Khía cạnh kinh tế-dược của điều trị phối hợp liều cố định trong phòng ngừa bệnh lý tim mạch
Dr. Nelson Abelardo Trường đại học Y khoa Philippines
SỐ LƯỢNG BN CẦN ĐIỀU TRỊ • Số lượng BN cần điều trị để dự phòng 1 biến cố lâm sàng (NNT) sẽ hữu ích hơn đối với BS lâm sàng so với RRR và có thể có được từ dữ liệu của các báo cáo thử nghiệm lâm sàng đã được công bố.
• Bao nhiêu BN cần được điều trị để dự phòng 1 biến cố lâm sàng? • Trong nhiều thử nghiệm lâm sàng với HATTr ban đầu > 115 mm Hg, tỉ lệ đột quỵ 5
năm là 8.2% (nhóm không điều trị) và 4.7% (nhóm điều trị)
• Tỉ số nguy cơ (RR) = Tỉ lệ biến cố (điều trị) ) / Tỉ lệ biến cố (không điều trị) = 57% • Giảm nguy cơ tương đối = 100% - RR = 43% • Giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR) = Tỉ lệ biến cố (không điều trị) – Tỉ lệ biến cố (điều trị)
= 35%
• Số BN cần điều trị = 1/ARR = 1 / 0.35 = 29
NNT 118
HATTr THA không nghiêm trọng 90 đến 110 mmHg
52
THA nghiêm trọng < 115 mmHg
29
THA rất nghiêm trọng > 115 mmHg
Có đáng phải ‘đầu tư’ điều trị cho 118 BN THA không nghiêm trọng trong 5 năm để phòng ngừa 1 biến cố đột quỵ? Các yếu tố như chi phí và biến cố bất lợi liên quan đến thuốc điều trị cần phải được cân nhắc với các lợi ích đạt được trong phòng ngừa đột quỵ.
Tỉ lệ THA toàn cầu
Hơn 1/4 dân số người lớn trên thế giới mắc THA vào năm 2000, và dự đoán đến năm 2025 sẽ tăng 60%
Kearney PM et al. Lancet. 2005;365(9455):217-223
Tỉ lệ THA toàn cầu (tiếp theo)
Nam
Nữ
) u ệ i r T ( 0 0 0 2 m ă n g n o r t A H T
i
ờ ư g n ố S
Kearney PM et al. Lancet. 2005;365(9455):217-223
Tỉ lệ THA khu vực Châu Á – Thái Bình Dương
41.0%
38.6%
38.0% 37.2% 36.8% 34.6%
%
, ệ
l ỉ
T
Hypertension is defined as systolic blood pressure ≥140 mm Hg and/or diastolic blood pressure ≥90 mmHg or using medication to lower blood pressure.
Raised Blood Pressure, 2008. WHO website. http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/risk_factor s/blood_pressure_prevalence/atlas.html. Accessed March 26, 2011.
6a
Indonesia China Malaysia Philippines Vietnam Singapore
Gánh nặng toàn cầu của bệnh liên quan HA năm 2004
• 7.5 triệu (12.8%) tử vong năm 2004 do THA • 51% đột quỵ và 45% bệnh tim thiếu máu cục bộ chết do
HATT cao
• 57 triệu (3.7%) số năm sống tàn tật hiệu chỉnh (DALYs)
trong năm 2004 do THA
• Ở mọi độ tuổi, nguy cơ tử vong do THA ở những quốc gia thu nhập từ thấp tới trung bình thì gấp đôi ở những quốc gia thu nhập cao
• Theo dữ liệu từ WHO/ISH, ước đoán 7.1 triệu người trên
thế giới chết sớm do THA
BP = blood pressure; WHO/ISH = World Health Organization/International Society of Hypertension.
8
WHO. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. 2009. Available at: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks _report_full.pdf.
Có sự không tương ứng giữa điều trị THA và kiểm soát HA thật sự đạt được Mặc dù có sự gia tăng sử dụng thuốc hạ áp hơn 10 năm qua, tỉ lệ kiểm soát HA vẫn thấp, đặc biệt ở những quốc gia Châu Á
Kjeldsen SE et al. Curr Med Res Opin 2012; 28: 1685-1697
Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA năm 2014
JNC 8. JAMA. 2014;311(5):507-520
Điều trị phối hợp thuốc: một thực tế cần thiết
Trong các thử nghiêm lâm sàng, thường không thể đạt HA mục tiêu với 1 thuốc
HATT đạt được(mm Hg) Nghiên cứu
ALLHAT 138 THA HOT 138
MDRD 132
ACCORD (intensive)* 119
ACCORD (standard)* 133
INVEST 133
IDNT 138
ĐTĐ
RENAAL 141
ABCD 132
UKPDS 144
Bệnh thận 128 AASK
1 2 4
Copley JB, Rosario R. Dis Mon. 2005;51:548-614 The ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Mar 14
3 Số thuốc hạ áp
“Tổng hợp các dữ liệu hiện có cho thấy rằng tối thiểu 75% BN cần điều trị phối hợp thuốc để đạt mục tiêu HA đồng thời.
