HÔN MÊ HÔN MÊ

BS NGUYỄN ANH TÀI

Các khái niệm cơ bản và chăm sóc ban đầu

Phân biệt các từ ngữ

Giải phẩu cơ bản của sự thức tỉnh

Các dấu hiệu chính định vị trong hôn mê

Biểu hiện lâm sàng – theo vị trí thương tổn

c tiêu MMụục tiêu

Hôn mê được gây ra bởi các rối lọan ảnh hưởng cả hai bán cầu hoặc hệ lưới. Các nguyên nhân gây hôn mê giới hạn trong: khối chóan chổ, bệnh não chuyển hóa, nhiễm trùng não, màng não, và XHMN. Khám hôn mê nên khu trú: đánh giá đáp ứng đồng tử, cử động mắt, đáp ứng kích thích đau, dấu màng não. Lọai trừ hạ đường huyết

CCáác khc kháái ni i niệệm cơ bm cơ bảảnn

XXửử trtríí ban đ ban đầầuu

Sau hơn

ECG

Ngay lập tức Đảm bảo thông khí và tuần hòan

Kế tiếp Nếu dấu MN (+), LP Hỏi kỷ bệnh sử Khám tổng quát và khám Thần kinh

Điều chỉnh tăng hoặc giảm thân nhiệt

Điều chỉnh điện giải, toan kiềm

Thử đường, điện giải, CN thận, gan, đông máu và CTM Truyền đường, Vit B1, Naloxon

CT scan đầu nếu nghĩ tổn thương cấu trúc hoặc XHMN

Khí máu động mạch

X-quang ngực

Điều trị co giật

Thử độc chất trong máu, NT; EEG

Hôn mê, Lơ mơ, ngủ gà…ít thông tin, khó thống nhất; nên mô tả

Lặng thinh bất động: giống như thức nhưng yên lặng và không cử động trừ mắt nhìn theo các vật di chuyển (trán hai bên, gian trung não, nhân bèo, hạ đồi).

Trạng thái thực vật: thiếu thức tỉnh tự nhiên hoặc với kích thích; còn chu kỳ thức ngủ và chức năng sinh tồn. Hội chứng khóa trong: yên lặng, bất động nhưng tỉnh, thức, nhận thức được bản thân và các kích thích bên ngòai

ThuThuậật ngt ngữữ

Duy trì Ý thức phụ thuộc vào tương tác giữa hệ thống lưới họat hóa lên và hai bán cầu.

(cid:190) HTLHHL đa synapse phức tạp trải từ ½ trên cầu não đến hệ lưới đồi thị. (bó dọc giữa: liên quan vận nhãn, nằm gần vùng này).

(cid:190) Hai bán cầu: tt hai bên (đb vùng trán), tt một bên

lớn (đb bán cầu ưu thế)

(cid:190) Ở gian não: tt phần sau hạ đồi (ngủ). Các nhân đồi thị cạnh não thất (không đáp ứng, sa sút nặng)

GiGiảải phi phẩẩuu

Hệ thống lưới họat hóa lên. Vùng chấm nhỏ ởm ắt cắt dọc giữa tương ứng vị trí HTLHHL ở phần trên thân não và gian não

GiGiảải phi phẩẩuu

Kiểu hô hấp

Đáp ứng đồng tử

Các cử động mắt

Tư thế và cử động tay chân

nh khu hôn mê DDấấu hiu hiệệu đu địịnh khu hôn mê

Giúp định vị tổn thương cấu trúc theo tầng

HM do chuyển hóa ảnh hưởng TTHH, kiểu hô hấp tương tự. Đánh giá cẩn thận để giải thích.

(cid:190) Ngưng thở sau tăng thông khí

(cid:190) Cheyne-Stokes (cid:190) Tăng thông khí do tổn thương thân não (cid:190) Thở chậm với hít vào sâu (Apneustic breathing) (cid:190) Thở từng cụm

(cid:190) Thở không đều

CCáác kic kiểểu hô h u hô hấấpp

Ngưng thở sau tăng thông khí: RL nhẹ bán cầu hai bên, hợp tác – ngưng thở 20”-30” (<10”) Cheyne Stokes: hô hấp phụ thuộc Pco2. TT lan tỏa hai bán cầu, đồi thị hai bên, đường đi xuống từ bán cầu đến cầu não (HMCH, thiếu oxy, suy tim; TT cấu trúc trên lều: tụt não). Tăng thông khí do tổn thương thân não: .nhanh và kéo dài (cuống và cầu não ). Không gọi TTK TK. Apneustic breathing: hít vào kéo dài-ngưng vài giây-thở ra. Tegmentum cầu bên-dưới Thở từng cụm: cầu não hoặc hành não cao Thở không đều: báo hiệu shh hòan tòan- tt sau-giữa hành não (XH tiểu não,cầu não…)

