KHUYẾN CÁO CÁC CAN THIỆP SẢN KHOA ĐỂ CẢI THIỆN KẾT CỤC TRẺ SINH NON

Bs Nguyễn Bá Mỹ Nhi Bệnh viện Từ Dũ

THUẬT NGỮ

SPB (Spontaneous preterm birth): sinh non tự phát

◦ PTL (preterm labor): sinh non ◦ PSROM (preterm spontaneous rupture of

membranes): ối vỡ tự nhiên trước ngày dự sinh

◦ PPROM (preterm premature rupture of

membranes): ối vỡ non và thai non tháng

◦ Bất thường cổ TC (cervical weakness) (Không bao gồm chỉ định sinh non vì bệnh lý mẹ - thai) 2006)

(Di Renzo et al., Guidelines for the management of spontaneous preterm labour

ĐỊNH NGHĨA

Sinh non: tuổi thai > 22 tuần đến < 37 tuần WHO 2014:  Thai gần đủ tháng  37- 38 tuần 6 ngày  Thai đủ tháng  39 - 41 tuần  Phân độ sinh non :

 Cực non < 28 tuần  Rất non: từ 28 – 31 tuần 6 ngày  Non trung bình: từ 32 – 33 tuần 6 ngày  Non muộn : từ 34 – 36 tuần 6 ngày

CẦN DỰ PHÒNG DOẠ SANH NON ?

 Sinh non  biến chứng sản khoa có bệnh suất - tử suất hàng đầu ở sơ sinh (SS)

 Hoa kỳ (2005):

◦ Tử vong SS do sinh non 42/1000 ( so với

5/1000 ca sinh sống nói chung) ◦ < 32 tuần  tử vong năm đầu đời

144/1000 ca sinh sống ( so với 1,8/ 1000 ca sinh đủ tháng) ( ROCG)

◦ Trẻ sinh non  nhiều di chứng nặng về

thần kinh, vận động, mắt , ruột…

 Tỉ lệ sanh non ngày càng tăng do: ◦ Kỹ thuật hổ trợ sinh sản phát triển ◦ Tỉ lệ đa thai tăng

 Việt Nam:

◦ Tỉ lệ trẻ sinh non / nhẹ cân: 19% mô hình

bệnh tật SS

◦ Tử vong SS 59% trẻ < 5 tuổi, 70,4% trẻ <1

tuổi  Cần phòng ngừa và xử trí sinh non

Phân bố tỷ lệ sinh non trên thế giới

<8% 8–8.9% 9–9.9% ≥10%

March of Dimes. 2009. (Link)

Phần trăm trẻ sinh non

Tỷ lệ sống sót gia tăng theo tuổi thai

Tỷ lệ sống sót đến 1 tuổi của 707 trẻ sinh non

The EXPRESS Group. JAMA 2009;301:2225–2233. (Link)

Bệnh lý sơ sinh giảm khi tuổi thai tăng

Đa số trẻ sinh non sống được khi sinh sau 24 tuần, nhưng các bệnh tật sau đó là vấn đề cần được quan tâm

Tỷ lệ mắc 3 bệnh sơ sinh chính sau đây giảm theo tuổi thai

)

%

RDS

IVH

( c ắ m ệ

NEC

l ỷ T

Tuổi thai (tuần)

Gilbert WM. BJOG 2006;113(Suppl 3):4–9.(Pubmed)

RDS=respiratory distress syndrome(hội chứng suy hô hấp ) IVH=Intraventricular haemorrhage (xuất huyết não) NEC=necrotising enterocolitis (viêm ruột hoại tử)

HC suy hố hấp cấp giảm khi tuổi thai tăng

90

80

)

70

%

60

50

40

( p ấ h ô h y u s

ị

b ệ

30

l

ỷ T

20

10

0

25 27 29 31 33 35 37

Adapted from Gilbert WM, et al. Obstet Gynecol 2003;102:488–492. (Pubmed)

Tuổi thai (tuần)

Não tăng trưởng và phát triển nhanh sau 25 tuần

25 tuần

28 tuần

30 tuần

33 tuần

39 tuần

Counsell SJ, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F269–274. (Link)

Thần kinh chậm phát triển ở trẻ 11 tuổi: tỉ lệ cao ở những trẻ sinh < 26 tuần

Suy yếu trung bình Suy yếu nặng Suy yếu nhẹ

)

