaønh ° Phaãu thuaät baéc caàu
CHOÏN PHÖÔNG THÖÙC ÑIEÀU TRÒ TAÙI TÖÔÙI MAÙU
TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP
(cid:131) Laøm ly giaûi cuïc maùu ñoâng ôû 60-90% BN vaø seõ bình thöôøng hoùa doøng maùu ôû 30-60% ÑMV lieân quan vuøng NM trong voøng 90ph tuøy loaïi thuoác.
ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT (cid:131) Söû duïng 6 giôø ñaàu cuûa NMCT hoaëc toát nhaát trong 3 giôø ñaàu (cid:198) ↓ töû vong, caûi thieän chöùc naêng thaát T, ↓ loaïn nhòp thaát …
ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT (cid:131) Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái: ° Tieàn söû xuaát huyeát naõo ° Sang thöông caáu truùc maïch maùu naõo (tuùi
phình) ° U naõo ° Ñoät quî < 3 thaùng ° Boùc taùch ÑMC
ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT (cid:131) Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái:
° Chaán thöông maët hoaëc chaán thöông soï kín
° THA naëng khoâng khoáng cheá (TT > 180
( naëng ) trong voøng 3 thaùng
° Ñang xuaát huyeát ( ngoaïi tröø kinh nguyeät ) ° Vieâm maøng ngoaøi tim caáp ° Thai kyø
mmHg, TTr > 110 mmHg)
ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT (cid:131) Choáng chæ ñònh töông ñoái:
° Dò öùng hoaëc ñaõ duøng (> 5 ngaøy)
° Loeùt daï daøy tieán trieån ° Xuaát huyeát noäi (2-4 tuaàn) ° Ñoät quî > 3 thaùng ° Ñaïi phaãu < 3 tuaàn ° Tieàn söû xuaát huyeát noäi nhaõn
streptokinase
ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT
(cid:131) Class I:
° Ñoaïn ST cheânh leân (> 0.1 mV, ≥ 2
Tieâu chuaån ñieàu trò thuoác tieâu sôïi huyeát (ACC/AHA):
° Block nhaùnh T môùi + beänh söû NM CT caáp (cid:131) Class IIa (PCI toát hôn): ñoaïn ST cheânh leân,
chuyeån ñaïo keá tieáp), thôøi gian <12 giôø, tuoåi < 75
tuoåi ≥ 75
ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT (cid:131) Class IIb (PCI toát hôn):
° Ñoaïn ST cheânh leân, thôøi gian > 12-24 giôø ° HA t.thu > 180 mmHg, HA t.tröông > 110
° ST cheânh leân, thôøi gian > 24 giôø, heát ñau
mmHg (cid:131) Khoâng chæ ñònh:
° ST chæ cheânh xuoáng
ngöïc
(cid:131) Caùc yeáu toá thuaän lôïi cho söû duïng TSH: - BN ñeán sôùm ( <= 3 giôø ) - Khaû naêng PCI keùm: khoângcoù phoøng thoâng tim, ít
kinh nghieäm.
- Chaäm treã trong chieán löôïc can thieäp:vaän chuyeån
laâu, thôøi gian “ Cöûa tôùi Boùng” > 90 phuùt.
ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT
Caùc loaïi thuoác TSH: (cid:131) Loaïi taùc duïng ñaëc hieäu treân fibrin:
° Alteplase (rt-PA: Recombinant tissue-plasminogen
activator)
Bolus 15mg, keá ñoù TTM 0,75 mg/kg (<50mg) trong 30ph, roài 0,5mg/kg (< 35mg) trong 60ph; toái ña 100mg TTM/ 90ph.
° Reteplase (r-PA)
° Tenecteplase (TNK-tPA)
ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT (cid:131) Loaïi taùc duïng khoâng ñaëc hieäu treân fibrin:
° Streptokinase: TTM 1,5 trieäu ñvò trong 60p, laøm thoâng suoát 60% ÑM vaønh lieân quan vuøng NM. (cid:134) Taùc duïng phuï:
(cid:132) Phaûn öùng dò öùng: noåi maãn da, soát (1-2%) (cid:132) Haï HA (khoaûng 10% BN) ñaùp öùng toát vôùi
buø dòch
(cid:134) Ñieàu trò: TM thuoác khaùng dò öùng vaø steroids.
ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT
° Anisoylated plasminogen streptokinase
activator (APSAC)
° Urokinase (UK): TTM 3 trieäu ñôn vò trong 60ph, ít phaûn öùng dò öùng hôn streptokinase. (cid:134) Trong caùc loaïi thuoác tieâu sôïi huyeát treân, rt-
PA laøm giaûm töû vong roõ reät trong voøng 6-12 giôø sau khi NM.