CCáác kic kiểểu hô h u hô hấấpp

Các kiểu hô hấp đặc trưng cho các thương tổn ở các tầng của não

CCáác kic kiểểu hô h u hô hấấpp

Hình dạng, kích thước, tính đối xứng và đáp ứng với ánh sáng – chức năng thân não và dây III

PXAS (+)/HM chuyển hóa; bất thường (một bên): tổn thương cấu trúc cuống não hoặc dây III

Thuốc: Atropin (>< pilocarpine) dãn. Không phản xạ: Barbiturate (chậm), chống co giật, lidocaine, phenothiazines, methanol và aminoglycoside

Hạ thân nhiệt, thiếu oxy: đồng tử PXAS (-).

ĐĐồồng tng tửử

Các đáp ứng đồng tử của các thương tổn theo các tầng của não.

ĐĐồồng tng tửử

Đánh giá vận nhãn giúp xác định tầng tổn thương cấu trúc và độ sâu của hôn mê do chuyển hóa.

Các nghiệm pháp đánh giá cử động mắt phản xạ: PX mắt búp bê, PX tiền đình mắt

Mất kiểm sóat vỏ não: không có nustagmus. Hôn mê nhẹ kèm theo các cử động mắt xoay vòng. Khi hôn mê sâu hơn cử động mắt này mất rồi đến PXmắt búp bê, PX tiền đình mắt. Trong HMCH PXAS có thể còn trong khi cử động mắt mất;

CCáác cc cửử đ độộng mng mắắtt

CCáác cc cửử đđộộng mng mắắtt

Cử động mắt

Mô tả

Vị trí

Bán cầu, hố sau

Qua lại ngang CK

Bệnh não CH

Ra chậm, về nhanh

Ping-pong Hội tụ lập lại

Cầu não giữa, dưới

Ngang, dọc, xoay

Nystagmus một mắt

Bệnh não lan tỏa

Dọc biên độ nhỏ

TTĐK

Cầu, hố sau, BNLT

(cid:200) nhanh, (cid:199) chậm

(cid:199) nhanh, (cid:200) chậm

Occular bobbing Bobbing ngược

BNLT

(cid:200) chậm, (cid:199) nhanh

Bobbing đảo

Pretectal pseudobobbing

BNLT:oxy, sauTTĐK Pretectal (não ứ nước) Cầu não

Kiểu chử V, xuống và vào trong Cử động đong đưa một mắt

Vertical ocular myoclonus

Các cử động mắt bất thường đặc trưng cho các thương tổn ở các tầng khác nhau của não

CCáác cc cửử đ độộng mng mắắtt

Khám vận động, trương lực cơ và phản xạ:

HMCH hiếm khi yếu ½ người

Gồng mất vỏ và mất não có thể gặp trong HMCH và HM do tổn thương cấu trúc não

VVậận đn độộng thân v ng thân vàà ccáác chi c chi

Gồng mất vỏ

Gồng mất não

Các cấu trúc não mới nhạy cảm hơn với tổn thương chuyển hóa và độc tố. Các chức năng có đường dẫn truyền phức tạp ảnh hưởng sớm (chức năng cao cấp, chú ý >

Dấu hiệu yếu liệt khu trú giúp lọai trừ

Vận động bất thường (run, giật cơ đa ổ, co giật) hiếm khi do tổn thương cấu trúc khu trú. Nhưng có khi cả hai nhóm nguyên nhân.

Lâm sààng: Hôn mê chuy Lâm s ng: Hôn mê chuyểển hn hóóaa

Vận động bất thường: (cid:57) Asterixis (tay và chân): bệnh não-gan; một bên thường kết hợp với tổn thương cấu trúc (vỏ não, đồi thị, trung não, cầu và hành não). Midbrain asterixis.

(cid:57) Multifocal myoclonus: tăng ure máu, HMTALTT, CO, liều

cao PNC.

(cid:57) Generalized myoclonus: thiếu oxy, sau hồi sức. TT giật cơ thường tiên lượng xấu (thiếu oxy nặng vỏ,thân não) Tăng, giảm thông khí; mất cân bằng kiềm - toan

Lâm sààng: Hôn mê chuy Lâm s ng: Hôn mê chuyểển hn hóóaa

Để gây HM, tt ảnh hưởng 2 bán cầu

Lâm sàng giống HMCH nhưng thừơng đột ngột hơn, và kèm dấu hiệu vận động khu trú.

