KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ VÀ CẮT ĐỐT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER ĐỂ ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM
TS. TÔN THẤT MINH BV THỐNG NHẤT
NỘI DUNG
• MỞ ĐẦU • KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ • CẮT ĐỐT BẰNG RF QUA CATHETER • KẾT LUẬN
MỞ ĐẦU
• Khảo sát ĐSL giúp
– Đánh giá chức năng nút xoang (SA), nút nhĩ
thất (AV) và hệ thống His - Purkinje.
– Xác định tính chất của loạn nhịp do vòng vào
lại.
– Vẽ bản đồ (to map) ổ gây loạn nhịp, phục vụ
cho cắt đốt bằng RF.
– Đánh giá hiệu quả của cắt đốt bằng RF, thuốc
chống loạn nhịp.
MỞ ĐẦU
• Cắt đốt bằng RF
– Biến đổi điện năng thành nhiệt năng, qua
catheter => cắt đốt • Đường dẫn truyền bất thường • Ổ gây loạn nhịp • Nút nhĩ - thất
Khảo sát ĐSL
• Lịch sử
– 1893: His – 1906: Aschoff và Tawara => nút AV – 1907: Keith và Flack => nút SA – 1916: Bachmann – 1932: Mahaim – 1961: Jaimes – 1969: Scherlage ghi điện thế bó His
Khảo sát ĐSL
• Phương tiện
Hệ thống máy EPS: EPCOR-Siemens – Đức. Máy cắt đốt Radiofrequency: ATAKR – Medtronic–Mỹ
Máy kích nhịp mode 5328 – Medtronic – Mỹ Hệ thống máy X quang Các catheter điện cực thăm dò 4 cực (6F), 10 cực (5F) Medtronic
– Mỹ
Catheter điện cực cắt đốt – Medtronic, Cordis – Mỹ õ Monitor, máy sốc điện.
EP Lab.
Khảo sát ĐSL
• Nguyên tắc trong Eps – Hai nguyên tắc chính • Ghi (recording) • Kích nhịp (pacing)
– Đơn vị thời gian: ms (1/1000s) – Các khái niệm: Cycle length, coupling interval,
incremental pacing, extrastimulus.
Khảo sát ĐSL
Khảo sát ĐSL
• Tiến hành
• Nhịn ăn 12 giờ trước thủ thuật • Vệ sinh vùng bẹn • Test Lidocain và kháng sinh • Kháng sinh phòng ngừa
– Chuẩn bị bệnh nhân
Khảo sát ĐSL
Thủ thuật:
TM đùi phải: HRA, His, RV,CS
TM cổ trong hoặc dưới đòn T: CS
Catheter thăm dò và cắt đốt
Vị trí Catheter trong buồng tim
Điện tâm đồ trong buồng tim
IECG
Khảo sát ĐSL
• Tiến trình khảo sát ĐSL
– Đo các khoảng cách dẫn truyền – Kích nhịp từ nhĩ – Kích nhịp từ thất – Thuốc: Thử và kiểm tra kết quả
Khảo sát ĐSL
Đo khoảng cách
PCL
PA
AH
HV
QRS
Khảo sát ĐSL
• Kích nhịp từ nhĩ
• Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (SACT) • Thời gian hồi phục nút xoang (SNRT, CSNRT)
Pacing CL Basic CL
SACT
SNRT
CSNRT
– Đánh giá dẫn truyền, tính tự động nút xoang
CẮT ĐỐT RF
• Lịch sử
– 1981: Gonzales; gây bloc AV qua catheter phá
rung
– 1982: Gallagher - đốt His bằng điện NN – 1983: Weber Schmitz dùng điện cắt WPW – 1986: Borggrefer dùng năng lượng tần số cao
cắt đường DT phụ
– 1991: Jackman dùng RF cắt WPW
CẮT ĐỐT RF
• Sinh lý bệnh tổn thương
