BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT BLALOCK - TAUSSIG SHUNT CẢI TIẾN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
NGUYỄN HỮU MINH CAO VIỆT TÙNG NGUYỄN LÝ THỊNH TRƯỜNG TRẦN MINH ĐIỂN
ĐẶT VẤN ĐỀ
❖ B-T shunt cổ điển
• 1944, BV Jonh Hobkin
• Nối ĐM dưới đòn và ĐMP
cùng bên
• Ưu điểm: shunt lớn lên cùng
bệnh nhân
• Nhược điểm: hi sinh ĐM dưới
đòn, thiếu máu cánh tay…
Karamlou T., Cohen G.A. (2014). Palliative Operations for Congenital Heart Disease, Johns Hopkins textbook of cardiothoracic surg, 62 (3), 991
ĐẶT VẤN ĐỀ
❖ B-T shunt cải tiến
• 1963, Redo và Ecker thực hiện
• 1976, Gazzaniga báo cáo
• Sử dụng ống Dacron hoặc ống
Polytetrafluoroethylene
• Ưu điểm: bảo tồn ĐM dưới đòn,
ít gây tắc và biến dạng ĐMP…
• Nhược điểm: thoát dịch tụ huyết
thanh, viêm nội tâm mạc…
Karamlou T., Cohen G.A. (2014). Palliative Operations for Congenital Heart Disease, Johns Hopkins textbook of cardiothoracic surg, 62 (3), 991
ĐẶT VẤN ĐỀ
• B-T shunt cải tiến có nhiều ưu điểm
• Tỷ lệ tử vong 2,3-16%, TSS 9-11%, tắc shunt 3-20%
• BVNTW: PTTBS 1270 BN, tỷ lệ B-T Shunt 0,04%, chủ
yếu là trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và TBS phức tạp
• Vấn đề hồi sức sau PT khó khăn: duy trì SpO2 75-85%;
HATĐ > 60 mmHg; HATB > 40 mmHg; CVP 8-12 mmHg
• Nhiều biến chứng sau PT: HCCLTT, quá tải shunt, shunt
hoạt động không hiệu quả…
MỤC TIÊU
Đánh giá kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật
B-T shunt cải tiến ở bệnh nhân tim bẩm sinh tím
sớm có giảm dòng máu lên phổi tại khoa Hồi sức
Ngoại Tim mạch, Bệnh viện Nhi Trung ương
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Trẻ mắc bệnh TBS tím sớm có giảm dòng máu lên phổi
có chỉ định phẫu thuật B-T shunt cải tiến tại khoa Hồi
sức Ngoại Tim mạch - Bệnh viện Nhi Trung ương
Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân tử vong trong quá trình phẫu thuật
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ 01/06/2016 đến 31/05/2018
Nội dung nghiên cứu:
− Đặc điểm huyết động sau PT: Mạch, huyết áp, ALTMTT, nước
tiểu, lactat
− Kết quả diều trị:
➢ Xấu: tắc shunt, quá tải shunt, tim chậm, PT lại shunt, tử
vong liên quan đến shunt
➢ Khác: Thời gian thở máy và nằm tại HSNTM
PPNC: SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Triệu chứng LS Siêu âm tim Thông tim
BN được chẩn đoán bệnh TBS tím sớm ít máu lên phổi có chỉ định PT đủ tiêu chuẩn NC
Biến NC trước PT: tình tuổi, giới, CN, trạng hô hấp…
Phẫu thuật
PP phẫu thuật B-T shunt cải tiến
Biến NC trong PT: đường PT, kích thước và vị trí shunt…
Hồi sức Ngoại Tim mạch
Thuốc vận mạch, truyền dịch, truyền máu, thở máy…
Biến NC sau PT: mạch, HA, ALTMTT, Lactat, SpO2 , PaO2 ….
