Kiểm soát chu phẫu
Mục tiêu học tập
• Nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ thích hợp có liên quan đến phẫu thuật trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ)
• Nhận diện các chiến lược đạt mục tiêu đường
huyết chu phẫu thích hợp
Tăng glucose máu là một yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu
Các stress chuyển hóa
Stress hormon
Glucose Insulin
Rối loạn miễn dịch
phản ứng
Các gốc O2
FFA
Ketones
Yếu tố trung gian
Lactate
Nhiễm khuẩn lan rộng
Các chất trung gian thứ phát
Tổn thương/chết tế bào Viêm Tổn thương mô Chậm lành vết thương Toan chuyển hóa Thiếu máu các tạng
Kéo dài thời gian nằm viện Mất chức năng Tử vong
Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27(2).
Nhu cầu insulin ở người khỏe so với người bệnh
Tại sao kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật là quan trọng?
• Một nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa tăng đường huyết hậu phẫu và nguy cơ nhiễm trùng. • 100 bệnh nhân đái tháo đường trải qua phẫu thuật, được đánh giá đường huyết (ĐH) sau mổ ngày 1
• Kiểm soát tốt: ĐH <220 mg/dL • Kiểm soát xấu: >1 ĐH >220 mg/dL
• Đối với bệnh nhân kiểm soát kém:
• Nguy cơ nhiễm trùng tăng gấp 3 lần • Nguy cơ nhiễm trùng nặng tăng gấp 6 lần
Pomposelli JJ, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998;22:77-81.
Dữ liệu đối với phẫu thuật tim
• Kiểm soát ĐH đạt mục tiêu liên quan với giảm tử
vong và nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sâu ở xương ức
• Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối tương quan
thuận giữa ĐH hậu phẫu với cả nhiễm trùng và tử vong
Furnary et al. Ann Thorac Surg 1999;67:352-62; Furnary et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21; Golden et al. Diabetes Care 1999;22:1408-14.
Biến chứng của ĐTĐ trong các giai đoạn phẫu thuật, gây mê, và hậu phẫu
• Chuyển hóa
• ĐTĐ toan nhiễm ceton acid • Tăng áp lực thẩm thấu không nhiễm ceton • Hạ ĐH • Hạ kali máu • Tăng kali máu • Biến chứng tim mạch • Hạ ĐH (liên quan đến bệnh thần kinh thực vật do ĐTĐ)
• Nhồi máu cơ tim hậu phẫu • Các hiện tượng huyết khối khác
• Rối loạn nhịp tim
• Liên quan đến thận • Suy thận cấp • Quá tải tuần hoàn
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.
• Nhiễm trùng
Đánh giá bệnh nhân tiền phẫu
• Chuyển hóa
• Kiểm soát ĐH • Tình trạng dinh dưỡng
• Tăng huyết áp • Rối loạn lipid máu
• Hệ tim mạch
• Rối loạn vận động dạ dày – ruột • Rối loạn chức năng bàng quang
• Hệ thần kinh
• BUN • Creatinine huyết thanh • Điện giải đồ • Protein niệu
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.
• Chức năng thận
Phân tích nguy cơ: Các yếu tố nguy cơ phẫu thuật
• Yếu tố nguy cơ tim mạch
• Đã được chẩn đoán hoặc chưa (nghĩa là thiếu
máu cơ tim yên lặng)
• Béo phì
• Bệnh thận mạn
• Rối loạn hệ thần kinh tự chủ chưa được chẩn
đoán
• Giảm chức năng hô hấp
Meneghini LF. Cleve Clin J Med 2009;76:S53-9.
Liệu pháp insulin trong phẫu thuật
• Không bao giờ ngưng insulin trên bệnh nhân đang được tiêm insulin, đặc biệt là insulin nền cho ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2.
• Nhu cầu về insulin có thể gia tăng trong những cuộc đại phẫu có gây mê toàn thể (ví dụ phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, hoặc tim phổi nhân tạo).
•
Insulin truyền tĩnh mạch là phương pháp linh động nhất và lâu bền nhất trong việc duy trì kiểm soát ĐH mong muốn trong những cuộc phẫu thuật kéo dài.
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.
Insulin chu phẫu: Hướng dẫn chung
Nền
Bổ sung/điều chỉnh
Trước ăn/Dinh dưỡng
Nếu bệnh nhân được ăn sau phẫu thuật
Khi bệnh nhân ăn trở lại: Khởi đầu lại insulin thường hoặc tác dụng rất nhanh với liều như trước đây
Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27:553-91.