(cid:134) Hieäu quaû cuûa TSH :↓ ñoä cheânh cuûa ñoaïn ST
vaø ↓ ñau ngöïc.
ÑIEÀU TRÒ TIEÂU SÔÏI HUYEÁT
(cid:134) Bieán chöùng: chaûy maùu
(cid:132) Caàn theo doõi TCK, hematocrit vaø
(cid:132) Haïn cheá choïc TM vaø ÑM ôû BN
ñeám tieåu caàu moãi ngaøy
(cid:132) Xuaát huyeát noäi soï laø bieán chöùng
duøng tieâu sôïi huyeát
nguy hieåm nhaát.
TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP
NONG MAÏCH VAØNH
(cid:131) Nong tieân phaùt (Primary PCI): taùi löu thoâng maùu ngay 1- 2 giôø ñaàu; coù theå ñaït keát quaû ôû 90% BN NM caáp coù ST cheânh. Neân thöïc hieän trong 3 giôø ñaàu.
Coù theå ñöôïc thöïc hieän vaøo caùc thôøi ñieåm khaùc nhau cuûa quaù trình ñieàu trò.
NONG MAÏCH VAØNH
° Chæ ñònh:
(cid:134) BN bò choáng chæ ñònh vôùi ñieàu trò TSH (cid:134) choaùng tim (cid:134) coù nguy cô xuaát huyeát naõo (cid:134) BN ñaõ ñöôïc moå noái maïch vaønh tröôùc
kia
NONG MAÏCH VAØNH (cid:131) Nong cöùu vaõn (Rescue PCI): thöïc hieän trong
voøng vaøi giôø hoaëc 1 tuaàn. ° Nong ngay sau khi cho thuoác TSH ° Nong khi thaát baïi vôùi TSH: BN vaãn ñau
(cid:131) Nong choïn loïc (Elective PCI): thöïc hieän treân BN ñaõ ñieàu trò noäi khoa nhöng tröôùc ra vieän coøn ñau ngöïc hoaëc traéc nghieäm gaéng söùc döông tính.
ngöïc keùo daøi vôùi ST cheânh cao.
TAÙI TÖÔÙI MAÙU MAÏCH VAØNH CAÁP
° BN ñau ngöïc khaùng trò hoaëc choaùng tim maø baát thöôøng cô theå hoïc MV khoâng theå laøm PCI.
° BN thaát baïi vôùi PCI. ° coù bieán chöùng cô hoïc do NM
(cid:131) Thöôøng BN ñöôïc ñaët boùng doäi ngöôïc ÑM chuû ñeå oån ñònh huyeát ñoäng tröôùc khi thöïc hieän phaãu thuaät.
PT CAÀU NOÁI MV CAÁP CÖÙU (CABG) (cid:131) Chæ ñònh:
CAÙC BÖÔÙC ÑIEÀU TRÒ KEÁ TIEÁP
CAÙC BIEÄN PHAÙP CHUNG: (cid:131) Giai ñoaïn ñaàu ôû khu chaêm soùc MV (CCU). (cid:131) Khi BN oån (cid:198) chuyeån sang ñôn vò trung
nhaøng, taêng möùc ñoä hoaït ñoäng leân daàn.
° Cheá ñoä aên nheï vaø choáng boùn ° An thaàn
chuyeån sau 24-36 giôø. ° Hoaït ñoäng: ngoài daäïy sau 12 giôø, sinh hoaït nheï
CAÙC BÖÔÙC ÑIEÀU TRÒ KEÁ TIEÁP
° Aspirin: 75 - 162mg/ngaøy,duøng laâu daøi. ° Clopidogrel: cho nhöõng BN khoâng theå duøng aspirin, lieàu 75mg/ngaøy; phoái hôïp vôùi ASA ôû BN coù ñaët stent 9 (cid:198)12 thaùng.
ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC (cid:131) Ñieàu trò khaùng tieåu caàu:
ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC (cid:131) Ñieàu trò khaùng ñoâng:
° Heparin: sau ñieàu trò vôùi tieâu sôïi huyeát, PCI, hoaëc nguy cô cao bò thuyeân taéc maïch heä thoáng hay thuyeân taéc TM . ° Warfarin: duøng keùo daøi ôû nhöõng BN bò rung nhó hoaëc suy thaát traùi naëng vaø 3-6 thaùng ôû nhöõng BN coù huyeát khoái thaønh thaát traùi
ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC (cid:131) Nitrate: neân tieáp tuïc duøng daïng daùn hoaëc uoáng ôû nhöõng BN NM roäng xuyeân thaønh, NM coù bieán chöùng ST traùi hoaëc ñau ngöïc taùi phaùt.
