Bài giảng Khám phổi - ĐH Y Dược TP.HCM

ĐẠI HỌC Y ­ DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ĐẠI HỌC Y ­ DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH Bộ môn Nội Bộ môn Nội Đơn vị Huấn luyện Kỹ năng Y khoa Đơn vị Huấn luyện Kỹ năng Y khoa

MỤC TIÊU

­   Các mốc quan trọng để xác định các  ranh giới, định khu của lồng ngực. –  Thực hiện được thăm khám phổi theo

trình tự : nhìn, sơ, gõ, nghe.

–  Biết đưộc các sai lầm có thể xảy ra trong

qua trình thăm khám.

Định khu giải phẫu học lồng ngực

 Xương ức.   Hõm trên ức.  Góc Louis   Xương sườn 2, 3, 4...   Đốt sống cơ 7 ở phía sau cơ

Các m c gi i ph u ố ả ẩ

Định khu giải phẫu học lồng ngực  Caùc ñöôøng töôûng töôïng

Maët tröôùc ngöïc

 Ñöôøng giöõa xöông öùc.

 Ñöôøng caïnh xöông öùc beân phaûi, beân traùi

 Ñöôøng trung ñoøn phaûi,

traùi

Định khu giải phẫu học lồng ngực

Đường cạnh xương  ức bên trái

Đường cạnh xương  ức bên phải

Đường giữa  xương ức

Đường giữa  đòn phải

Đường giữa  đòn trái

Caùc ñöôøng töôûng töôïng

Maët beân: hoâng

 Ñöôøng naùch

giöõa

 Ñöôøng naùch

tröôùc

 Ñöôøng naùch

sau

Cá c đ n g t n g t n g ườ ưở ượ

Đường nách trước

Đường nách giữa

Đường nách sau

Caùc ñöôøng töôûng töôïng

 Ñöôøng giöõa coät soáng

 Ñöôøng xöông baû vai phaûi vaø

traùi

 Ñöôøng thaúng noái 2 ñaàu döôùi xöông baû vai hôïp vôùi ñöôøng xöông baû vai P vaø T chia maët löng thaønh 2 vuøng:

+ Vuøng lieân baû coät soáng

+ Vuøng döôùi xöông baû vai

Maët sau löng

Cá c đ n g t n g t n g ườ ưở ượ

Đường giữa  xương bả vai trái

Đường giữa  xương bả vai phải

Vùng giữa các  xương bả vai

Đường giữa  cột sống

Vùng dưới  xương bả vai

Caùc ranh giôùi cuûa phoåi vaø caùc thuøy phoåi

TTP: thuøy treân phaûi; TGP: thuøy giöõa phaûi; TDP: thuøy döôùi phaûi, TTT: thuøy treân traùi ; TDT: thuøy döôùi traùi

Maët sau Maët tröôùc Maët beân

Khaùm laâm saøng

Tìm caùc daáu hieäu lieân quan beänh lyù ñöôøng hoâ haáp

•Bieåu hieän neùt maët: lo laéng, boàn

choàn, nguû gaø

•Thay ñoåi maøu saéc da:

Xanh tím: ôû moùng, ôû moâi, ôû ñaùy

löôõi.

Ñoû böøng: ôû muõi, goø maù, daùi tai. •Tónh maïch coå noåi •Thôû chuùm moâi (thì thôû ra).

•Ngoùn tay duøi troáng.

Nhìn

Kh a ù m la â m s a ø n g

Nhìn

Kieåu thôû

Bình thöôøng: ñeàu ñaën, taàn soá 16 – 20

laàn /phuùt

Caùc kieåu thôû baát thöôøng:

Ngöng thôû

Thôû ra

Hít vaøo

30 giaây

Kieåu thôû baát thöôøng coù chu kyø •Thôû Kussmaul

•Thôû Cheyne – Stokes

Kh a ù m la â m s a ø n g

Kieåu thôû baát thöôøng khoâng coù chu kyø

•Thôû Biot: Nhòp thôû khoâng ñeàu, luùc chaäm luùc nhanh, luùc thôû noâng luùc thôû saâu coù luùc ngöøng thôû

•Thôû ra gaéng söùc: kyø thôû ra keùo daøi, goàng caùc cô coå, vai, khoaûng lieân söôøn. Thôû chuùm moâi.

