Hội chứng tăng bạch cầu ái toan Hypereosinophilic syndrome
BS Vũ Nguyệt Minh
1. Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam – 46 tuổi – vv:5/6/2009
Tổn thương rất ngứa
Hạch nhiều, to, di động, mềm
Thay đổi tổn thương nhanh (3 ngày)
Chẩn đoán sơ bộ
(cid:153)Chàm vi trùng
(cid:153)Sẩn ngứa chàm hóa
(cid:153)Mycosis fungoid
(cid:153)U lympho Hogkin
(cid:153)Viêm mạch
(cid:153)U cân cơ
(cid:153)Lao – Mycobacterium không điển hình
2. Công thức máu
BC: 10,9 G/l (TT:68% - Lym: 18% - AT: 14%)
HC: 4,53 T/l – Hb: 12,0 g/dl – TC: 495 G/l
Bạch cầu ái toan (BCAT) là gì?
Những nguyên nhân nào gây tăng
BCAT trong máu?
Eosinophil - BCAT
(cid:153)Eosin
Nữ thần bình minh
(cid:153)1856
Perkins gọi tên một loại
thuốc nhuộm là Eosin
(cid:153)1879
Nobel Laureate và Paul
Erlich phát hiện ra BCAT
Vòng đời của BCAT
-IL – 5
-IL – 3
-GM – CSF
( grannulocyte – macrophage colony – stimulating factor)
Vai trò của BCAT
Bảo vệ
Phản ứng dị ứng
và
. Giun đũa, sán dây, sán lá gan . Toxoplasmosis toxocara
. Kích thích tế bào mast giải phóng histamine . Dị ứng trung gian IgE . Giải phóng yếu tố tế bào gốc (SCF)
Điều hoà miễn dịch
. Tiết cytokine
Tăng sinh nguyên bào
sợi
. Phối hợp với nhiều tế bào máu khác và các u rắn . Vai trò độc tế bào
Phối hợp với đại thực
bào
Tổng hợp collagen Hàng rào sợi chun Giúp quá trình hình thành
Gây độc tế bào qua
mạch
trung gian Th2
Xơ hoá/ tái sửa chữa
Tiêu chuẩn tăng BCAT trong máu
(cid:153)Bình thường: 1-4% tổng số bạch cầu
(cid:153)Tăng: ≥ 600 BCAT/µl hoặc >10%
600 – 1500 BCAT/µl
►Nhẹ:
>1500 – 5000 BCAT/µl
►Trung bình:
> 5000 BCAT/µl
►Nặng:
Phân loại tăng BCAT trong máu
Thứ phát (Phản ứng)
1.Ký sinh trùng
2. Dị ứng (thuốc, thức ăn…)
3. Bệnh tự miễn
4. Rối loạn nội tiết (Addison)
Nguyên phát (Đơn dòng)
5. U lympho (Hodgkin, non-Hodgkin,...)
1. Lecemie cấp
Tự phát
2. Rối loạn sinh tuỷ mạn
Không tìm thấy căn nguyên
Case study Tổn thương da
Công thức máu
Tăng BCAT máu Không có TB non
3. Sinh thiết da
Độ phóng đại nhỏ
Case study Tổn thương da
Công thức máu
Tăng BCAT máu Không có TB non
Sinh thiết da
Tăng BCAT tại da Không có TB ác tính
Những bệnh nào có tăng
BCAT tại da?
