Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
Ở TRẺ EM
PGS. TS. PHẠM VĂN QUANG BV. NHI ĐỒNG 1
NỘI DUNG
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• KINH NGHIỆM CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ
• KẾT LUẬN
ĐẶT VẤN ĐỀ
• SXHD: 25.000 ca tử vong / năm (TCYTTG)
Tỉ lệ chết/mắc và chết/nặng do SXH tại khu vực phía Nam từ năm 1998 đến 10/2016
3
2.5
2
)
%
( ệ
1.5
l ỉ
1.3
T
1
0.5
0.06
0
Chết/mắc (%)
Chết/nặng (%)
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
SXHD ?
Ph hieän sôùm
ĐẶT VẤN ĐỀ
SXHD CẢNH BÁO
ñuùng PĐ
SOÁC SXHD
TD saùt
SOÁC SXHD NẶNG
PICU
SỐC SXHD KÉO DÀI,
CVVH
TT. CÔ QUAN/MODS
TÖÛ VONG
Rút kinh nghiệm
*XN: ABGs Ion đồ, ĐH ĐMTB CN. gan, thận Xquang * Tiếp HS sốc, điều trị BC
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC N = 12 trẻ em
Đặc điểm
Tuổi trung bình (tuổi)
+ <1 tuổi + 1-5 tuổi + 6-10 tuổi + >10 tuổi Giới: Nam/nữ
Kết quả 6,75 (11 tháng - 12 tuổi) 1 (8,3%) 4 (33,3%) 6 (50%) 1 (8,3%) 8 (66,7%) / 4 (33,3%)
23,1 (12 – 40) 2 (16,7%)
Cân nặng trung bình Dư cân Địa chỉ:
+ Trà Vinh + An Giang + Đồng Tháp + Bình Dương + Đồng Nai + TPHCM
3 (25%) 3 (25%) 2 (16,6%) 2 (16,6%) 1 (8,3%) 1 (8,3%)
ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN N=12
Chẩn đoán Kết quả
1 (8,3%) 1 (8,3%) 2 (16,7%) 8 (66,7%)
10 (83,3%) 2 (16,6%)
9 (75%)
11 (91,6%) 7 (58,3%) 7 (58,3%)
Chẩn đoán nhập viện: + Nhiễm siêu vi + SXHD + Sốc SXHD + Sốc SXHD nặng Chẩn đoán cuối cùng: + Sốc SXHD nặng + Sốc SXHD Chẩn đoán đi kèm: + Suy đa tạng Nguyên nhân tử vong: + Sốc kéo dài + Suy hô hấp + XHTH
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – TỔN THƯƠNG CƠ QUAN N=12
Đặc điểm
Điều trị tuyến trước/tự đến Độ nặng: sốc/sốc nặng Ngày sốc: 3-4/5-6 Sốc với M=0, HA = 0 Sốt trong diễn tiến sốc Tái sốc Hct lúc vào sốc (%) Suy hô hấp TDMP / XQ phổi Xuất huyết tiêu hóa Suy gan Rối loạn đông máu NS1 (+)/MacELISA (+)
Kết quả 8 (66,7%)/ 4 (33,3%) 2 (16,7%) / 10 (83,3%) 7 (58,3%) / 5 (41,7%) 4 (33,3%) 9 (75%) 8 (66,7%) 48 (36 - 55) 12 (100%) 11 (91,6%) 10 (83,3%) 11 (91,6%) 12 (100%) 9 (75%)
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
KINH NGHIỆM
CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ
CHẨN ĐOÁN
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
1. Chẩn đoán sai khi nhập viện (NSV, sốc nhiễm khuẩn)
2/12 (16,7%) (8,7%/2016)
2. Ñaùnh giaù ñoä naëng chöa phuø hôïp
sốc SXHD ≠ sốc nhiễm khuẩn
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
Sốc SXHD • LS: vẻ mặt nhiễm trùng (-) • Ổ nhiễm trùng (-) • BC ┴/↓, lymphocyte
Sốc nhiễm khuẩn • LS: vẻ mặt nhiễm trùng (+) • Ổ nhiễm trùng (+) • BC tăng, Neutrophile tăng, hạt độc, không bào (+)
atypique • Hct tăng • CRP/PCT bình thường • Siêu âm: TDMP, MB, tụ dịch dưới bao gan, phù nề thành túi mật (+) • Hct không tăng • CRP/PCT tăng • Siêu âm: TDMP, MB, tụ dịch dưới bao gan (-), phù nề thành túi mật (±)