•Hít vaøo gaéng söùc: coù daáu hieäu co keùo cô lieân söôøn, treân ñoøn khi taét ngheõn ñöôøng thôû lôùn hay ñöôøng thôû nhoû.

Nhìn

Kh a ù m la â m s a ø n g

Khung xöông loàng ngöïc • BT: LN caân xöùng hai beân, di ñoäng

ñeàu theo nhòp thôû.

• Caùc baát thöôøng: Xöông öùc bò nhoâ leân (öùc gaø) hay loõm xuoáng (öùc hình pheãu)

Nhìn

Kh a ù m la â m s a ø n g

ñoái xöùng khoâng

• Cöû ñoäng cuûa goùc öùc söôøn: BT goùc öùc söôøn môû khoaûng 900, khi hít saâu vaøo goùc naøy môû roäng ra.

Cöû ñoäng nghòch thöôøng: khi coù söï eùp cô hoaønh do tình traïng öù khí pheá nang nhieàu.

Nhìn • Caùc xöông di ñoäng coù

Kh a ù m la â m s a ø n g

tra caùc cung

söôøn sau

Nhìn • Kieåm

+ Caùc cung söôøn sau coù hôïp vôùi ñöôøng thaúng giöõa coät soáng thaønh moät goùc 450 khoâng?

+ Caùc xöông söôøn coù di ñoäng taùch rôøi ra ôû kyø hít vaøo hay khoâng (maûng söôøn di ñoäng).

a

Kh a ù m la â m s a ø n g

• Coù LN hình thuøng khoâng.

Khoaûng caùch beân

So saùnh khoaûng caùch tröôùc sau vaø khoaûng caùch beân cuûa loàng ngöïc laäp tæ soá:

BT = Khoaûng caùch tröôùc sau/ 1/2

Khoaûng caùch beân » ñeán 5/7

LN hình thuøng khi tæ soá treân

Khoaûng caùch tröôùc sau

Nhìn

1/1

»

Kh a ù m la â m s a ø n g

• BN hít vaøo coù co keùo

caùc cô hoâ haáp phuï

+ Coù co keùo cô öùc ñoøn, co thaét cô coå hay hoõm öùc ñoøn bò hoõm vaøo, co keùo caùc cô lieân söôøn

+ Tö theá laøm noåi caùc cô hoâ haáp phuï laø BN ngoài thaúng, choàm nheï veà phía tröôùc, ngoài treân gheá 2 tay choáng thaúng leân ñaàu

goái hay tì leân baøn khaùm.

Nhìn

Kh a ù m la â m s a ø n g

Coät soáng vaø vuøng löng • Nhìn nghieâng: tìm daáu hieäu coät soáng löng guø hay loõm coät soáng vuøng thaét löng

Nhìn

Kh a ù m la â m s a ø n g

• Tìm daáu hieäu veïo coät

soáng

+ Nhìn phía sau

löng: Ñöôøng thaúng noái caùc maáu gai coät soáng coù thaúng khoâng.

Nhìn

+ Nhìn phía tröôùc:

. Xem khoaûng caùch giöõa hoâng vaø khuyûu tay hai beân.

. Quan saùt ñoä cao thaáp

cuûa hai vai.

Kh a ù m la â m s a ø n g

Khí quaûn • Duøng ngoùn tay caùi vaø ngoùn troû sôø leân khí quaûn ñeå xaùc ñònh khí quaûn naèm ôû giöõa hay leäch moät beân

Sôø

Khaùm laâm saøng

Haïch

Sôø

Kh a ù m la â m s a ø n g

Tìm rung thanh

Rung thanh coù nhöõng ñaëc ñieåm

sau:

• Gioïng noùi traàm taïo thaønh rung

thanh hôn gioïng noùi cao.

