Hôn mê nhiễm ceton acid (DKA) và tăng áp lực thẩm thấu máu (HHS) do đái tháo đường
Mục tiêu học tập
• Xác định các yếu tố thúc đẩy đến DKA và HHS
• Kể các bước cần cho chẩn đoán chính xác DKA
và HHS
• Đưa các phác đồ điều trị cấp cứu DKA và HHS
• Hiểu các phương pháp ngăn ngừa DKA và HHS
tái diễn.
Sinh lý bệnh DKA và HHS
Thiếu hụt insulin
Tăng ly giải lipid
Tăng tân sinh đường
Gan tăng sản xuất acid béo tự do
Tăng tạo thể ceton
Tăng đường huyết
Nhiễm toan ceton
Tăng áp lực thẩm thấu
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.
Hướng tiếp cận điều trị chung
Điều trị
Phòng ngừa -Giáo dục
Chẩn đoán -Bệnh sử -Khám lâm sàng -CLS
Phát hiện sớm -Các yếu tố nguy cơ -Triệu chứng và các dấu hiệu thực thể
Điều hòa quá trình tạo thể ceton và chuyển hóa glucose
Tạo ceton Tân tạo đường Ly giải glycogen Ly giải đường Tổng hợp glycogen
↓
↓
↓
↑
↑
Insulin
Glucagon
↑
↑
↑
↓
↓
↑
↑
↑
↓
↓
↑
↑
↑
↓
↓
Cortisol
Growth Hormone
↑
↑
↑
↓
↓
Rifkin H, Porte D (Eds.). Diabetes mellitus: theory and practice. 4th Edition. Elsevier Science. 1990.
Catecholamines
Các yếu tố thúc đẩy
• Điều trị insulin không đầy đủ
• Nhiễm trùng (nhiễm trùng đường niệu trên, viêm
phổi, nhiễm trùng huyết)
• Nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não
• Viêm tụy cấp
• Thuốc
• Nghiện rượu
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153.
Triệu chứng và dấu hiệu thực thể của DKA & HHS
• Uống nhiều, tiểu nhiều
• Hơi thở mùi trái cây
• Acetone
• Mất nước
• Kiểu thở Kussmaul
• Thay đổi tri giác
• Nhịp tim nhanh • Hạ áp tư thế • Dấu véo da (+) • Niêm khô
• Từ tỉnh táo hoàn toàn đến
ngủ gà
• Đau bụng
• Hôn mê
• Buồn nôn • Nôn ói
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153.
Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ DKA or HHS
• Tiền sử ĐTĐ, liều thuốc hạ đường huyết và các
triệu chứng
• Tiền sử biến chứng liên quan đến ĐTĐ
• Thuốc
• Tiền sử bệnh và xã hội (bao gồm uống rượu)
• Nôn ói và khả năng uống nước
Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.
Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ DKA hoặc HHS(tiếp theo)
• Đường huyết tương
• Tìm yếu tố thúc đẩy (vd nhiễm trùng, bỏ tiêm
insulin, nhồi máu cơ tim)
• Đánh giá tình trạng dịch và mức độ mất nước
• Đánh giá sự hiện diện của ceton máu và rối loạn
toan-kiềm
Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.
Đánh giá CLS ở bệnh nhân nghi ngờ DKA hoặc HHS (tiếp theo)
• Công thức máu (BC thường cao; công thức
chuyển trái gợi ý có nhiễm trùng)
• Glucose huyết thanh
• Ceton máu
• Tính áp lực thẩm thấu máu và khoảng trống
anion
• Đo khoảng trống thẩm thấu nếu nghi ngờ bn dùng các độc chất có hoạt tính thẩm thấu
Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.
