Bài giảng Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT

PGS.TS.Phạm Thị Thúy Vân

20/05/2019

NỘI DUNG

1. Vài nét đại cương về kháng sinh dự phòng

phẫu thuật

2. Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

trong phẫu thuật

3. Triển khai chương trình kháng sinh dự phòng

VÀI NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT

20/05/2019

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: ĐỊNH NGHĨA

Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012) Bộ Y Tế

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant)

Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

20/05/2019

Nhiễm trùng vết mổ bao gồm các vết thương phẫu thuật và nhiễm trùng liên quan đến các khoang cơ thể, xương, khớp, màng não và các mô khác liên quan đến cuộc mổ. Trong phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả thuật ngữ này cũng bao gồm nhiễm trùng liên quan đến các thiết bị này.

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: PHÂN LOẠI

NKVM nông

Mô dưới da

NKVM sâu

NK cơ quan/ xa

Mô mềm sâu (cơ)

20/05/2019

Cơ quan/ xa

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: MỘT VÀI CON SỐ...

• Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) ở các nước thu nhập thấp-trung bình: 1:10

• Nguy cơ cao hơn nước thu nhập cao: 3 – 5 lần

• Việt Nam: 5 – 10 %, tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị

20/05/2019

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: MỘT TRONG CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN

• Tổng quan hệ thống về nhiễm khuẩn bệnh viện theo dữ liệu trên

14089 bệnh án, từ 41 nước Đông Nam Á

• Tỉ lệ NKBV gộp: 9,0% • Tỉ lệ NKVM gộp: 7,8%

20/05/2019

Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60(11):1690-9.

Nghiên cứu từ Việt Nam

Ghi nhận 241 ca NTVM/ 4413 ca phẫu thuật (RR 5.5%) Tỷ lệ NKVM cao nhất: Phẫu thuật cắt cụt chi : Phẫu thuật đại tràng: Phẫu thuật ruột non:

25%; 33%, 21%

Nghiên cứu từ Việt Nam

Các loại phẫu thuật Tỷ lệ NKVM RR p

- Phẫu thuật cắt cụt chi 25% vs 1,3% 20,0 0.001

- Phẫu thuật ruột thừa 8,8% vs 3,5% 2.54 0.001

- Phẫu thuật túi mật 13,7% vs 1,7% 7.76 0.001

- Phẫu thuật đại trực tràng 18.2% vs 4.0% 4.56 0.001

- Nắn xương hở 15.8% vs 3.4% 4.70 0.004

- Phẫu thuật dạ dày 7.3% vs 1.7% 4.26 0.001

- Phẫu thuật thận 8.9% vs 0.9% 10.2 0.001

- Phẫu thuật tuyến tiền liệt 5.1% vs 0.9% 5.71 0.001

- Phẫu thuật ruột non 20.8% vs 6.7% 3.07 0.001

- Phẫu thuật tuyến giáp hoặc cận giáp 2.4% vs 0,3% 9.27 0.019

Nguyen Viet Hung, Truong Anh Thu, et al.Surgical Site Infection Rates in Seven Cities in Vietnam:Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium, SURGICAL INFECTIONS, Volume 17, Number 2, 2016, ª Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/sur.2015.073

- Cắt bỏ tử cung qua âm đạo 14.3 vs 1.2% 12.3 0.001

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: TRONG BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT (WHO)

20/05/2019

Đã sử dụng KHÁNG SINH DỰ PHÒNG trong vòng 60 phút trước khi rạch da chưa?

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: MỘT TRONG CÁC BIỆN PHÁP HIỆU QUẢ TRONG PHÒNG NGỪA NKVM

(1) Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật;

(2) Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;

(3) Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn;

(4) Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP);

(5) Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết mổ, v.v.

(6) Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật.

(7) Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng phẫu thuật.

20/05/2019

Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012), Bộ Y Tế

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: ĐỊNH NGHĨA

Antibiotic prophylaxis in surgery (2014), SIGN

Sử dụng kháng sinh trước, trong hoặc sau một chẩn đoán, một cuộc

điều trị hoặc một phẫu thuật để ngăn ngừa nhiễm khuẩn xảy ra.

Guideline for prevention SSI (1999), CDC

Kháng sinh dự phòng phẫu thuật là đợt kháng sinh rất ngắn được sử

dụng ngay trước cuộc phẫu thuật

20/05/2019

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ

1. Dị ứng KS/ sốc phản vệ

1. Giảm tỷ lệ và mức độ NKVM

2. Tiêu chảy do KS

2. Giảm tỷ lệ tử vong

3. Kháng kháng sinh

3. Giảm số ngày nằm viện

20/05/2019

Antibiotic prophylaxis in surgery (2014), SIGN Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

ÁP DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

KHI NÀO?

