THÔNG KHÍ NHÂN TẠO THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
Bs Dương Chí Uý Bs Dương Chí Uý Khoa HSCC-BVĐK Đăk Lăk Khoa HSCC-BVĐK Đăk Lăk
BOÄ MAÙY HOÂ HAÁP
Boä maùy hoâ haáp goàm coù 2 phaàn:
Ñöôøng hoâ haáp treân töø muõi ñeán thanh quaûn
Ñöôøng hoâ haáp treân :
1. Muõi vaø xoang
2. Mieäng
3. HaàuHoïng (Pharynx)
4.Thanh quaûn (Larynx)
Ñöôøng hoâ haáp döôùi töø thanh quaûn ñeán khí pheá quaûn vaø 2 laù phoåi
Ñöôøng hoá haáp döôùi bao Ñöôøng hoá haáp döôùi bao goàm : goàm :
1. Khí quaûn 1. Khí quaûn
2. Phoåi 2. Phoåi
3. Pheá quaûn/tieåu pheá 3. Pheá quaûn/tieåu pheá quaûn quaûn
4. Pheá nang 4. Pheá nang
Phoåi naèm trong loàng ngöïc. Troïng löôïng phoåi bình thöôøng khoaûng 300-475gram
Phoåi phaûi coù 3 thuøy: treân, giöõa vaø döôùi
Phoåi traùi coù 2 thuøy: treân vaø döôùi
Moãi thuøy phoåi laïi chia ra töø 2 tôùi 5 phaân thuøy. Phoåi phaûi coù 10 phaân thuøy, traùi coù 9 phaân thuøy
ÔÛ ngöôøi lôùn thì 90% toå chöùc phoåi laø pheá nang, goïi laø nhu moâ phoåi (# 500-700 trieäu pheá nang) Toång dieän tích cuûa pheá nang khoaûng 100-130m2. Vaùch pheá nang coù maïng mao maïch laø nôi trao ñoåi khí
Chöùc naêng chuû yeáu cuûa phoåi xaûy ra ôû maïng löôùi vi maïch treân beà maët pheá nang laø trao ñoåi khí
Söï haáp thu Oxy vaø ñaøo thaûi khí Cacbonic xaûy ra theo quy luaät khueách taùn
Oxy vaøo maùu gaén vôùi hoàng caàu laøm maùu coù maøu ñoû töôi ñi nuoâi cô theå Maùu coù nhieàu khí Cacbonic coù maøu ñoû thaåm, khí Cacbonic thoaùt vaøo pheá nang vaø thoaùt ra ngoaøi
Khí quaûn laø 1 oáng goàm 20 voøng suïn coù tính ñaøn hoài, daøi 10- 12cm, ñöôøng kính khoaûng 18-20 mm, ñi töø thanh quaûn ñeán choã chia ñoâi thaønh 2 pheá quaûn goác
SƠ LƯỢC SINH LÝ HÔ HẤP SƠ LƯỢC SINH LÝ HÔ HẤP
1-Thành phần khí 1-Thành phần khí =80,4%,O2 2 -Không khí phế nang gồm N22 =80,4%,O -Không khí phế nang gồm N = 5,6%. = 14%,CO22 = 5,6%. = 14%,CO =40mmHg, =100mmHg, PAACOCO22 =40mmHg, PPAAOO22 =100mmHg, P = 573mmHg. O =47mmHg, PAANN22 = 573mmHg. PPAAHH22O =47mmHg, P -Áp suất riêng phần khí mao mạch phổi: Áp suất riêng phần khí mao mạch phổi: =47mmHg =40mmHg, PVVCOCO22 =47mmHg PPVVOO22 =40mmHg, P
Thông số hô hấp Thông số hô hấp
• PaO2 = 95mmHg • PaCO2 = 40mmHg. • SaO2 = 96-97%. • PvCO2 = 47%. • PvO2 = 40mmHg. • SvO2 =70% • PaO2/FiO2 ratio: < 300 khi có ALI,
< 200 khi có ARDS
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
2- Một số thông số cơ bản: -Thể tích lưu thông(Tidal-Vt hoặc TV): thể tích khí trong 1 lần hít vào hoặc thở ra bình thường( 0,4- 0,6l/người lớn). -Thể tích dự trữ hít vào(IRV): thể tích khí hít vào thêm từ vị trí hít bình thường đến tối đa (1,5 lít) -Thể tích dự trữ thở ra(ERV): thể tích khí thở ra thêm từ vị trí thở ra bình thường đến tối đa (1,4 lít) .
Thông số hô hấp Thông số hô hấp
- Thể tích cặn(RV): Thể tích còn lại trong - Thể tích cặn(RV): Thể tích còn lại trong phổi sau khi thở ra tối đa(1,2 lít). phổi sau khi thở ra tối đa(1,2 lít). - Dung tích sống(VC):Thể tích tối đa huy Dung tích sống(VC):Thể tích tối đa huy động được trong một lần thở (3,6 lít). động được trong một lần thở (3,6 lít). VC =IRV+TV+ERV VC =IRV+TV+ERV -Dung tích toàn phổi (4,8 lít): -Dung tích toàn phổi (4,8 lít): TLC =IRV+TV+ERV+RV hoặc TLC =VC+ RV TLC =IRV+TV+ERV+RV hoặc TLC =VC+ RV
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt) FRC (Functional Residual Capacity) :thể tích trong phổi cuối thì thở ra bình thường (2.5 liters). FRC= ERV +RV. Thể tích khí trao đổi liên tục trong sưốt chu kỳ thở. Nếu không có FRC,không thể tái hấp thu CO2. FRC là một thể tích đặc hiệu, nó tồn tại cuối thì thở ra thụ động. Vì thế nó giữ cân bằng không để xãy ra xẹp phổi.
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
- Thể tích thở ra tối đa giây (FEV1 hoặc VEMS):thể tích thở ra tối đa trong 1 giây đầu: Bình thường FEV1 có giá trị 80% VC
- Chỉ số Tiffeneau(FEV1/VC). - Khoảng chết hô hấp : khoảng chết giải
phẩu và khoảng chết sinh lý
+ Khoảng chết sinh lý gồm khoảng chết giải phẩu và khoảng chết phế nang
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
+ Khoảng chết giải phẩuVd: từ mũi miệng đến phế nang.Bình thường 0,1- 0,2lít. +Khoảng chết phế nang:
Trong trường hợp bệnh lý, lượng khí
trong phế nang không được tưới máu hoặc hít vào quá thừa so với lượng cần cho sự oxy hoá của dòng mao mạch quanh phế nang.
Vd = VD+Vda .
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
-Thông khí-phút hay thông khí tối thiểu(VE):
là tích số của Vt và tần số thở/ phút.
-Thông khí phế nang(VA):thể tích khí trong 1 phút vào phế nang tham gia trao đổi khí- máu VA=(Vt-Vd) x f(tần số thở/ph).Bình thường ở người lớn là 4l/ph.
-Cung lượng tim Q:Là lượng máu do tâm thất đẩy vào vòng tuần hoàn/1ph.Trung bình Q=5l/ph.
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
-Tỷ số thông khí/ tưới máu(VA/Q): Bình
thường là 0,8-1.Tỷ số này sẽ khác nhau giữa các vùng của phổi. Ở đỉnh phổi VA/Q =3, ở đáy phổi VA/Q =0,5.
-Tỷ số VA/Q thay đổi sẽ rối loạn dưỡng
hoá máu.
-Khu vực có thông khí bình thường
nhưng tưới máu giảm hay mất VA/Q >0,8-1: tương đương khoảng chết.
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
-Khu vực có tưới máu bình thường nhưng thông khi giảm hay không thông khí VA/Q <0,8-1: sẽ có tác dụng SHUNT phải trái. -Màng phế nang mao mạch được tạo bởi: +Chất surfactant +Các phế bào +Các màng đáy của mao mạch và của vách phế nang. +Các tế bào nội mô.
.
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
-Sự trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch tuỳ thuộc: +Khối lượng phân tử khí. +Hệ số khuếch tán của khí. +Khả năng hoà tan của khí, diện tích tiếp xúc +Số lượng mao mạch qua phế nang, thời gian tiếp xúc, bề dày màng phế nang mao mạch.gradien áp lực (khí và máu)
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
-Khí máu và thăng băng kiềm toan(máy
Astrup):
Bình thường pH máu =7,35-7,45, PaCO2 = 40mmHg ± 4, PaO2 >95mmHg, SaO2 = 95-98%.
Kiềm dư(base excess) = ± 2,5mEq/l Kiềm chuẩn(Standart bicarbonate) =23,5
mEq/l.
Kiềm đệm (buffer base) = 48 mEq/l. Dự trữ kiềm = 27,5 mmol/l
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
Có bao niêu oxygen trong máu? Có bao niêu oxygen trong máu?