Tăng BCAT trong tổ chức
(cid:153)Bình thường: bề mặt biểu mô màng nhầy
►Đường hô hấp
►Dạ dày - ruột
►Đường tiết niệu – sinh dục thấp
(cid:153)Bất thường: Xem sơ đồ
Viêm mạch
Không viêm mạch
.Hen Mảng
Mất nhanh Khu trú Lan rộng Cao tuổi
.Nhiều cơ quan .Hệ thống Mụn mủ nang lông Bọng nước
Hình ảnh ngọn lửa
. DUT
Pemphigoid
HES
. Côn trùng
HC Wells
. Mày đay
. Viêm mạch dạng mày đay
HC Churg- Strauss
Viêm nang lông tăng BCAT
. VDTX
. VDCĐ
. VDCĐ
. Viêm mạch nhỏ do thuốc
HIV –
HIV +
. Viêm mạch tăng BCAT
Bệnh Ofujis
Bolognia - 2008
.Tăng trong máu
Sinh thiết da lần 1 – 2
Viêm mạch tăng BCAT Eosinophil vasculitis
(cid:153)Tổn thương da: sẩn xuất huyết, mảng mày đay, phù
mạch, ngứa, hay tái phát
(cid:153)Sinh thiết da: thâm nhiễm BCAT tại lớp tế bào nội mô
của mạch máu
(cid:153)Nguyên nhân
►Tự phát
►Phối hợp với HES
►Bệnh rối loạn tổ chức liên kết
Phân loại theo vai trò của BCAT
(cid:153) BCAT đóng vai trò chính
► HES
(cid:153) BCAT đóng vai trò phối hợp
► Hội chứng Well
►Côn trùng đốt
► U hạt ở mặt
►Ký sinh trùng
(Granuloma faciale)
►Pemphigoid
► Loét lưỡi do tăng BCAT
► Tăng sản động mạch dạng
►Dị ứng thuốc
lympho
►Bệnh da ở phụ nữ mang
(Angiolymphoid hyperplasia)
► Bệnh Kimura
► Mụn mủ nang lông tăng BCAT
Fiztpatrick - 2008
thai
Case study Tổn thương da
Công thức máu
Tăng BCAT máu Không có TB non
Sinh thiết da
Hội chứng tăng BCAT
Tăng BCAT tại da Không có TB ác tính
Hypereosinophilic syndrome (HES)
(cid:153)Tiêu chuẩn
(cid:153)BN
>=1500
tế
►BCAT máu
►BC: 10,9 G/l
bào/microlit > 6 tháng
►BCAT: 14%
►Không có biểu hiện nhiễm kí
►Không có tiền
sinh trùng hoặc bệnh dị ứng
sử dùng thuốc
►Có biểu hiện tổn thương các
►Hay bị dị ứng
cơ quan đích do ảnh hưởng
thức ăn (tôm,
của chất trung gian hoá học
cua...)
RL dòng BCAT
Đột biến
RL tế bào gốc tạo máu
HES
Cytokins
RL nguyên tuỷ bào
RL ngoài dòng BCAT
Lympho T
-Lecemie kinh dòng BCAT -Lecemie cấp dòng tủy -Lecemie kinh dòng tuỷ -Lecemie cấp dòng tủy -Lecemie kinh dòng BCAT -HC RL sinh tuỷ -HC tăng sinh tuỷ khác -Bệnh dị ứng -Bệnh tự miễn -Viêm nhiễm -Do thuốc -SGMD -Bệnh đơn dòng lympho T -Bệnh Graft-Versus-host -U lympho Hodgkin -U lympho T -Lecemie cấp dòng lymphoblast -Bệnh tế bào Langerhans -Ung thư biểu mô
Tế bào ung thư
Tăng BCAT
Có
Không
-Dị ứng trung gian IgE
RL dòng BCAT hoặc
-Viêm nhiễm (KST,…)
ngoài dòng BCAT?
-Do thuốc
Tìm yếu tố khởi phát
Có
Không
Định lượng
RL dòng BCAT?
RL ngoài dòng BCAT?
-Dị ứng không qua trung gian IgE
RL tế bào gốc tạo máu
-RL đơn dòng lympho T
-SGMD
Không
-Khối u khác
IL – 5, IL – 3, GM – CSF (huyết thanh, dịch nuôi cấy lympho T hoặc hoá mô miễn dịch)
Tự phát
4. Sinh thiết hạch
Cấu trúc nang lympho bình thường
Tăng sinh lympho, BCAT phản ứng
Case study Tổn thương da
Công thức máu
Tăng BCAT máu Không có TB non
Sinh thiết da
Hội chứng tăng BCAT
Tăng BCAT tại da Không có TB ác tính
Sinh thiết hạch
Hạch phản ứng Không có TB ác tính
Phân thể HES
-Da (mảng, ĐDTT, mày đay), -Tăng gammaglobulin,
-Thường lành tính
T cell lymphocytic
-Tăng Vitamin B12 máu, -Thiếu máu+/- giảm tiểu
variants – L-HES
cầu, -Gan lách to, -Tiền lympho trong máu
-Tăng tryptase + bất thường tế bào mast, -Nam
Không có triệu chứng, đột biến gen trội NST thường
Tăng sinh tuỷ
Benign HES, Complex HES, Episodic HES
HES gia đình
Hội chứng Churg-Strauss
HES tự phát
Tăng BCAT phối hợp với bệnh khác
Overlap HES
Uptodate - 2009
Associated HES
Phân thể HES
-Da (mảng, ĐDTT, mày đay)
-Da
T cell lymphocytic
-Tăng gammaglobulin, -Thường lành tính
-Gammaglobulin ???, IgE
variants – L-HES
-HC:4,53-Hb:12 -TC: 495
-Tăng Vitamin B12 máu, -Thiếu máu+/- giảm
Tăng sinh tuỷ
tiểu cầu, -Gan lách to, -Tiền lympho trong máu
-Gan lách không to
-Tăng tryptase + bất thường tế bào mast, -Nam -Nam
-Tryptase ???