20/05/2019

CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Cần căn cứ dựa trên các yếu tố nguy cơ của NKVM

• Yếu tố thuộc về bệnh nhân

• Loại phẫu thuật

• Độ dài cuộc phẫu thuật

• Các yếu tố khác

20/05/2019

PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT

Khái niệm

Loại phẫu thuật

Tỉ lệ NKVM SẠCH

PT không có tình trạng viêm, không tổn thương, không lưu thông với đường hô hấp, tiêu hóa, gan mật, sinh dục, tiết niệu.

Tỉ lệ NKVM:

VÀ không có sai sót trong kỹ thuật vô trùng

1,5-4,2%

SẠCH - NHIỄM

Là loại PT đường hô hấp, tiêu hóa đã được làm sạch, PT miệng, hầu họng, cắt ruột thừa chưa viêm; PT sinh dục, tiết niệu, gan mật đã vô trùng.

Tỉ lệ NKVM: <10%

NHIỄM

VÀ sai sót nhỏ trong kỹ thuật vô trùng PT khi đã có viêm cấp; PT gan mật, tiết niệu đã có nhiễm khuẩn; PT tiêu hóa nhưng chưa được làm sạch;

Tỉ lệ NKVM:

10-20%

HOẶC Sai sót lớn trong kỹ thuật vô trùng; PT vết thương mới, không nhiễm bẩn

BẨN

Tỉ lệ NKVM:

PT khi đã có xác định nhiễm khuẩn, vết thương có mủ hoặc hoại tử; Vết thương bị nhiễm bẩn (phân hay vật lạ); vết thương trên 4 giờ.

20-40%

20/05/2019

CÂN NHẮC CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM: Yếu tố thuộc về bệnh nhân

 BN cao tuổi  Suy dinh dưỡng  Nồng độ albumin trước phẫu thuật dưới 35 g/L  Béo phì (> 20% so với cân nặng lý tưởng)  Đang nhiễm khuẩn tại một vị trí khác  Đái tháo đường  Tăng đường huyết trước phẫu thuật  Nghiện thuốc lá/lào  Suy giảm miễn dịch, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (VD

sử dụng steroid)

 Thời gian tiền/hậu phẫu kéo dài  Có chủng vi sinh vật kháng thuốc cư trú

20/05/2019

Guideline for prevention SSI (1999), CDC Chapter 141. Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11

Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật sử dụng thang điểm ASA

ASA score

Tình trạng bệnh nhân

1

BN khỏe mạnh

2

BN có bệnh lý toàn thân nhẹ

3

BN có bệnh lý toàn thân nặng dẫn tới hạn chế vận động (trừ BN bất động)

4

BN có bệnh lý toàn thân dẫn tới bất động, nguy hiểm tính mạng

5

BN có nguy cơ tử vong trong 24 giờ dù có phẫu thuật hoặc không

20/05/2019 20/05/2019

18 18

Điểm số ASA ≥ 3 dự báo nguy cơ cao nhiễm trùng vết mổ

CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM: Yếu tố thuộc độ dài cuộc phẫu thuật

Cuộc PT được coi là dài khi thời gian của cuộc PT đó lớn hơn thời gian 75%

20/05/2019

các cuộc PT cùng loại được khảo sát

CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM

Các thực hành chăm sóc bệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật, hoặc các yếu tố liên quan tới cuộc PT

Ví dụ:

- Sát khuẩn da trước PT

- Khử trùng dụng cụ, phòng mổ

- Cấy ghép bộ phận giả

- Dẫn lưu sau mổ

20/05/2019

CHỈ ĐỊNH DÙNG KSDP THEO LOẠI PHẪU THUẬT Khuyến cáo bởi các Hướng dẫn điều trị

Loại PT

ASHP – Mỹ

HD ĐT Bộ Y tế

Sạch

Không dùng kháng sinh

Dùng kháng sinh

dự phòng (trừ BN/PT có

dự phòng

nguy cơ cao)

Sạch– Nhiễm

Dùng kháng sinh

dự phòng

Nhiễm

Yêu cầu dự phòng

Dùng kháng sinh

điều trị

Bẩn

Dùng kháng sinh điều trị

20/05/2019

Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012), Bộ Y Tế Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

1. Chọn kháng sinh

2. Thời điểm đưa thuốc

3. Độ dài của đợt dự phòng

20/05/2019

CĂN CỨ KHI LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KS DỰ PHÒNG?