Điều này phản ánh kết quả của các nghiên cứu trước đây, HA mục tiêu thấp hơn ở hiện tại được thiết lập rộng rãi cho dân số THA…”
2010 ASH Position Article Liệu pháp kết hợp thuốc trong điều trị THA
Kết hợp thuốc trong điều trị THA dẫn đến tỉ lệ đạt HA mục tiêu cao.
Các yếu tố nào gây nên sự không tương ứng này?
Tuân thủ điều trị và duy trì kém dẫn đến kết cục xấu
Tuân thủ kém dẫn đến:
Không kiên trì sẽ dẫn đến:
• Tăng 22% nguy cơ đột quỵ1
• Tăng 41% mất kiểm soát HA2
• Tăng 28% đột quỵ3
• Tăng 15% NMCT3
1. Kettani et al. Stroke 2009; 40: 213-220 2. Breekveldt-Postma et al. Curr Med Res opin 2008; 24: 1025-1031 3. Breekveldt-Postma et al. Curr Med Res Opin 2008; 24: 121-127.
Phối hợp liều cố định FDC làm tăng tuân thủ bất kể số lượng thuốc dùng đồng thời Một phân tích hồi cứu từ tổ chức quản lý chăm sóc của Mỹ trên những BN được điều trị kết hợp ƯCMC-Ức chế canxi trong viên phối hợp liều cố định hoặc phối hợp rời
Free Pills
Fixed-Dose Combination
Gerbino PP et al. Am J Health-Syst Pharm 2007; 64: 1279-1283
Tuân thủ được đánh giá bằng tỉ lệ sở hữu thuốc mà được tính toán dựa trên sự sở hữu hàng ngày của thuốc được kê trong giai đoạn nghiên cứu.
Tỉ lệ kiểm soát HA ấn tượng với viên thuốc kết hợp.
Tỉ lệ kiểm soát HA THÀNH CÔNG cao nhất của bất kỳ thử nghiệm đa quốc gia nào cho đến nay
ì
h n b g n u r t A H t á o s
) g H m m 0 9 / 0 4 1 < N B %
(
m ể i k ệ
l ỉ
T
1. Jamerson K et al. N Eng J Med 2008; 359: 2417-2428 2. Jamerson K et al. Blood Pressure 2007; 16: 80-86.
Hiệu quả và tuân thủ tăng với phối hợp liều cố định (FDC) so với phối hợp rời
1 phân tích tổng hợp của 15 nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng, sử dụng FDCs liên quan với tuân thủ tốt hơn và tỉ lệ bình thường hóa HA có ý nghĩa so với sử dụng phối hợp rời
Tỉ lệ bình thường hóa HATT và HATTr
Adapted from Gupta et al. Hypertension 2010; 55; 399-407
FDC và tuân thủ
Phối hợp liều cố định Losartan/Amlodipine : Nghiên cứu trên BN không kiểm soát được với Losartan 100 mg
8 tuần mù đôi, ngẫu nhiên
BN (n=142) ≥ 18 tuổi, THA nguyên phát; không kiểm soát với Losartan 100 mg
Kết cục 1o: Thay đổi trung bình HATTr Kết cục 2o: Thay đổi HATT , tính an toàn
Tiếp tục với Losartan 100 mg (n=72) Chuyển Amlodipine/Losartan 5/50 mg (n=70)
Kang S-M et al. Clin Ther 2011;33(12):1953-1963
Losartan/Amlodipine FDC: Nghiên cứu trên BN không kiểm soát được với Losartan 100mg kết quả tiêu chí chính
Giảm HATTr trung bình sau 8 tuần điều trị (N=142)
Vẫn duy trì Losartan 100 mg (n=72)
Chuyển qua Amlodipine/Losartan 5/100 mg (n=70)
g H m m
–3.2
,
ì
h n b g n u r t i
ổ đ y a h T
–11.7
P<0.0001
Hong BK, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2012. epub ahead of print.
37
Losartan/Amlodipine FDC: Nghiên cứu trên BN không kiểm soát được với Losartan 100 mg Hiệu quả cộng thêm
Giảm HATT trung bình sau 8 tuần điều trị (N=142)
Chuyển qua Amlodipine/Losartan 5/100 mg (n=70)
Vẫn duy trì Losartan 100 mg (n=72)
g H m m
,
–3.4
ì
h n b g n u r t i
ổ đ y a h T
P<0.0001
–13.4
Hong BK, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2012. epub ahead of print.
38
Losartan/Amlodipine FDC: Nghiên cứu trên BN không kiểm soát được với Losartan 100 mg Hiệu quả cộng thêm
Tỉ lệ đáp ứng HA
90%
P<0.001
%
66.7%
,
n â h n h n ệ B
Vẫn duy trì Losartan 100 mg (n=72)
Chuyển qua Amlodipine/Losartan 5/100 mg (n=70)
Hong BK, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2012. epub ahead of print.
