Bài giảng Kinh nghiệm xử trí các tình huống bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng - BSCK2. Nguyễn Minh Tiến

Ử Ử

Ệ Ệ KINH NGHI M X  TRÍ  KINH NGHI M X  TRÍ

Ố Ố

Ệ Ệ

CÁC TÌNH HU NG B NH NHÂN  CÁC TÌNH HU NG B NH NHÂN

Ấ Ấ

Ố Ố

Ế Ế S T XU T HUY T DENGUE  S T XU T HUY T DENGUE  N NGẶN NGẶ

Ế

Ồ

Ễ BSCK2. NGUY N MINH Ti N BV NHI Đ NG I

Ụ

ỤM C TIÊU M C TIÊU

ể ểK  các th 1.1. K  các th

ầ ơơng tin c n khai thác ầ ng tin c n khai thác

ứ ộ ặ ứ ộ ặ

ế ế

ề ề

ậ ậ

ị ị

Nh n xét m c đ  n ng & đi u tr  tuy n  2.2. Nh n xét m c đ  n ng & đi u tr  tuy n

cướ cướtr tr

ệ ệ

Nêu cách đánh giá b nh nhân 3.3. Nêu cách đánh giá b nh nhân

ọ ự ọ ự

ạ ạ

ị ị

4. Ch n l a dung d ch đ i phân t 4. Ch n l a dung d ch đ i phân t

ử ố ộ ử ố ộ , t c đ   , t c đ

truy nề truy nề

ử

ố

ử

ố

5. X  trí s c, SHH, RLĐM/XHTH

5. X  trí s c, SHH, RLĐM/XHTH

Ầ Ầ THÔNG TIN C N KHAI THÁC THÔNG TIN C N KHAI THÁC

ể ể

ố ố

ợ ợ

ề ề

ị ưư ng d ch  ị ng d ch  ể ể

THÔNG TIN THÔNG TIN ộ ộ Đ  SXH, ngày, M, HA, Hct lúc vào s c, lúc chuy n,  Đ  SXH, ngày, M, HA, Hct lúc vào s c, lúc chuy n,  Ị ƯƯ CỚCỚ Ề Ề Ị ĐI U TR  TR ĐI U TR  TR (cid:0) T ng d ch, th i gian ờ ị ổ ờ ị ổ T ng d ch, th i gian (cid:0) L ai: L/R (ml/kg), CPT (ml/kg), máu (ml/kg), FFP ọ ọL ai: L/R (ml/kg), CPT (ml/kg), máu (ml/kg), FFP (cid:0) Dopamin, Dobutamin Dopamin, Dobutamin (cid:0) Tái s c, s c kéo dài ố ố ố ố Tái s c, s c kéo dài (cid:0) SHH, XHTH, co gi ậ ậ t, mê SHH, XHTH, co gi t, mê (cid:0) Đi u tr   / v n chuy n:D ch………….l ị ể ậ ị ị ể ậ ị Đi u tr   / v n chuy n:D ch………….l ộ còn / chai………ml, t c ố đđ …...g/ ph lúc chuy n, lúc  còn / chai………ml, t c ố ộ …...g/ ph lúc chuy n, lúc  nh nậnh nậ

ư ư

ơ ị ơ ị ấ ấ

ễ ễ ế ế

ổ ổ ễ ễ

ể ể

ệ ệ

ề ề

C  đ a: BL TBS, viêm ph i,suy n, HCTH, nhũ nhi, d  cân C  đ a: BL TBS, viêm ph i,suy n, HCTH, nhũ nhi, d  cân ị ị Gi y chuy n vi n: ghi di n ti n đi u tr Gi y chuy n vi n: ghi di n ti n đi u tr

ậ ậ

ứ ộ ặ ứ ộ ặ ế ế

ề ề

Nh n xét m c đ  n ng  Nh n xét m c đ  n ng  ướ ị ướ ị c & đi u tr  tuy n tr & đi u tr  tuy n tr c

