KHÓ KHĂN VÀ CẠM BẪY TRONG SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI
BS: TRẦN HUYỀN TRANG C6-Viện Tim mạch Việt Nam
1. Đại cương 2. Các vấn đề liên quan đến giải phẫu tĩnh mạch chi dưới. 3. Quy trình chuẩn giảm thiểu sai sót. 4. Tư thế bệnh nhân 5. Các nghiệm pháp tạo dòng trào ngược có khác nhau? 6. Các yếu tố ngoại cảnh ảnh hưởng đến dòng trào ngược 7. Những bẫy thường gặp khi siêu âm chẩn đoán suy tĩnh
mạch chi dưới mạn tính.
NỘI DUNG
• Suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính (CVI): ảnh hưởng đến 25%
nữ giới và 15% nam giới
• Mục đích của siêu âm trong CVI:
– Chẩn đoán, theo dõi – Tìm nguyên nhân – Hướng dẫn điều trị
• Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả siêu âm:
– Người làm siêu âm – Bệnh nhân – Máy siêu âm và môi trường ngoại cảnh.
Callam MJ. Br J Surg 1994;81:167–73.
ĐẠI CƯƠNG
GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG
Vinit Baliyan et al doi: 10.21037/cdt.2016.11.14
GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI
BIẾN THỂ GIẢI PHẪU VÙNG QUAI TMHL
Textbook: Making sense of vascular ultrasound
GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI
BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU TMHL TẠI ĐÙI
Textbook: Making sense of vascular ultrasound
GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI
BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU TMHL TẠI CẲNG CHÂN
Textbook: Making sense of vascular ultrasound
GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI
BIẾN THỂ GIẢI PHẪU TMH NHỎ
GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI
Jean-François Uhl, DOI: 10.1258/phleb.2012.012J08
• Hỏi bệnh • Khám bệnh: nhìn, sờ, nghe • Siêu âm đúng và đủ theo thứ tự:
– Động mạch: loại trừ bệnh động mạch chi dưới – Tĩnh mạch sâu, bao gồm cả tĩnh mạch chủ dưới: loại trừ huyết
khối tĩnh mạch sâu: mới và cũ – Tĩnh mạch xuyên: đùi-cẳng chân – Tĩnh mạch nông: TM hiển lớn, TM hiển nhỏ, ngoài hiển – Phần mềm
QUY TRÌNH CHUẨN HẠN CHẾ SAI SÓT
• Tư thế chuẩn quy ước: – Tầng đùi: tư thế đứng – Tầng cẳng chân: tư thế đứng và ngồi
• Nếu tình trạng bệnh nhân không cho phép: tư thế nằm
(Trendelenburg đảo ngược >45 độ). • Tứ nằm ngửa không được khuyến cáo
UIP CONSENSUS DOCUMENTS Eur J Vasc Endovasc Surg 31, 83–92 (2006) doi:10.1016/j.ejvs.2005.07.019
TƯ THẾ BỆNH NHÂN
TƯ THẾ SIÊU ÂM PHÁT HIỆN DÕNG TRÀO NGƯỢC
Text book: Phlebology, Vein Surgery and Ultrasonography
TƯ THẾ SIÊU ÂM PHÁT HIỆN DÕNG TRÀO NGƯỢC
TƯ THẾ SIÊU ÂM PHÁT HIỆN DÕNG TRÀO NGƯỢC
TƯ THẾ SIÊU ÂM PHÁT HIỆN DÕNG TRÀO NGƯỢC
https://gomerblog.com/2014/01/reverse-trendelenburg/
CÁC NGHIỆM PHÁP TẠO DÕNG TRÀO NGƯỢC CÓ GIÁ TRỊ KHÁC NHAU?
• Nghiệm pháp bóp cơ • Nghiệm pháp cử động bàn chân • Nghiệm pháp Valsalva • Dùng băng quấn áp lực chuẩn
NGHIỆM PHÁP BÓP CƠ
Nguyên lý: tạo dòng chảy từ ngoại vi về trung tâm qua van tĩnh mạch cần khảo sát
NGHIỆM PHÁP BÓP CƠ
Khó khăn: chân to Khắc phục: bóp vào đường đi của tĩnh mạch nông hoặc bóp vào búi giãn
Khó khăn: Không giữ được đầu dò đúng vị trí cần khảo sát khi bóp Khắc phục: cố định tốt đầu dò
• Nguyên lý: tạo dòng chảy ngược qua các van bị suy khi làm tăng áp lực ổ bụng.