(cid:131) Cheïn β: caàn tieáp tuïc duøng ñeå ngaên ngöøa veà
sau.
ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC (cid:131) ÖÙc cheá men chuyeån angiotensin:
° Ñieàu trò khôûi ñaàu vôùi Captopril 6,25mg uoáng,
sau ñoù taêng lieàu töø töø ñeán 25-50mg x 3 laàn/ngaøy trong 24-48 giôø tieáp theo.
° Duy trì vôùi loaïi coù thôøi gian baùn huyû keùo daøi ° Sau 4-6 tuaàn coù theå ngöng neáu chöùc naêng thaát
traùi bình thöôøng hoaëc giaûm nheï.
° BN ST hoaëc suy chöùc naêng thaát traùi khoâng trieäu chöùng (phaân suaát toáng maùu < 40%) thì neân tieáp tuïc thuoác laâu daøi.
ÑIEÀU TRÒ VÔÙI THUOÁC (cid:131) Ñieàu trò roái loaïn lipide: ngay sau khi thöû cholesterol toaøn phaàn, LDL-C, HDL-C vaø triglyceride trong 24 giôø ñaàu. Statin khoâng chæ giaûm lipide maø coøn taùc duïng choáng vieâm; duøng caû khi LDL bình thöôøng. (cid:131) Phoøng ngöøa vôùi Lidocaine: khoâng coù chæ
ñònh.
NHOÀI MAÙU CÔ TIM NHOÀI MAÙU CÔ TIM THAÁT PHAÛI THAÁT PHAÛI
(cid:131) Gaëp trong 13% NMCT thaønh tröôùc, 25-50% NMCT vuøng döôùi, hieám khi ñôn ñoäc (<3%).
(cid:131) Do taéc ngheõn cuûa ÑMV (P) phaàn goác ñeán
(cid:131) Thieáu maùu thaát (P) ñaëc bieät nhaïy caûm vôùi söï
caùc nhaùnh bôø.
thay ñoåi caû hai tieàn taûi vaø haäu taûi.
(cid:131) Nhieàu yeáu toá laøm suy yeáu söï ñoå ñaày cuûa thaát
thuoác nhoùm Nitrates vaø lôïi tieåu.
° Giaûm chöùc naêng taâm nhó nhö NMCT taâm nhó
keøm theo hoaëc söï maát ñoàng boä taâm nhó-taâm thaát v.v… seõ gaây aûnh höôûng xaáu veà maët huyeát ñoäng hoïc ôû Bn NMCT thaát (P) roäng.
(P)nhö: ° Söï maát theå tích dòch trong loøng maïch do duøng
LAÂM SAØNG (cid:131) Tam chöùng ñaëc tröng:
° haï HA, ° TM caûnh phoàng, ° phoåi trong hoaëc tröôøng phoåi saùng ôû BN NMCT sau
döôùi.
Nhöõng daáu chöùng naøy thöôøng bò che laáp bôûi söï giaûm theå tích tuaàn hoaøn, chæ theå hieän roõ sau khi ñaõ ñöôïc buø ñuû dòch.
(cid:131) Daáu hieäu KUSSMAUL (phoàng TM caûnh khi hít
vaøo) laø hình aûnh laâm saøng cuûa VMNT co thaét cuõng ñaëc hieäu cao cho NMCT thaát (P).
CAÄN LAÂM SAØNG (cid:131) ECG:
° ST cheânh leân ôû chuyeån ñaïo V3R, V4R laø hình
aûnh ñaùng tin caäy nhaát (ST cheânh leân ≥ 1mm trong chuyeån ñaïo naøy coù ñoä nhaïy 70% vaø ñoä ñaëc hieäu 100%)
° töï bieán maát trong voøng 10 giôø sau khôûi phaùt ñau
ngöïc ôû 50% BN (Bratt, Klein)
(cid:198) phaûi ño ECG tröôùc tim (P) ngay khi BN vaøo
vieän.
CAÄN LAÂM SAØNG (cid:131) Sieâu aâm tim:
° Daõn thaát (P), voâ ñoäng thaønh thaát (P), vaän ñoäng baát thöôøng vaùch lieân thaát do aùp löïc cuoái taâm tröông thaát (P) taêng.
° Hình aûnh vaùch lieân nhó cong veà phía nhó (T) chöùng toû aùp löïc nhó (P) taêng. Ñaây laø moät daáu hieäu tieân löôïng quan troïng vì BN naøy coù tyû leä haï HA nhieàu hôn, bloc tim nhieàu hôn vaø töû vong cao hôn.