%

(

m e

ẻ r t

ệ

l

ỷ T

Thị giác Thính giác

Johnson S, et al. Pediatrics 2009;124:e249–e257. (Link)

Nhận thức Thần kinh vận động

2015

KHUYẾN CÁO CÁC CAN THIỆP SẢN KHOA ĐỂ CẢI THIỆN KẾT CỤC TRẺ SINH NON

Khuyến cáo (1): Corticosteroid trước sinh Khuyến khích điều trị cho PN có nguy cơ sinh non từ 24 đến 34 tuần - Xác định tuổi thai - Tiên lượng sẽ sanh non - Không có nhiễm trùng - Có khả năng theo dõi và xử trí

sanh non (trước và trong khi sinh)

- Có khả năng chăm sóc SS non tháng (hồi sức, chăm sóc thân nhiệt, nuôi dưỡng, điều trị nhiễm trùng, sử dụng oxy an toàn)

Corticosteroides trước sinh (KC1)

 1.1. Nên được tiêm khi tiên lượng sinh non xảy

ra trong vòng 7 ngày, kể từ ngày bắt đầu điều trị, bao gồm cả trong 24 giờ đầu tiên

 1.2. Bất kể sinh đơn thai hay đa thai  1.3. Vỡ ối sớm, không dấu hiệu nhiễm trùng  1.4. Không khuyến cáo khi có nhiễm trùng ối  1.5. Không khuyến cáo khi mổ lấy thai ở tuổi thai

non - muộn (34-36 tuần 6 ngày)

Corticosteroides trước sinh (KC1)

 1.6. Khuyến cáo ở thai kỳ có RL tăng huyết áp, có

nguy cơ sinh non

 1.7. Có nguy cơ sinh non ở một thai nhi chậm

tăng trưởng trongTC

 1.8. Mẹ có tiểu đường trước khi mang thai – có

nguy cơ sinh non, và phải kiểm soát đường huyết mẹ

 1.9. Tiêm bắp (IM) dexamethasone hoặc

betamethasone (tổng cộng 24 mg, chia nhiều lần)

 1.10. Lặp lại corticosteroid trước sinh nếu sinh

non không xảy ra trong vòng 7 ngày, sau liều ban đầu

Hiệu quả corticosteroid trước sinh

 Mẹ:

◦ Nguy cơ nhiễm trùng không tăng ◦ Không tác dụng phụ

 Con:

- Giảm 32% tử vong sơ sinh - Giảm 35% bệnh màng trong - Giảm thời gian thở máy (MD -1,42 ngày) và sử

dụng oxy (MD -2,86 ngày)

- Giảm 40% bại não phải điều trị - Giảm 51% chậm phát triển tâm thần

Sử dụng glucocorticosteroids là điều tối quan trọng trong sanh non

‘Việc sử dụng một liều đơn glucocorticosteroids, là điều tối quan trọng trong điều trị, nhằm phòng ngừa hội chứng suy hô hấp, tổn thương não và gia tăng tỷ suất sống còn cho thai nhi ở các sản phụ sanh non từ 24 -33 tuần’ European Association of Perinatal Medicine Study Group

Di Renzo GC, et al. J Perinat Med 2006;34:359–366. (Pubmed)

 Điều trị giảm co (tấn công và duy trì)

Khuyến cáo (2) : Thuốc giảm co ngăn ngừa sinh non không khuyến cáo cho PN có nguy cơ sinh non nhằm mục đích cải thiện kết cục sơ sinh

Thuốc giảm co ngăn ngừa sinh non (KC2)

 Không sử dụng để cải thiện dự hậu cho trẻ sinh non (chỉ sử dụng để sử dụng giúp đủ liều hỗ trợ phổi & kịp chuyển SP đến cơ sở có NICU)

 Nifedipine: - Khởi đầu 10-30 mg - Tấn công 10-20 mg/4-8 giờ, đến khi hết gò

hoặc đủ 48 giờ

 Betamimetics : không nên sử dụng vì tác dụng phụ của thuốc vả đôi khi đe doạ tính mạng

Thuốc giảm co ngăn ngừa sinh non (KC 2)

 Không nên phối hợp các thuốc giảm co  Không nên sử dụng thuốc giảm co nếu:

- Vỡ ối non ( PPROM) - Nhiễm trùng ối ( choriamniotitis) - Nhau bong non - Bệnh tim

Thuốc giảm co nên được sử dụng với mục tiêu rõ ràng và trong thời gian ngắn

Mục tiêu ưu tiên

Trì hoãn cuộc sinh: • Để đủ thời gian sử dụng

Corticosteroid

• Đủ thời gian chuyển đến đơn vị chăm sóc sơ sinh NICU

Mục tiêu lựa chọn

Trì hoãn cuộc sinh : • Tối ưu hóa kết cục sơ sinh • Giảm tỷ lệ thương vong và tử

vong

Petraglia F, et al. J Mat Fetal Neonatal Med 2009;22:24–30. (Pubmed)

Các loại thuốc giảm co

Nhóm thuốc Hoạt chất Cơ chế tác động Lưu ý

Đồng vận β Giãn cơ thông qua hoạt hóa receptor β2 Hơn 20 năm có mặt trên thị trường Ritodrine (Yutopar), terbutaline, fenoterol, và salbutamol

Chưa rõ ràng

Magnesium sulphate

Được sử dụng rộngrãi ở US, hiện tại không được phép sử dụng

Ức chế Calcium Chẹn kênh Canxi Nifedipine, nicardipine Được sử dụng “off- label” trong điều trị dọa sanh non

Atosiban Đối vận receptor Oxytocin Điều trị đâu tay trong dọa sinh non tai nhiều quốc gia trên thế giới Gắn kết với receptor của oxytocin và ức chế sự kích hoạt kênh canxi

Hướng Dẫn Quốc Tế Xử trí chuyển dạ sinh non 2006

“Atosiban là một tiến bộ trong các thuốc giảm co và nên được cân nhắc như là lựa chọn đầu tay trong xử trí sinh non”

(Guidelines for the management of spontaneous preterm labor Gian Carlo Di Renzo1,*, Lluis Cabero Roura2 and the European Association of Perinatal Medicine-Study Group on ‘‘Preterm Birth’’**)

Khuyến cáo (3): MgSO4 bảo vệ thai nhi chống biến chứng thần kinh

 Sử dụng Magesium sulfate được khuyến cáo cho PN có nguy cơ sinh non < 32 tuần, nhằm phòng ngừa bại não sơ sinh và trẻ em

MgSO4 bảo vệ thai nhi chống biến chứng thần kinh ( KC 3)

 Sử dụng MgSO4 cho SP có nguy cơ sinh non < 32 tuần, để phòng ngừa bại não sơ sinh

 Bất kể đơn thai hay đa thai  Chỉ nên cho nếu dự đoán sinh trong

vòng 24 giờ

MgSO4 bảo vệ thai nhi chống biến chứng thần kinh

 Nên sử dụng dù không có chỉ định sản khoa ( SP không bị TSG)

 Giảm tần suất và tử

vong do bại não

MgSO4 bảo vệ thai nhi chống biến chứng thần kinh

 3 cách sử dụng MgSO4:

◦ Tiêm mạch 4 g trong 20 phút, sau đó 1 g

/giờ đến khi sanh, hay trong 24 giờ

◦ Tiêm mạch 4 g trong 30 phút hoặc tiêm

mạch bolus 4 g liều duy nhất

◦ Tiêm mạch 6 g trong 20–30 minutes, sau

đó duy trì 2 g/ giờ

Khuyến cáo (4): kháng sinh trước sinh

 KS thường qui không khuyến cáo ở PN chuyển dạ sinh non - ối còn, không dấu hiệu nhiễm trùng trên LS

 Không sử dụng KS kết hợp Amoxicillin- clavulanic acid, do tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử sơ sinh

 Có thể thay Penicilline (Amoxicilline) nếu

không có KS có Erythromycine

Kháng sinh trước sinh

KS trường hợp vỡ ối: - Erythromycine 250mg x 4 lần/ngày x 10 ngày (uống) hoặc đến khi sinh

- Không đề cập đến trùng

liên cầu

nhiễm nhóm B (GBS)

- XN vi sinh chẩn đoán

GBS

Khuyến cáo (5): lựa chọn cách sanh

 Không chỉ định mổ lấy thai thường quy để cải thiện dự hậu cho trẻ sinh non

 MLT theo nguyên nhân

sản khoa