• Quy trình thực hiện: • Khó khăn: BN khó hợp tác,
mất thời gian.
• Khắc phục: thổi bóng
NGHIỆM PHÁP VALSALVA
• Cạm bẫy: Không tạo được chênh lệch áp lực qua van bình thường phía trên van tổn thương
• Khắc phục: Chỉ dùng nghiệm pháp
Valsalva cho van tĩnh mạch đùi chung và quai tĩnh mạch hiển lớn
• Nghiệm pháp Valsalva có giá trị hơn khi làm trong tư thế Trendelenburg ngược
NGHIỆM PHÁP VALSALVA
• Hạn chế dùng: do làm di
chuyển đầu dò
• Khắc phục: chuyển sang
nghiệm pháp bóp cơ (bóp vào đường đi tĩnh mạch hoặc cơ vùng bàn chân.
NGHIỆM PHÁP CỬ ĐỘNG BÀN CHÂN
• Băng quấn áp lực đặt ở bắp chân: bơm và xả dựa theo nguyên lý bóp cơ (áp lực 80- 120mmHg)
• Hạn chế: phức tạp, không
thăm dò được vùng dưới gối
DÙNG BĂNG QUẤN ÁP LỰC QUY CHUẨN
CÁC YẾU TỐ BÊN NGOÀI ẢNH HƯỞNG ĐẾN DÕNG TRÀO NGƯỢC
• Thời điểm làm siêu âm:
– Thay đổi dòng trào ngược giữa sáng và chiều – Thay đổi khi BN vừa nằm nghỉ ngơi hay vừa đứng- đi lại nhiều. – Bệnh nhân vừa tháo tất áp lực.
• Nhiệt độ phòng:
– Quá nóng – Quá lạnh
• Hội chứng tiền mãn kinh, lo lắng
Fedor Lurie, Anthony Comerota.. JVS Journals 2012: 55: 2: 437–445 Tarrant G, Clarke J. J Vasc Ultrasound. 2008;32:187–92.
CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN KĨ THUẬT SIÊU ÂM
• Tối ưu hoá máy siêu âm
– Thay đổi depth dựa theo kích thước và độ sâu của tĩnh mạch – Giảm scale màu, tăng gain màu, gain Doppler xung. – Không dùng màu khi di chuyển đầu dò
• Mapping dọc chiều dài tĩnh mạch trước khi làm • Giảm thời gian làm siêu âm: thực hiện nghiệm pháp bóp cơ ở một
số vị trí nhất định
• Không tập trung vào búi giãn, hãy tìm nguồn gốc của dòng trào
ngược
Textbook: Making sense of vascular ultrasound
NGUỒN GỐC DÕNG TRÀO NGƯỢC
• Dương tính giả:
• Âm tính giả:
– Đặt cửa sổ Doppler tại vị trí đổ
vào của TM suy
– Bóp không đủ mạnh – Tĩnh mạch có đường kính nhỏ – Không hiện dòng màu khi làm
nghiệm pháp
MỘT SỐ CẠM BẪY TRONG SIÊU ÂM
• Dương tính giả:
– Đặt cửa sổ Doppler tại vị trí đổ
vào của TM suy
Ảnh: Text book Phlebology, Vein Surgery and Ultrasonography
TRICKS
• Âm tính giả:
– Bóp không đủ mạnh – Tĩnh mạch có đường
kính nhỏ
TRICKS
• Âm tính giả:
– Bóp không đủ mạnh – Tĩnh mạch có đường kính nhỏ – Không hiện dòng màu khi làm
nghiệm pháp
TRICKS
1. Nắm vững được giải phẫu và huyết động học hệ tĩnh mạch chi dưới giúp thuận lợi hơn cho siêu âm chẩn đoán suy tĩnh mạch
2. Thực hiện đúng quy trình siêu âm chuẩn giảm thiểu sai sót: chuẩn bị máy móc, tư thế bệnh nhân, và khảo sát đầy đủ hệ mạch máu.
3. Luôn luôn phối hợp với lâm sàng để tránh bỏ sót tổn thương 4. Tối ưu hoá máy siêu âm với các nút chức năng 5. Càng làm nhiều càng “điêu luyện”
KẾT LUẬN
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