Không có triệu chứng, đột biến gen trội NST
HES gia đình
- Không có tiền sử gia
thường
đình
Benign HES, Complex HES, Episodic HES
HES tự phát
Tăng BCAT giới hạn ở một cơ quan
Overlap HES
Biểu hiện tăng BCAT là rối loạn cơ bản
Associated HES
Phân thể HES
T cell lymphocytic
-Da (mảng, ĐDTT, mày đay), -Tăng gammaglobulin, HES tự phát
-Thường lành tính
(cid:153)>75% HES -Tăng Vitamin B12 máu, -Thiếu máu+/- giảm tiểu
variants – L-HES
cầu, -Gan lách to, -Tiền lympho trong máu (cid:153)3 dưới nhóm
-Tăng tryptase + bất thường tế bào mast, -Nam ►HES lành tính (không triệu chứng)
Tăng sinh tuỷ
Không có triệu chứng, đột biến gen trội NST thường
►HES phối hợp
HES gia đình
Benign HES, Complex HES, Episodic HES
(tổn thương nhiều cơ quan)
Tăng BCAT giới hạn ở một cơ quan
HES tự phát ►Episodic HES – Gleich’s syndrome -
Biểu hiện tăng BCAT là rối loạn cơ bản
Overlap HES HES từng đợt
(có biểu hiện phù mạch từng đợt) Associated HES
Hội chứng Gleich
(cid:153)Tái phát từng đợt phù mạch
(cid:153)Tái phát
(cid:153)Phù mạch, mày đay, sẩn ngứa,
(cid:153)14 năm
sốt, tăng cân
(cid:153)TT da
(cid:153)Tăng IgM huyết thanh
(cid:153)IgM ???
(cid:153)Tăng BCAT trong máu
(cid:153)Tăng BCAT
(cid:153)Không có biểu hiện tổn thương
(cid:153)Siêu
âm tim
tim
???
Phân thể HES
T cell lymphocytic
Hội chứng Churg – Strauss -Da (mảng, ĐDTT, mày đay), -Tăng gammaglobulin,
-Thường lành tính
variants – L-HES
Tăng sinh tuỷ
U hạt và viêm mạch dị ứng -Tăng Vitamin B12 máu, -Thiếu máu+/- giảm tiểu 1. Hen cầu, -Gan lách to, -Tiền lympho trong máu 2. Tăng BCAT > 10% -Tăng tryptase + bất thường tế bào mast, -Nam 3. Bệnh thần kinh
HES gia đình
4. Thâm nhiễm phổi, không cố định Không có triệu chứng, đột biến gen trội NST thường 5. Bất thường xoang cạnh mũi
Benign HES, Complex HES, Episodic HES 6. Thân nhiễm BCAT ngoài mạch tại
Tăng BCAT giới hạn ở một cơ quan
HES tự phát tổn
Overlap HES thương
Biểu hiện tăng BCAT là rối loạn cơ bản Chẩn đoán nếu có 4/6 tiêu chuẩn
Associated HES
Hội chứng Churg – Strauss - Tổn thương da
(cid:153) Nốt, sẩn: mặt duỗi các khớp
(cid:153) Sẩn xuất huyết
(cid:153) U hạt xung quanh mạch
máu
(cid:153) Loét
(cid:153) Mạng lưới xanh tím
(cid:153) Dát đỏ
(cid:153) Phù mặt
(cid:153) GPB: U hạt có hoại tử
collagen ở trung tâm, viêm
mô mỡ sâu
Phân thể HES
-Da (mảng, ĐDTT, mày đay), -Tăng gammaglobulin, HES phối hợp với các bệnh khác -Thường lành tính
T cell lymphocytic
variants – L-HES
- Bệnh collagen có tổn thương mạch -Tăng Vitamin B12 máu, -Thiếu máu+/- giảm tiểu cầu, -Gan lách to, -Tiền lympho trong máu
máu
-Tăng tryptase + bất thường tế bào mast, -Nam - Sarcoid
Tăng sinh tuỷ
Không có triệu chứng, đột biến gen trội NST thường - Hội chứng tăng sản lympho tự miễn Benign HES, Complex HES, Episodic HES
HES gia đình
- Nhiễm HIV Tăng BCAT giới hạn ở một cơ quan
HES tự phát
Overlap HES
Biểu hiện tăng BCAT là rối loạn cơ bản - Bệnh viêm ruột
Associated HES
Tổn thương da của HES
(cid:153) Phù mạch: 14%
(cid:153) Mày đay tái phát
(cid:153) Chàm: bàn tay, vùng nếp
gấp, rải rác các mảng
(cid:153) Đỏ da toàn thân
(cid:153) Dày da, lichen hoá
(cid:153) Chứng da vẽ nổi
(cid:153) Loét miệng, mũi, hầu
họng, dạ dày, hậu môn-
sinh dục
(cid:153) Ngứa
Biểu hiện lâm sàng của HES
Lý thuyết
Bệnh nhân
(cid:153)Mệt: 26%
(cid:153)Mệt mỏi
(cid:153)Ho: 24%
(cid:153)Không ho
(cid:153)Khó thở: 16%
(cid:153)Không khó thở
(cid:153)Đau cơ: 14%
(cid:153)Không đau cơ
(cid:153)Sốt: 12%
(cid:153)Không sốt
Biểu hiện nội tạng khác của HES
(cid:153) Tim: xơ hoá, viêm màng (cid:153) Siêu âm tim ???
