Một số kết quả ban đầu của hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện Thống Nhất TPHCM
TS. Bùi Thị Hương Quỳnh Bộ môn Dược lâm sàng, khoa Dược, ĐH Y Dược TPHCM Tổ Dược lâm sàng, BV Thống Nhất
Hội nghị Dược sĩ Bệnh viện TPHCM Nha Trang, 10/2019
1
Nội dung
1
Tổng quan về Khoa Dược, BV Thống Nhất
2
Một số hoạt động DLS tại BV
3
4
4
2
5
1. Tổng quan về Khoa Dược
3
Tổng quan về khoa Dược
Căn cứ thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011
Chức năng: Quản lý và tham mưu cho Giám đốc về toàn bộ công tác
dược trong BV
• Cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng
• Tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
Tổng quan về khoa Dược
Nhân sự:
- Tổng số nhân viên: 48.
- Trình độ chuyên môn:
+ Tiến sĩ: 01 (Trường)
+ Thạc sĩ: 04.
+ Dược sĩ ĐH: 04
+ Dược sĩ cao đẳng, dược sĩ trung cấp: 36.
+ Nhân viên thống kê: 02.
Hình thức hoạt động DLS
Nhân sự tổ Dược lâm sàng
• Phối hợp viện – trường
Thử việc:
• Thời gian bắt đầu: Từ tháng 7/2018
1 giảng viên từ trường (bán thời gian)
2 DSLS chuyên trách
7
Thuận lợi – Khó khăn
Thuận lợi
• Ban giám đốc ủng hộ và cố vấn về chuyên môn
• Một số khoa lâm sàng các BS, ĐD đã tiếp nhận DSLS, ủng hộ và hỗ trợ DSLS
(Ngoại CTCH, Nội Hô hấp, Nội tiêu hoá, ICU, Nội Nhiễm, Ngoại Tim mạch lồng
ngực)
• Có môi trường và điều kiện làm việc tốt
Khó khăn
• Nhân lực ít hoặc phải làm kiêm nhiệm Mong muốn được tuyển thêm DSLS
làm việc chuyên trách
8
• Trình độ DSLS chưa thực sự đồng đều
2. Một số hoạt động DLS (7/2018-9/2019)
9
Các hoạt động chính
1. Thông tin thuốc
2. An toàn thuốc, cảnh giác dược (ADR, ME, chất lượng thuốc)
3. Hoạt động dược lâm sàng tại khoa lâm sàng
4. Đào tạo, nghiên cứu khoa học
10
1. Thông tin thuốc
1. Cập nhật các thông tin mới, phổ biến, các vấn đề liên quan đến sử
dụng thuốc thực tế tại BV
• Báo cáo TTT, cập nhật công văn của cục QLD tại các buổi giao ban BV–
sáng thứ 6 (Khoảng 2 - 3 tuần/1 lần)
• Tất cả các báo cáo đều được tải lên mạng nội bộ của BV
11
1. Thông tin thuốc
12
13
14
15
16
2. Cảnh giác dược, ADR
Số lượng 1/2017-12/2017:
10 báo cáo tăng lên trong năm
2018,2019
17
2. Cảnh giác dược
18
Ví dụ 1 trường hợp ADR
19
Medicain
• Thuốc đã sử dụng từ lâu tại bệnh viện
• 7/2018 ghi nhận 1 trường hợp ADR của thuốc (BN Nguyễn Thăng L)
• 18/3/2019 – 4 trường hợp ADR
20
6/2018
Bn NTL.
Tiêm medicain để nhổ răng
ADR sau 30 phút: Chóng mặt, choáng
váng, vã mồ hôi, mỏi cơ
21
18/3/2019 Case 1
BN nam, 32 tuổi
ADR sau 10 phút: chóng mặt, choáng
váng, xây xẩm, mất ý thức
22
18/3/2019 Case 2
BN nữ, 34 tuổi
ADR sau 10 phút: khó thở tim nhanh,
hạ huyết áp, chóng mặt, co cứng
chân tay
23
18/3/2019 Case 3
BN nữ, 23 tuổi
ADR sau 10 phút: mệt, chóng mặt
24
18/3/2019 Case 4
BN nam, 50 tuổi
ADR sau 10 phút: chóng mặt, tim
nhanh, chóng mặt
25
Tiếp cận vấn đề
Tổ dược lâm sàng đã gửi thông tin lên trung tâm thông tin thuốc và ADR quốc
gia, cùng thẩm định lại các khía cạnh liên quan đến thuốc
Tìm nguyên nhân, yếu tố liên quan đến tuân thủ đúng sử dụng thuốc
26
Báo cáo lên trung tâm DI&ADR
27
Rà soát lại việc sử dụng thuốc
• Tuân thủ đúng chỉ định: lidocaine và medicain (lidocaine + epinephrine) đều
có thể chỉ định trong gây tê tại chỗ
• Tuân thủ đúng chống chỉ định (medicain trên người cao tuổi có thể có các
bệnh lý tim mạch gây CCĐ)
• Tuân thủ đúng liều dùng (3-5 ml medicain 2% - 1 – 2 lọ trong phẫu thuật
răng miệng)
• Tuân thủ đúng kỹ thuật tiêm: Kỹ thuật tiêm thuốc đúng, đảm bảo không tiêm
vào mạch máu lớn, tĩnh mạch
Nếu đúng hết các điều trên, bệnh nhân vẫn có ADR, có thể do vấn đề
hàm lượng trong lô thuốc.
