HỘI CHỨNG TIM - THẬN VÀ VAI TRÒ CỦA KHÁNG THỤ THỂ VASOPRESSIN
PGS.TS Nguyễn Tá Đông Trung tâm tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế
Hội chứng tim thận (CRS)
Ronco C. Heart Fail Rev 2011;16:509-17.
YT bên ngoài
YT thể dịch
Chẩn đoán tổn thương thận
* Một số chỉ điểm sinh học bao gồm:
gelatinase-associated
lipocalin
• Neutrophil (NGAL)
• N-acetyl-B-D-glucosaminidase (NAG), • Cystatin C, molecule-1 (KIM-1) tổn thương
ống thận.[3]
• BNP, và protein mang axit béo (FABP).
Điều trị
• Diuretics
Được sử dụng trong suy tim và hội chứng tim thận, tuy nhiên cần rất thận trọng liều lượng để bảo vệ khỏi tổn thương thận. Đè kháng lợi tiểu rất thường gặp và là một thách thức trên lâm sàng. Có thể điều chỉnh liều, phối hợp thuốc lợi tiểu khác.
• ACE
Được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân hội chứng tim thận và suy thận. Mặt dù ở bệnh nhân suy thận thì có thể làm xấu hơn tình trạng suy thận trong thời gian ngắn, sử dụng ACE inhibitors trong thời gian dài thì hiệu quả tốt hơn.
• Kháng thụ thể Vasopressin:
Giới hạn của điều trị hiện nay
Tăng hoạt hóa thần kinh thể dịch liên quan với kết cục lâm sàng xấu.
CƠ CHẾ TÁC DỤNG & HIỆU QUẢ TOLVAPTAN
Vai trò của Arginine Vasopressin (AVP) trong Suy Tim
Lựa chọn điều trị mới cho sung huyết trong suy tim mất bù cấp
Thùy trước tuyến yên
Giải phóng ACTH và β-endorphins
Hấp thu nước tự do Giải phóng vWF và yếu tố VIII Ống góp thận Cơ trơn mạch máu
Samsca® (tolvaptan) Vị trí tác động
Ống góp
Mạch thẳng
lượng nước tiểu
Độ thẩm thấu nước tiểu
220 BN ở 19 BV 220 BN ở 19 BV BN suy tim cấp có suy chức năng thận BN suy tim cấp có suy chức năng thận (eGFR 15-60 khi nhập viện) (eGFR 15-60 khi nhập viện)
Trong vòng 6h Trong vòng 6h sau khi nhập sau khi nhập viện viện
110 BN sử dụng 110 BN sử dụng lợi tiểu thông thường lợi tiểu thông thường (furosemide, ..) (furosemide, ..)
110 BN sử dụng 110 BN sử dụng lợi tiểu thông thường lợi tiểu thông thường (furosemide, ..) (furosemide, ..) + Tolvaptan 15mg/day X 2 ngày + Tolvaptan 15mg/day X 2 ngày
✦ Kết cục chính : Thể tích nước tiểu 48h ✦ Kết cục chính : Thể tích nước tiểu 48h
✦ Kết cục phụ: WRF, thay đổi trọng lượng cơ thể, liều furosemide sử dụng, giảm triệu ✦ Kết cục phụ: WRF, thay đổi trọng lượng cơ thể, liều furosemide sử dụng, giảm triệu
chứng (Likert scale), thay đổi BNP , thay đổi nồng độ Na, K , etc..... chứng (Likert scale), thay đổi BNP , thay đổi nồng độ Na, K , etc.....
Yuya Martsue et al, J Cardiac Fail 2016;22:423–432
Edema P=0.75
P < 0.001
P < 0.001
100%
P < 0.001
80%
(kg) 5
60%
40%
20%
0
0%
48 hour
Baseline
48 hour
Baseline Conv group Tolvaptan group
-5
None Mild Moderate
Severe
Pulmonary Congestion P=0.47 Orthopnea P=0.68 -10
P < 0.001
P < 0.001
P < 0.001
P < 0.001
100%
100%
80%
80%
- 1.99kg
60%
60%
-15
40%
40%
20%
20%
- 3.16kg
-20
0%
0%
Conv group Tolvaptan group
Conv Tol Conv Pul Cong- Tol Pul Cong+
Orhopnea-
Orthopnea+
P < 0.001
25,000
4,997.2 ml
6,464.4 ml
20,000
15,000
10,000
5,000
0
Conv group
Tolvaptan group
(%)
P =0.642
27.8 %
24.1 %
Conv group
Tolvaptan group
*Defined as ≥0.3mg/dL increase from baseline within 48 hours
Thay đổi trọng lượng cơ thể ở ngày 8
Thay đổi lượng nước tiểu trung bình sau liều cuối
894.1
JUJO pilot trial – so sánh tolvaptan vs furosemide
về chức năng thận và thần kinh thể dịch / BN Suy tim cấp
Tolvaptan bảo tồn chức năng thận (∆sCr, ∆𝐞𝐆𝐅𝐑, ∆ 𝐖𝐑𝐅, ∆ Cr increase, ∆ BUN, ∆ BUN/Cr)
Ở BN có hội chứng tim thận, bên cạnh điều trị chuẩn bao gồm lợi tiểu quai, việc kết hợp Tolvaptan giúp tăng thể tích nước tiểu và bảo tồn chức năng thận hơn là tăng liều thuốc lợi tiểu quai.
Jujo et al,. Randomized pilot trial comparing tolvaptan with furosemide on renal and neurohumoral effects in acute heart failure. ESC Heart Failure (2016).
KẾT LUẬN
• Hội chứng tim thận rất thường gặp và là thách thức . • Điều trị suy tim bằng lợi tiểu và ức chế ACE là giải pháp
hợp lý nhưng tạo ra đề kháng lợi tiểu dễ gây thất bại.
• Cần có giải pháp mới: Tolvaptan là tác dụng tiềm ẩn có lợi
trong điều trị suy tim có tổn thương thận (HC tim thận)