Ệ

ỆB NH ÁN  B NH ÁN

Ễ Ễ

ỉ ỉ

ậ ậ ố ố ố ố

ế ế

Ồ Ồ Tên: NGUY N H NG Q.     Nam    5T Tên: NGUY N H NG Q.     Nam    5T ể ớ ệ ể ớ ệ Lý do nh p vi n: BV t nh chuy n v i  Lý do nh p vi n: BV t nh chuy n v i  (cid:0)(cid:0) : s c S t xu t huy t N4­5  ấ ấ : s c S t xu t huy t N4­5

ạ ạ

ế ế

ử ử X  trí t X  trí t

i BV tuy n tr i BV tuy n tr

ướ ướ c c

Laâm saøng

Ñieàu trò

Hct (%)

M

HA

CVP NT

Khaùc

Ngaø y giôø

95/70

TC 57000 50

LR 20 ml/kg/g × 1

18/3     22g 100     23g 100

100/70

LR 10 ml/kg/g × 2

100/70

200

46

LR 7,5 ml/kg/g × 4

19/3   1g15 100   5g15 100

44

LR 5 ml/kg/g × 4

9g15 100

100/60

200

44

Dextran 60  5 ml/kg/g × 4

13g15 100

120/90

46

Dextran 60  5 ml/kg/g × 1

14g15 100

110/80

100

36

Dextran 60  3 ml/kg/g

16g15 100

100/70

100

37

Dextran 60  3 ml/kg/g

17g 100

100/70

200

37

Dextran 60  3 ml/kg/g

ử ử

ậ ậ

Nh n xét cách x  trí ? Nh n xét cách x  trí ?

Ệ

ỆB NH ÁN  B NH ÁN

Ễ Ễ

ữ ữ

Ị Ỹ Ị Ỹ ị ị

ươ ươ

(cid:0) (cid:0)

Tên: NGUY N TH  M  D.       N   10T Tên: NGUY N TH  M  D.       N   10T ệ ệ Lý do nh p vi n: BV đ a ph Lý do nh p vi n: BV đ a ph ấ ấ

ậ ậ ố ố ố ố

ể ớ ể ớ ng chuy n v i  ng chuy n v i  ố ầ ế ố ầ ế    : S c S t xu t huy t N5 tái s c l n 2 : S c S t xu t huy t N5 tái s c l n 2

ạ ạ

ế ế

ử ử X  trí t X  trí t

i BV tuy n tr i BV tuy n tr

ướ ướ c c

Laâm saøng

Ñieàu trò

Hct (%)

Ngaøy giôø

M

HA

CVP NT

Khaùc

17/3

0g

114

80/55

41

LR 20 ml/kg/g × 1

1g

118

90/60

LR 10 ml/kg/g × 1

2g

120

90/60

120

LR 7,5 ml/kg/g × 1

3g

108

85/60

250

Dextran 40  15 ml/kg/g × 1

42

4g

107

90/60

Dextran 40  10 ml/kg/g

35

6g

96

90/60

350

Dextran 40  7,5 ml/kg/g

33

7g

90

90/60

Dextran 40  7,5 ml/kg/g

8g

106

90/60

Dextran 40  5 ml/kg/g

35

9g

106

90/60

Dextran 40  5 ml/kg/g

10g

104

90/60

400

Dextran 40  5 ml/kg/g

36

11g

110

90/70

Dextran 40  15 ml/kg/g

35

12g30

110

110/70

Dextran 40  5 ml/kg/g

35

ử ử

ậ ậ

Nh n xét cách x  trí ? Nh n xét cách x  trí ?