• ÔÛû nöõ rung thanh yeáu hôn ôû nam. • ÔÛ treû con thaønh ngöïc moûng neân rung thanh roõ ngay caû khi gioïng noùi cao.

• Rung thanh ôû ngöôøi gaày roõ hôn ôû

ngöôøi beùo.

Sôø

Kh a ù m la â m s a ø n g

Tìm rung thanh

Nguyeân taéc khaùm:

AÙp saùt loøng baøn tay leân vuøng ngöïc caàn ñaùnh giaù rung thanh yeâu caàu BN phaùt aâm “moät, hai, ba” moãi khi sôø tìm rung thanh.

Ñaùnh giaù rung thanh baèng caùch aùp cuøng luùc 2 tay treân ngöïc BN

Sôø

Kh a ù m la â m s a ø n g

Tìm rung thanh

Vò trí sôø tìm rung thanh

Phía tröôùc: baét ñaàu khaùm töø ñænh phoåi ñi daàn xuoáng döôùi haï ñoøn.

Phía sau: baét ñaàu khaùm töø ñænh

phoåi ñi daàn xuoáng ñaùy phoåi.

Rung thanh taêng trong hoäi chöùng ñoâng ñaëc phoåi, rung thanh giaûm khi coù traøn dòch, traøn khí maøng phoåi, khí pheá thuûng.

Sôø

Kh a ù m la â m s a ø n g

Khaûo saùt caùc cöû ñoäng cuûa khung söôøn • Vuøng ngöïc treân: aùp saùt 2 ngoùn tay caùi gaàn nhau vaøo ñöôøng giöõa. Yeâu caàu BN hít saâu vaø chaäm, ñeå cho 2 baøn tay di ñoäng, chuù yù söï di chuyeån cuûa 2 ngoùn tay.

• Vuøng giöõa ngöïc: ñaët baøn tay, ngoùn caùi ôû lieân söôøn 5, caùc ngoùn coøn laïi oâm saùt ra ñöôøng naùch giöõa.

Sôø

Kh a ù m la â m s a ø n g

Khaûo saùt caùc cöû ñoäng cuûa khung söôøn • Khaûo saùt ôû bôø söôøn: ñaët ngoùn tay caùi ôû ñöôøng giöõa moãi bôø söôøn saùt vaøo suïn söôøn, chuù yù söï di chuyeån cuûa 2 ngoùn caùi khi beänh nhaân hít vaøo

• Vuøng ñaùy ngöïc: cuõng nhö caùch treân. Ñaët ngoùn tay ôû khoaûng xöông söôøn. Xem söï di chuyeån cuûa 2 ngoùn tay caùi

(bình thöôøng: 3–5cm). Chuù yù

tìm xem söï daõn nôû LN coù ñoái

xöùng khoâng.

Sôø

Kh a ù m la â m s a ø n g

Kyõ thuaät • 1 baøn tay aùp saùt löng BN, ngoùn giöõa aùp saùt vaøo thaønh ngöïc theo khoaûng lieân söôøn. Goõ baèng ngoùn giöõa baøn tay thöù 2 thaúng goùc xuoáng ngoùn giöõa cuûa baøn tay kia. • 2 baøn tay neân ñaët thaúng goùc vôùi

nhau

• Neân goõ baèng tay, laéc coå tay,

khoâng söû duïng löïc caû caùnh tay. • Goõ theo thöù töï töø treân xuoáng.

• Goõ ñoái xöùng.

Goõ

Kh a ù m la â m s a ø n g

Kyõ thuaät

Caùch ñaët hai baøn tay trong luùc goõ

Goõ baèng löïc coå tay

Goõ

Kh a ù m la â m s a ø n g

Vò trí goõ

• Maët tröôùc: goõ doïc theo ñöôøng trung ñoøn, theo töøng khoaûng lieân söôøn.