Vi khuẩn

1. Các tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn

2. Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

3. Nguy cơ VK kháng (tụ cầu kháng methicilin - MRSA)

4. Tỷ lệ hiện hành của nhiễm khuẩn C. difficile tại bệnh viện

Thuốc

1. Phổ tác dụng của thuốc

2. Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh

3. Dược động học (khả năng thấm tổ chức; thời gian bán thải)

4. Giá thành của thuốc

Bệnh nhân

1. Tiền sử dị ứng kháng sinh 2. Chức năng thận (nếu dùng nhiều liều KS)

20/05/2019

23 23

Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, tác động lên các chủng gây bệnh có khả năng

Các chủng vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng vết mổ

0.4

0.5

17.1

20.7

2.2

2.8

13.7

4.3

4.4

4.7

7.9

4.7

7.5

5.7

Staphylococcus aureus

Escherichia coli

Coagulase-negative staphylococcic

Enterococcus faecalisd

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella (pneumoniae/oxytoca)

Bacteroides spp

Enterobacter spp

Other Enterococcus spp.

Proteus spp.

Enterococcus faecium

Candida albicans

Other Candida spp

Candida glabrata

Other pathogen

Yeast Lindsey M. Weiner et al., Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011–2014, Infect Control Hosp Epidemiol 2016;1–14

20/05/2019

Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, tác động lên các chủng gây bệnh có khả năng

Nguồn gốc của các vi sinh vật gây bệnh trong NKVM

VSV nội sinh

VSV ngoại sinh

• VSV ở ngoài môi trường

• VSV thường trú có ngay

xâm nhập vào vết mổ trong

trên cơ thể người bệnh

thời gian phẫu thuật hoặc

(biểu bì da, niêm mạc hoặc

khi chăm sóc vết mổ.

trong các khoang/tạng rỗng)

• Dụng cụ, môi trường phòng

mổ, bàn tay phẫu thuật viên

• Có thể có nguồn gốc từ môi

trường bệnh viện và có tính

kháng thuốc cao

20/05/2019

CĂN NGUYÊN GÂY NKVM TRONG MỘT SỐ LOẠI PHẪU THUẬT

Tim, mạch

S.aureus, tụ cầu coagulase (-)

Thần kinh

S.aureus, tụ cầu coagulase (-)

Chỉnh hình

S.aureus, tụ cầu coagulase (-), trực khuẩn Gram (-)

Lồng ngực không trên tim

S.aureus, tụ cầu coagulase (-), Streptococcus pneumoniae, trực khuẩn Gram (-)

Mật

Trực khuẩn Gram (-), kị khí

Đại tràng

Trực khuẩn Gram (-), kị khí

Dạ dày tá tràng

Trực khuẩn Gram (-), kị khí hầu họng (Peptostreptococci), Streptococci

Ruột thừa

Trực khuẩn Gram (-), kị khí

Đầu cổ

S.aureus, streptococci, kị khí hầu họng (Peptostreptococci)

Sản phụ khoa

Trực khuẩn Gram (-), Enterococci, Streptococci nhóm B, kị khí

Tiết niệu

Trực khuẩn Gram (-)

S.aureus, tụ cầu coagulase (-)

Thay thế thiết bị cấy ghép nhân tạo

20/05/2019

Loại PT Chủng gây bệnh có khả năng

Guideline for prevention SSI (1999), CDC Chapter 141. Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11

CĂN NGUYÊN GÂY NKVM – Theo dữ liệu tại Việt Nam

Chủng gây bệnh

BV Chợ Rẫy 2002

P.aeruginosa (30%), Enterobacter (23%), E.coli (17%) A. baumanii (13%), Providencia species (10%), S.aureus (7%)

BV các tỉnh phía Bắc 2008

E.coli (20.5%), P.aeruginosa (20.5%), S.aureus (17,9%), E.faecalis (15,4%), S.epidermidis (12,8%), K.pneumoniae (7,7%)

Escherichia coli (38.7%) and Klebsiella pneumonia (16.1%)

7 bệnh viện tại VN 2011

7 thành phố tại VN 2016

E.coli (39%), K.pneumoniae (16%), Enterococcus (10%), A. baumanii (8%), Streptococcus spp. (6%), Proteus mirabilis (6%), Candida spp. (5%)