• Xquang phổi: TDMP P • NS1, MacELISA dengue (+) • Xquang phổi: TDMP P (-) • NS1, MacELISA dengue (-)
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
Tính cân nặng dựa theo hướng dẫn của CDC 2014 (khuyến cáo nên lựa chọn sử dụng khuyến cáo của CDC 2014 để truyền dịch cho bệnh nhân SXHD dư cân, béo phì):
Cân nặng hiệu chỉnh truyền dịch ở trẻ dư cân béo phì theo CDC
Tuổi (năm) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Nam (kg) 13 14 16 18 21 23 26 29 32 36 40 45 51 56 61 Nữ (kg) 12 14 16 18 20 23 26 29 33 37 42 46 49 52 54
THÔNG TIN
Đoä SXH, ngaøy, M, HA, Hct lúc vào sốc, lúc chuyển, ÑIEÀU TRÒ TRÖÔÙC
• Toång dòch, thôøi gian • Loïai: L/R (ml/kg), CPT (ml/kg), maùu (ml/kg), FFP • Dopamin, Dobutamin • Taùi soác, soác keùo daøi • SHH, XHTH, co giaät, mê • Ñieàu trò / vaän chuyeån:Dòch………….löôïng dòch coøn / chai………ml, toác ñoä…...g/ ph lúc chuyển, lúc nhận Cơ địa: BL TBS, viêm phoåi,suyễn, HCTH, nhũ nhi, dư cân Giấy chuyển viện: ghi diễn tiến điều trị
ĐIỀU TRỊ
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
Truyền dịch:
Tổng lượng dịch truyền: trung bình = 287 ml/kg
(nhỏ nhất: 60; lớn nhất: 990)
Thời gian truyền dịch: trung bình = 41,3 giờ
(nhỏ nhất: 6 giờ; dài nhất 118 giờ)
Lượng đại phân tử: trung bình = 280 ml/kg (n=10)
Truyền dịch ban đầu sai phác đồ: 2/12 = 16,7%
Chọn sai CPT: 0/12 = 0%
Ngưng dịch sớm: 2/12 = 16,7%
Đúng PĐ, TD sát LS, Hct
NGHĨ ĐẾN, CHẨN ĐOÁN SỚM, TD BN T6,T7,CN
GDSK: NHẬN BIẾT DH CẢNH BÁO NẶNG
Chọn lựa CPT thích hợp
CVP, HAXL, ScvO2, lactate
Cải thiện chống sốc hiệu quả
CPT ĐG
PHÂN TUYẾN ĐiỀU TRỊ, LƯU Ý BV TƯ NHÂN/PKTN
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM
2/12 (16,6%) (8,7%-2016)
Điều trị không đúng phác đồ
2/12 (16,6%)
Điều trị không đúng phác đồ
SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
1
2
Phụ lục 5 Sốc SXH Dengue
1
2
3
1
3
2
SỐC THẤT BẠI BÙ DỊCH
4
5
6
7
8
SỬ DỤNG CAO PHÂN TỬ / SXHD
KHUYẾN CÁO:
• CPT chọn lựa: HES 200 6% hoặc Dextran
• Chuyển CPT sang điện giải khi đủ điều kiện
(Hội thảo đồng thuận 12/10/2017)
Choïn löïa dung dòch ÑPT/SKD
HES 200
200000
100-140
4-6 (+)
SKD: DEXTRAN 70/HES 200
Chỉ định chuyển sang truyền DD điện giải
Tốc độ CPT 5 - 7.5 ml/kg /giờ trong 1-2 giờ kèm : ➢ Lâm sàng : • Tỉnh táo • Huyết động học ổn định :
+ Tay chân ấm , CRT bình thường < 2 giây + Mạch, HA bình thường theo tuổi + HA trung bình (MAP): ≤10 tuổi ≥ 60 mmHg >10 tuổi ≥ 65 mmHg
Lactate máu bình thường < 2mmol/L *(±)
• Nước tiểu > 0,5ml/kg/giờ • ALTMTT 10-15 cm H2O* ➢ Xét nghiệm : • DTHC giảm về trị số bình thường / hết cô đặc máu (37-42%) • ScvO2 ≥ 70% *(±) • • Khí máu pH và HCO3 bình thường *(±)
* Nếu có điều kiện: ít nhất phải có 1 tiêu chuẩn
(Hội thảo đồng thuận 12/10/2017)
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN LẠI CPT:
• Tái sốc
• DTHC tăng cao trở lại (> 10% so với trị số ngay trước đó) kèm huyết động học không ổn định