• Oxygen ở trong máu dưới 2 dạng: hòa tan và kết hợp với hemoglobin. Oxygen hòa tan theo định luật Henry – tỷ lệ với áp lực riêng phần của oxy.
• Mỗi mmHg PO2 có 0.003 ml O2/dl (100ml of
blood). Với cung lượng tim bình thường 5L/min, oxygen phân phối chỉ là 15 ml/ph. Nhu câu oxy mô khoảng 250ml/ph, vì thế ở áp lực khí quyển bình thường, không đủ.
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
• Hemoglobin chủ yếu mang oxygen. Mỗi gram hemoglobin mang 1.34ml oxygen. Với nồng độ hemoglobin 15g/dl, O2 xấp xỉ 20ml/100ml. Với cung lượng tim bình thường 5l/ph, phân phối oxygen cho mô xấp xỉ 1000 ml/min: một dự trử sinh lý khổng lồ.
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
• Hemoglobin có 4 vị trí gắn oxygen,và nếu
tất cả đều gắn, oxy được bảo hòa. • Trong điều kiện bình thường, 97- 98%
hemoglobin được bảo hòa.
• Vì thế lượng oxygen trong máu liên quan đến sự bảo hòa oxy của hemoglobin.
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
• Lượng oxygen trong máu đuợc tính
theo công thức: [1.34 x Hb x (SaO2/100)] + 0.003 x PO2 = 20.8ml (PO2 là 100mmHgvà Hb là 15g/L)
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
Bao niêu oxygen đựơc phân phối cho mô mỗi phút? Bao niêu oxygen đựơc phân phối cho mô mỗi phút?
Sự phân phối oxygen (DO2) cho mô được xác định bởi: khả năng mang oxy của haemoglobin x nồng độ haemoglobin x độ bảo hòa haemoglobin + lượng oxygen hòa tan tất cả nhân với cung lượng tim (Q): DO2 = [1.39 x Hb x SaO2 + (0.003 x PaO2)] x Q
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
• Cung lượng tim được xác định bởi tiền
tải,hậu tải và sự co bóp.
• Nồng độ hemoglobin được xác định bởi
sản xuất, phá hủy và mất
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
• SaO2 (mức bảo hòa oxy ở máu động
mạch – khác với SpO2 đo ở mạch) được xác định bởi : Đường cong bảo hòa oxygen: Nó cân bằng với PaO2 (arterial oxygen tension).
The oxyhemoglobin dissociation curve The oxyhemoglobin dissociation curve
Thông số hô hấp(tt) Thông số hô hấp(tt)
• Vì thế nếu BN có Hb 15g/dl, cung lượng
tim 5L, PaO2 100 và SaO2 100%, Oxygen phân phối:
• DO2 = [1.39 x 15 x 100 + (0.003 x PaO2)]
x Q = 1000 ml
ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNH ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNH Paw: mean airway pressure Paw: mean airway pressure
-Bình thường áp suất trong ngực âm trong suốt chu kỳ thở. -Sự giảm áp suất trong màng phổi khi thở vào làm cho máu trở về tim dễ dàng hơn. -Những biến động áp suất trong ngực trong quá trình thông khí áp suất dương (PPV) là ngược với nhũng biến động xãy ra trong khi thở tự nhiên.
ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNH ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNH Paw: mean airway pressure Paw: mean airway pressure
-Trong PPV, áp suất TB trong ngực luôn dương. khi thở vào và (cid:0) trong thì thở ra. -Máu TM về tim lớn nhất trong thì thở ra -Paw là áp suất trung bình áp đặt trong suốt chu kỳ thông khí.
ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNH ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNH Paw: mean airway pressure Paw: mean airway pressure
Một số yếu tố tác động đến Paw: -Mức áp suất thở vào: áp suất đỉnh thở vào. -Mức áp suất thở ra: PEEP và PEEP nội sinh. -Tỷ lệ thở vào/thở ra (I:E): I càng dài thì Paw càng cao. -Tần số hô hấp.
ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNH ÁP SUẤT ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNH Paw: mean airway pressure Paw: mean airway pressure
• Phương trình chuyển động: áp suất trong quá trình
thông khí phụ thuộc theo công thức:
Pressure = volume + flow x resistance
compliance
ể
ư
ự ườ
ở
Pressure: áp su tấ Volume: th tích l u thông. ổ ở ủ ự Compliance: s giãn n c a ph i ư ượ Flow: l u l ng khí Resistance: kháng l c đ
ng th
Tác động của TKCH trên phổi Tác động của TKCH trên phổi
-Nối tắt (shunt):chỉ sự tưới máu mà không có sự thông khí, dẫn đến thiếu oxy máu. -Nối tắt có thể là: +Nối tắt mao mạch: máu lưu thông qua phế nang không đươc thông khí( xẹp phổi,viêm phổi,phù phổi và ARDS). +Nối tắt giải phẩu: máu từ tim phải qua trái mà không qua phổi.
Tác động của TKCH trên phổi Tác động của TKCH trên phổi
- PPV sẽ làm giảm các hiện tượng nối tắt
và tăng cung cấp oxy.
- Áp suất làm cho các phế nang bị xẹp phải mở ra gọi là áp suất mở tới hạn và áp suất làm đóng các phế nang gọi là áp suất đóng tới hạn.
- Một áp suất thở vào cao hơn áp suất mở tới hạn làm phồng các phế nang bị xẹp
Tác động của TKCH trên phổi Tác động của TKCH trên phổi
- Một áp suất thở ra lớn hơn áp suất đóng tới hạn sẽ ngăn xẹp phổi. Một PEEP cao hơn áp suất đóng tới hạn sẽ cải thiện sự giản nở phế nang.
- PPV cải thiện sự phân bố trao đổi khí.
THÔNG KHÍ THÔNG KHÍ
-Thông khí phút(VE) là thể tích khí được
thổi vào trong 1 phút. VE=VT * f.
-Thông khí khoảng chết(VD) -Thông khí phế nang(VA) - VE= VA+VD. - Khoảng chết giải phẩu: #150ml
THÔNG KHÍ(tt) THÔNG KHÍ(tt)
-Khoảng chết phế nang là các phế nang được thông khí nhưng không có tưới máu. -Khoảng chết cơ học chỉ thể tích khí BN thở lại vào ống dẫn khí máy thở. - VD/VT=1/3 VE - Do khoảng chết giải phẩu cố định, một VT thấp (cid:0) phân suất khoảng chết và (cid:0) VA.
SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP
1.Tổn thương các trung tâm điều khiển hô
hấp.
2.Liệt hô hấp. 3.Nghẽn tắc đường hô hấp trên 4.Rối loạn tỷ số VA/Q. 4.1.Suy hh một phần: - VA/Q giảm: viêm phổi cấp,COPD, tràn khí màng phổi, hen phế quản (PaO2 b/thường khithở oxy nguyên chất)
SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP(tt) SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP(tt)
- Shunt giải phẩu (hoàn toàn): VA/Q = 0: thông động tĩnh mạch, viêm phổi nặng, xẹp phổi.(PaO2 giảm)
- VA/Q tăng(tác dụng khoảng chết): nghẽn
động mạch phổi .(PaO2 giảm).
- Rối loạn khuếch tán oxy nguyên phát(h/c Bloc phế nang mao mạch): PaO2,, PaCO2 đều giảm: xơ phổi lan toả, phù phổi kẻ, phù phế nang.
SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP(tt) SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP(tt)
4.2.Suy hh toàn phần: -Thiếu oxy máu và ưu thán do thông
khí phế nang giảm toàn bộ.
-Thiếu oxy máu kèm tăng PaCO2 : COPD, phù phổi nặng, viêm phổi.
5-Các cơ chế khác: -Rối lọan khuyếch tán qua màng phế nang-mao mạch. -Tăng công hô hấp. Tóm lại ba yếu tố quan trọng của quá trình hô hấp là thông khí, tưới máu và khuếch tán.
SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP(tt) SINH LÝ BỆNH SUY HÔ HẤP(tt)
Liệu pháp oxy Liệu pháp oxy
• Mục tiêu của sử dụng oxygen là nhằm cải thiện việc thu nhập oxy vào máu và đáp ứng nhu cầu của mô ngọai biên.
• Khi mục tiêu không đạt được với các biện
pháp sau đây,cần đặt NKQ:
1-Oxy qua mũi(prongs):Không biết chính xác FiO2, bị ảnh hưởng bởi nhu cầu lưu lượng đỉnh hít vào của BN.
Liệu pháp oxy(tt) Liệu pháp oxy(tt)
• Có thể ước đoán FiO2 như sau:
- 01lít oxy qua prong mũi: FiO2 xấp xỉ 24%,thêm mỗi lít FiO2 thêm 4%. • Nên giới hạn lưu lượng dưới 5 lít/phút. 2- Mặt nạ Venturi: cho phép sử dụng oxygen chính xác.Giá trị FiO2 phân phối với mask này là 24%,28%,31%,35%,40%,50%.