Ệ

ỆB NH ÁN  B NH ÁN

Ễ Ễ

Tên: NGUY N V. C.       Nam  8T Tên: NGUY N V. C.       Nam  8T ệ ệ Lý do nh p vi n: BV đ a ph Lý do nh p vi n: BV đ a ph

(cid:0) (cid:0)

ố ầ ố ầ

ộ ộ

ố ố

ậ ậ ấ ấ : S t xu t huy t  : S t xu t huy t

ươ ị ể ớ ươ ị ể ớ ng chuy n v i  ng chuy n v i  ế đđ  III N5 tái s c l n 2 ế     III N5 tái s c l n 2

ử ử

ậ ậ

Nh n xét cách x  trí ? Nh n xét cách x  trí ?

ử ử

ậ ậ

Nh n xét cách x  trí ? Nh n xét cách x  trí ?

ử ử

ậ ậ

Nh n xét cách x  trí ? Nh n xét cách x  trí ?

ố

ậ

ỉ

ố

(cid:0)  s c SXH

ố ượ ử

ư

ẻ BA 2: Tr  nam, 6t ụ ổ N1: s t cao liên t c, s  mũi ề ệ N2­4: s t cao, m t nhi u nh p BV t nh:  ề ị c x  trí truy n d ch nh  sau:

N4, đ

ờ

ạ

Th i gian

M ch (l/p)

ế Huy t áp

Hct

X  tríử

10h45

100

80/60

Hct: 43% LR 20ml/ kg x 1h

11h45

100

110/70

LR 10ml/kg x 2h

13h45

100

90/60

LR 7.5ml/kg x 2h

14h45

100

Hct: 48%

90/60

15h45

100

90/70

LR 5ml/kg x 2h

17h45

110

90/60

18h45

110

90/60

DX 40 7.5ml/kg x 2g

Hct: 50% DX 40 10ml/kg x 1g   BVNĐ1

ử ử

ậ ậ

Nh n xét cách x  trí ? Nh n xét cách x  trí ?

ƯỢ

Ố NG S C SXH

D

Ễ

Ế Ố CÁC Y U T  TIÊN L DI N TI N

Ế  N NGẶ

ộ

ẩ

*:

Khi có m t trong các tiêu chu n sau đây

ố

1. Ngày vào s c 3,4

ệ

2. C  đ a

ơ ị d  cânư

, nhũ nhi, b nh lý kèm: TBS, VP, suy n

ễ ,

HCTH,...

ụ

3. HA lúc vào s cố : HA k p ẹ (cid:0)

15mmHg, t t (< 70 + 2n, n=2

­10

tu i;ổ  < 90,  > 10 tu i)ổ , = 0 (đ  IV)ộ

4. Hct lúc vào s cố : Hct (cid:0)

40%: nhũ nhi; Hct (cid:0)

45%: 1­5 tu i; ổ

Hct (cid:0)

48­50%: > 5 tu iổ .

ề

ờ

ị

5. Hct còn cao sau nhi u gi  bù d ch

.

ố

6. S t trong di n ti n s c ễ ế ố

ề

ạ

ẫ

ị

7. M ch v n nhanh sau bù d ch nhi u gi

ờ.

ụ

ổ

ị

8. Tràn d ch màng b ng, màng ph i nhanh trong vòng 6

­12 gi : ờ

ụ

B ng phình, VB tăng, P

 (cid:0) P.

ả

9. XHTH, ch y máu răng, mũi   10. Tái s c ố (cid:0)

2 l nầ

*Khi có một trong các dấu hiệu trên, cần điều trị tích cực, theo dõi sát để ra quyết định xử trí lâm sàng thích

hợp cũng như hội chẩn tham vấn kịp thời.

Ậ Ậ

Ệ Ệ

Ệ Ệ ĐÁNH GIÁ B NH NHÂN LÚC  ĐÁNH GIÁ B NH NHÂN LÚC  Ấ Ứ Ử Ấ Ứ Ử NH P VI N & X  TRÍ C P C U NH P VI N & X  TRÍ C P C U

ĐÁNH GIÁ ĐÁNH GIÁ

SUY HÔ H PẤ

QUÁ T IẢ

ạ (cid:0) 3”