Insulin bán chậm: ½-⅔ liều bình thường buổi sáng Insulin tác dụng kéo dài: tiếp tục liều bình thường buổi tối trước khi phẫu thuật Cho đến khi bệnh nhân ăn lại: Insulin thường: mỗi 4-6 giờ Insulin tác dụng rất nhanh: mỗi 4 giờ
Insulin chu phẫu: Hướng dẫn chung (tiếp tục)
Nền
Bổ sung/điều chỉnh
Trước ăn/Dinh dưỡng
Bệnh nhân sẽ không ăn (ví dụ, đại phẫu)
Insulin truyền Không áp dụng Cho đến khi ăn lại:
Insulin thường: mỗi 4-6 giờ
Insulin thường: mỗi 4-6 giờ
Insulin tác dụng rất nhanh: mỗi 4 giờ
Insulin tác dụng rất nhanh: mỗi 4 giờ
Insulin bán chậm: ½ liều thông thường buổi sáng
Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27:553-91.
Insulin tác dụng kéo dài: liều thông thường mỗi ngày
Protocol mẫu: Tiểu phẫu
Nhịn ăn
Được phép ăn sáng
1. Ngưng insulin hoặc thuốc viên hạ ĐH buổi sáng
1. Tiêm insulin hoặc thuốc viên hạ ĐH thông thường vào buổi sáng
2. Đo ĐH trước và sau thủ
2. Đo ĐH mao mạch trước thủ thuật và mỗi 2-4 giờ sau đó thuật
4. Tiêm insulin liều thông thường vào buổi chiều
4. Tiêm insulin liều thông thường vào buổi chiều
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.
3. Tiêm dưới da insulin tác dụng rất nhanh mỗi 2-4 giờ dựa trên mức ĐH 3. Thêm 4 đơn vị insulin tác dụng rất nhanh tiêm dưới da nếu ĐH>250 mg/dL
Đánh giá và kiểm soát hậu phẫu
• Chuyển hóa: Cần tiếp tục insulin cho đến khi
tình trạng chuyển hóa ổn định và bệnh nhân có thể ăn được.
• Nên áp dụng kế hoạch chuyển đổi cho bệnh
nhân được truyền insulin.
• Đánh giá tim mạch và chức năng thận hậu phẫu, và cần tiến hành theo dõi vết mổ.
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.
Liệu pháp insulin trên bệnh nhân ĐTĐ chu phẫu (Đại phẫu)
Tăng ĐH
Chuẩn bị: Bơm điện, ống tiêm 50 mL Pha insulin thường vào dung dịch thành 1 đơn vị/1 mL NaCL
Kiểm tra BG mỗi 1-2 giờ Mục tiêu: BG 150-200 hoặc Δ BG/giờ 50-100 (miễn là BG >200)
Liều tiêm phóng và truyền ban đầu: BG ban đầu (mg/dL) chia cho 100, làm tròn 0.5 ở mức gần nhất. Ví dụ: BG 236 236:100 = 2.36 làm tròn đến 2.5 đơn vị, do đó: -Bolus TM: 2.5 units -Truyền insulin 2.5 đơn vị/giờ
Kiểm tra BG mỗi 1-2 giờ
Không đạt mục tiêu
Đạt mục tiêu
Liều cố định
BG <100
BG 100-149
BG <200
Δ BG >100
BG 60-80
BG <60
BG 81-99
Giảm liều ↓ Dose 50% 50%
Giảm liều ↓ Dose 50% 50%
BG <400 : +3-4 U BG 300-400: +1-2 U BG 200-299: +0.5-1 U
Ngưng truyền Drip stopped Bolus G40% 0,5 f l Bolus D40% 0.5 f l Truyền G5%/8 giờ Infus D5%/8 hrs
Ngưng truyền Drip stopped Bolus G40% 1 f l Bolus D40% 1 f l Truyền G5%/8 Infus D5%/8 hrs giờ
Ngưng truyền Drip stopped + + Truyền Infus D5%/8 hrs G5%/8 giờ
Kiểm tra BG mỗi 15 phút
Đạt mục tiêu
Không đạt mục tiêu
BG ≥100 kiểm tra sau 1 giờ và nếu vẫn ≥100 bắt đầu lại insulin truyền với 50% mức liều cuối cùng Ngưng truyền G5%
BG: đường huyết (blood glucose)
Perkeni, 2011.
Tóm lại
• Quản lý bệnh nhân ĐTĐ trải qua thủ thuật ngoại
khoa bao gồm: • Trước phẫu thuật, đánh giá và phân tích yếu tố nguy
cơ
• Kế hoạch điều trị insulin chu phẫu phù hợp với thời
gian tiến hành thủ thuật
• Đánh giá hậu phẫu và chuyển tiếp insulin
Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ
Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học
