Bài giảng Hội chứng Tim Thận - PGS. TS. BS. Trần Thị Bích Hương

Đại hội Tim mạch toàn quốc lần thứ 16 Trung tâm Hội nghị Quốc tế Ariyana - Đà Nẵng

Hội chứng Tim Thận: Góc nhìn từ BS Thận học Cardiorenal syndrome- Perspective from Nephrologist

PGS TS BS Trần Thị Bích Hương Phân môn Thận, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Ngày 07/10/2018

Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) • ADQI: Hội đồng hoạch định chất lượng lọc máu cấp: tổ

chức phi lợi nhuận, từ năm 2000

• Bao gồm 150 chuyên gia hàng đầu trên thế giới (adult and pediatric nephrologists, intersivists, cardiologists, surgeons, hepatologists, radiologists)

• Dựa vào y học chứng cứ, trình bày hiện thực về thực

hành chẩn đoán và điều trị AKI , những bệnh lý khác ứng dụng lọc máu.

• Đối tượng: AKI, CRS, HC gan thận, nhiễm trùng huyết và

ngộ độc

Định nghĩa hội chứng tim thận CardioRenal Syndrome (CRS)

• Là 1 phức hợp Rối loạn sinh bệnh học của tim & thận. • RL chức năng cấp hoặc mạn của 1 cơ quan dẫn đến

RL cấp hoặc mạn của cơ quan còn lại

ADQI 2008, Acute Dialysis Quality Initiative Hội đồng hoạch định chất lượng lọc máu cấp:

Phân loại CRS

Khởi đầu

Hậu quả

Gọi tên

Phân loại

Suy tim cấp Suy thận Acute Cardiorenal syndrome Type 1

Suy tim mạn Suy thận Chronic Cardiorenal syndrome Type 2

Tổn thương thận cấp Suy tim Acute Renocardiac syndrome Type 3

Bệnh thận mạn Suy tim Chronic Renocardiac syndrome Type 4

Type 5

ADQI

Bệnh hệ thống dẫn đến suy đồng thời CN tim , thận Secondary Cardiorenal syndrome

Người ≥66 tuổi CKD có tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao gấp 2 lần bn Non-CKD

USRDS 2017

N= 1,240,076 patients n =146,663 with CKD

Xuất tử vong do mọi nguyên nhân theo giai đoạn của CKD

N=1,120,295, follow up 2.84y, 1996-2000 Go AS et al N Engl J Med 2004;351:1296-305

Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính tử vong ở mọi giai đoạn của CKD

USRDS 2017

Phân loại CKD theo nguy cơ tim mạch và số lần khám bệnh mỗi năm (theo KDIGO 2012)

Các hình thái tổn thương tim mạch ở bn CKD

The Kidney, 10ed, 2016

Arterial calcification: intima & media layers

Nghiên cứu 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie)

Atorvastatin không giảm tử vong do tim mạch, NMCT và đột quỵ

ở bn ĐTĐ type 2, đang chạy TNT

Wanner C, et al, N Engl J Med, 2005;353,238-48 Atorvastatin LDL 72mg/dL Placebo LDL 120mg/dL ( 42%)

Nghiên cứu AURORA A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Dialysis

Rosuvastatin không giảm tử vong do tim mạch, NMCT và đột quỵ

ở bn HD

Fellstrom BC et al, N Engl J Med, 2009;360:1395-407

Điều trị giảm LDL-C ở bn CKD giai đoạn 3-5 và dialysis Nghiên cứu SHARP (Study of Heart And Renal Protection)

 Randomized, double blind  N=9270 CKD với 3023 chạy TNT, 6247 không TNT  Simvastatin 20mg + Ezetimide 10mg vs Placebo  Theo dõi 4,9 năm  Primary end point: Tử vong do bệnh mạch vành,

NMCT không tử vong, TBMMN không do xuất huyết, hoặc tái thông động mạch (lọai trừ do TNT)

Baigent C et al. The Lancet 2011;377:2181-2192

NC SHARP: Major atherosclerostic event

 NMCT không tử vong, hoặc tử vong do bệnh mạch vành,  đột quỵ không do xuất huyết hoặc Cần bất kỳ can thiệp tái tưới máu động mạch

Giảm 17%

Baigent C et al. The Lancet 2011;377:2181-2192

GFR

Khuyến cáo điều trị giảm LDL-Cholesterol ở bn CKD theo giai đoạn

60

Transplantation

Dialysis

CKD

Bn ≥ 50, Statin (1B)

Dùng statin (2C)

Bn ≥ 50, Statin or statin + ezetimide (1A)

Chỉ dùng statin nếu đã dùng trước HD (2C)

Bn 18-49t, Chỉ dùng statin nếu (2A) • Có bệnh mạch vàng ( NMCT hoặc tái thông mạch vành) • Đái tháo đường • TC Đột quỵ • Dự đoán xuất tử vong do bệnh mach vành hoăc NMCT không tử vong >10%

KDIGO 2013

Liên quan giữa bệnh tim mạch và bệnh thận mạn

KDOQI 2002

So sánh tử vong ở bn bệnh thận so với nguyên nhân khác ( 1000 patient-year)