S CỐ

ẹ

 Th  nhanh ở  Rút lõm ng cự  SaO2 < 92%, TDMP,MB  Ho, khó thở  Ran ph iổ  Gallop  Gan to, TM c  n i ổ ổ  Tay chân l nh, CRT  M ch ạ (cid:0) , nh , =0ẹ  HA , k p, =0  Ti u ítể

XHTH  Ói, tiêu máu

MÊ – CO GI TẬ

XÉT NGHI M:Ệ XÉT NGHI M:Ệ

CTM,, TC đ mế /2g, CTM,, TC đ mế

/6­12g /6­12g

ng huy t/dextrostix ng huy t/dextrostix

ááu/6gu/6g

ụ ụ

 HctHct/2g,   Ion đ , đ ế ồ ườ ế ồ ườ Ion đ , đ  Ch c năng gan, th n ậ /12­24g ứ ậ ứ /12­24g Ch c năng gan, th n  Ch c năng đông máu ứ ứCh c năng đông máu /6­12g /6­12g  Khí máu đ ng m ch, CVP, Lactate m ạ ộ ộ ạ Khí máu đ ng m ch, CVP, Lactate m  XQ ph iổ XQ ph iổ  Siêu âm ng c, b ng ự ự Siêu âm ng c, b ng  MacELISA  ẩ ẩch n đoán SXH MacELISA ch n đoán SXH

DD

ọ ự ọ ự

ố ố

ố ố Ch n l a ĐPT, ch ng s c Ch n l a ĐPT, ch ng s c

Ạ Ạ

Ậ Ậ

Ề Ề

Ị Ị

TRUY N D CH / MÁU / V N M CH TRUY N D CH / MÁU / V N M CH

Ố

S C KÉO DÀI

i

 D u quá t ả ấ  CVP  Hct

CVP>16 iả Quá t

CVP<12  Quá t

i (­)ả

Hct<35

Hct >35

DOPA  DOBU

CVP 12­16 i (­)ả Qúa t  Test CPT 5 ml/kg/30’

CPT 5­10­20  ml/kg/g

(­)

Máu 3­5­10  ml/kg/g ĐPT

(cid:0)

ả

ệ

C i thi n: LS + CVP  <16cmH2O

(+)

CPT 5­10 ml/kg/g

ọ ự ọ ự ề ề

ỉ ỉ ệ ệ

ố ố

ị ề ị ề Ch n l a và đi u ch nh d ch  Ch n l a và đi u ch nh d ch  ả ố ả ố truy n ch ng s c hi u qu truy n ch ng s c hi u qu

→ → ạ ạ

*LS:  *LS:  ­ M, HA, HAXL  HATB > 50­60mmHg       ­ M, HA, HAXL  HATB > 50­60mmHg ­ T       ­ T

c ti u > 1ml/kg/hr c ti u > 1ml/kg/hr

ấ ấ

ướ ướ i máu vi m ch:  i máu vi m ch:  ỉ ằ ỉ ằ .não: n m yên, t nh táo .não: n m yên, t nh táo ướ ể ậ ướ ể ậ .th n: n .th n: n ầ ầ .đ u chi:  m .đ u chi:  m .CRT <2” .CRT <2” ệ ả ệ ả *Hct: c i thi n *Hct: c i thi n ScvO2: > 70%,  *CVP: 6­12cmH2O/12­15cmH2O; ScvO2: > 70%,  *CVP: 6­12cmH2O/12­15cmH2O;  Lactate < 2 mmol/L Lactate < 2 mmol/L

Ọ Ự Ọ Ự

Ị Ị

CH N L A DUNG D CH ? CH N L A DUNG D CH ?