• Luôn sẵn sàng phương án xử trí ngộ độc thuốc gây tê
28
Lưu ý khi dùng lidocaine, medicain – tờ HDSD
• Chuẩn bị sẵn biện pháp cấp cứu, vì thuốc có thể gây ngộ độc
• Vì không thể tránh tuyệt đối các ADR khi dùng thuốc tê, cần chuẩn bị
những vấn đề sau giúp người bệnh càng ít bị sốc càng tốt.
• Theo dõi sát BN, liều thấp nhất có tác dụng
• Tiêm thuốc càng chậm càng tốt
• Chắc chắn đã tiêm đúng chỗ
• Trước khi tiêm phải hút bơm tiêm để kiểm tra xem có máu trào ra không
(kết hợp xoay ruột bơm tiêm để kiểm tra)
• Thận trọng khi tiêm vào vùng nhiễm khuẩn (tăng độ hấp thu, giảm tác
dụng)
• Theo dõi BN, Kiểm tra huyết áp, nhịp tim, co giãn đồng tử
29
30
3. Hoạt động tại khoa lâm sàng
• DSLS đọc hồ sơ bệnh án vào các tại một số khoa LS.
• Nếu có DRP hoặc ADR ghi nhận, phản hồi và trao đổi với bác sĩ
• Hội chẩn với BS: Chủ yếu về lựa chọn kháng sinh, hiệu chỉnh liều dựa
trên chức năng thận,…
• Đã đưa vào áp dụng đo nồng độ vancomycin trong máu hiệu chỉnh
liều vancomycin
31
Vai trò của dược sĩ trong
chương trình QLSD Kháng sinh
32
Mục tiêu của chương trình quản lý sử dụng KS
• Bảo đảm hầu hết BN nhận được kháng sinh thích hợp từ liều đầu tiên.
• Giảm số ngày sử dụng kháng sinh và số ngày nằm viện.
• Giảm tỷ lệ bệnh suất và tử vong liên quan đến việc dùng kháng sinh.
• Giảm đề kháng kháng sinh.
• Giảm chi phí sử dụng kháng sinh.
Các bước cần tuân thủ khi dùng KS
1. Xác định loại nhiễm khuẩn: NK huyết, hô hấp, ổ bụng, tiết niệu, da - mô mềm.
2. Xác định khoa lâm sàng: Khoa hồi sức tích cực (ICU), khác (không ICU).
3. Trước khi điều trị kháng sinh cần lấy bệnh phẩm gửi cấy và làm kháng sinh đồ.
4. Đánh giá bệnh nhân dựa vào nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, phân tầng nguy
cơ: 1. Nhóm 1- ít có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng. 2. Nhóm 2 – nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng.
5. Xem phác đồ phù hợp loại nhiễm khuẩn.
6. Tham khảo hướng dẫn chọn kháng sinh ban đầu tương ứng:
7. Khi có kết quả kháng sinh đồ:--> Xem xét nên tiếp tục hoặc thay đổi KS kinh
nghiệm; Ưu tiên chọn kháng sinh phổ hẹp và nhạy hơn
8. Trong mọi tình huống, cần theo dõi tình trạng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.
Cấy mẫu bệnh phẩm vi sinh
VÔ CÙNG QUAN TRỌNG
• Trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh, cần phải lấy mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm vi
sinh, tìm tác nhân gây bệnh.
• Lấy mẫu đúng cách (có hướng dẫn cụ thể)
Antibiogram – NK hô hấp
Antibiogram – NK hô hấp (ICU)
PHÂN TẦNG TRÊN NGUY CƠ BỆNH NHÂN NK HÔ HẤP
Nhóm 1 Nhóm 2
Nguy cơ nhiễm MRSA Đơn trị hoặc phối hợp KS:
Nguy cơ nhiễm Enterobacteriace a sinh ESBL
Ertapenem
Vancomycin.