quá
tắc tải tim chậm, tử
Kết quả tốt: huyết động định, ổn shunt hoạt động hiệu quả
Kết quả xấu: shunt, shunt, PT lại shunt, vong
- Mô tả đặc điểm huyết động sau PT - Nhận xét các yếu tố liên quan đến
kết quả điều trị
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
Yếu tố
Tỷ lệ %
n
1 - < 6 tháng
56
65,1
< 28 ngày 7 8,1
Tuổi
6 - ≤ 12 tháng 14 16,3
Nam
44
51,2
>12 tháng 9 10,5
Giới
≤ 5
46
53,5
Nữ 42 48,8
Cân nặng (kg)
> 5 40 46,5
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Chẩn đoán bệnh TBS trước PT
Chẩn đoán n Tỷ lệ %
VSD - PS/PA
30 34,9
TGA - VSD - PS/PA
21 24,4
DORV - VSD - PS/PA
13 15,1
TOF - PS/PA
12 14,0
PS hoặc PA-IVS-PDA
4 4,7
AVSD - PS/PA
2 2,3
Teo van ĐMP - PDA
2 2,3
TA - PS/PA
1 1,2
Teo van 3 lá - TSTP-PDA
1 1,2
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Kích thước shunt của bệnh nhân phẫu thuật
60
53 BN (61,6%)
50
40
30
20
1BN (1,2%)
5 BN (5,8%)
9 BN (10,5%)
17 BN (19,8%)
10
0
Cỡ 2,5
Cỡ 3,0
Cỡ 3,5
Cỡ 4,0
Cỡ 5,0
Cỡ 6,0
1BN (1,2%)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Chỉ số kích thước shunt (mm/kg) và phân loại
( ± SD)
Giá trị cao nhất Giá trị thấp nhất
0,8 ± 0,2 0,2 1,4 Chỉ số kích thước shunt (mm/kg)
< 1 (n, %) 60 69,8 %
≥ 1 (n, %)
26
30,2 %
• Sasikurma (2017): 1,1 ± 0,2 • Vitanova (2018): 1,2 ± 0,2
Phân loại
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Huyết động của bệnh nhân ngay sau phẫu thuật
Mạch (lần/phút)
134 (124 - 150)
Huyết động học ngay sau mổ Trung vị (tứ phân vị)
Huyết áp tối đa (mmHg) 85,5 (74 - 95)
Huyết áp tối thiểu (mmHg) 39,5 (34 - 46)
ALTMTT (mmHg)
8 (7 - 10)
Huyết áp trung bình (mmHg) 57 (50 - 67)
Nước tiểu (ml/kg/h) 0,7 (0,6 - 0,9)
Lactate (mmol/l) 1,6 (1,2 - 2,2)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Mức tăng oxy sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật
p
( ± SD) ( ± SD)
66,13 ± 17,2 85 ± 4,9 < 0,001 SpO2 (%)
38,3 ± 11,5 47,3 ± 8,5 < 0,001 PaO2 (mmHg)
• S.K. Swain (2008): SaO2 89% • S.P. Singh (2014): PaO2 là 54,8 ± 9,7 mmHg và SaO2 là 84,3 ± 7,7 %
64,6 ± 14,6 79,4 ± 8 ,1 < 0,001 SaO2 (%)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Mức tăng PaO2 sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật
theo từng nhóm bệnh.
mmHg
60
50
40
30
PaO2 trước phẫu thuật
20
PaO2 sau phẫu thuật
10
0
VSD - PA/PS TGA -VSD-
TOF - PS/PA
Khác
PS/PA
DORV - PS/PA
p= 0,001
p = 0,154
p < 0,001
p = 0,007
p < 0,001
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả điều trị chung cuộc
8,2%
Sống Tử vong
91,2%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3. Kết quả điều trị
Kết quả
n
Tỷ lệ %
Kết quả xấu
26
30,2
Tắc shunt
14
16,3
Phù phổi cấp
1
1,2
Quá tải shunt
3
3,5
Tim chậm
10
11,6
Mổ lại
8
9,3
Tử vong
4
4,7
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• So sánh tỷ lệ tắc shunt, quá tải shunt và tử vong với một
số nghiên cứu trên thê thế giới.
Năm Tắc Quá tải Tử
Đối tượng nghiên cứu
Tác giả nghiên shunt shunt vong
cứu (%) (%) (%) Địa điểm n
2018 N.H.Minh Việt Nam 86 trẻ 16,3 3,5 4,7
2014 Bỉ 150 trẻ Bove 6,7 4,7 8,7
Küçük
2016
Thổ Nhĩ Kỳ
44 trẻ
11.3
18,2
9,1
23 30 12 Sasikurma 2017 Canada 95 trẻ
8 - 4 Vitanova 2018 Đức 305 trẻ
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Kết quả điều trị khác
p
Tổng ( ± SD)
VSD -PS/PA ( ± SD)
TGA-VSD - PS/PA ( ± SD)
DORV- PS/PA ( ± SD)
TOF - PS/PA ( ± SD)
105,5 ± 101 121,2 ± 112 90,2 ± 56,6 91,4 ± 98,6 75,2 ± 55,9 0,348
Thời gian thở máy (giờ)
6,8 ± 5,3
8,0 ± 6,1
6,2 ± 3,8
6,3 ± 5,4
5,1 ± 3,0
0,364
Thời gian ở HSNTM (ngày)
• Ahmad (2008): thở máy 93 ± 108h; nằm HS 5,9 ± 4,5 ngày
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• Liên quan các yếu tố trước phẫu thuật với kết quả điều trị
≤ 6
39 (68,4)
24 (82,8)
0,087
0.4
0.12 - 1,3
Các yếu tố p OR 95% CI Kết quả tốt n (%) Kết quả xấu n (%)
Tuổi (tháng)
0,541
1,3
0,53 - 3,4
Nam Nữ
32 (53,3) 28 (46,7)
12 (46,2) 14 (53,8)
< 5
21 (35)
16 (61,5)
Giới
0.022
0,4
0,13 - 0,9
≥ 16
11 (18,3)
4 (15,4)
0,714
0,8
0,23 - 2,8
1,00
1,2
0,29 - 4,8
< 70 ≥ 70
8 (13,3) 52 (86,7)
3 (11,5) 23 (88,5)
• S.P. Singh (2014): CN < 3kg là yếu tố tiên lượng tử vong sau PT. • N.Do (2017): CN thấp là yếu tố nguy cơ thất bại shunt sau PT.