(Hội thảo đồng thuận 12/10/2017)
TRUYỀN ALBUMIN / SXHD
KHUYẾN CÁO:
• Albumin không là dung dịch chọn lựa ban đầu
trong hồi sức sốc SXH Dengue
• Albumin không chỉ định với mục đích duy nhất là
để nâng mức Albumin máu thấp
(Hội thảo đồng thuận 12/10/2017)
Hypoalbuminemia serum albumin concentration ≤3.0 g/dl
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN ALBUMIN:
• Albumin máu < 2g /dl, kèm:
1. CPT ≥ 10ml/kg/giờ, hoặc
2. Suy gan nặng, Suy thận, ARDS
Albumin solutions: 5% - isoosmotic
Đánh giá thiếu dịch - đủ dịch /dư dịch – quá tải
• N4,5, đầu 6 • Tổng dịch < 160ml/kg • Th gian truyền dịch < 24g • CVP < 16cmH2O • Hct ≥ 40% • Nước tiểu < 1ml/kg/g • Toan máu: pH < 7.35, HCO3
Thiếu dịch Đủ dịch-dư dich-quá tải
• N cuối 6, 7 • Tổng dịch > 160ml/kg • Th gian truyền dịch > 24g • CVP > 16cmH2O • Hct ≤ 39% • Nước tiểu > 1ml/kg/g • Không toan máu • Lactate máu < 2mmol/L • ScvO2 > 70%
< 18, BE < -5
• Lactate > 2mmol/L • ScvO2 < 70%
Caûi thieän chống sốc hiệu quả: -Khi chuyển từ dd. đại phân tử sang dd. điện giải, cần TD sát tình trạng tái sốc của bệnh nhân và Hct để quyết định xử trí kịp thời. -Trường hợp sốc diễn tiến nặng, kéo dài, ngoài CVP cần đo HAĐMXL, ScvO2, lactate máu -Mục tiêu: ngoài LS, còn dựa mục tiêu
•CVP 12-16cmH2O, •ScvO2: > 70%, •MAP≥ 50-60mmHg •Khí máu, Lactate máu bình thường
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
Chỉ định ngưng dịch truyền sốc SXHD diễn tiến thuận lợi
• Quá tải • Sốc SXHD (độ III) N6, HA ổn 24 giờ • Sốc SXHD (độ III) N6, HA ổn 12 giờ + báo
động quá tải
• Sốc SXHD (độ III) N5, HA ổn 24 giờ + báo
động quá tải
Thường ngưng dịch khi dịch truyền 100 – 150ml/kg/24 giờ (LR, DX,…), tốc độ 3ml/kg/giờ trong nhiều giờ
Chỉ định ngưng dịch truyền /sốc SXHD kéo dài
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
• Quá tải (lưu ý theo dõi sát tình trạng sốc, Hct để
có thể truyền dịch lại)
• Ngày ≥ 6 (tính ngày 24 giờ) • Tổng dịch ≥ 150ml/kg • Thời gian truyền dịch chống sốc ≥ 24-48 giờ • Đạt được các mục tiêu M, HA, nước tiểu, Hct,
Lactate, khí máu,…
• Tốc độ dịch thấp
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 2017 2016
Đặt catheter CVP từ ngoại biên bằng PP Seldinger
Thành công Thất bại Trễ 10/12 (83,3%) / (56,5%) 2/12 (16,7%) / (21,7%) 1/12 (8,3%) / (21,7%)
KỸ THUẬT ĐO ALTMTƯ / SXHD NẶNG
- Xác định chính xác vị trí TM nền: • Vị trí giải phẫu • Quan sát dưới siêu âm
- Tăng tỉ lệ chích TM nền thành công: • Huấn luyện điều dưỡng • Áp dụng kỹ thuật Seldinger trong chích TM nền • Nhóm chích / bộc lộ TMTƯ
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
Đánh giá LS, khí máu, Xq, siêu âm
Đo ALBQ, CDMB
Tối ưu hóa thở CPAP
Cải thiện điều trị SHH hiệu quả
Thở máy: CĐ, cài đặt, điều chỉnh. Huấn luyện
NGUYÊN NHÂN SHH
➢ Quá tải
➢ Tràn dịch màng phổi, màng bụng lượng nhiều