20/05/2019

1. Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân phẫu thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía bắc 2. Prevalence of surgical‐site infections and patterns of antimicrobial use in a large tertiary‐care hospital in Ho chi minh city, Vietnam 3. Surgical site infection rates in seven cities in Vietnam: findings of the international nosocomial infection control consortium 4. Surgical site infections in vietnamese hospitals: incidence, pathogens and risk factors

Quy mô và thời gian NC

Lưu ý về tính kháng của các vi khuẩn khi chọn KSDP Dữ liệu tại Việt Nam

Tỉ lệ MRSA lưu hành - 74,1% Theo DL dịch tễ S.aureus tại Việt Nam, 2004 – 2006 - 72,6% - 100% Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012 - 50% Theo DL vi sinh tại BV Hữu Nghị, 2018

Tỉ lệ E.coli hoặc Klebsiella sp. sinh ESBL - E.coli sinh ESBL: 45,5% - Klebsiella sp. sinh ESBL: 54,8%

*Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012

Tỉ lệ TKMX kháng thuốc - > 40% kháng ceftazidim, amikacin, meropenem - > 70% kháng piperacillin/tazobactam

20/05/2019

*Theo DL vi sinh NK da mô mềm, BV Chợ Rẫy, 2012

1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015), BV Chợ Rẫy 2. Dữ liệu vi sinh tại Bệnh viện Hữu Nghị (2018) 3. Clin Microbiol Infect. 2014 Jul;20(7):605-23

Kháng sinh được lựa chọn trong phác đồ KSDP

Cefazolin: Lựa chọn ưu tiên trong nhiều loại phẫu thuật - Phổ phù hợp (Streptococci, tụ cầu nhạy methicillin, một số chủng Gram âm) - Đặc điểm dược động học phù hợp - Đã được chứng minh về hiệu quả trong dự phòng NKVM - Tính an toàn, chi phí CG thế hệ 2: Mở rộng phổ trên gram âm hoặc kị khí - Mở rộng phổ hơn trên G(-): cefuroxim - Có phổ trên kị khí: cefotetan và cefoxitin Thay thế trên BN có tiền sử gặp dị ứng nặng qua trung gian IgE: - Thay thế bằng vancomycin hoặc clindamycin với phổ trên Gram (+) - Thay thế bằng fluoroquinolon hoặc aminosid hoặc aztreonam với phổ trên Gram (-) Nguy cơ MRSA hoặc có MRSA cư trú: vancomycin

20/05/2019

Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), Uptodate Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

Quyết định 708/QĐ-BYT về Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Hướng dẫn về lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật

20/05/2019

VÍ DỤ VỀ LỰA CHỌN KSDP– ASHP guideline 2013

Thuốc khuyến cáo

Thay thế khi BN dị ứng penicilin

Loại PT

Tim

Bắc cầu động MV

Cefazolin, cefuroxim

Clindamycin, vancomycin

Đặt dụng cụ/thiết bị tim Cefazolin, cefuroxim

Clindamycin, vancomycin

Lồng ngực

Cắt giảm thể tích phổi

Cefazolin, ampi/sulbactam Clindamycin, vancomycin

PT nội soi ngực

Cefazolin, ampi/sulbactam Clindamycin, vancomycin

Dạ dày tá tràng

Cefazolin

Xâm nhập hoặc không xâm nhập

Clindamycin; vancomycin + aminoglycosid; aztreonam; flouroquinolon

Mật

Mổ mở

Clindamycin; vancomycin + aminoglycosid; aztreonam; fluoroquinolon

Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon, amipicilin-sulbactam

Thủ thuật nội soi

Phiên, nguy cơ thấp Phiên, nguy cơ cao

Không Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon, amipicilin-sulbactam

Không Clindamycin; vancomycin + aminoglycoside; aztreonam; fluoroquinolone Metronidazol + aminoglycoside; fluoroquinolon

20/05/2019

Đưa KSDP vào thời điểm nào so với thời điểm rạch da?

Nồng độ kháng sinh cần

Các kháng sinh cần được

phải được duy trì tại vị trí

phân bố đến vị trí phẫu

phẫu thuật

trong suốt

thuật trước khi rạch dao

cuộc mổ

Nguyên tắc: Đưa KS trước lúc rạch dao

nhưng không sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ

20/05/2019

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?

20/05/2019

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?

3 – 4H

Đưa KS chậm hơn 3h sau mổ thì hiệu quả không còn

20/05/2019

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn?

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo thời điểm đưa thuốc

Thời điểm đưa thuốc thường không đúng như khuyến cáo

20/05/2019

Steinberg et al., 2009 Classen et al., 1992.