Liệu pháp oxy(tt) Liệu pháp oxy(tt)
3- Mặt nạ không thở lại (Nonrebreathing
mask) -Nồng độ oxygen cao(80-90%). -Valve một chiều ngăn không cho khí thở ra vào túi trong hệ thống thở vì thế tối ưu hóa FiO2.
Liệu pháp oxy(tt) Liệu pháp oxy(tt)
BAG VALVE BAG VALVE MASKMASK
4-CPAP. 5-Áp lực khí đạo dương 2 mức(BiPAP)
THÔNG KHÍ CƠ HỌC THÔNG KHÍ CƠ HỌC Mechanical ventilation)) ((Mechanical ventilation
THÔNG KHÍ ÁP LỰC ÂM THÔNG KHÍ ÁP LỰC ÂM - Phổi thép (iron lung) đựoc thực hiện năm 1929 và là một trong những thông khí áp lực âm đầu tiên.Nó được cải tiến và dùng trong dịch bại liệt thập niên 1950.
- Trong phổi thép,bằng 01 cái bơm, không khí được rút ra tạo một chân không bên trong vì thế tạo ra một áp lục âm dẫn đến sự giãn nở lồng ngực làm giảm áp lực trong phổi và khí xung quanh đi vào phổi.
THÔNG KHÍ ÁP LỰC ÂM(tt) THÔNG KHÍ ÁP LỰC ÂM(tt)
• Ngày nay thông khí áp lực âm vẫn còn sử dụng ở những bệnh viện bại liệt chủ yếu ở Anh và xứ Wales.
• Chủ yếu sử dụng cho trẻ em với thiết bị nhỏ hơn gọi là áo giáp, tuy nhiên không sử dụng lâu dài.
Phổi thép Phổi thép
THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG
- Thông khí áp lực dương họat động bằng
sự gia tăng áp lực đường thở của BN qua ống NKQ hoặc ống mở KQ.
- Thở máy chỉ trợ giúp thở cho BN và không phải để điều trị một bệnh, vì thế nên lưu ý điều trị bệnh nền của BN và các yếu tố khác cũng cần lưu ý vì thở máy có thể có biến chứng.
MÁY THỞ ÁP LỰC DƯƠNG MÁY THỞ ÁP LỰC DƯƠNG
PHÂN LỌAI MÁY THỞ PHÂN LỌAI MÁY THỞ
Theo dấu hiệu kết thúc thì hít vào: -Trong thông khí chu kỳ thể tích: máy thở phân phối một thể tích khí cài đặt trước cho mỗi lần thở. Một khi thể tích cài đặt được phân phối, áp lực dương ngừng. -Trong thông khí chu kỳ áp lực, một khi áp lực đạt được,sự thở được ngừng. -Trong thông khí chu kỳ thời gian, sự kết thức thở xãy ra sau một chu kỳ thời gian cài đặt nào đó.
Phân loại máy thở (tt)(tt) Phân loại máy thở
Theo Mode:
1) Kiểm soát: lưu lượng khí phân phối
-Kiểm soát thể tích và thay đổi áp lực.
-Kiểm soát áp lực và thay đổi thể tích.
-Kiểm soát kép(thể tích mục tiêu,giới
hạn áp lực)
Phân loại máy thở(tt) Phân loại máy thở(tt)
2) Chu kỳ: lưu lượng được phân phối với mục tiêu thể tích hay áp lực theo thời gian. -Chu kỳ thời gian: trong thông khí kiểm soát áp lực. -Chu kỳ lưu lượng: trong thông khí hổ trợ áp lực. - Chu kỳ thể tích: trong thông khí kiểm soát thể tích.
Phân loại máy thở(tt) Phân loại máy thở(tt)
3) Triggering: kích máy thở chu kỳ hít vào. Có thể trigger thời gian, áp lực, lưu lượng. -Thời gian: kích hoạt thở theo tần số
cài đặt.
- Áp lực: kích hoạt thở bằng cách
giảm áp lực nền.
Trigger áp lực Trigger áp lực
Phân loại máy thở(tt) Phân loại máy thở(tt)
- Lưu lượng: Máy thở phân phối khí dạng dòng không đổi (flow-by).Một sự uốn xuống dạng dòng này khi BN hít vào, kích họat một nhịp thở. Cơ chế này làm BN ít tốn công hơn áp lực.
-Thông khí chu kỳ thể tích là dạng
thường dùng nhất cho người lớn bởi vì nó cung cấp một VT thích hợp.
CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY
1-Tổn thương phổi cấp(ARDS,chấn
thương)
2-Ngạt có ngừng hô hấp(Ngộ độc). 3-COPD. 4-Nhiễm toan hô hấp cấp tính có PCO2 >50mmHg và pH <7,25 có thể do liệt cơ hoành(HC Guillain-Barré, nhược cơ nặng, tổn thương tủy sống, tác dụng của thuốc giãn cơ và gây mê.
CHỈ ĐỊNH (tt) CHỈ ĐỊNH (tt)
• 5-Gia tăng công thở với thở nhanh, co rút
và tình trạng hô hấp nguy kịch khác.
• 6-Thiếu oxy máu: PaO2 <55mmHg trong
lúc FiO2 đạt 60%.
• 7-Hạ HA bao gồm nhiễm khuẩn huyết,
shock, suy tim.
Thông khí không xâm nhập Thông khí không xâm nhập (Non-invasive possitive pressure ventilation (Non-invasive possitive pressure ventilation hoặc NIPPV) hoặc NIPPV)
• Thông khí trợ giúp không cần NKQ. • Giảm biên chứng do thông khí xâm nhập. • Thường dùng trong bệnh tim, đợt cấp bệnh phổi mãn, ngưng thở khi ngủ và bệnh thần kinh cơ, pH <7,35, Paco=2= >45mmHg, nhịp thở >25l/ph.
• Có thể dùng mode thể tích hay kiểm soát.
Thông khí không xâm nhập Thông khí không xâm nhập NIPPV NIPPV
• Một vài mode thường dùng: +CPAP: continuous positive airway pressure. +Bi-level possitive airway pressure(BiPAP):
Áp lực biến đổi giữa IPAP(Inspiratory possitive airway pressure) và EPAP (Expiratory possitive airway pressure), trigger nhờ cố gắng của BN
+IPPV: Intermitent possitive pressure
vetilation
CPAP(continuous possitive airway pressure) CPAP(continuous possitive airway pressure)
-Một mức độ áp lực được gia tăng liên tục được cung cấp qua đường thở BN để duy trì sự oxy hóa đầy đủ, giảm công thở, giảm họat động của tim(suy tim trái). -Không có một nhịp thở do máy tạo ra mà BN phải khởi động tất cả các nhịp thở.
CPAPCPAP
-Ngoài ra , không có một áp lực thêm nào trên mức áp lực CPAP được cung cấp trong suốt nhừng lần thở này.
-CPAP có thể được dùng xâm nhập qua ống NKQ hoặc mở KQ hoặc không xâm nhập qua mặt nạ hoặc ống prongs mũi.
CPAP is elevated baseline airway pressure
CPAPCPAP
CPAPCPAP
Nếu: Pa02 # 60-65mmHg,
BN tỉnh,hợp tác,ho khạc tốt,
Huyết động ổn định, CPAP được cài đặt thông qua hệ thống mặt nạ vừa khít mặt BN và có van giới hạn áp lực.
CPAPCPAP
• Mức CPAP ban đầu thường 3-5cmH2O,
theo dõi sát PaO2 hoặc Sa02.
• Nếu PaO2 <60mmHg (Sa02 < 90%), tăng
dần mức CPAP mỗi 3-5cmH2O, có thể đến mức 10-15cmH2O
Bi-level possitive airway pressure Bi-level possitive airway pressure (BiPAP) (BiPAP)
-Là phương pháp hổ trợ thông khí không xâm lấn qua mặt nạ ở cả 2 thì hít vào và thở ra của chu kỳ thở. -Hổ trợ áp lực hít vào giúp giảm công thở cho BN. Hổ trợ thì thở ra bằng CPAP giúp ngăn ngừa xẹp phế nang và giúp cải thiện trao đổi khí. .
BiPAP BiPAP
- Thường dùng cho BN thần kinh cơ, COPD,
ALI và suy hô hấp hậu phẩu.
- Mức khởi đầu PSV 5-10cmH2O và CPAP
3-5cmH2O
- Khi dùng BiPAP, mức hổ trợ áp lực có thể gia tăng mỗi 3-5cmH2O,giữ nhịp thở BN <30l/ph.
BiPAP BiPAP
• Khi BN thích ứng, tăng PEEP từ từ nhưng
hiếm khi >20cmH2O)
• Với áp lực kiểm soát hay áp lực hổ trợ thì
cần Vt khỏang 8-10ml/kg.