Đánh giá CLS ở bệnh nhân nghi ngờ DKA hoặc HHS (tiếp theo)
• TPTNT và cấy nước tiểu
• Xem xét cấy máu
• Xem xét chụp X-quang phổi
• Xem xét đo HCG
• Đánh giá toan kiềm
• A1C
Các giá trị CLS trong DKA
DKA
Glucose (mg/dL)
250-600
Sodium (mEq/L)
125-135
Potassium (mEq/L)
Bình thường hoặc tăng
Magnesium
Bình thường
Chloride
Bình thường
Phosphate
Giảm
Creatinine (mg/dL)
Tăng
Các giá trị CLS trong DKA (tiếp theo)
DKA
ALTT máu (mOsm/kg)
300-320
>0.6
β-hydroxybutirat (mmol/L) máu
Bicarbonate (mEq/L) máu
<15
6.8-7.3
pH máu động mạch
20-30
PCO2 (mmHg) máu động mạch
Khoảng trống anion (mEq/L)
Tăng
Tiêu chuẩn chẩn đoán
HHS
DKA Nhẹ
DKA Nặng
DKA Trung bình
Đường huyết (mg/dL)
>250
>250
>250
>600
Thay đổi Thay đổi Thay đổi >320 ALTT huyết thanh hiệu quả (mOsm/kg)*
+ + + - Hoặc + nhẹ Ceton máu hoặc nước tiểu (Phản ứng NP †)
pH động mạch 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.3
Khoảng trống anion (mEq/L)
>10
>12
>12
Bicarbonate (mEq/L) máu 15-18 10-15 <10 >15
Thay đổi thường <12
*ALTT huyết thanh hiệu quả (mOsm/kg) = 2 [Natri máu (mEq/L)] + [đường huyết (mg/dL)/18]. Giá trị bình thường = 285 ± 5 mOsm/kg. BUN là một chất thẩm thấu không hiệu quả (nghĩa là nó khuyếch tán tự do qua các khoang) và do đó được loại khỏi công thức. †NP = nitroprusside
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153.
Tri giác Tỉnh Ngủ gà Lơ mơ hoặc hôn mê Lơ mơ hoặc hôn mê
Gợi ý bù dịch
• Sử dụng dung dịch muối đẳng trương để duy trì huyết động, sau đó theo
các hướng dẫn chung: • Dung dịch muối đẳng trương trong 4 giờ đầu • Xem xét dung dịch nhược trương sau đó • Chuyển sang dung dịch đường 5% - muối nhược trương khi đường huyết ≤250 mg/dL • Có thể cần điều chỉnh loại dịch và tốc độ truyền dịch ở bệnh nhân lớn tuổi,
suy tim sung huyết hoặc suy thận.
Giờ Số lượng dịch
0.5-1 1 L
2 1 L
3 500 mL-1 L
4 500 mL-1 L
5 500 mL-1 L
5 giờ đầu (tổng cộng) 3.5-5 L
Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for management of uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.
6-12 200-500 mL/giờ
Số lượng điện giải mất trung bình trong DKA và HHS
Natri
500 mEq
Chloride
350 mEq
Kali
300-1000 mEq
Calcium
50-100 mmol
Phosphate
50-100 mmol
Magnesium
25-50 mmol
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
Hướng dẫn bù kali
• Không bổ sung kali khi nồng độ kali máu >5.5
mEq/L hoặc nếu bệnh nhân vô niệu.
• Lưu ý nồng độ kali máu bình thường hoặc cao khi có nhiễm toan có thể che lấp tình trạng mất kali.
• Sử dụng KCl nhưng thay bằng KPO4 nếu mất
phosphate trầm trọng và bệnh nhân không thể uống phosphate.
• Bổ sung kali vào mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch trừ khi
có chống chỉ định.
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
Hướng dẫn bù kali
K+ (mEq/L) huyết thanh
Lượng K+ cần bù
<3.5 40 mEq/L
3.5-4.5 20 mEq/L
4.5-5.5 10 mEq/L
>5.5
Ngưng bù Kali hoặc ngưng truyền dịch.
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
Hướng dẫn dùng insulin
• Insulin thường 0.15 U/kg tiêm mạch (có thể không cần)
• Bắt đầu truyền insulin thường 0.1 U/kg/giờ hoặc 5 U/giờ
• Tăng tốc độ insulin 1 U/giờ mỗi 1-2 giờ nếu đường giảm <10% so với lần thử trước hoặc tình trạng toan kiềm không cải thiện.
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
Hướng dẫn dùng insulin (tiếp theo)
• Giảm tốc độ insulin 1-2 U/giờ (0.05-0.1 U/kg/giờ) khi glucose ≤250 mg/dL và/hoặc lâm sàng cải thiện với đường huyết giảm >75 mg/dL/giờ
• Không giảm tốc độ insulin <1 U/giờ
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
Hướng dẫn dùng insulin (tiếp theo)
• Duy trì đường huyết 140-180 mg/dL (tình trạng tăng đường huyết cải thiện trước tình trạng nhiễm toan)
• Nếu đường huyết giảm <80 mg/dL, ngưng truyền insulin
không quá 1 giờ và bắt đầu lại với liều thấp hơn.