Đưa KSDP quá sớm hoặc quá muộn dẫn tới tăng đáng kể nguy cơ NKVM, giảm/mất hiệu quả của KSDP

• Tổng quan hệ thống trên 54552 bệnh nhân, dữ liệu 1990 – 2016 • So sánh tỉ lệ NKVM liên quan đến các khoảng thời điểm đưa

KSDP

• Giữa 120 – 60 phút và 60 – 0 phút trước rạch da: tỉ lệ NKVM khác

biệt không đáng kể

• Tỉ lệ NVKM cao hơn đáng kể khi dùng sau rạch da hoặc dùng quá sớm (trước 120 phút) so với trong vòng 120 phút trước rạch da

20/05/2019

Medicine (Baltimore). 2017 Jul;96(29):e6903

Khuyến cáo thời điểm đưa KSDP bởi các Hướng dẫn điều trị

Bộ Y Tế (2012)

Tiêm KSDP trong vòng 30 phút trước rạch da. Không tiêm sớm hơn 1 giờ trước khi rạch da.

WHO (2016)

SHEA/IDSA (2014)

Trong vòng 120 phút trước khi rạch da. Cân nhắc đến T1/2 của thuốc. Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da. Hiệu quả vượt trội trong vòng 0 – 30 phút khi so với 30 – 60 phút

ASHP (2013)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da. Với vancomycin, fluoroquinolon, dùng trong vòng 2 giờ trước rạch da vì thời gian truyền kéo dài

Royal College of Physicians of Ireland (2012) Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da. Thời gian giữa kết thúc tiêm/truyền KS và cuốn garo cầm máu tối thiểu 15 phút.

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

USA Institute of Health Improvement (2012)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

Health Protection Scotland bundle (2013)

Trong vòng 1 giờ trước khi rạch da

20/05/2019

UK Intervention care Bundle (2011)

Global guidelines for the prevention of surgical site infection (2016), WHO

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

PT mổ đẻ

• Đưa KS trước rạch dao? • Đưa sau khi kẹp dây rốn?

PT xương khớp

• Sử dụng KS trước khi quấn garo cầm máu

(các chi)

20/05/2019

BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT – WHO

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG ĐÃ ĐƯỢC THỰC HIÊN TRONG VÒNG 60 PHÚT TRƯỚC HAY CHƯA?

20/05/2019

Liều của kháng sinh trong phác đồ KSDP? Liều cao nhất dùng cho 1 lần

Kháng sinh

Liều (người lớn)

Liều (trẻ em)

*PO: Phối hợp với IV trong phẫu thuật đại trực tràng

Ampicilin+sulbactam IV Ampicilin IV Cefazolin IV Cefuroxim IV Cefotaxim IV Cefoxitin IV Cefotetan IV Ceftriaxon IV Ciprofloxacin IV Clindamycin IV Vancomycin IV Gentamicin IV Metronidazol IV Erythromycin base PO Metronidazol PO 20/05/2019 Neomycin PO

3 g 2 g 2 g (>120 kg: 3g) 1,5g 1 g 2 g 2 g 2 g 400 mg 900 mg 15 mg/kg 5 mg/kg 500 mg 1 g 1 g 1 g

50 mg/kg ampicillin 50 mg/kg 30 mg/kg 50 mg/kg 50 mg/kg 40 mg/kg 40 mg/kg 50 – 75 mg/kg 10 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 2,5 mg/kg 15 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg

Ưu tiên sử dụng đường dùng nào cho KSDP?

• Tiêm tĩnh mạch: Đưa thuốc sau khởi mê/ đưa

trước thời điểm mổ 30’ – 1h

Đường tĩnh mạch

• Là đường đưa thuốc được khuyến khích • Truyền tĩnh mạch: Tùy thời gian truyền

Tiêm bắp

• Đưa thuốc trước phẫu thuật 30’ – 1h • Dễ thực hiện, an toàn/nồng độ thuốc dao

động

Trực tràng

• Đưa trước lúc mổ 2h • VD: Phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu (đặt

metronidazol)

• Uống vào ngày hôm trước trong PT mổ

Đường uống

phiên đường tiêu hóa

20/05/2019

Khi nào cần đưa liều lặp lại KSDP?

Dùng thêm liều kháng sinh dự phòng:

1. Độ dài cuộc mổ > 2 x T1/2 của kháng sinh 2. Mất máu trong PT: Người lớn (>1500 ml), Trẻ em (25 ml/kg)

Lưu ý:

1. Có thể cân nhắc đưa liều khi có các yếu tố có thể làm giảm T1/2

của KS, ví dụ: bỏng nặng

2. Thời gian tính để xét đưa liều lặp lại: từ khi bắt đầu dùng liều DP

(không phải từ khi bắt đầu PT)

3. Có thể không cần đưa liều lặp lại trên BN suy thận (T1/2 kéo dài) 4. Thường không cần dùng liều lặp lại sau khi đã đóng vết mổ

20/05/2019

Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), Uptodate Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

Khi nào cần đưa liều lặp lại KSDP?