• Thời gian theo dõi cho 60-90 phút cho
thông số cài đặt ban đầu.
BiPAP BiPAP
• Biến chứng: -Hở, thoát khí ra ngoài. -Tổn thương da quanh mask. -Khô mũi và đường hô hấp trên. -Chướng hơi dạ dày. • Thất bại: - Mạch >120l/ph,HA< 80mmHg, TS thở>
30l/ph.
BiPAP BiPAP
-BN vật vả, kích thích, hôn mê. -SpO2 <90% mặc dù FiO2 >60%. -pH <7,3,Pco2>50mmHg và Po2 < 60mmHg.
• ECG: lọan nhịp tim.
THÔNG KHÍ XÂM NHẬP THÔNG KHÍ XÂM NHẬP
Chọn lựa Mode thở Chọn lựa Mode thở
của BN nhờ máy hổ trợ thở đầy đủ. -Thường là mode chọn lựa ban đầu bởi vì nó hổ trợ lớn nhất. -Mode A/C không nên dùng ở BN Kiềm hô hấp(bệnh gan giai đọan cuối,nhiễm khuẩn tăng thông khí và chân thương đầu). -Trong những BN suy hô hấp ít nặng hơn, mode khác như SIMV có thể thích hợp. -PEEP có thể dùng phòng xẹp phổi.
Mode A/C (Assit-Control) giảm thiểu cố gắng
Mode thở Mode thở
ACV(Assit-control ventilation) ACV(Assit-control ventilation)
• Mode thở được dùng cho phần lớn
BN suy hô hấp.
• Mode thở hữu ích cho những BN
tổn thương phổi cấp(ALI)
ACVACV
-Cài đặt PEEP nếu cần theo protocol (cid:0) -Cài đặt TS thở: 12-14 l/ph (cid:0) -Cài đặt VT: 6ml/kg (cid:0) -Cài đặt peak flow : 50l/ph,Cài đặt flow triggering,dạng dòng giảm dần -Kiểm tra khí máu sau 30-60 ph: Nếu CO2 tăng,thì tăng TS thở nhưng cẩn thận auto-PEEP. (cid:0) -Giảm VT còn 4-5ml/kg (cid:0)
ACVACV • Nếu BN thiêu oxy máu nặng gia tăng dần PEEP.Sử dụng thuốc an thần, liệt cơ, tư thế nằm sấp. Mode PC, ARPV. (cid:0)
• Đảm bảo lưu lượng đủ lưu lượng đỉnh
Lưu ý thông khí Bi-level. (cid:0) • Nếu chuyển sang PSV:
tính áp lực bình nguyên-PEEP (thở kiểm soát thể tích) (cid:0)
• Cái đặt lại áp lực hổ trợ.
ACVACV
• Xem dạng sóng áp lực, điều chỉnh
lưu lượng hít vào (cid:0)
• Xem sự đàn hồi phổi, gia tăng PS nếu độ đàn hồi giảm (giảm VT), Giảm PS nếu độ đàn hồi cải thiện (VT >6ml/kg) (cid:0)
• An thần (thở nhanh trong PSV thường do an thần không đủ)
Patrick Neligan 2002
IMVIMV (Intermitent mandatory ventilation): (Intermitent mandatory ventilation):
• IMV là phương pháp hổ trợ thở một phần. • Một van đặt vào hệ thống thở,nhờ nó BN có thể tự thở (khí lấy từ nguôn không qua van hay bộ phận khác).
• BN có thể tự thở (không kích họat máy
thở) trong lúc nhận giúp thở của máy với thể tích tidal và tần số cài đặt trước đó.
IMVIMV
• Có 2 vấn đề :
1) Nhịp của máy rơi vào đỉnh nhịp tự thở của BN, dẫn đến áp lực đường thở cao. 2) Hoạt dộng tự thở còn cao – một gánh nặng cho BN tổn thương phổi cấp.
IMVIMV
The patient can receive either a mandatory breath from the ventilator or take a spontaneous breath from the reservoir bag.
IMVIMV
IMVIMV
In SIMV if the patient takes a spontaneous breath within the control breath window, the two are synchronized
SIMV plus CPAP SIMV plus CPAP
SIMV plus Pressure Support SIMV plus Pressure Support plus CPAP plus CPAP
SIMV(Synchronized intermittent SIMV(Synchronized intermittent mandatory ventilation) mandatory ventilation) • Cho phép máy thở nhạy hơn với cố gắng thở của BN ở nhũng khoảng ngắt quảng xác định bằng cài đặt thường xuyên. Khả năng này cho phép sự kết hợp phân phối của máy thở với chu kỳ hô hấp của BN đề phòng tự nhịp thở do máy rơi vào đỉnh nhịp tự hít vào của BN.
• Sự tiện ích của SIMV bao gồm ít bị nhiễm kiềm hô hấp,tác dụng bất lợi lên tim mạch ít hơn(do áp lực lồng ngực thấp hơn), ít đòi hỏi thuốc an thần liệt cơ, duy trì được chức năng cơ hô hấp và sự thuận lợi cho việc cai máy.
SIMVSIMV
Khi SIMV được dùng, BN nhận được
3 kiểu thở khác nhau: 1. Kiểm soát (bắt buộc). 2. Trợ giúp (đồng bộ). 3. Tự thở, có thể được hổ trợ áp lực.
SIMVSIMV
-Cài đặt PEEP nếu cần protocol (cid:0) -Cài đặt TS thở ban đầu: 12-14 l/ph (cid:0) -Cài đặt VT: 6ml/kg (cid:0) -Cài đặt peak flow : 50l/ph,Cài đặt flow triggering,dạng dòng giảm dần -Bắt đầu PS: 20cmH20,Tính áp lực bình nguyên- PEEP (kiểm soát thể tích).Cài lại PS.
SIMVSIMV
- Kiểm tra khí máu sau 30-60 ph:
Nếu CO2 tăng,thì tăng TS thở nhưng cẩn thận auto-PEEP. (cid:0)
- Giảm VT còn 4-5ml/kg (cid:0) - Nếu BN tự thở, đảm bảo đủ lưu lượng đỉnh, tổn thương phổi không tăng (cid:0)
- PSV
SIMVSIMV
-Xem dạng sóng áp lực, điều chỉnh lưu lượng hít vào (cid:0)
-Xem sự đàn hồi phổi, gia tăng PS nếu độ đàn hồi giảm(giảm VT), Giảm PS nếu độ đàn hồi cải thiện (VT >6ml/kg) (cid:0)
- An thần (thở nhanh trong PSV thường do an thần không đủ
PSV (Pressure surpport ventilation) PSV (Pressure surpport ventilation)
• Hổ trợ tự thở cho BN. • BN kiểm soát toàn bộ ngọai trừ giới hạn
áp lực.
• Hổ trợ mỗi lần BN trigger máy thở bởi một áp lực do người chỉ định cài đặt, thường khoảng 5-10cmH2O phụ thuộc thông khí phút mong muốn.
PSVPSV • Sự đề kháng đường thở gia tăng, độ đàn hồi phổi giảm, cố gắng thở của BN giảm dẫn đến giảm thể tích tidal và thường giảm thông khí phút.
• PSV không được khuyến cáo dùng như là phương thức chủ yếu ở những BN có bất kỳ thông số nào nói trên nghi ngờ.
PSVPSV
• Mục đích dùng CPAP (PEEP) là hồi phục
FRC khi thể tích phổi thấp.
• Khi phổi mất đàn hồi, áp lực trong màng phổi cao đòi hỏi bơm vào phổi một VT bình thường với CPAP.
• Kết quả PS có thể thêm để hổ trợ BN trên
đường cong áp lực thể tích.
Simplified volume pressure curve for a normal lung.. . Simplified volume pressure curve for a normal lung.
The lung rests at FRC, which is about 2litres, and inspiration is relatively The lung rests at FRC, which is about 2litres, and inspiration is relatively easy, as the lungs are compliant easy, as the lungs are compliant
In the patient with low lung volume and stiff In the patient with low lung volume and stiff non-compliant lungs non-compliant lungs
Return the resting volume to FRC by applying a pressure at end expiration (PEEP) and keeping it there (CPAP).
Pressure support ventilation Pressure support ventilation
in inspiration, in order to reduce Administer pressure support in inspiration, in order to reduce Administer pressure support the workload of breathing, and achieve the targeted tidal the workload of breathing, and achieve the targeted tidal volume, with lower intrapleural pressures volume, with lower intrapleural pressures
Screen display of a patient on pressure Screen display of a patient on pressure support ventilation. support ventilation.
The pressure support is set at 12cmH2O. Note the decelerating flow pattern and the termination of flow before the end of inspiration. The flat topped appearance of the pressure waveforms indicates a pressure controlled breath, and the slight variance in tidal volumes is typical of pressure support and, indeed, normal breathing
PSVPSV
• PSV cũng được dùng như là một
phương thức thông khí đầu tiên cho nhũng BN có trigger máy thở.