Cefepim/ ceftazidim/
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Nguy cơ Acinetobacter đa kháng Phối hợp KS: Nguy cơ Pseudomonas đa kháng Phối hợp KS: Đơn trị KS: Đơn trị KS:
Ampicilin- sulbactam/cefoper azon-sulbactam/ imipenem/ meropenem
pip-taz
+ amikacin
Ceftriaxon/ cephalosporin thế hệ 2-3 khác/ amoxicillin- clavulanat/ ampicillin- sulbactam
+ ciprofloxacin/ levofloxacin/ amikacin
± Azithromycin/ levofloxacin/ ciprofloxacin/ moxifloxacin (nếu nghi ngờ tác nhân không điển hình)
± colistin
Antibiogram – NK huyết
Antibiogram – NK huyết (ICU)
NK huyết
Trước khi điều trị nhiễm khuẩn huyết cần xác định nguồn nhiễm:
• Nếu xác định được nguồn nhiễm, tham khảo hướng dẫn sử dụng kháng sinh đối với các
loại nhiễm khuẩn tùy theo nguồn nhiễm đã đề cập đến ở trên.
• Nếu chưa xác định được nguồn nhiễm, tham khảo hướng dẫn sử dụng kháng sinh sau:
PHÂN TẦNG TRÊN NGUY CƠ BỆNH NHÂN NK HUYẾT
Nhóm 1 Nhóm 2
Nguy cơ nhiễm MRSA
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM BAN ĐẦU Nguy cơ Acinetobacter/ Pseudomonas ĐK
Phối hợp KS: Đơn trị KS:
Ertapenem
Nguy cơ Enterobacteriacea sinh ESBL Đơn trị hoặc phối hợp KS: Vancomycin
Imipenem/ meropenem/ sulbactam liều cao
+ amikacin/ colistin
± amikacin/ tobramycin/ gentamicin
Đơn trị hoặc phối hợp KS: Cephalosporin 3, 4/ pip- taz ± amikacin/ ciprofloxacin/ levofloxacin ± metronidazol/ clindamycin (nếu có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kỵ khí)
Stenotrophomonas maltophilia – NK huyết
Xem xét điều trị Stenotrophomonas maltophilia khi BN (1) có nguy cơ nhiễm (Nhập vào
ICU; Nhiễm HIV; Bệnh ác tính; Xơ nang; Giảm bạch cầu hạt; Thông khí xâm lấn; Đặt
catheter tĩnh mạch trung tâm; Phẫu thuật gần đây; Chấn thương; Sử dụng kháng sinh phổ
rộng trước đây) VÀ (2) đã điều trị kháng sinh trước đó trên các VK Gram âm nghi ngờ mà
không thành công.
Kháng sinh thường được lựa chọn khi nhiễm VK Stenotrophomonas maltophilia là:
• Trimethoprim – sulfamethoxazol + ticarcillin-clavulanic
• HOẶC Trimethoprim – sulfamethoxazol + levofloxacin/ ciprofloxacin
• HOẶC Trimethoprim – sulfamethoxazol + ceftazidim
Hướng dẫn chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận
• Đã gửi các khoa Lâm sàng, mong các BS tham khảo khi kê cho BN có
chức năng thận suy thận
• Cách pha và bảo quản dung dịch kháng sinh tiêm truyền
Hướng dẫn chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận
53
DLS báo cáo sử dụng kháng sinh
• Báo cáo có nội dung về: THỰC TRẠNG – GIẢI PHÁP
• Đề kháng kháng sinh
• Chi phí sử dụng kháng sinh/ tổng chi phí sử dụng thuốc
• Thống kê các khoa Lâm sàng và các thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều tại BV
• Đưa ra các giải pháp khắc phục vấn đề
• Thời gian: tại các buổi giao ban, sinh hoạt khoa học, họp hội đồng kiểm soát nhiễm
khuẩn
54
Hội chẩn sử dụng kháng sinh với bác sĩ
Hội chẩn sử dụng KS
55
Hội chẩn sử dụng kháng sinh với bác sĩ
Hội chẩn sử dụng KS
56
57
Phê duyệt kháng sinh * trước khi cấp phát
DANH MỤC KS CẦN PHÊ DUYỆT TRƯỚC KHI SỬ DỤNG TẠI BV
2. Tigecyclin
7. Carbapenem
1. Linezolid (tiêm) 6. Fosfomycin
3. Caspofungin 8. Itraconazole (tiêm)
4. Gancyclovir 9. Amphoterocin B
11. Các quinolon
QĐ - 772/QĐ-BYT, 2016 - vv ban hành “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”
5. Colistin 10. Teicoplanin
Phê duyệt kháng sinh * trước khi cấp phát
59
Thông tin cho Điều dưỡng
60
Bảng tương kỵ các thuốc tiêm
61
Cập nhật thông tin ADR kháng sinh
62
Đề xuất thay thế kháng sinh dự phòng phẫu thuật
Số tiền thuốc cefoxitin cao nhất trong số các KS, dùng tại các khoa ngoại – dự phòng hoặc
sau mổ vài ngày
Thay thế bằng cefazolin – liều dùng: 2 g truyền tĩnh mạch trong vòng 30-60 phút trước
rạch da, thời gian truyền 30 phút.