trong tim, bệnh van tim
(cid:153) Thần kinh: huyết khối mạch (cid:153) Không có biểu hiện thần kinh
não, mất trí nhớ, mất điều
hoà vận động, nhìn mờ
(cid:153) Tiêu hoá: gan lách to, viêm
(cid:153) Tiêu hóa: gan lách không to,
dạ dày - ruột, đau bụng, nôn,
viêm dạ dày, sút cân, không
ỉa chảy, giảm cân
rối loạn tiêu hoá, trĩ nội độ I
(cid:153) Thận: viêm thận kẽ, huyết
(cid:153) Thận: sỏi và nang thận phải
khối động mạch thận
5. Các xét nghiệm khác của BN
(cid:153)Nước tiểu: BC rải rác
(cid:153)Hoá sinh
Cre: 102 micromol/l
►Ure: 5,9 mmol/l
►Glucose: 4,2 mmol/l
ALT: 38 U/l
►AST: 10 U/l
►Protein toàn phần: 68 g/l
Try: 1,2 mmol/l
►Choles: 2,9 mmol/l
LDL: 2,3 mmol/l
►HDL: 1,7 mmol/l
6. Xét nghiệm loại trừ
(cid:153)Mantoux: âm tính
(cid:153)AFB đờm lần 1: 1+
Lần 2, 3: âm tính
(cid:153)PCR lao tại tổn thương: âm tính
(cid:153)HIV: âm tính
7. Chẩn đoán xác định Tổn thương da
Công thức máu
Tăng BCAT máu Không có TB non
Sinh thiết da
Hội chứng tăng BCAT
Tăng BCAT tại da Không có TB ác tính
Sinh thiết hạch
? thể bệnh
Hạch phản ứng Không có TB ác tính
CLS giúp phân thể HES Khẳng định chẩn đoán
(cid:153)CD4, CD8, IL-5, IgE huyết thanh : L-HES
(cid:153)Tryptase huyết thanh: mastocytosis
(cid:153)Vitamin B12 huyết thanh, tuỷ đồ: tăng sinh tuỷ
(cid:153)Soi phân tìm ký sinh trùng: loại trừ
(cid:153)Tìm BCAT trong dịch nước mũi
Điều trị HES Bệnh nhân có triệu chứng
(cid:153)Prednisone: đáp ứng nhanh
(cid:153)INF – α và Hydroxyurea
(cid:153)Imantinib và các thuốc ức chế tyrosin kinase
8. Điều trị của bệnh phòng
(cid:153)NaCl rửa tổn thương
(cid:153)Castellanin chấm vết loét
(cid:153)Begenderm bôi tổn thương khô
(cid:153)Kháng sinh toàn thân
(cid:153)Kháng histamin
(cid:153)Vitamin B1, B6, B12
(cid:153)Vitamin E
9. Tiến triển của bệnh sau 1 tháng 05/06/2009
05/07/2009
9. Tiến triển của bệnh sau 1 tháng 05/06/2009
05/07/2009
9. Tiến triển của bệnh sau 1 tháng 05/06/2009
05/07/2009
Nguy cơ HES
(cid:153)Tổn thương cơ quan nội tạng xảy ra sau 10
năm xác định chẩn đoán: 50%
►Viêm cơ tim, tắc mạch, xơ hoá tim : gây chết
►Xơ hoá phổi: khó thở, đau ngực
►Nhồi máu não, triệu chứng thần kinh ngoại
biên
loạn tiêu hoá, nôn mửa, ỉa
►Đau bụng, rối
chảy
Không triệu chứng Theo dõi tổn thương nội tạng
(cid:153)Hoá sinh máu
Men gan, CK, chức năng thận, troponin
(cid:153)Siêu âm tim
(cid:153)Chức năng phổi
(cid:153)XQ ngực
(cid:153)CT ổ bụng
(cid:153)Sinh thiết tuỷ xương, chọc hút tuỷ xương
Xin chân thành cám ơn!