Kháng sinh

T1/2(h) (người lớn)

Thời gian liều lặp lại (h)

0,8-1,3 1-1,9 1,2-2,2 1-2 0,9-1,7 0,7-1,1 2,8-4,6 5,4-10,9 3-7 2-4 4-8 2-3 6-8 0,8 – 2 6 – 10 2 – 3

2 2 4 4 3 2 6 NA NA/4-8* 6 NA/6-12* NA NA/6-8* NA NA NA

Hướng dẫn về khoảng thời gian của liệu trình KSDP

Bộ Y Tế (2012) USA Institute of Health Improvement (2012) Royal College of Physicians of Ireland (2012) ASHP (2013) Không dùng KSDP kéo dài quá 24 giờ sau phẫu thuật. Với phẫu thuật mổ tim hở có thể dùng KSDP tới 48 giờ.

WHO (2016)

Khuyến cáo không dùng KSDP kéo dài để dự phòng NKVM

NICE (2008) Cân nhắc dùng liều đơn

SIGN (2014)

Khuyến cáo dùng liều đơn KS có T1/2 vừa đủ để đạt được hiệu quả trong suốt cuộc phẫu thuật

• Thường chỉ cần dùng 1 liều KS với T1/2 vừa đủ kéo dài tác

dụng qua cuộc mổ. Đa số chỉ cần 1 – 2 liều là đủ

• Không kéo dài KSDP quá 24 giờ sau PT (48 giờ với PT tim)

• Dùng kéo dài hơn không làm giảm thêm tỉ lệ NKVM, mà làm

20/05/2019

tăng tỉ lệ CDI và đề kháng KS !

Global guidelines for the prevention of surgical site infection (2016), WHO Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults (2019), Uptodate

TRIỂN KHAI CHƯƠNG TÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

20/05/2019

Nhiều Hướng dẫn về KSDP được ban hành

Ví dụ: ASHP (2013), WHO (2016), CDC (2017),…

20/05/2019

Hướng dẫn về đánh giá hiệu quả của CT KSDP thông qua các chỉ số

Loại

Các chỉ số cụ thể

• Tỉ lệ BN được kê đơn KSDP phù hợp HDĐT (bao gồm: lựa chọn,

liều, đường dùng)

• Tỉ lệ BN được dùng KSDP phù hợp thời điểm khuyến cáo của

Chỉ số quá trình (Process measures) HDĐT (ví dụ: trong vòng 60 phút trước rạch da)

• Tỉ lệ BN được ngừng SKDP trong vòng 24 giờ sau PT (trừ các PT

cần DP dài hơn)

• Tỉ lệ BN dùng KSDP cho các PT không đề cập đến trong HD ĐT

nhưng cân nhắc lâm sàng có thấy tính cần thiết, có đủ thông tin ghi trong bệnh án

Chỉ số hiệu quả (Outcome measures)

Mục tiêu giảm SSI: • Tỉ lệ NKVM (tính theo tháng) • So sánh tỉ lệ NKVM khi dùng phù hợp và không phù hợp HD ĐT Mục tiêu giảm tỉ lệ Clostridium difficile infections (CDI) • So sánh tỉ lệ CDI khi dùng phù hợp và không phù hợp HD ĐT Mục tiêu tối ưu hóa sử dụng KSDP • Tỉ lệ BN được dùng KSDP hợp lý (lựa chọn đúng KS, dùng đúng

20/05/2019

thời điểm, đúng liều, đúng cách dùng lặp lại liều, đúng khoảng thời gian sử dụng) (tính theo tuần/tháng)

Guide: auditing surgical antibiotic prophylaxis (2018), SHPN (CEC)

Hướng dẫn về đánh giá hiệu quả của CT KSDP thông qua các chỉ số

Trích từ Bộ chỉ số đánh giá hiệu quả của CT QL SDKS của Úc

Indicator 9a: Surgical antibiotic prophylaxis in accordance with guidelines

Proportion of patients for whom surgical prophylactic antibiotics were

prescribed in accordance with guidelines.

Indicator 9b: Timely administration of prophylactic antibiotics prior to surgery

Proportion of patients who are administered indicated prophylactic antibiotics

within 2 hours before a surgical procedure.