Mổ kéo dài trên 4 giờ Bổ sung liều 1 lần mỗi 4 giờ)
Liều dùng T1/2 Bổ sung liều
Cefazolin 2g 1,2 – 2,2 Mỗi 4 giờ
63
Cefoxitin 2g 0,7 – 1,1 Mỗi 2 giờ
Một số kết quả ban đầu …
64
65
66
67
68
Giảm chi phí thuốc sử dụng
Quý III/2018 Quý IV/2018 Quý I/2019
Tổng số tiền thuốc sử dụng toàn viện
115,9 114,7 97,3
70,7 66,9 57,5 Tổng số tiền thuốc nội trú
22,3
21,3
16,6
Tổng tiền kháng sinh sử dụng
3,4 3,6 2,6 Kháng sinh viên sử dụng
69
19 17,6 13,9 Kháng sinh tiêm truyền sử dụng
Tiền kháng sinh cần phê duyệt
STT
Tên hoạt chất
Tháng 11/2018 Tháng 12/2018
Tỷ lệ
1 Meropenem *
764.031.932
282.535.614 Giảm 63,0%
2 Colistin*
627.413.080
397.195.520 Giảm 36,7%
3
Fosfomycin (natri)
332.547.400
52.312.200 Giảm 84,3%
4
Teicoplanin*
275.122.500
146.900.500 Giảm 46,6%
5
Linezolid*
274.363.000
161.162.500 Giảm 41,3%
6
Imipenem + cilastatin*
202.735.220
161.967.400 Giảm 20,1%
7 Doripenem*
169.260.000
208.940.000
Tăng 23,4%
8 Ertapenem*
157.439.985
70.709.888 Giảm 55,1%
9
Tigecyclin
83.334.000
40.936.000 Giảm 50,9%
Tổng
2.886.247.117
1.522.659.622 Giảm 47,2%
70
Tiền kháng sinh cần phê duyệt
71
4. Đào tạo nghiên cứu khoa học
Năm 2017 – Có 2 đề tài NCKH tại khoa Dược Năm 2018 – Đã xuất bản 3 đề tài nghiên cứu. Năm 2019 – • Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn huyết và bước đầu
xây dựng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết dựa vào tình hình đề kháng tại bệnh viện
• Đánh giá hiệu quả can thiệp DLS trong việc kê đơn ngoại trú hợp lý • Khảo sát việc sử dụng thuốc kháng sinh trong một số trường hợp (bệnh
COPD, viêm phổi bệnh viện, kháng sinh dự phòng)
• Đánh giá hiệu quả can thiệp của DLS trên tuân thủ điều trị bằng thuốc của
bệnh nhân suy tim
• Khảo sát việc sử dung vancomycin và hiệu qủa bước đầu của việc theo dõi
nồng độ vancomycin trong điều trị
• ….
72
Hướng dẫn thực tế cho SV D5 chuyến ngành DLS
Trình bày ca lâm sàng thực tế
DLS tham gia sinh hoạt KHKT tại BV
73
Dược sĩ Khoa Dược BV Thống Nhất
4. Đào tạo nghiên cứu khoa học
74
Định hướng trong tương lai
• Đề xuất ban giám đốc tuyển dụng thêm DS được đào tạo theo
định hướng chuyên ngành DLS
• Tăng cường hoạt động thông tin thuốc tại các buổi giao ban
bệnh viện (sáng thứ 6 hàng tuần)
• Áp dụng công nghệ thông tin trong hoạt động duyệt đơn thuốc
ngoại trú
• Mở rộng hoạt động DLS tại một số khoa phòng nội trú.
75
Kết luận
• Các hoạt động chính để triển khai DLS: TTT, CGD, nội trú, đào tạo-
NCKH
• Sự ủng hộ của ban giám đốc, HĐT và ĐT, trưởng khoa Dược đóng vai
trò quyết định cho việc thực hiện các hoạt động DLS
• Khi mới triển khai hoạt động DLS, nên ưu tiên những hoạt động dễ thực
hiện trước (VD. Thông tin thuốc, rà soát đơn thuốc, xây dựng danh mục
LASA, báo cáo ADR)
• Thường xuyên cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ chuyên môn, để
DSLS để có đủ tự tin hỗ trợ với BS, ĐD trong quá trình điều trị cho BN
76
Xin chân thành cảm ơn quý đồng nghiệp!
77