39
Losartan/Amlodipine FDC: Nghiên cứu trên BN không kiểm soát với Amlodipine 5 mg
8 tuần mù đôi, ngẫu nhiên
Amlodipine 10 mg (n=91)
Kết cục 1o: Thay đổi HATTr trung bình Kết cục 2o: Thay đổi HATT trung bình, tính an toàn
BN (n=142) ≥ 18 tuổi THA nguyên phát; đang hoặc chưa từng điều trị thuốc ; không kiểm soát với Amlodipine 5 mg
Amlodipine/Losartan 5/50 mg (n=92)
Kang S-M et al. Clin Ther 2011;33(12):1953-1963
Losartan/Amlodipine: BN không kiểm soát với Amlodipine 5 mg Giảm HATTr trung bình (Tiêu chí chính) và HATT
Giảm HA trung bình sau 8 tuần (n = 183)
Giảm HATTr trung bình
Giảm HATT trung bình
Amlodipine/Losartan 5/50 mg Amlodipine 10 mg Amlodipine/Losartan 5/50 mg Amlodipine 10 mg
-3
) g H m m
(
ì
-9 –8.9 –9.4
h n b g n u r t i
–12.2 p = NS
ổ đ y a h T
p = NS –13.4 -15
Kang S-M et al. Clin Ther 2011;33(12):1953-1963
Losartan/Amlodipine: BN không kiểm soát với Amlodipine 5 mg Hiệu quả cộng thêm
Tỉ lệ đáp ứng HA *
100 P < 0. 0.7960 Amlodipine 10 mg Amlodipine/Losartan 5/50 mg
89.1% 80 87.9%
%
,
60
40
n â h n h n ệ B
20
0
Kang S-M et al. Clin Ther 2011;33(12):1953-1963
FDC giúp giảm chi phí điều trị
Tổng chi phí chăm sóc ở người cao tuổi điều trị với phối hợp liều cố định FDC ƯCMC-ƯC kênh Canxi so với phối hợp rời
)
D S U
Phối hợp liều có định (n=2.336)
( e ỏ h k
c ứ s c ó s
m ă h c í
h p
i
h C
Dickson M et al. Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8: 45-50
Phối hợp rời (n=3.368)
Hiệu quả cao với chi phí thấp hơn của FDC tương quan với tăng liều đơn trị Chi phí-Hiệu quả của kết hợp liều thấp với ƯCTT/ƯC kênh Canxi và tăng liều ƯC kênh Canxi dựa trên kết quả nghiên cứu NICE-Combi
Fujikawa K et al. Hypertens Res 2005; 28: 585-591
BN THA với phác đồ viên phối hợp thì ít xảy ra biến cố tim mạch nghiêm trọng
Một phân tích đoàn hệ tại Anh so sánh 9929 BN THA điều trị với viên phối hợp với 18665 BN điều trị với phối hợp rời
l
BN với viên phối hợp Patients with STR as part of therapy Patients on individual components alone BN với phối hợp rời
HR (corrected) = 0.74 (95% CI 0.70 – 0.77); p<0.0001
a v i v r u s e e r f - t n e v E V C
Belsey JD et al. J Med Econ 2012; 15: 897-905
Số ngày điều trị
Tổng kết mối tương quan về lợi điểm của điều trị phối hợp liều cố định FDC
Điều trị kết hợp
Đơn trị
“viên rời”
FDC
Tỉ lệ đáp ứng
Thấp
Cao
Cao
Đơn giản hóa liều
Thấp
Phức tạp
Đơn giản
Tăng liều linh hoạt
Cao
Trung bình
Cao
Dung nạp
Trung bình
Cao
Cao
Tuân thủ
Trung bình
Trung bình
Cao
Giá thành
Trung bình
Cao
Trung bình
Cao
Kiểm soát HA
Thấp
Trung bình/cao
*Tăng số viên phối hợp rời có sẵn với giới hạn các liều lớn
2012 Statement from The British Hypertension Society on the Use of Single Pill Combination Treatments in Patients with Hypertension.
Ai sẽ nhận được nhiều nhất các lợi điểm từ FDC?
• Hiệp hội THA Mỹ(2010) – FDCs có thể sử dụng:
• Khởi trị ở những BN mà cần thiết phải dùng nhiều thuốc. • Như là “bước thứ 2” ở những BN kiểm soát 1 phần với đơn trị. • Là 1 thay thế cho tăng liều của từng thành phần riêng lẻ.
• Hiệp hội THA Anh (2012)
– FDCs hoặc SPCs nên sử dụng thích hợp hơn cho việc điều trị thường
qui THA khi điều trị cần ≥ 2 thuốc.
• Hiệp hội THA Châu Âu (2013)
– Hầu hết BN cần kết hợp tối thiểu 2 thuốc để đạt được kiểm soát HA.