ÑIEÀU TRÒ (cid:131) Duy trì tieàn gaùnh thaát (P): ° Buø dòch (TTM Normal Saline) ° Traùnh duøng nhoùm thuoác Nitrate, lôïi tieåu,
Morphine
° Duy trì ñoàng boä nhó thaát :
(cid:134) Ñaët maùy taïo nhòp 2 buoàng nhó thaát khi bloác nhó thaát hoaøn toaøn vaø coù trieäu chöùng nhöng khoâng ñaùp öùng vôùi Atropine
(cid:134) Chuyeån nhòp khi coù rung nhó
ÑIEÀU TRÒ (cid:131) Taêng co boùp cô tim (Dobutamine) neáu
(cid:131) Giaûm haäu taûi thaát (P) (neáu coù roái loaïn
cung löôïng tim vaø huyeát aùp khoâng caûi thieän sau khi buø dòch (1 – 2 lít).
Nitroprusside, Hydralazine)
° Ñaët boùng doäi ngöôïc ÑMC
chöùc naêng thaát T keøm theo): ° Thuoác giaõn maïch (öùc cheá men chuyeån, Sodium
ÑIEÀU TRÒ (cid:131) Taùi töôùi maùu :
° Thuoác tieâu sôïi huyeát ° Nong maïch vaønh coù ñaët khung ñôõ hoaëc khoâng ° Phaãu thuaät baéc caàu
ÑAU THAÉT NGÖÏC KHOÂNG OÅN ÑÒNH ÑAU THAÉT NGÖÏC KHOÂNG OÅN ÑÒNH vaø vaø NHOÀI MAÙU CÔ TIM NHOÀI MAÙU CÔ TIM KHOÂNG ST CHEÂNH LEÂN KHOÂNG ST CHEÂNH LEÂN
CHAÅN ÑOAÙN (cid:131) Tính chaát ñau ngöïc:
° ñau thaét ngöïc luùc nghæ (thöôøng keùo daøi >
° ñau thaét ngöïc môùi khôûi phaùt naëng (CCS
20 phuùt)
° ñau thaét ngöïc gia taêng
(cid:131) ECG
III)
CHAÅN ÑOAÙN (cid:131) Men tim:
° Troponin T/I taêng 3-12 giôø sau khôûi phaùt, ñænh 24-48 giôø, bình thöôøng 5-14 ngaøy
° CK-MB: ít ñaëc hieäu hôn
(cid:131) Phaân taàng nguy cô cuûa HC vaønh caáp khoâng
ST cheânh leân (theo ACC/AHA 2000) ° CÑTNKOÑ: 10-20% → NMCT (neáu khoâng θ). θ noäi ↓ nguy cô NM 5-7%.
ÑIEÀU TRÒ (cid:131) Böôùc ñaàu ñieàu trò noäi khoa töông töï nhö NMCT caáp coù ST cheânh leân, goàm: ° oxygen ° morphine ° khaùng ñoâng ° nitrate ° haï lipid maùu
ÑIEÀU TRÒ
° öùc cheá beâta ° öùc cheá calci ° öùc cheá men chuyeån ° thuoác choáng keát taäp tieåu caàu
(cid:134) Aspirin: lieàu naïp 160-325; sau ñoù 75-
160mg/ngaøy; coù theå phoái hôïp clopidogrel ôû BN coù nguy cô cao.
(cid:134) Clopidogrel: lieàu naïp 300mg; sau ñoù
75mg/ngaøy.
ÑIEÀU TRÒ (cid:131) Ñieåm chuù yù:
° Heparin TLPTT ñöôïc chöùng minh coù lôïi hôn heparin khoâng phaân ñoaïn vì hieäu quaû töông ñöông maø ít bieán chöùng vaø khoâng caàn theo doõi saùt caùc xeùt nghieäm ñoâng maùu.
° khoâng coù CĐ duøng thuoác TSH vì coù nghieân cöùu chöùng minh thuoác laøm taêng tæ leä töû vong. ° BN coù CÑTNKOÑ coù nguy cô cao, neân ñieàu trò sôùm baèng ASA, heparin vaø thuoác öùc cheá thuï theå GP IIb/IIIa; sau ñoù cho nong ÑMV .