Indicator 9c: Cessation of prophylactic antibiotics after surgery

Proportion of patients whose prophylactic antibiotics were discontinued within

24 hours after surgery, or 48 hours for vascular surgery.

20/05/2019

Indicator Specification Antimicrobial Stewardship Clinical Care Standard (2014), Australian Commisson on Safety and Quality in Health Care,

Tuy nhiên, tỉ lệ tuân thủ phác đồ KSPD còn thấp

Tổng quan từ 28 nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu Pubmed về tuân thủ CT KSDP, giai đoạn 2011 – 2015

Chỉ tiêu

Kết quả

Chỉ định hợp lý

18,6% - 99,4%

Lựa chọn KS hợp lý

25,5% - 90,6%

Thời điểm đưa KS hợp lý

30,3% - 95%

Liều, khoảng đưa liều KS hợp lý

65,3% - 76,4%

Đường dùng hợp lý

85,3%

Độ dài đợt dự phòng hợp lý

26,7% - 82%

Hợp lý tổng thể

6,9%- 80,0%

20/05/2019

Các chiến lược can thiệp giúp tăng cường hiệu quả của CT KSDP

Đào tạo – tập huấn

Nhấn mạnh tầm quan trọng và mục tiêu của CT KSDP. Phổ biến CT KSDP

Thành lập nhóm chuyên môn đa ngành Xây dựng quy trình KS DP chuẩn hóa

Hệ thống công nghệ thông tin

Can thiệp tránh dùng quá dài đợt KSDP

Chuẩn hóa quy trình cấp phát và dùng KSDP

Đảm bảo cấp phát kịp thời KSDP Hệ thống nhắc nhở dùng liều lặp lại nếu thời gian PT dài Checklist

Rà soát và phản hồi

Rà soát thường quy các chỉ số của CT KSDP (tỉ lệ tuân thủ, tỉ lệ NKVM) Thảo luận và phản hồi kết quả rà soát

Chapter 141. Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11 20/05/2019 Appropriate perioperative antibiotic prophylaxis: challenges, strategies, and quality indicators (2015)

Gợi ý các bước triển khai chương trình KSDP

1. Tổng kết thực trạng sử dụng KS trên BN phẫu thuật

- Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh ngoại khoa

- Trao đổi – thảo luận với BSLS về kết quả nghiên cứu thực trạng

và tính cần thiết triển khai CT KSDP

2. Xây dựng Hướng dẫn KSDP cho BV

- Tổng quan tài liệu: hướng dẫn của WHO, ASHP, BYT…

- Rà soát lại dữ liệu vi sinh liên quan đến NKVM

3. Triển khai CT KSDP

- Đào tạo tập huấn cho NVYT

- Can thiệp và phản hồi

- Nghiên cứu đánh giá các chỉ số của CT KSDP (tỉ lệ tuân thủ HD

KSDP trước – sau can thiệp, tỉ lệ NKVM,…)

- Cân nhắc: Nghiên cứu định tính phỏng vấn sâu để nhận định và

khắc phục các rào cản trong triển khai

20/05/2019

Ví dụ về việc từng bước triển khai CT KSDP tại Bệnh viện Đức Giang Bắt đầu tại Khoa PT chỉnh hình: Vai trò của dược sĩ lâm sàng

10/18

Can thiệp Đánh giá

n ạ o đ

1 i

Phát hiện vấn đề liên quan kháng sinh cần can thiệp

a G

12/18

Can thiệp 1: Cập nhật, ban hành PĐ KSDP, tập huấn các bác sĩ

01/19

2 n ạ o đ

Can thiệp 2: Đánh giá - phản hồi; trao đổi, giải quyết vướng mắc trong quá trình thực hiện

i

a G

02/19

Can thiệp 3: DLS tại khoa, cùng bác sĩ lựa chọn các ca PT áp dụng PĐ KSDP

24/02/19

Sơ đồ mô tả thiết kế nghiên cứu chung

Các kết quả ban đầu

67% PT là phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm.