– RF thay đổi chức năng màng TB – T0 > 45oC mất tính khử cực TB – T0 40 - 50oC mất không hồi phục tính kích thích
và tự động TB
– Sau cắt đốt vài giờ => phản ứng viêm, tổn
thương nội mô, giảm lưu lượng vi tuần hoàn
– Sẹo cắt đốt không gây loạn nhịp
CẮT ĐỐT RF
CẮT ĐỐT RF NN VVL nút nhĩ thất
• Chỉ định (guideline, 1995)
• NN đề kháng hay không dung nạp thuốc hay BN không
muốn phải điều trị lâu dài
– Class I:
• NN xác định bởi KSĐSL • Hai đường DT nút AV hay Echo nhĩ, không có NN
– Class II:
• NN đáp ứng tốt điều trị thuốc • Hai đường DT nút AV, không có NN
– Class III:
CẮT ĐỐT RF NN VVL nút nhĩ thất
CẮT ĐỐT RF NN VVL nút nhĩ thất
: DT chậm, : DT nhanh 90% thể điển hình (chậm - nhanh), 10% thể không điển hình
NNTT - VVL nút NT – Hiện tượng hai đường DT của nút NT
CẮT ĐỐT RF NN VVL nút nhĩ thất
•
Thể: Chậm - nhanh
Thể: Nhanh Chậm
CẮT ĐỐT RF NN VVL nút nhĩ thất
Đường dẫn truyền nhanh Đường dẫn truyền chậm
VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN CHẬM / RAO
CẮT ĐỐT RF NN VVL nút nhĩ thất
NNTT - VVL nút NT - Vị trí cắt đốt DT chậm
CẮT ĐỐT RF NN VVL nút nhĩ thất
DT chậm: thành công 99%, biến chứng Bloc AV < 1% DT nhanh: thành công 85%, biến chứng Bloc AV 10%
• NNTT - VVL nút NT Kết quả cắt đốt
2,3% (University of Michigan)
Tái phát
CẮT ĐỐT RF NN VVL nhĩ thất • Chỉ định (guideline, 1995)
• NN đề kháng hay không dung nạp thuốc hay BN không
muốn phải điều trị lâu dài
• Rung nhĩ, đáp ứng thất nhanh, đề kháng hay không dung
nạp thuốc
– Class I
• NN hay rung nhĩ đ/ư thất nhanh (KSĐSL) • H/C tiền KT không tr/c nhưng ảnh hưởng cuộc sống
– Class II
• NN đáp ứng tốt điều trị thuốc, BN gợi ý cắt đốt.
– Class III
CẮT ĐỐT RF NN VVL nhĩ thất
VVL Nhĩ thất
Các kiểu kết nối NT
1 Đường nối tắt trong nút
2 Đường nới tắt nhĩ - nút
3 Đường nối tắt nút - thất
4 Đường nối tắt nhĩ - thất
5 Đường nối tắt nhĩ – His
6 Đường nối tắt bó thất
CẮT ĐỐT RF NN VVL nhĩ thất
Các hình thức vào lại
CẮT ĐỐT RF NN VVL nhĩ thất
Cắt đốt đường DT phụ ï
CẮT ĐỐT RF NN VVL nhĩ thất
CẮT ĐỐT RF NN VVL nhĩ thất
Kết quả
-Thành công: >90% -Tái phát: 5-10% -Biến chứng: Hoa Kỳ 3,8%; Châu Aâu 4,4%
CẮT ĐỐT RF NN nhĩ
• Chỉ định (guideline, 1995)
• NN đề kháng hay không dung nạp thuốc hay BN không
muốn phải điều trị lâu dài
– Class I
• Có rung nhĩ kịch phát đề kháng hay không dung nạp
thuốc hay BN không muốn điều trị lâu dài
– Class II
• NN đáp ứng tốt điều trị thuốc, BN gợi ý cắt đốt • NN nhĩ đa dạng
– Class III
CẮT ĐỐT RF NN nhĩ
• Kết quả
– Thành công 90%, chủ yếu NN do VVL – Theo NASPE:
• thành công 75% • biến chứng 0.81% • không tử vong
CẮT ĐỐT RF NN nhĩ
Vị trí NN nhĩ thường gặp