ÑIEÀU TRÒ (cid:131) Khuyeán caùo θ can thieäp ÑMV treân BN
(cid:190) Loaïi I (möùc ñoä chöùng cöù A):
° TMCB / ñau ngöïc taùi dieãn luùc nghæ hoaëc khi gaéng söùc nheï maëc duø θ choáng TMCB
° Troponin T/I taêng ° ST cheânh xuoáng môùi xuaát hieän
CÑTNKOÑ hoaëc NMCT khoâng ST cheânh leân:
ÑIEÀU TRÒ
° TMCB / ñau ngöïc taùi dieãn vôùi trieäu chöùng ST, gallop T3, phuø phoåi, ran phoåi taêng, hôû 2 laù naëng hôn hoaëc môí xuaát hieän
° Nguy cô cao khi TNGS ° PXTM < 40% ° Huyeát ñoäng khoâng oån ° Môùi PCI trong voøng 6 thaùng ° Tieàn söû phaãu thuaät BC/ÑMV
HHééii chchøøngng mm¹¹ch ch vvμμnhnh cÊpcÊp
Clopidogrel, ,
bloker, ,
Aspirin, Clopidogrel Aspirin, Heparin/LMWH, ββ--bloker Heparin/LMWH, Nitrates Nitrates
NguyNguy cc¬¬ thÊpthÊp Kh«ng thay ®æi §T§; Kh«ng thay ®æi c¸c men tim
ỨỨcc chÕchÕ thôthô ththÓÓ GP GP IIb/IIIa IIb/IIIa
ĐiĐiềềuu trtrịị bbảảoo ttồồnn
Can Can thi
ĐMV thiệệpp ssớớmm ĐMV
Khuyến cáo của AHA/ACC về điều trị BN có hội chứng MV cấp
NguyNguy cc¬¬ caocao Troponin (+); Thay ®æi §T§; TIMI risk > 3; §au ngùc t¸i ph¸t; Suy tim; Cã tiÒn sö can thiÖp
Primary Therapeutic Measures
Insufflation (4 to 8 L/min) if oxygen saturation is < 90%
Oxygen
Sublingually or intravenously (caution if systolic blood pressure < 90mmHg)
Nitrates
Aspirin
Initial dose of 160–325mg non-enteric formulation followed by 75–100 mg/d (intravenous administration is acceptable)
Clopidogrel
Loading dose of 300mg (or 600mg for rapid onset of action) followed by 75 mg daily
Choice between differrent options depends on strategy:
Anti- coagulation
UFH intravenous Bolus 60–70 IU/kg (maximum 5000 IU) followed by infusion of 12–15 IU/kg/h (IU/h maximum 1000) titrated to aPTT 1.5–2.5 times control Fondaparinux 2.5 mg/daily subcutaneously Enoxaparin 1 mg/kg twice/daily subcutaneously Dalteparin 120 IU/kg twice/daily subcutaneously Nadroparin 86 IU/kg twice/daily subcutaneously Bivalirudin 0.1 mg/kg bolus followed by 0.25 mg/kg/h
3 to 5 mg intravenous or subcutaneous, depending on pain severity
Morphine
Oral β-blocker Particularly, if tachycardia or hypertension without sign of heart failure
0.5 - 1 mg intravenously, if bradycardia or vagal reaction
Atropine
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (129)
Management Strategy
Orientation
• Quality of chest pain
and a symptom-oriented physical examination
• Assessment of the likelihood of CAD
(e.g. age, risk factors, previous MI, CABG, PCI) • ECG (ST deviation or other ECG abnormalities)
No CAD
NST-ACS possible
STEMI immediate reperfusion
Validation
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (130)
Management Strategy
Validation
• Routine clinical chemistry, particularly troponins (on presentation and after 6 to 12 hours) and other markers according to working diagnoses (e.g. D-dimers, BNP, NT-proBNP) • Repeat, preferably continuous ST segment monitoring (when available)
• Echocardiogram, MRI, CT or nuclear imaging for differential diagnoses (e.g. aortic dissection, pulmonary embolism)
• Responsiveness to antianginal treatment • Risk score assessment • Bleeding risk assessment
Elective No recurrence of chest pain
Urgent < 120 min 1- Refractory angina
No signs of heart failure
No abnormalities in the initial ECG or a second ECG (6 to 12 hours)
2-Recurrent angina despite intense antianginal treatment associated with ST depression (> 2 mm) or deep negative T waves
No elevation of troponins (arrival and at 6 – 12 hours)
3-Clinical symptoms of heart failure or haemodynamic instability
Early < 72 hours Elevated troponin levels Dynamic ST or T wave changes Diabetes mellitus Reduced renal function (GFR < 60 ml/min/1.73m²) Depressed LVEF < 40% Early post MI angina PCI within 6 months Prior CABG Intermediate to high risk (GRACE risk score)
4-Life threatening arrhythmias (ventricular fibrillation or ventricular tachycardia)
ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS (131)