TT trên lều gây hiệu ứng chóan chổ lớn và làm giảm ý thức do chèn ép gian não và phần trên thân não. Thóat vị não:

(cid:57) Thóat vị bên (thóat vị thùy thái dương) (cid:57) Thóat vị trung tâm

Lâm sààng: T Lâm s ng: Tổổn thương trên l n thương trên lềềuu

TTổổn thương c c trên lềềuu

n thương cấấu tru trúúc trên l GiGiảải phi phẩẩu bu bệệnhnh

Thóat vị bên: máu tụ dưới màng cứng gây đẩy lệch đường giữa và hồi cạnh hải mã qua lều. ĐM não sau bị tắc gây NMN thái dương chẩm. Cuống não bị ép về lều tiển não đối bên. Các nhánh xuyên của ĐM thân nền bị căng ra và gây XH Duret

TTổổn thương c n thương cấấu tru trúúc trên l c trên lềềuu

Dấu hiệu lâm sàng của thóat vị bên

DDấấu hiu hiệệu lâm s u lâm sààngng

TTổổn thương c c trên lềềuu

n thương cấấu tru trúúc trên l GiGiảải phi phẩẩu bu bệệnhnh

Thóat vị trung tâm: Khối chóan chổ vùng đính gây hiệu ứng chóan chổ, đẩy lệch mô não xuống dưới và làm dẹt theo chiều trên xuống của cuống não và phần trên cầu não. Tăng đường kính ngang các cấu trúc này, làm căng và vở các ĐM xuyên gây XH vùng tegmentum cuống và cầu não.

n thương cấấu tru trúúc trên l

TTổổn thương c u lâm sààng: g

DDấấu hiu hiệệu lâm s

c trên lềềuu an gian não sớớmm

ng: giai điai đọọan gian não s

n thương cấấu tru trúúc trên l

TTổổn thương c u lâm sààng: g DDấấu hiu hiệệu lâm s c trên lềềuu ng: giai điai đọọan gian não tr an gian não trểể

n thương cấấu tru trúúc trên l

TTổổn thương c u lâm sààng: g

DDấấu hiu hiệệu lâm s

c trên lềềuu u trên an cuốốngng--ccầầu trên

ng: giai điai đọọan cu

TTổổn thương c n thương cấấu tru trúúc trên l c trên lềềuu

DDấấu hiu hiệệu ls:u ls: giai đ

nh não trên giai đọọan can cầầu thu thấấpp--hhàành não trên

Biểu hiện tổn thương nhiều tầng theo thứ tự ít gặp, trừ tổn thương lớn nhưng thường kđx.

(cid:57) TTCE phần trên thân não gây thóat vị lên trên của cuống não, tiểu não: HM, tăng thông khí, đồng tử cố định, liệt nhìn dọc.

(cid:57) TTCE cầu não: ngủ gà, đồng tử co nhỏ, PXAS (+), liệt nhìn ngang-nystagmus, thất điều thân, nhìn dọc còn.

(cid:57) TTCE hành não: thở không đều đến ngưng, RL

tuần hòan xảy ra trước hôn mê.

Lâm sààng: T Lâm s ng: Tổổn thương dư n thương dướới li lềềuu

Tiên lương xấu XH tiểu não

(cid:57) LS: PXgiác mạc, PX mắt búp bê bất thường;

GCS<8; đáp ứng kích thích đau sai.

(cid:57) GP: đẩy lệch NT IV, biến dạng thân não, Não ứ

nước và chèn ép các bể sàn sọ.

TTCE hố sau gây thóat vị hạnh nhân TN dẫn đến NMN hạnh nhân, hành não, và tủy cổ → suy tuần hòan và thiếu oxy tòan bộ.

TT thân não (đột quị, MS)+ thiếu oxy, RLCH gây mất chức năng thân não thóang qua

Lâm sààng: T Lâm s ng: Tổổn thương dư n thương dướới li lềềuu

ng căn nguyên tâm lý Không đááp p ứứng căn nguyên tâm lý Không đ

Nhắm mắt kháng lại mở mắt thụ động; mở mắt nhìn cố định và chớp mắt nhanh. Thở tăng thông khí hoặc bình thường Đồng tử bình thường về kích thước, vị trí, PXAS(-), PX mắt búp bê (-).

Caloric test có nystagmus Trương lực và PX gân cơ bình thường Phân biệt động kinh

CCáám ơn s c anh chịị m ơn sựự chchúú ý cý củủa ca cáác anh ch