• PSV được dùng chủ yếu để hổ trợ tự
thở của BN trong Mode IMV của thông khí hoặc cai máy.
PSVPSV
-Cài PEEP nếu cần thiết theo protocol. -Bắt đầu với PS 20cmH20,và điều chỉnh VT 5-6ml/kg -Xem độ đàn hồi phổi: -Gia tăng PS nếu độ đàn hồi giảm (VT giảm),giảm PS nếu độ đàn hồi cải thiện (VT >6ml/kg). -Quan sát dạng sóng áp lực, điều chỉnh lưu lượng hít vào (dốc). -Dùng an thần
Phối hợp thể tích với áp lực Phối hợp thể tích với áp lực “SIMV với PSV" “SIMV với PSV"
Khác nhau về loại, bản chất và hình thức
thở giữa SIMV và PSV. Phối hợp để cai máy: -Ít có bằng chứng có hại. -Được sử dụng nhiều ở các ICU trên thế giới. -Khi BN tự thở được không có thở do máy chuyển sang PSV đơn độc rồi cai máy.
CMVCMV (Controlled mechanical ventilation) (Controlled mechanical ventilation)
• Máy thở cung cấp một sự thở được phối
hợp cài đặt trước. Cố gắng tự thở của BN bị bỏ qua.
• Điều này nói chung không thuận lợi cho trẻ em và người lớn còn tỉnh và thường chỉ được dùng cho BN hôn mê,trong phòng mổ.
• Nó cũng có thể đựợc dùng ở trẻ em mà
thường thích hợp nhanh kiểu thở của BN với sự phối hợp máy thở.
CMVCMV
• Kiểm soát 3 yếu tố: 1) Tidal volume, 2) Tần số thở. 3) Tỷ lệ I:E. Hít vào chủ động, thở ra thụ động vì thế đòi hỏi thời gian dài hơn để phế nang rỗng. Nếu thở ra không đủ thời gian, khí bị nghẽn trong phế nang, quá trình đó gọi là auto-PEEP.
CMVCMV
• Nếu BN thở 10l/ph, chu kỳ thở 6giây. I: E là
1:2(2 giây thở vào, 4 giây thở ra).
• PEEP không dùng,và kết hợp giảm FRC và thông khí đơn điệu sẽ xẹp phổi trong một số trường hợp.
• VCV đảm bảo thông khí phút,điều này đặc biệt
quan trọng trong phòng mổ vì độ đàn hồi phổi có thể bị ảnh hưởng bởi phẩu thuật liên quan, trong ICU và khi vận chuyển BN.
CMVCMV
• Có sự khác nhau giữa thông khí bắt buộc và tự thở.Trong thông khí bắt buộc BN là 1 đối tượng thụ động nhận khí bởi máy thở do cài đặt tần số và thể tích(hoặc áp lực).Một cá nhân tự thở đòi hỏi khí ở một lưu lượng và tần số do chính họ chọn. • Thông khí trợ giúp, ví thế đòi hỏi một
trigger và lưu lượng hợp với nhu cầu hít vào của BN khoảng 30-60l/ph.
ventilator. He
can
constructed
from
is
Conventional anesthesia ventilator: the patient is delivered mandatory breaths from a “bag in bottle” also draw unsupported spontaneous breaths from an in- intermittent mandatory line reservoir bag: ventilation this mechanism.
CMVCMV • Hai phương pháp phát triển để khắc phục nhũng vấn đề này là thông khí kiểm soát-trợ giúp và thông khí bắt buộc ngắt quảng.
Airway Pressure Release Ventilation Airway Pressure Release Ventilation
- Có một van thở ra trong hệ thống thở cho phép tự thở với thể tích phổi cao :
Chu kỳ thở CPAP cao đến CPAP thấp (thể tích phổi cao đến thể tích phổi thấp), và BN có thể tự thở theo mỗi mức độ. - Có thể không hổ trợ,hổ trợ áp lực. -Bất cứ BN nào cũng có thể thở Mode này. -Nói chung,nó để dành cho BN ARDS nặng.
APRV APRV
-CPAP cao ở mức PAW trước đó hoặc 28cmH2O . -Cài thời gian thở ra ở mức 0.4 to 0.6 giây. -Nếu VT > 6ml/kg, giảm thời gian thở ra -Nếu VT <4ml/kg, tăng thời gian thở ra
APRV APRV
-Cài thời gian hít vào ở mức 4- 6 giây Nếu CPAP cao <30cmH2O, tự thở có thể được hổ trợ với PS, nhưng áp lực bình nguyên không quá 30cmH2O. Chờ 4-6 giờ, xem đáp ứng. Nếu BN vẫn còn thiếu oxy máu nặng, kéo dài thêm thời gian hít vào.
Pressure Control Ventilation Pressure Control Ventilation PCVPCV
• 1) Thông thường PC có thể là kiểm soát trợ giúp (cũng có thể là SIMV PS mode). • Kiểm soát áp lực nhằm cơ chế đích lưu
lượng : có thể kiểm soát (CMV), kiểm soát trợ giúp hoặc SIMV.
• Trong PC, giới hạn áp lực được phân phối ở tần số cài đặt. VT được xác định bởi giới hạn áp lực cài đặt trước.
PCVPCV
Thời gian hít vào cũng được BS cài đặt.
Dạng dòng luôn giảm dần trong PC,điều
này liên quan với áp lực đường thở mục
tiêu: lưu lượng chậm khi nó đạt tới áp lực
giới hạn.
PCVPCV
2.Hiên nhiên, thời gian hít vào (Ti) dài dẫn đến áp lực đường thở trung bình cao. Sự kết hợp lưu lượng giảm dần và duy trì áp lực đường thở giúp cho cải thiện sự thông khí. 3. Dùng cho trẻ em, BN hôn mê.
IRV(Inversed ratio ventilation) IRV(Inversed ratio ventilation) thông khí đảo ngược thở vào/thở ra thông khí đảo ngược thở vào/thở ra
• Thường kết hợp PCV,dùng tỉ lệ thở vào/
thở ra lớn hơn tiêu chuẩn (vd: (cid:0) 1:1)để hồi phục phế nang và cải thiện sự trao đổi khí chủ yếu với BN bị ARDS.
• Mục tiêu của IRV để giảm áp lực đỉnh
đường thở, duy trì thể tích phế nang đầy đủ và cải thiện oxy hóa.
IRVIRV
• IRV được dùng ở BN có PaO2 < 60mmHg mặc dù FiO2 >60%,áp lực đỉnh đường thở > 40-50 cmH2O hoặc cần PEEP>15cmH2O
• Phần lớn BN thường cần dùng thuốc an
thần mạnh và thường nhược cơ trong thời gia thực hiện Mode IRV.
CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ
1-Thể tích tidal, tần số và áp lực:
Đối với người lớn và trẻ em lớn:
+ Không có bệnh phổi tồn tại: Vt(12ml/kg), TS(12l/ph)-qui tắc 12-12. +COPD:Vt(10ml/kg), TS(10l/ph)-qui tắc 10- 10. +ARDS: Vt(6-8ml/kg), TS(10-12l/ph)
CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ(tt) CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ(tt)
Đối với trẻ nhỏ: +Không có bệnh phổi tồn tại: Vt(4- 10ml/kg), TS(30-35l/ph). + RDS: Giảm Vt và gia tăng tần só thở đủ duy trì pCO2 giữa 45-55mmHg.Cho phép pCO2 cao hơn dự phòng tổn thương phổi do thở máy.
CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ(tt) CÀI ĐẶT CÁC THÔNG SỐ(tt)
-Một thể tích tidal gia tăng, áp lực đòi hỏi thể tích đó cũng gia tăng.Đó là áp lực đường thở đỉnh. -Nếu PAW là > 45cmH2O/ người lớn,nguy cơ chấn thương đường khí tăng.Nên giữ PAW < 30H2O.
CÁC THÔNG SỐ(tt) CÁC THÔNG SỐ(tt)
-Thông khí phút VE được quyết định bởi tần số hô hấp và tidal. -Khởi đầu tần số thở 10-15l/ph. -Theo dõi VE là đặc biệt quan trọng ở BN thở máy có COPD và sự ứ trệ CO2. -Trong những BN này, VE được được điều chỉnh để đạt được PaCO2 nền của BN và không cần thiết một PaCO2 bình thường.
CÁC THÔNG SỐ(tt) CÁC THÔNG SỐ(tt)
-Tăng thán không chủ ý với hậu quả kiềm hóa ở những BN này có thể đi kèm rối lọan điện giải và nhịp tim nặng nề.