USRDS 2017 USRDS 2017

McCullough PA,et al ADQI.Contrib Nephrol. Basel, 2013, 182, 158–173

Đột tử là nguyên nhân hằng đầu gây tử vong ở bn HD

USRDS 2017

Clin J Am Soc Nephrol 2: 491-500, 2007

Các yếu tố ảnh hưởng lên sống sót sau ngưng tim ở bn HD định kỳ

Clin J Am Soc Nephrol 2: 491-500, 2007

ACEI/ARB in HD

Liu et al. BMC Nephrology (2017) 18:206

11 RCT , N= 1856

Dầy thành thất trái và xơ hóa cơ tim ở bn CKD

Concentric Left venticular hypertrophy

Myocardial fibrosis

The kidney, 10 ed, 2016

LVH,Cardiac fibrosis ở bn CKD, ESRD

• 70-89% CKD 4-5 có LVH • LVH diễn tiến tăng dần và mất dần khả năng hồi phục ở bn HD kéo dài Tăng nguy cơ đột tử • Tốc độ tăng LVH > mức LVH nền: liên quan đến

nguy cơ đột tử và biến chứng CVD

• Các yếu tố liên quan đến hồi phục LVH: bn trẻ tuổi, low pulse pressure, higher GFR, kiểm soát tình trạng dư nước, kiểm soát thiếu máu

Glassock R et al, Clin J Am Soc Nephrol 4: S79–S91, 2009

Các nguyên tắc quan trọng trong điều trị cải thiện LVH

1. Quan trọng nhất: Kiểm soát tối ưu thể tích dịch ngoại bào và nội bào (cân bằng nước xuất nhập, lợi tiểu, siêu lọc, RRF) Hạn chế Myocardial stunning” 64% gây ra do UF trong HD 2- Tối ưu hóa HD (số lần, số h/tuần, dùng màng high flux, HDF) 3- Kiểm soát tối ưu HA 24h (SBP 140mmHg): ACEI or ARB 4- Điều trị RL chuyển hóa Calcium- Phosphor- VitD 5- Dùng Carvedilol ở bn high risk ( LVH nặng, QT kéo dài,

ngưng thở khi ngủ, bệnh mạch vành)

6- Điều trị thiếu máu 10g/dL

Glassock R et al, Clin J Am Soc Nephrol 4: S79–S91, 2009

N=120 N=125

Frequent Hemodialysis Network (FHN) Trial Group N Engl J Med 2010;363:2287-300.

Long-term Effects of Frequent Nocturnal Hemodialysis on Mortality: The Frequent Hemodialysis Network (FHN) Nocturnal Trial

Am J Kidney Dis. 2015; 66(3): 459–468.

Làm chậm diễn tiến CKD

 Kiểm soát huyết áp: ≤ 140/90, và ≤ 130/80 (theo Albumine niệu)  Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II  Tiết chế protein nhập 0,8g/Kg/ngày khi GFR <30ml/ph  Kiễm soát đường huyết : HbA1C ≈ 7%  Giảm muối Na<2g, NaCl< 5g  Thay đổi lối sống (vận động 30 ph/ngày x 5 ngày/tuần), bỏ hút thuốc lá KDIGO 2012

KDOQI 2002 KDIGO 2012

Tăng kali máu theo các hình thái khác nhau của chức năng thận

Clin J Am Soc Nephrol 13: 155–157, 2018.

Điều trị biến chứng của CKD

Thiếu máu (Hb 11-12g/dL): EPO 80-120ui/Kg/sq  Bone Mineral Disease:Ca, Phospho, PTH, VitD,

không dùng biphosphonate GFR<60

 Acidosis: bicarbonate uống, HCO3 22mMol/L  Bệnh lý tim mạch (1A):

(thận trọng đọc NTProBNP, Troponin I, GFR<60)

 Bệnh mạch máu ngoại biên (ĐTĐ)  An toàn sử dụng thuốc  XN hình ảnh: thuốc cản quang

không dùng Gadolinium khi eGFR<15 (MRI) Không dùng thuốc rửa ruột chứa phosphate khi eGFR<60

Phòng ngừa  PN Nhiễm trùng bằng chủng ngừa (chích ngừa viêm gan khi GFR<30)

 PN Suy thận cấp  PN nhập viện

KDIGO 2012

KDIGO 2012

Cải thiện các thông số sau ghép thận

JACC , 45 (7), 1051-1060, 2005

Số bn tử vong trên 1000 người-năm theo nguyên nhân ở bn ≥ 65 tuổi

USRDS 2017 USRDS 2017

Expected remaining life time (years) Thời gian sống còn mong đợi theo năm

USRDS 2017 USRDS 2017

Kết luận

• Bệnh tim mạch là nguyên nhân hằng đầu gây tử

vong cho bn CKD và HD

• Nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển và

không kinh điển gây bệnh tim mạch

• Việc can thiệp đa yếu tố ở bn đã suy thận giúp

bảo vệ tính mạng bệnh nhân.

• Ghép thận là biện pháp điều trị thay thế thận tối

ưu để bảo vệ tính mạng bn.

Chân thành cảm ơn sự theo dõi của quý thày cơ và quý đồng nghiệp

Yếu tố nguy cơ liên quan đến suy tim xung huyết ở bn CKD

The Kidney Brenner and Rector, 10ed