• Nếu đường huyết liên tục giảm <100 mg/dL, thay đổi dịch
truyền bằng dung dịch đường 10%
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
Hướng dẫn dùng insulin (tiếp theo)
• Một khi bệnh nhân có thể ăn, xem xét chuyển qua insulin
tiêm dưới da:
• Gối đầu insulin tác dụng ngắn tiêm dưới da và tiếp tục duy trì
insulin truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ
• Đối với bệnh nhân có dùng insulin trước đó: quay lại liều trước
đó.
• Đối với bệnh nhân mới chẩn đoán đái tháo đường: phác đồ
insulin nền -insulin phóng tiêm dưới da với liều 0.6 U/kg/ngày.
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
Điều trị DKA và HHS: Đánh giá
Đánh giá ban đầu toàn diện
Bn trưởng thành bị DKA hoặc HHS
Dùng insulin
•Lấy nước tiểu làm TPTNT, ceton niệu •Cấy dịch nghi ngờ (vết thương, máu, nước tiểu v.v.) •X-quang ngực ± bụng •ECG 12 chuyển đạo
Bù dịch đường TM
Khi ĐH giảm đến 250-300 mg/dL
Tiếp tục điều trị
Đánh giá toàn diện ban đầu Bao gồm (không hạn chế): •Bệnh sử và khám lâm sàng •Công thức máu •Đường huyết mao mạch •Sinh hóa máu (điện giải, BUN, Cr; ceton) Bù dịch đồng thời theo kinh nghiệm bằng NaCl 0.9%, 1000 mL/giờ. Xem xét bù thể tích dịch nếu có shock giảm thế tích. Tiếp tục bù dịch cho đến khi các thông số tình trạng thể tích dịch và tim mạch phục hồi.
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.
Mất K+ Bicarbonate?
Điều trị DKA & HHS: Dịch truyền đường TM
Đánh giá ban đầu toàn diện
Bn trưởng thành bị DKA hoặc HHS
Dùng insulin
Bù dịch đường TM
Khi ĐH giảm đến 250-300 mg/dL
Tiếp tục điều trị
Dịch truyền đường TM Dựa trên nồng độ Natri máu hiệu chỉnh.* Nếu cao/bình thường, dùng 0.45% NaCl. If thấp/bình thường, dùng 0.9% NaCl. Tiếp tục dịch truyền đường TM 250-1000 mL/giờ tùy thuộc tình trạng thể tích dịch, tiền sử bệnh tim mạch, và tình trạng tim mạch (M, HA). *Hiệu chỉnh Natri: Natri máu nên được hiệu chỉnh khi tăng đường huyết. Khi glucose máu tăng mỗi 100 mg/dL trên giá trị 100 mg/dL, cộng thêm 1.6 mEq/L cho nồng độ Natri máu đo được; Đó là nồng độ Natri máu hiệu chỉnh.
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.
Mất K+ Bicarbonate?
Điều trị DKA & HHS: Insulin
Đánh giá ban đầu toàn diện
Bn trưởng thành bị DKA hoặc HHS
Dùng insulin
Bù dịch đường TM
Khi ĐH giảm đến 250-300 mg/dL
Tiếp tục điều trị
Insulin Tiêm phóng (bolus) insulin thường liều 0.15 U/kg Truyền insulin đường TM, tốc độ 0.10 U/kg/giờ Theo dõi đường huyết mỗi giờ – nên giảm 50-80 mg/dL/giờ. Nếu đường huyết giảm quá nhanh, ngưng truyền insuIin. Nếu đường huyết tăng hoặc giảm quá chậm, tăng tốc độ truyền insulin 50-100%.
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.
Mất K+ Bicarbonate?
Điều trị DKA & HHS: Glucose
Đánh giá ban đầu toàn diện
Bn trưởng thành bị DKA hoặc HHS
Dùng Insulin
Bù dịch đường TM
Khi ĐH giảm đến 250-300 mg/dL
Tiếp tục điều trị
Khi đường huyết giảm đến mức 250-300 mg/dL Đối với trường hợp DKA, thêm dextron vào dịch truyền tĩnh mạch và điều chỉnh liều insulin để duy trì glucose huyết khoảng 200mg/dL cho đến lúc khoảng trống anion bình thường. Đối với HHS, tiếp tục dịch truyền tĩnh mạch nhưng có thể giảm liều insulin cho đến khi áp lực thẩm thấu máu giảm xuống dưới 310 mOsm/Kg. Tích cực tìm kiếm yếu tố khởi phát tình trạng mất bù chuyển hóa.