-Vt thường cài đặt ban đầu 10-12ml/kg. BN bị ARDS(giảm độ đàn hồi phổi) thường cần thể tích tidal thấp hơn(6-8ml) để giảm áp lực đường thở và tai biến điều trị.
CÁC THÔNG SỐ(tt) CÁC THÔNG SỐ(tt)
FiOFiO22 FiO2: phân suất oxy hít vào.Không khí phòng ~ 21%.Khởi đầu FiO2 cài đặt 100% cho đến khi ABG chứng tỏ oxy hóa đầy đủ. Kéo dài FiO2 100% có thể nguy hiểm. Ở trẻ em, nhất là tiền truởng thành, tránh FiO2 > 60%. Điều chỉnh FiO2 để đạt PaO2 >60mmHg hoặc SaO2 >90%.
CÁC THÔNG SỐ(tt) CÁC THÔNG SỐ(tt)
FiO2FiO2
• Mức độ shunt với FIO2 100% có thể
tính theo quy tắc:
700 mm Hg trừ đi PaO2 đo được. Mỗi một 100 mm Hg, shunt là 5%.
Một shunt 25% nên cài đặt PEEP.
CÁC THÔNG SỐ(tt) CÁC THÔNG SỐ(tt)
FiO2FiO2
Sự oxy hóa không đủ mặc dù sử dụng oxy 100% O2,nên tìm biến chứng đặt NKQ (sai lệch) hoặc thở áp lực dương (tràn khí màng phổi). Nếu không có những biến chứng đó thì cài PEEP để điều trị shunt trong phổi.
CÁC THÔNG SỐ(tt) CÁC THÔNG SỐ(tt)
• PEEP là một sự duy trì áp lực đường
thở cuối thì thở ra.
• Nó có thể áp dụng vào BN tự thở
trong dạng CPAP hoặc BN đang thở máy.
• Thực hiện PEEP thích hợp thường gia tăng độ đàn hồi phổi và oxy hóa trong lúc là giảm shunt và công thở.
CÁC THÔNG SỐ(tt) CÁC THÔNG SỐ(tt)
• PEEP được dùng chủ yếu ở BN suy hô
hấp thiếu oxy máu(ARDS,phù phổi cấp do tim).
• Mức thấp của PEEP(3-5cmH2O) có thể có ích ở BN COPD để phòng xẹp đường thở chức năng xãy ra trong thì thở ra.
• Mục tiêu của PEEP là để đạt Pa02 >55-
60% trong lúc tránh
60mmHg với FiO2 (cid:0) những biến chứng tim mạch.
CÁC THÔNG SỐ(tt) CÁC THÔNG SỐ(tt)
• PEEP dùng khi FRV giảm,bảo tồn FRC. • PEEP mở các phế nang bị xẹp, tăng
FRV và diện tích bề mặt trao đổi khí vì thế giảm kích thước của shunt.Nhờ PEEP, FiO2 có thể giảm< 60%,giảm nguy cơ ngộ độc oxy.
• Compliance= thay đổi V/ thay đổi P.Vì thế với C cao, nếu P thay đổi nhỏ dẫn đến V thay đổi lớn(cid:0) công thở giảm.
CÁC THÔNG SỐ(tt) CÁC THÔNG SỐ(tt)
• Khi FRC tăng với PEEP, C , phổi được bơm phồng mà ít tốn năng lượng hơn. • Chỉ định: PEEP làm suy yếu tim và có thể gây ra rối lọan huyết động do giảm máu tĩnh mạch về tim, giảm cung lượng tim.Vì thế PEEP nên chỉ định trong 2 trường hợp:
• Nếu PaO2 <60% với FiO2: 60% • Nếu shunt ước đoán > 25%.
CÁC THÔNG SỐ(tt) CÁC THÔNG SỐ(tt)
• Thường PEEP nên cài đặt từng mức 3- 5cmH2O, gia tăng trong khi theo dõi oxy hóa, các thông số huyết động.
• Những BN được cài PEEP > 10 cmH2O
không nên bỏ PEEP đột ngột, bởi vì có thể xẹp đơn vị phổi xa, shunt nặng thêm, thiếu oxy máu đe dọa tính mạng.
• PEEP nên giảm từng mức 3-5 cmH2O
trong khi theo dõi kỹ oxy hóa.
Auto-PEEP Auto-PEEP
Là sự hình thành áp lực cuối thì thở ra gây ra bởi sự hạn chế ở nhũng BN có bệnh đường thở(Khí phế thủng, hen), thông khí phút quá mức hoặc thời gian thở ra không đầy đủ.Hình vẽ đồ thị trên máy thở có thể nghi ngờ sự nghẽn khí nhờ biểu thị dòng khí cuối thì thở ra.
Auto-PEEP Auto-PEEP
• Ước đóan PEEP nội sinh ở BN tự thở bằng bít nhanh cổng thở ra ngay trước khi BN hít vào và đọc áp lực thở ra trên áp kế.
• Sự hiện diện của PEEP nội sinh sẽ làm gia tăng công thở góp phần chấn thương khí đạo và thiếu oxy tổ chức.
• Điều chỉnh thích hợp máy thở sẽ làm giảm và lọai bỏ sự hiện diện của PEEP nội sinh.
Tỷ lệ lưu lượng hít vào Tỷ lệ lưu lượng hít vào
• Cài đặt tỷ lệ lưu lượng khí hít vào thấp
không thích hợp có thể đi kèm với thời gian hít vào kéo dài, gây ra auto-PEEP.
• Hậu quả sự quá căng phồng phổi gây tác
dụng bất lợi lên huyết động BN do suy tĩnh mạch về tim.
• Gia tăng tỷ lệ lưu lượng hít vào thường làm kéo dài thời gian thở ra, giúp đảo ngược quá trình này.
Cài đặt Peak Flow Cài đặt Peak Flow
• Quy tắc: 01 peak flow khoảng 4 lần thể
tích phút (nếu MV là 15 liters, BN cần 01 PF >60 liters).
• Peak flow nên cài đặt hơi cao hơn nếu dùng dạng dòng giảm dần, và, trong trường hợp đặc biệt, có tắc nghẽn lưu lượng khí.
Dạng dòng(Flow Patterns) Dạng dòng(Flow Patterns)
• Lưu lượng khí (Flow) tính bằng lít/phút,
của chu kỳ thở.
• Dạng dòng gồm không đổi, tăng dần, giảm
dần và hình sin.
• Dạng dòng hình sin gặp trong thở bình
thường và CPAP.
• Dạng dòng giảm dần dùng trong thông khí
mục tiêu thể tích.
Dạng dòng(Flow Patterns) Dạng dòng(Flow Patterns) •-Trong thực hành lâm sàng, có thể dùng 2 dạng dòng giảm dần và không thay đổi (hình vuông). •-Dạng dòng giảm dần thường được chọn vì có hiệu quả hơn.
Flow Patterns in Volume Controlled Ventilation. In Pressure Flow Patterns in Volume Controlled Ventilation. In Pressure Control, the flow pattern is always decelerating. Note that Control, the flow pattern is always decelerating. Note that tidal volume is the same in all three patterns, but that airway tidal volume is the same in all three patterns, but that airway pressure is highest in constant flow. Decelerating flow is pressure is highest in constant flow. Decelerating flow is associated with the highest initial flow rate, thought to associated with the highest initial flow rate, thought to influence overall gas distribution, and is generally preferred. influence overall gas distribution, and is generally preferred.
Flow parttern Flow parttern
Varying the peak flow rate. Varying the peak flow rate.
In panel 1 the peak flow (PF) is 40 l/min and the patient is slightly dysynchronous. In the middle panel the PF is 50 l/min and the patient remains dysynchronous. In the last panel the PF is 100 l/min, but the peak airway pressure is too high.
Trigger Trigger
Phần lớn những máy thở dùng triger áp lực hoặc để khởi đầu một sự thở trợ giúp do máy hoặc cho phép BN tự thở giữa những lần thở thông khí bắt buộc ngắt quảng hoặc trong lúc thử dùng CPAP. BN phải tạo ra một sự giảm áp lực trong vòng nối đường thở tương đương với sự nhạy cảm áp lực được chọn .
Trigger Trigger
• Phần lớn BN không dung nạp một mức nhạy triger nhỏ hơn -1 hoặc -2cmH2O. • Mức nhạy cảm trigger quá mức có thể gia tăng công thở góp phần thất bại cai máy. • Nói chung,mức trigger nhỏ nhất nên được chọn,cho phép BN khởi động những lần tự thở hoặc thở máy
Flow-by Flow-by
• Để giảm công thở, flow-by có thể dùng phụ thêm vào chế dộ thở máy thông thường.
• Flow-by kích họat thở bằng thay đổi lưu lượng khí ngược với thay đổi về áp lực.
• Một mức nhạy lưu lượng được chọn
lựa(thường 2l/ph).
• Hệ thống trigger lưu lượng là đáp ứng hơn
hệ thống trigger áp lực.