Về các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh • • Tỉ lệ dùng KSDP: 31,9%, tỉ lệ không dùng KS trước phẫu thuật là 53,6%. • Tỉ lệ tuân thủ phác đồ dự phòng là 9,1%. Về triển khai một số hoạt động dược lâm sàng tại khoa CTCH • Số can thiệp: 80 (về chỉ định mũi KS trước mổ: 29, lựa chọn kháng sinh: 4,

liều dùng: 2, dùng KSDP trong 24h: 19, ngừng KS: 26)

Kết luận về đánh giá hiệu quả hoạt động đã thực hiện trên PT sạch – sạch nhiễm • Thời gian sử dụng KS giảm: từ 5 ngày (1 – 8,5) xuống còn 1 ngày (1 – 6). • Số ca dùng KS 6-7 ngày trên bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm

không có yếu tố nguy cơ, và dùng > 7 ngày với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

20/05/2019

• Tỉ lệ can thiệp được chấp nhận là 60% (93,1% với can thiệp dùng KS trước rạch da, 100% với can thiệp về lựa chọn KS, 15,4% với can thiệp ngừng KS)

Lê Thị Mai Phương, Phạm Thị Thúy Vân - 2019

Trân trọng cảm ơn!

20/05/2019

Bài giảng Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật – PGS. TS. Phạm Thị Thúy Vân

CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT

NỘI DUNG

1. Vài nét đại cương về kháng sinh dự phòng

phẫu thuật

2. Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

trong phẫu thuật

3. Triển khai chương trình kháng sinh dự phòng

VÀI NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: ĐỊNH NGHĨA

Hướng dẫn phòng ngừa NKVM (2012) Bộ Y Tế

Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: PHÂN LOẠI

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: MỘT VÀI CON SỐ...

• Nguy cơ cao hơn nước thu nhập cao: 3 – 5 lần

NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ: MỘT TRONG CÁC NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN PHỔ BIẾN

14089 bệnh án, từ 41 nước Đông Nam Á

Clin Infect Dis. 2015 Jun 1;60(11):1690-9.

Nghiên cứu từ Việt Nam

Ghi nhận 241 ca NTVM/ 4413 ca phẫu thuật (RR 5.5%) Tỷ lệ NKVM cao nhất: Phẫu thuật cắt cụt chi : Phẫu thuật đại tràng: Phẫu thuật ruột non:

Nghiên cứu từ Việt Nam

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: TRONG BẢNG KIỂM AN TOÀN PHẪU THUẬT (WHO)

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: MỘT TRONG CÁC BIỆN PHÁP HIỆU QUẢ TRONG PHÒNG NGỪA NKVM

(4) Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP);

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: ĐỊNH NGHĨA

Antibiotic prophylaxis in surgery (2014), SIGN

Guideline for prevention SSI (1999), CDC

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG: LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ

Antibiotic prophylaxis in surgery (2014), SIGN Guidelines for antimicriobial prophylaxis in surgery (2013), ASHP

ÁP DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

KHI NÀO?

CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Cần căn cứ dựa trên các yếu tố nguy cơ của NKVM

PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT

Khái niệm

Loại phẫu thuật

Tỉ lệ NKVM SẠCH

VÀ không có sai sót trong kỹ thuật vô trùng

SẠCH - NHIỄM

NHIỄM

VÀ sai sót nhỏ trong kỹ thuật vô trùng PT khi đã có viêm cấp; PT gan mật, tiết niệu đã có nhiễm khuẩn; PT tiêu hóa nhưng chưa được làm sạch;

HOẶC Sai sót lớn trong kỹ thuật vô trùng; PT vết thương mới, không nhiễm bẩn

BẨN

CÂN NHẮC CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM: Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Guideline for prevention SSI (1999), CDC Chapter 141. Antimicrobial prophylaxis in surgery, Pharmacotherapy 11

Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật sử dụng thang điểm ASA

ASA score

Tình trạng bệnh nhân

1

2

3

4

5

Điểm số ASA ≥ 3 dự báo nguy cơ cao nhiễm trùng vết mổ

CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM: Yếu tố thuộc độ dài cuộc phẫu thuật

CÁC YTNC KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN NKVM

CHỈ ĐỊNH DÙNG KSDP THEO LOẠI PHẪU THUẬT Khuyến cáo bởi các Hướng dẫn điều trị

Loại PT

ASHP – Mỹ

HD ĐT Bộ Y tế

Sạch

nguy cơ cao)

Sạch– Nhiễm

Nhiễm

Bẩn

NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG

KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

1. Chọn kháng sinh

2. Thời điểm đưa thuốc

3. Độ dài của đợt dự phòng

CĂN CỨ KHI LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KS DỰ PHÒNG?

Vi khuẩn

Thuốc

Bệnh nhân

Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, tác động lên các chủng gây bệnh có khả năng

Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, tác động lên các chủng gây bệnh có khả năng

Nguồn gốc của các vi sinh vật gây bệnh trong NKVM

VSV nội sinh

VSV ngoại sinh