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.
K+ Mất Bicarbonate?
Điều trị DKA & HHS: Tiếp tục điều trị
Đánh giá ban đầu toàn diện
Bn trưởng thành bị DKA hoặc HHS
Dùng insulin
Bù dịch đường TM
Khi glucose máu giảm đến 250-300 mg/dL
Tiếp tục điều trị
Tiếp tục điều trị: Theo dõi và bổ sung điện giải đầy đủ (bao gồm cả ion dương) mỗi 2-4 giờ đến khi ổn định. Sau khi giải quyết tình trạng tăng đường huyết, theo dõi đường máu mỗi 4 giờ và bắt đầu đối chiếu mức insulin nhanh) Chuyển insulin tiêm tĩnh mạch sang tiêm dưới da, đảm bảo đủ insulin gối đầu. Bắt đầu ăn ít dịch trong và đặc dần khi dung nạp được. Khuyến khích tiếp tục đi lại và hoạt động. Xem lại việc hướng dẫn bệnh ĐTĐ & cập nhật hướng dẫn chú ý đặc biệt vào ngăn ngừa biến cố tăng đường huyết sau này.
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.
Mất K+ Bicarbonate?
Điều trị DKA & HHS: Điều chỉnh K+
Đánh giá ban đầu toàn diện
Bn trưởng thành bị DKA hoặc HHS
Dùng insulin
Bù dịch đường TM
K+ < 5.5 mEq/L và đủ lượng nước tiểu ra ↓ Thêm K+ vào dịch truyền tĩnh mạch (dùng KCI và/hoặc KPhos) K+ = 4.5 – 5.4: thêm 20 mEq/L dịch truyền TM K+ = 3.5 – 4.4: thêm 30 mEq/L dịch truyền TM K+ < 3.5 : thêm 40 mEq/L dịch truyền TM
Khi ĐH giảm đến 250-300 mg/dL
Tiếp tục điều trị
Điều chỉnh Potassium (K+) Đo nồng độ K+ máu. Đo 12 chuyển đạo trên điện tim.. K+ ≥ 5.5 mEq/L ↓ Tiếp tục điều trị K+ máu ↓ Điều trị tăng K+ nếu điện tim thay đổi ↓ Kiểm tra lại K+ máu trong 2 giờ Theo dõi K+ máu mỗi 2-4 giờ đến khi ổn định: dự phòng K+ máu hạ nhanh khi điều trị do pha loãng máu và thoát vào gian bào. Đảm bảo đủ lượng nước tiểu ra để tránh bổ sung quá nhiefu và tăng K+ máu. Tiếp tục bổ sung K+ đến khi K+ máu ổn định 4-5 mEq/L. Nếu hạ K+ trơ, bảo đảm bổ sung magne đồng thời. Bổ sung K+ có thể cần tiếp tục trong vài ngày, bởi tổng lượng cơ thể mất có thể đến 500 mEq.
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.
Mất K+ Bicarbonate?
Điều trị DKA & HHS: Bù bicarbonate
Đánh giá ban đầu toàn diện
Bn trưởng thành bị DKA hoặc HHS
Dùng insulin
Bù dịch đường TM
pH ≥ 7.0 ↓ Đánh giá việc cần thiết bù bicarbonate
pH < 6.9 ↓ 88 mEq/L (2 ống) NaHCO3 trong 2 giờ 6.9 ≤ pH < 7.0 ↓ 44 mEq/L (1 ống) NaHCO3 Trong 1 giờ
Khi ĐH đạt 250-300 mg/dL
Tiếp tục điều trị
Bù bicarbonate Lấy khí máu động mạch. Đo nồng độ bicarbonate máu. Lặp lại khí máu động mạch sau bù bicarbonate. Lặp lại bù NaHCO3 cho đến khi pH ≥7.0, sau đó ngưng bù. Theo dõi nồng độ bicarbonate mỗi 4 giờ cho đến khi ổn định.
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.
Mất K+ Bicarbonate?
Tóm tắt
• DKA và HHS là những biến chứng nghiêm trọng của
tăng đường huyết cần can thiệp cấp cứu.
• Các chiến lược điều trị bao gồm truyền insulin, bù dịch,
và điện giải.
• Các khuyến cáo sau khi ổn định:
• Giáo dục về đái tháo đường • Tự theo dõi đường huyết • Theo dõi ceton niệu • Xác định các yếu tố thúc đẩy.
Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ
Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học