Áp lực bình nguyên Áp lực bình nguyên (plateau pressure) (plateau pressure)
-Áp lực sau khi phóng thể tích tidal nhưng trước khi BN thở ra.Duy trì <30-35cm H2O. -Áp lực của phế quản nhỏ và phế nang. -Kiểm soát áp lực bình nguyên đề phòng tổn thương phổi do thở máy. -Trong thông khí kiểm soát áp lực, giới hạn áp lực là áp lực bình nguyên.
Áp lực bình nguyên Áp lực bình nguyên
-Trong thông khí kiểm soát thể tích, áp lực đo là áp lực chủ yếu đường thở(áp lực đỉnh), phản ánh sức cản đường thở
The figure above is a waveform of a patient on volume control ventilation
Tư thế Tư thế
•Tư thế nằm sấp được dùng ở BN có ARDS và thiếu oxy máu nặng: - Nó cải thiện FRC,dẫn lưu chất bài tiết và phù hợp sự lưu thông khí. -Nó cải thiện oxy hóa trên 50% BN.
AN THẦN -Phần lớn BN cần thuốc an thần đường tĩnh mạch để chống lo âu và stress tâm thần
DỰ PHÒNG DỰ PHÒNG
• Để phòng tránh viêm phổi thở máy, giường BN cao 300 và kháng thụ thể H2 và ức chế bơm proton có thể dùng.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu vói heparin là quan trọng với trẻ già và người lớn.
Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy
A- Suy hô hấp nặng thêm và mất bảo hòa oxy máu động mạch(có thể đột ngột) do:
+ Tình trạng tim phổi của BN. + Thở máy. Quan trọng là đảm bảo tư thế đúng của đường thở BN để oxy hóa đầy đủ và thông khí có thể được thiết lập trong sự đánh giá sau đó.
Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy
1- Báo động áp lực thấp với Vt thở ra giảm
có thể do rò khí đường thở.
2- Không kết nối với máy thở: thông khí bằng tay (bóp bóng) với túi oxy 100%. 3- Nếu thông khí bằng tay khó khăn: kiểm
tra đường thở bằng đưa catheter hút đờm vào ống NKQ hoặc ống mở khí quản.Điều này có thể do PEEP nội sinh hoặc khí bị nghẽn.
4-Kiểm tra các dấu hiệu sống và đánh giá nhanh tình trạng tim phổi BN(sai lệch ống NKQ,nhịp tim, huyết động, tràn khí màng phổi...)
5-Điều trị thích hợp dựa vào các đánh giá trên. Nếu nghẽn khí hoặc peep nội sinh thì giảm thông khí phút.Trong một vài trường hợp giảm tần số thở(4-6L/ph) hoặc ngừng thở 30-60giây có thể đảo ngược rối lọan huyết động của peep nội sinh(shock, phân ly điện cơ).
Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy
Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy
6- Cho BN thở máy trở lại sau khi kiểm tra chức năng của nó.Tăng mức hổ trợ sau giai đoạn suy hô hấp này bằng điều chỉnh FiO2 và thông khí phút trừ phi có peep nội sinh.
B.Gia tăng cấp về áp lực đỉnh đường thở: thường do hoặc giảm độ đàn hồi phổi hoặc gia tăng sức cản đường thở.
Nên nghi ngờ các nguyên nhân tăng áp lực
đường thở: +Tràn khí,tràn máu màng phổi;tràn dịch khí màng phổi. +Tắc nghẽn đường khí. +Co thắt phế quản. +Tích đọng chất dịch trong ống thở. +Phù phổi nặng thêm. + Nghẽn khí với peep nội sinh.
Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy
C. Mất thể tích tidal:
+Khác nhau giữa sự cài đặt và phân phối Vt, có thể do rò khí nhánh hít vào ống thở. + Khác nhau giữa phân phối và Vt thở ra,có thể do rò đường thở vì Cuff hoặc bất thường vị trí đường thở.
D. Thở không đồng bộ(chống máy)
Xãy ra khi nhịp thở BN rất ít phối hợp với máy.Điều này có thể biểu thị những nhu cầu hô hấp không đáp ứng.
Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy
Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy
- Đánh giá tập trung vào: +Rò đường thở, hệ thống thở. +FiO2 không đủ. + Hổ trợ thở không đủ. - Giải quyết bằng: +Mode thở +Tần số thở, Vt, tỷ lể lưu lượng hít vào. +PEEP
Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy
+ Nhận biết nghẽn khí với peep nội sinh,
đòi hỏi thay đổi nhiều cài đặt để thời gian đủ cho thì thở ra (giảm tần số,Vt,tăng lưu lượng hít vào, chuyển từ mode A/C sang SIMV trong nhũng trường hợp chọn lọc. + Nhũng biện pháp giảm công thở trong thở máy cũng giải quyết vấn đề (thêm trigger lưu lượng hoặc mức thấp của PSV với BN có tự thở.
+ Nếu những điều chỉnh này không kết quả, sử dụng an thần.Thuốc liệt cơ nên để dành cho những BN mà sự trao đổi khí hiệu quả và thông khí không đạt được với những biện pháp khác.
+ Thiếu máu cơ quan và hạ HA có thể xãy
ra.Thông khí áp lực dương có thể dẫn đến giảm HA do giảm máu tĩnh mạch về tim phải, gia tăng đề kháng mao mạch phổi và suy làm đầy tâm trương thất trái vì gia tăng áp lực thất phải
Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy
Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy Xử trí các vấn đề và biến chứng thở máy
+ Gia tăng tiền tải đối với thất trái với dịch truyền sẽ làm tăng thể tích tâm thu trong phần lớn trường hợp. Đôi lúc sử dụng Dobutamin(sau khi điều chỉnh tiền tải thích hợp) hoặc vận mạch trở nên cần thiết. +Trong những tình huống này, nên giảm áp lực đường thở(giảm áp lực đỉnh đường thở <40cmH2O)
Chấn thương khí đạo Chấn thương khí đạo
• Ở dạng tràn khí dưới da, phúc mạc, màng tim, trung thất, nghẽn khí và tràn khí màng phổi đi kèm tăng áp lực đỉnh đường thở, PEEP và PEEP nội sinh.
• Tràn khí trung thất, phúc mạc đôi lúc đe dọa tính mạng BN.Tuy nhiên, sự xãy ra của những rối lọan này thường biểu thị sự cần thiết làm giảm áp lực đường thở và mức PEEP toàn bộ.
Chấn thương khí đạo Chấn thương khí đạo
• Chú ý bất cứ khi nào tăng PAW cấp, âm thở bị giảm một bên hoặc HA tụt đột ngột.
• Trong phần lớn trường hợp,điều trị cấp
cứu tràn khí màng phổi cấp bằng chọc hút hoặc dẫn lưu khoang màng phổi ở đường nách giữa ngang vị trí mũi ức hoặc liên sườn 2,3 trên đường trung đòn
Cân bằng dịch dương và hạ natri máu Cân bằng dịch dương và hạ natri máu
Thường do nhiều yếu tố; peep, sự làm ẩm khí hít vào, sử dụng dịch nhược tương, lợi tiểu và tăng ADH.
Rối loạn nhịp tim Rối loạn nhịp tim
Đặc biệt nhịp nhanh nhĩ đa ổ hoặc rung Đặc biệt nhịp nhanh nhĩ đa ổ hoặc rung nhĩ là thường gặp trong suy hô hấp và nhĩ là thường gặp trong suy hô hấp và nên được điều trị nên được điều trị
Hít dịch Hít dịch
Thường gặp mặc dù dùng ống NKQ có cuff, đặc biệt BN được nuôi dưỡng đường tiêu hóa. Nâng đầu giường và tránh căng dạ dày quá mức giúp giảm thiểu sự hít. Ngoài ra sự ứ đọng chất bài tiết xung quanh cuff của ống NKQ đòi hỏi phải hút sạch trong khi tháo hơi và thực hiện cuff.
Viêm phổi liên quan thở máy(VAP) Viêm phổi liên quan thở máy(VAP) Thường gặp và tăng tỷ lệ tử vong. Phòng ngừa bằng tránh sự xâm nhập của VK và sự hít dịch vào phổi.
Chảy máu đường tiêu hóa trên Chảy máu đường tiêu hóa trên
Thứ phát sau viêm,loét,dạ dày. Thứ phát sau viêm,loét,dạ dày. Phòng ngừa bằng đảm bảo huyết động và Phòng ngừa bằng đảm bảo huyết động và nhũng BN có nguy cơ cao(thở máy 48- nhũng BN có nguy cơ cao(thở máy 48- 72giờ) hoặc có bệnh đông máu. 72giờ) hoặc có bệnh đông máu. , kháng acid và Sử dụng kháng thụ thể H22, kháng acid và Sử dụng kháng thụ thể H sucralfate sucralfate
Thuyên tắc mạch Thuyên tắc mạch
• Thuyên tắc tĩnh mạch sâu và phổi có thể
là biến chứng của diễn biến lâm sàng, thở máy.