• Maët beân: goõ doïc theo ñöôøng

naùch giöõa.

• Maët sau:

+ Goõ ñænh phoåi doïc ñöôøng xöông

baû vai

+ Goõ xuoáng daàn khi tieáng goõ ñuïc

+ Xaùc ñònh söï di ñoäng cuûa cô hoaønh döïa vaøo söï maát aâm vang

cuûa tieáng goõ vaø so saùnh ôû kyø

hít vaøo toái ña vaø kyø thôû ra toái

ña. BT cô hoaønh di ñoäng khoaûng 4–

6cm.

Goõ

Kh a ù m la â m s a ø n g

Vò trí goõ

Goõ maët tröôùc phoåi

Goõ vuøng ñænh phoåi

Goõ maët sau löng Goõ xaùc ñònh söï di chuyeån cuûa bôø döôùi phoåi ôû maët löng

Goõ

Kh a ù m la â m s a ø n g

Ñaùnh giaù tieáng goõ • Bình thöôøng: goõ trong • Baát thöôøng: goõ vang, goõ ñuïc ôû nhöõng vuøng bình thöôøng goõ trong.

1/ Vuøng ñuïc cuûa gan lieân söôøn 5

khoaûng trôû xuoáng bôø söôøn

2/ Vuøng ñuïc cuûa tim 3/ Vuøng goõ trong khoaûng

baùn nguyeät Traube gaàn daï daøy

Goõ

Kh a ù m la â m s a ø n g

Duïng cuï duøng nghe phoåi vaø oáng nghe

• Chuoâng: nghe caùc aâm coù taàn nghe tieáng ruø taâm

soá thaáp fi tröông cuûa heïp van hai laù toát. • Maøng: nghe caùc aâm coù taàn soá cao, do ñoù nghe aâm thôû cuûa phoåi toát hôn.

Nghe phoåi

Kh a ù m la â m s a ø n g

Moät soá sai laàm thöôøng maéc phaûi khi nghe phoåi

a/ Thôû maïnh vaøo oáng nghe fi

nghe aâm oàn aøo. Khaéc phuïc baèng caùch thay ñoåi vò trí cuûa daây.

b/ Chuoâng:

+ Chuoâng aán vaøo thaønh ngöïc nghe tieáng oàn aøo

khoâng saùt: fi

Nghe phoåi

+ Chuoâng khoâng aán saùt vaøo da thaønh ngöïc, nghe tieáng gioáng nhö tieáng coï maøng phoåi, maøng tim.

+ Chuoâng aán leân nhöõng vuøng da coù loâng, toùc: nghe tieáng gioáng nhö ran noå.

+ Caùc aâm taïo ra bôûi cô, daây chaèng, caùc khôùp ôû BN quaù gaày coù theå taïo taïp aâm. ÔÛ nhöõng BN quaù gaày neân duøng chuoâng nhoû, aùp saùt chuoâng vaøo thaønh ngöïc, phaàn da thaønh ngöïc seõ caêng treân

maët chuoâng do ñoù chuoâng coù td

gioáng maøng.

Kh a ù m la â m s a ø n g

Kh a ù m la â m s a ø n g

Nghe tieáng thôû

• BT khi hít vaøo, doøng khí qua muõi vaøo pheá quaûn taïo thaønh aâm thôû cuûa KQ thoâ raùp, lôùn, nghe roõ ôû KQ.

• AÂm thôû KQ ñi vaøo caùc PQ: nghe roõ ôû vuøng caùn xöông öùc, roõ ôû thì hít vaøo.

• AÂm thôû PQ pheá nang: nghe roõ ôû khoaûng lieân söôøn 1,2 vuøng

lieân baû coät soáng.