➢ Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)
➢ Toan chuyển hóa
➢ SXHD dạng não
THỞ NCPAP
- Chỉ định:
+ SHH trong sốc SXH Dengue kéo dài
+ Quá tải, phù phổi
- Không đáp ứng với thở oxy cannula
- Không chỉ định: SXH Dengue dạng não
- Kỹ thuật:
+ Bắt đầu áp lực 6 cmH2O và FiO2 40-60%
+ Sau đó tăng dần áp lực tối đa 10cmH2O và FiO2 80-100%
+ Giữ SpO2 ≥ 95 %
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
2/12 (16,7%) / (69,6% - 2016)
Can thiệp thở máy trễ
THỞ MÁY
Đặt NKQ, giúp thở:
- Chỉ định:
não)
+ Suy hô hấp thất bại với thở oxy (sốt xuất huyết dạng
phổi-màng bụng
+ Suy hô hấp thất bại với NCPAP hoặc chọc hút màng
+ Bệnh nhân đang sốc còn thở nhanh, rút lõm ngực với
NCPAP kể cả khi SpO2 > 92 %
+ Ngưng thở hoặc cơn ngưng thở
THỞ MÁY
• Đặt nội khí quản sớm:
+ Không đợi đến khi bệnh nhân có cơn ngưng thở
hoặc ngưng thở
+ Thở máy sớm sẽ đảm bảo được vấn đề cung cấp
cầu biến dưỡng, tỉ lệ ra sốc sẽ cao hơn.
oxy và thông khí giúp cải thiện cung lượng tim, giảm nhu
XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP
XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP
XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP
Đánh giá LS, Hct
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
XN. TC, ĐMTB, CN. gan
Chuẩn bị máu, HTTĐL, KTL, TC
Cải thiện điều trị XHTH hiệu quả
Hỗ trợ HH, chống sốc, hỗ trợ gan
SỬ DỤNG MÁU – CHẾ PHẨM MÁU
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
Truyền máu, chế phẩm máu:
đúng chỉ định.
• Đa số các trường hợp có truyền máu và chế phẩm của máu
• Có 2/12 ca (16,7%) ngưng HES khi truyền chế phẩm máu.
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU:
• DTHC ≤ 35% kèm sốc thất bại hoặc đáp ứng kém
với bù dịch ≥ 40ml/kg
• DTHC giảm nhanh >20% kèm sốc thất bại hoặc
đáp ứng kém với bù dịch
• DTHC ≤ 40 % kèm đang xuất huyết ồ ạt
CHỈ ĐỊNH HUYẾT TƯƠNG TƯƠI ĐÔNG LẠNH:
• Rối loạn đông máu nặng (PT, aPTT >1,5 lần bình
thường)
• Kèm ít nhất 1 tiêu chuẩn:
1. Đang xuất huyết nặng
2. Có chỉ định chọc màng phổi, màng bụng
3. Truyền máu khối lượng lớn
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN KẾT TỦA LẠNH:
Fibrinogen ≤ 1g/l kèm đang xuất huyết nặng
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN TIỂU CẦU:
• Tiểu cầu < 5000 /mm3 (xem xét tùy trường hợp)
• Tiểu cầu < 50.000 /mm3 kèm xuất huyết nặng
• Tiểu cầu < 50.000 /mm3 kèm có chỉ định chọc
màng phổi, màng bụng
Khuyến cáo:
• Tiểu cầu đậm đặc từ 1 người cho được khuyến
cáo chọn lựa
• Thời gian truyền 1- 2 giờ
ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG GAN
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
• Chống sốc tích cực
• Giúp thở sớm nếu sốc không cải thiện
• Điều trị hỗ trợ gan theo bảng kiểm, theo thời gian
TỔN THƯƠNG GAN:
Phân độ Men gan AST / ALT
Nhẹ Trung bình 120 - < 400 400 - <1000
Nặng Rất nặng
≥ 1000 ≥ 1000 kèm suy gan hoặc bệnh não gan hoặc bệnh não gan