Cân nặng (kg) Nồng độ HGB (g/dl) Thời gian PT (%)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Liên quan các yếu tố trong phẫu thuật với kết quả điều trị
Các yếu tố p OR 95% CI
Kết quả tốt n (%) 12 (20) Kết quả xấu n (%) 13 (50)
0,005
4,0
1,5 - 10,8
2 (3,3)
6 (23,1)
0,008
8,7
1,6 - 20,6
13 (21,7)
10 (38,5)
0,106
2,3
0,83 - 6,1
45 (75,0)
18 (69,2)
0,579
1,3
0,5 - 3,69
< 100
43 (71,7)
17 (65,4)
0,560
0,8
0,28 - 1,9
Có Có Có
0,277
2,2
0,65 - 7,2
43 (71,7) 17 (28,3)
22 (84,6) 4 (15,4)
Giữa Bên
10 (16,9)
6 (23,1)
0,505
1,5
0,5 - 4,6
< 1
• S.K. Bangash (2014): có sự khác biệt truyền HC trong PT giữa nhóm tắc và không tắc shunt. • K. Vitanova (2018): truyền TC trong PT là yều tố nguy cơ thất bại shunt sau PT.
Có Truyền KHC Truyền KTC Truyền FFP Liều heparin (UI/kg) Chỉ số shunt (mm/kg) Đường phẫu thuật Phẫu thuật có THNCT
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Liên quan các yếu tố sau phẫu thuật với kết quả điều trị
Các yếu tố
p
OR
95% CI
Kết quả tốt n (%)
Kết quả xấu n (%)
> 27,7 11 (18,3) 10 (38,5) 0,046 2,8 1,0 - 7,7
Truyền KHC (ml/kg)
Truyền KTC
14 (23,3) 10 (38,5) 0,151 2,1 0,8 - 5,5 Có
Truyền FFP
23 (38,3) 18 (68,2) 0.008 3,6 1,4 – 9,7 Có
> 126 11 (18,3) 10 (38,5) 0,046 2,8 1,1 – 7,7
Thời gian thở máy (h)
HCCLTT
Có
0 (0)
15 (57,7) <0,001
0,2
0,1 - 0,5
• S.P. Singh (2014): truyền HC > 6ml/kg và thở máy > 24h sau PT là yếu tố ảnh hưởng đến tử
vong sau PT.
• K. Vitanova (2018): HCCLTT ảnh hưởng đến tắc shunt và tử vong sau PT.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
• Phân tích Logistic một số yếu tố với kết quả điều trị xấu
Yếu tố p đơn biến p đa biến OR 95%CI
0,046
Truyền HC trong mổ 0,005 0,001 7,9 2,3 - 27,4
0,035
3,7
1,1 - 12,2
Truyền HC sau mổ > 27,7 ml/kg
Cân nặng 0,022 0,781 0,9 0,14 - 4,3
Truyền TC trong mổ 0,008 0,059 10,2 0,9 - 30,8
Truyền FFP sau mổ 0.008 0,67 9,8 0.8 - 27,7
Thời gian thở máy 0,046 0,181 3,4 0,6 - 20,7
HCCLTT
<0,001
0,99
2,5
0,82 - 5,1
• S.P. Singh (2014): truyền HC > 6 ml/kg là yếu tố tiên lượng độc lập của tử vong
ở trẻ sau PT B-T shunt cải tiến
KẾT LUẬN
1. Kết quả điều trị
− Tỷ lệ sống sau PT B-T shunt cải tiến 91,2%
− Hầu hết bệnh nhân ổn định huyết động sau PT
− Các chỉ số SpO2, PaO2, SaO2 đều tăng lên sau PT có ý
nghĩa thống kê (p<0,001)
2. Các yếu tố liên quan đến kết quả xấu sau phẫu thuật
− Truyền KHC trong PT (OR=7,9; 95%CI: 2,3 - 27,4; p=0,001)
− Truyền KHC sau PT > 27,7 ml/kg (OR=3,7; 95%CI: 1,1 -
12,2; p=0,035)