• Rối loạn này có thể phòng ngừa trong
phần lớn trường hợp BN bằng sử dụng Heparin dưới da 5000đv mỗi 8-12 giờ.
Biến chứng acid-base Biến chứng acid-base
• Thuờng gặp trong những BN nguy kịch. 1-Nhiễm toan chuyển hóa không có khoảng trống anion.Có thể cai máy khó khăn vì cần tăng thông khí phút để ổn định pH.
2- Kiềm chuyển hóa: Có thể làm thất bại cai
máy.Ở BN thiếu khí mãn tính(khí phế thủng,nang sợi),điều chỉnh kiềm chuyển hóa thường không thích hợp và có thể gây ra nhu cầu thông khí phút không thể đáp ứng.
Biến chứng acid-base Biến chứng acid-base
• Trong trường hợp này nên được thông khí
phút chậm dần dần với mức độ thích hợp.Thay đổi này có thể thuận lợi bằng chuyển mode từ ACV sang SIMV hoặc PSV.
• Nhiễm kiềm hô hấp: có thể hình thành
nhanh chóng trong thông khí cơ học.Nếu nặng có thể loạn nhịp tim, rối lọan TKTW(động kinh).
Biến chứng acid-base Biến chứng acid-base
• Giảm thông khí phút hoặc mode thở (ACV sang SIMV) thường điều chỉnh đựợc kiềm chuyển hóa.
• Tuy nhiên một vài BN (ARDS,bệnh phổi kẽ,hen) có tần số thở cao do kích thích phổi tại chỗ.Những BN như thế dùng an thần có hay không có thuốc liệt cơ.
Ngộ độc oxygen Ngộ độc oxygen
• Thường có thể xãy ra khi FiO2 >0,6, đặc biệt sau 48 giờ.Tuy nhiên FiO2 cần thiết cao nhất nên được dùng ban đầu để duy trì SaO2 cao hơn 90%.
• Cài PEEP hoặc thủ thuật khác để gia tăng áp lực đường thở trung bình(vd IRV) để giảm đòi hỏi FiO2 .
• Tuy nhiên mức FiO2 0,6-0,8 nên chấp nhận
trước hơn áp lực bình nguyên trên 30 cmH2O
Summary of initial ventilator setup Summary of initial ventilator setup
Initial settings for ventilation may be summarized as follows:
– Normal = 12 mL/kg ideal body weight – COPD = 10 mL/kg ideal body weight – ARDS = 6-8 mL/kg ideal body weight
• Assist-control mode • Tidal volume set depending on lung status
Summary of initial ventilator setup Summary of initial ventilator setup
• Rate of 10-12 breaths per minute • FIO2 of 100% • PEEP only as indicated after first arterial blood gas, ie, shunt >25%,Inability to oxygenate with FiO2: 60%
CAI MÁY CAI MÁY
• Cai máy nên dần dần (trong hổ trợ thông khí cơ
học)
• Cai máy thành công phụ thuộc tình trạng BN và
tình trạng tim mạch và hệ thống hô hấp.
• Ở BN có thời kỳ ngắn thông khí cơ học, ngừng
hổ trợ thông khí thường không nặng.
• Những BN có bệnh phổi mãn, suy hô hấp giải quyết không hoàn toàn, cai máy có thể có thể làm nặng thêm.
Chiến lược cai máy Chiến lược cai máy
• Nói chung mức thông khí hổ trợ được
giảm dần: IMV cho phép thay đổi tiến triển từ thông khí cơ học sang tự thở bằng giảm tần số thở dần dần,tuy nhiên quá trình cai máy có thể kéo dài nếu những thay đổi thông khí không đủ.Tần số thấp (<6l/ph) kéo dài có thể gây ra mỏi cơ hô hấp vì hoạt động thở do sức cản đường thở cao.
Chiến lược cai máy Chiến lược cai máy • Thêm PSV có thể làm giảm mỏi cơ nhưng
có thể kéo dài quá trình cai máy nếu không chuẩn độ thích hợp. PSV: +Giảm công thở . +Mức PSV chọn bằng cách từ mức nền 15-20cmH2O tăng từng mức 3-5cmH2O +Giảm tần số thở với Vt 10-12ml/kg.
Chiến lược cai máy Chiến lược cai máy
-Khi BN sẵn sàng cai máy, mức PSV giảm dần 3-5 cmH20. Khi PSV 5-8 cmH20,có thể cai máy.
5cmH20.
Hướng dẫn đánh giá cai máy thở, Bảng 1: - Tình trạng tinh thần BN(tỉnh, hợp tác). - PaO2 >60mmHg với FiO2 <50%. - PEEP (cid:0) - PaCO2 và pH chấp nhận
Chiến lược cai máy Chiến lược cai máy
• Vt tự thở > 5ml/kg. • Dung tích sống >10ml/kg. • Thông khí phút(MV) <10l/p. • Thông khí gắng sức cực đại gấp đôi
MV.
• Tần số thở < 30l/ph. • Dấu hiệu sinh tồn ổn định sau 1-2
thử tự thở
Chiến lược cai máy Chiến lược cai máy
• Những yếu tố lưu ý trong quá trình cai
máy: Bảng 2
Thông số cai máy(bảng 1). Ống NKQ: -lớn nhất có thể.
- Hút đờm giải. - PSV.
Khí máu động mạch:
- Tránh và điều trị kiềm chuyển hóa. - Duy trì PaO2 ở mức 60-65mmHg
Chiến lược cai máy Chiến lược cai máy • Với BN ứ trệ CO2, giũ PaCO2 ở mức nền
hoặc trên đó. • Dinh dưỡng
-Đảm bảo hổ trợ dinh dưỡng đầy đủ.
-Tránh thiếu điện giải. -Tránh calori quá mức. Bài tiết: -Vệ sinh đều đặn. -Tránh mất nước quá mức
Chiến lược cai máy Chiến lược cai máy
-Yếu tố thần kinh cơ:
Tránh những thuốc ức chế thần kinh cơ. Tránh corticoid không cần thiết.
-Tắc nghẽn đường thở:
Dùng thuốc giãn phế quản thích hợp. Loại trừ vật lạ trong đường thở.
- Thức tỉnh.
Tránh dùng an thần quá liều. Cai máy trong buổi sáng hoặc khi BN hoàn toàn thức
Thất bại cai máy Thất bại cai máy
• Những BN không cai máy được sau 48-72
giờ, cần lưu ý giải quyết bệnh nền.
• Lưu ý các yếu tố trong bảng trên khi cai
máy thất bại.
• Những thông số được dùng để đánh giá
tiên lượng cai máy ở bảng 1
Rút ống NKQ Rút ống NKQ
-Nên thực hiện sớm trong ngày có đủ nhân
viên hổ trợ.
-BN cần biết thủ thuật, cần ho và có thể đặt
ống lại.
-Nâng đầu và thân lên 30-45 độ để cải thiện
chức năng cơ hoành.
-Chuẩn bị sẵn sàng dụng cụ đặt NKQ lại và
phương tiện cấp cứu.
Rút ống NKQ Rút ống NKQ
• Sau rút ống NKQ,cho BN thở oxy độ ẩm
cao qua mask.Ho và thở sâu.
• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và tiếng rít
đường thở trên.
• Tiếng rít hít vào có thể do phù thanh môn
và hạ thanh môn.
Rút ống NKQ Rút ống NKQ
• Nếu tình trang lâm sàng cho phép,điều trị
khí dung epinerphrin 2,5%(0,5ml trong 3ml NaCl
• Nếu tắc nghẽn đường thở trên tồn tại,đặt
lại NKQ.
• Xem xét mở khí quản khi cần thiết.
Thuốc Thuốc
• Thường dùng trong ICU, để tiện lợi cho
đặt ống NKQ và thở máy.
• Có thể rối loạn chức năng và nhược cơ. • Tương tác bất lợi giữa corticoid và thưốc
giãn cơ.
• Dùng thuốc giãn cơ nên hạn chế vá thời
gian ngắn có thể.
• Tránh dùng corticoid ngọai trừ có chỉ địng
rõ ràng(shock phản vệ, hen).
Thuốc Thuốc Bolus-iv Con.infusion Onset
Thuốc
Duration after single dose
Diazepam
2,5-5mg 1-10mg/h
1-5ph
30-90ph
Midazolam 1-4mg
1-10mg/h
1-5ph
30-60ph
Morphine
2-5mg
1-10mg/h
2-10ph 2-4giờ
Thiopental
20giây
10-20ph
50- 100mg
Vecuronium 0,08-
Lập lại đến 20mg/kg 0,3-1(cid:0) g/kg/ph 2-4ph
30-45ph
0,1mg/kg