Nghe phoåi

Kh a ù m la â m s a ø n g

Nghe tieáng thôû

Rì raøo pheá nang: aâm thôû nheï, traàm, thì hít vaøo daøi hôn thì thôû ra, nghe eâm dòu, thì thôû ra ít khi nghe ñöôïc.

• Maët tröôùc phoåi: Nghe töø ñænh

xuoáng doïc theo ñöôøng trung ñoøn

• Maët beân: ñi doïc theo ñöôøng naùch

giöõa

• Maët sau: BN ñöa 2 tay ra tröôùc. Nghe vuøng ñænh tröôùc, ñi doïc theo bôø

trong xöông baû vai

Nghe phoåi

Kh a ù m la â m s a ø n g

Nghe maët tröôùc phoåi

Nghe tieáng thôû

Nghe maët beân phoåi

Nghe maët löng phoåi

Nghe phoåi

Thôøi gian

Tieáng thôû

Kh a ù m la â m s a ø n g

Vò trí nghe bình thöôøng

AÂm saéc

EÂm dòu

raøo

Rì pheá nang

Töông ñoái thaáp

pheá hai Khaép tröôøng nghe roõ ôû ngoaïi bieân

Trung bình

phía

Pheá quaûn pheá nang

Trung bình

oàn

Pheá quaûn

To, aøo

Töông ñoái cao

to,

Raát oàn aøo

tröôùc: ÔÛ khoaûng lieân söôøn 1 vaø 2 ÔÛ phía sau: vuøng lieân baû coät soáng caùn vuøng ÔÛ xöông öùc     ÔÛ coå doïc khí   quaûn

Khí quaûn

Töông ñoái cao

thôû Tieáng thì hít ôû keùo vaøo daøi hôn thì thôû ra Thôøigian   thôû tieáng   ôû hít thì vaøo vaø thì thôû ra baèng gian Thôøi nhau aâm thôû ra keùo daøi laø hít hôn gian Thôøi vaøo thôû tieáng thì hít ôû vaø vaøo ra thôû

baèng nhau

Nghe phoåi Caùc ñaëc ñieåm aâm thôû Cöôøng ñoä

Kh a ù m la â m s a ø n g

Nghe tieáng thôû

Chuù yù: Nghe söï bieán ñoåi cuûa aâm thôû:

a. Rì raøo pheá nang/ tieáng thôû khí quaûn.

b. Bieân ñoä aâm.

c. Tyû soá thôøi gian hít vaøo / thôû ra.

d. Caùc tieáng thôû phuï theâm vaøo

Ran rít, ngaùy, ran noå

Tieáng coï maøng phoåi.

Nghe phoåi

Kh a ù m la â m s a ø n g

Nghe tieáng noùi

Khi nghe tieáng thôû coù nhöõng vuøng nghi ngôø baát thöôøng, coù theå kieåm tra laïi baèng caùch nghe, tìm söï bieán ñoåi baát thöôøng cuûa tieáng noùi ôû vuøng nghi ngôø beänh so vôùi beân laønh.

Yeâu caàu BN ñeám moät, hai, ba, ñeám to (khi nghe tieáng khí quaûn), ñeám thì thaàm (khi nghe tieáng ngöïc thaàm)

Nghe phoåi

Kh a ù m la â m s a ø n g

+ Tieáng ngöïc thaàm: ôû vuøng phoåi ñoâng ñaëc, tieáng noùi thì thaàm seõ nghe roõ hôn so vôùi phía phoåi laønh.

+ Tieáng deâ keâu: yeâu caàu beänh nhaân phaùt aâm chöõ “I” nghe ôû vuøng phoåi ñoâng ñaëc aâm noùi nhö “E”.

Nghe phoåi Nghe tieáng noùi + Tieáng noùi khí quaûn: ôû vuøng phoåi ñoâng ñaëc, tieáng noùi seõ nghe coù cöôøng ñoä maïnh roõ raøng hôn so vôùi phía phoåi laønh.