CẮT ĐỐT RF
Điện cực lồng
CẮT ĐỐT RF cuồng nhĩ
• Chỉ định (guideline, 1995)
• Cuồng nhĩ đề kháng hay không dung nạp thuốc hay
BN không muốn phải điều trị lâu dài
– Class I
• Có rung nhĩ kịch phát đề kháng hay không dung nạp
thuốc hay BN không muốn điều trị lâu dài
– Class II
• NN đáp ứng tốt điều trị thuốc, BN gợi ý cắt đốt • NN nhĩ đa dạng
– Class III
CẮT ĐỐT RF cuồng nhĩ
• Kết quả:
– Thành công 86 - 100% – Tái phát < 14%
CẮT ĐỐT RF cuồng nhĩ
CẮT ĐỐT RF cuồng nhĩ
Vị trí cắt đốt
CẮT ĐỐT RF rung nhĩ
• Chỉ định (guideline, 1995)
• Rung nhĩ đề kháng hay không dung nạp thuốc hay
BN không muốn phải điều trị lâu dài
– Class I
• Rung nhĩ kịch phát đề kháng hay không dung nạp
thuốc hay BN không muốn điều trị lâu dài
– Class II
• NN đáp ứng tốt điều trị thuốc, BN gợi ý cắt đốt
– Class III
CẮT ĐỐT RF rung nhĩ
• Kết quả
– Cắt đốt nút AV kết hợp đặt máy tạo nhịp (mode VVIR [ RN mãn] hay DDDR - mode switching [RN kịch phát]) • Thành công 100% • Biến chứng 3.2% (do catheter) • Cải thiện chức năng tim
– Phương pháp khác
Cắt Đốt Nút nhĩ Thất
CẮT ĐỐT RF rung nhĩ Sự cải thiện của EF
Cắt Đốt Đường chậm nùut Nhĩ thất
Cắt Đốt ổ loạn nhịp ở lổ tĩnh mạch Phổi
Cắt Đốt ổ loạn nhịp ở lổ tĩnh mạch Phổi
Cắt Đốt ổ loạn nhịp ở lổ tĩnh mạch Phổi
Cắt Đốt ổ loạn nhịp ở lổ tĩnh mạch Phổi
CẮT ĐỐT RF NN thất
• Chỉ định (guideline, 1995)
• NN thất đơn dạng có triệu chứng, đề kháng hay không
dung nạp thuốc hay BN muốn cắt đốt.
• NN thất do VVL tại nhánh (Bundle, fascicular) • NN thất đơn dạng và ICD sốc nhiều lần hay phải kết
thuốc – Class II
• NN thất không liên tục đề kháng hay không dung nạp
thuốc hay muốn điều trị cắt đốt
– Class I
CẮT ĐỐT RF NN thất
• Chỉ định (guideline, 1995)
• NN thất đáp ứng với điều trị thuốc, ICD, phẩu thuật
nhưng bệnh nhân gợi ý cắt đốt
• NN thất đa dạng, đa ổ, tần số nhanh, không ổn định màø
không thể định vị bằng mapping
• NN thất không liên tục, không có triệu chứng lâm sàng
– Class III
CẮT ĐỐT RF NN thất
• Kết quả
• Thành công chung 71% • 85% trên tim bình thường • 54% trên bệnh tim thiếu máu • 61% trên bệnh cơ tim nguyên phát
– Thành công 58% (range 60 - 90%) [Am J Cardiol, 1998] – Theo NASPE
– Biến chứng 3%.
CẮT ĐỐT RF
NN thất
VT - IECG
KẾT LUẬN
Khảo sát điện sinh lý giúp:
Chẩn đoán chính xác loại loạn nhịp Hướng dẫn điều trị cắt đốt Đánh giá hiệu quả các biện pháp điều
trị.
KẾT LUẬN
Điều trị cắt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter là biện pháp tối ưu để điều trị loạn nhịp tim: hiệu quảû triệt để, an toàn, tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tái phát thấp, kinh têá.