(Hội thảo đồng thuận 12/10/2017)
XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG GAN:
Xử trí
Phân độ tổn thương gan Nhẹ
lập lại xét nghiệm
SXH Dengue SXHD cảnh báo
DHST/6-8 giờ, men gan sau 24-48 giờ
Trung bình
lập lại xét nghiệm
SXHD cảnh báo
DHST/4-6 giờ, men gan sau 24 giờ Hạn chế dùng thuốc độc gan, paracetamol Chọn lựa Normal saline hoặc Ringer Acetate thay L/R Xét nghiệm đường huyết
(Hội thảo đồng thuận 12/10/2017)
XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG GAN:
Xử trí
Phân độ tổn thương gan Nặng
SXH Dengue SXHD nặng
Rất nặng
SXHD nặng
Không dùng paracetamol Chọn lựa Normal saline hoặc Ringer Acetate thay L/R Hồi sức sốc tốt nếu có Điều trị hạ đường huyết nếu có Theo dõi, lập lại xét nghiệm men gan sau 24 giờ Tương tự tổn thương gan nặng Điều trị suy gan cấp Xem xét thở máy, lọc máu liên tục
(Hội thảo đồng thuận 12/10/2017)
THEO DÕI
Chế độ theo dõi không phù hợp
2/12 (16,7%)
SXHD
Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở/8-12 giờ. Xuất nhập/12-24 giờ, Hct/8-12 giờ
SXHD CÓ DH CẢNH BÁO
Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở, nước tiểu/ mỗi 1-2 giờ ---> mỗi 2 -4 giờ. Hct mỗi 2- 4 giờ --- > mỗi 4- 6 giờ.Xuất nhập/12-24 giờ.
SỐC SXHD (SỐC, SỐC NẶNG)
Dấu hiệu sinh tồn: tri giác, M, HA, nhịp thở, nước tiểu/ mỗi 15- 30’---> Tốt: mỗi 1-2 giờ ---> mỗi 2-4 giờ. • Hct mỗi 2- 4 giờ. • KMĐM, lactate / 6 giờ • Xuất nhập/ 6-8 giờ
Theo dõi Phương tiện theo dõi phù hợp
12/12 (100%)
Thầy thuốc tận tâm Chăm mầm đất nước
Ổn định tình trạng BN (đặt NKQ giúp thở nếu cần)
Liên hệ nơi nhận/ Hội chẩn trực tuyến
Chuẩn bị TTB, DC, DT, thuốc trước chuyển
Cải thiện chuyển viện an toàn
Xử trí trên đường chuyển bệnh/BV TRUNG CHUYỂN
CHUYỂN VIỆN
CHUYỂN VIỆN KHÔNG AN TOÀN: 3/8 (6/6 – 2016)
Huyết động 2 ca đang truyền dịch tốc độ 10ml/kg/h
Hô hấp 1 ca NCPAP với thông số cao
NÂNG CAO NĂNG LỰC ĐIỀU TRỊ
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
TUYẾN HUYỆN, TUYẾN TỈNH
HUẤN LUYỆN SXHD
• Huấn luyện trực tuyến (Télémedicine)
• Trình ca lâm sàng
Tăng cường huấn luyện tuyến trước trực tuyến qua Telemedicine
Đào tạo liên tục qua trực tuyến về SXH -
TCM: Duy trì thực hiện 2 tuần/ lần.
Đã thực hiện 55 buổi từ đầu năm 2017
đến nay với 3108 lượt NVYT tham dự.
Tăng rộng phạm vi các đơn vị tham gia:
36 đơn vị
Buổi Telemedicine về Bệnh TCM, SXHD với các BV tuyến trước
NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG HỘI CHẨN
• Chụp hình / Quay video và chuyển trực tuyến
KẾT LUẬN
• ĐT sốc theo PĐ • Mục tiêu: M, HA, nt >
1ml/kg/g, CVP 12- 16cmH2O,HATB -ALBQ ≥ 50-60mmHg, ScvO2 ≥ 70%, Lactate < 2mmol/L
• Điều chỉnh toan, RL ĐM
• CPAP • CĐ thở máy kịp thời
Phát hiện SHH sớm Hỗ trợ hô hấp kịp thời
Phát hiện sốc sớm Điều trị sốc theo mục tiêu
CẢI THIỆN TỬ VONG SXHD TRẺ EM
Phát hiện sớm XHTH
Phát hiện suy đa cơ quan
• Lọc máu liên
tục
• TM sớm/sốc sâu, ngày sớm