Gelatin ? Gelatin ? Dextran ? Dextran 40, 60, 70 Dextran ? Dextran 40, 60, 70 HES ? HES 200/0.5 or 130/0.42 HES ? HES 200/0.5 or 130/0.42

Ợ Ợ

Ọ Ọ

NG H P MINH H A 1 NG H P MINH H A 1 ổ ổ

ƯỜ ƯỜ TR TR  Tr  6 tu i, nam, CN: 20kg   ẻ ẻ Tr  6 tu i, nam, CN: 20kg    (cid:0)(cid:0) SXH III N4, M 120, HA 10/8, Hct 45%,    SXH III N4, M 120, HA 10/8, Hct 45%,

M 130

TC 60.000 TC 60.000

M 110

HA 10/8

HA 9/7

Hct 45%

ở Th  48,  co kéo

t0

t6

t16

ọ

ọ

Ch n ĐPT ?

Ch n ĐPT ?

LR  20ml/kg/g

Làm gì ?

Ợ Ợ

Ọ Ọ

ƯỜ ƯỜ TR NG H P MINH H A TR NG H P MINH H A  Tr  8 tu i, n , CN: 24kg   ổ ữ ẻ ổ ữ ẻ Tr  8 tu i, n , CN: 24kg    (cid:0)(cid:0) SXH III N4, M 122, HA 9/8, Hct 52%,    SXH III N4, M 122, HA 9/8, Hct 52%,

M 130, HA 10/8

TC 20.000 TC 20.000

M 120

ở

Th  40, co kéo,

HA 9/6

ị

Hct 50%

ói d ch nâu, tiêu phân đen,  Hct 34% Σ: 134ml/kg

t0

t1

t18

XT ?

XT ?

LR  20ml/kg/g

Làm gì ?

ọ ự ọ ự

ị ị

Ch n l a dung d ch ? Ch n l a dung d ch ?

Gelatin ? Gelatin ?

•BVC. NHH 95[1]: unsatisfactory rate:  BVC. NHH 95[1]: unsatisfactory rate:

DHF/DSS III: 34.4% (1/3) DHF/DSS III: 34.4% (1/3) DHF/DSS IV: 51% (1/2) DHF/DSS IV: 51% (1/2) •NTL. PHND 94 [2]: unsatisfactory rate: 55%  NTL. PHND 94 [2]: unsatisfactory rate: 55% (1/2)  (1/2)  •Allergic­type reaction due to Gelatin infusion  Allergic­type reaction due to Gelatin infusion  [2,3,4]:  2.5%­8.9%. [2,3,4]:  2.5%­8.9%.

Thay đ iổ  Hct Thay đ iổ  Hct  Percentage reduction in Hct at 2hr: Percentage reduction in Hct at 2hr: Wills BA et al. HES: 22%, Dextran: 25%   Wills BA et al. HES: 22%, Dextran: 25%

Lactate Ringer: 9%      Lactate Ringer: 9%

Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome.N Engl J Med 2005;353:877­89. Wills BA. Dung NM. Loan HT. et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome.N Engl J Med 2005;353:877­89.

 Decrease in Hct at 1hr: Decrease in Hct at 1hr: Ngo NT, Kneen R et al., dextran: 11.5%,  Ngo NT, Kneen R et al., dextran: 11.5%,  gelatin: 9.7%, Lactate Ringer 5.7%, Normal  gelatin: 9.7%, Lactate Ringer 5.7%, Normal  saline: 6.5% saline: 6.5%

Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double­blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first  Ngo NT. Cao XT. Kneen R. et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized double­blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first

hour. Clin Infect Dis 2001;32:204­13 hour. Clin Infect Dis 2001;32:204­13

 Decrease in Hct at 2hr: Decrease in Hct at 2hr: Dung NM, J.J Farrar et al. [3] Dextran 12.8%,  Dung NM, J.J Farrar et al. [3] Dextran 12.8%,  Gelatin 7.1%, Lactate Ringer 5.4%  Gelatin 7.1%, Lactate Ringer 5.4%

Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double­blind comparison of four  intravenous­fluid regimens. Clin  Dung NM. Day NP. Tam DT. et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized. double­blind comparison of four  intravenous­fluid regimens. Clin

InfectDis 1999;29:787­94 InfectDis 1999;29:787­94

Ringer’s lactate

0.9% saline

Gelafundine

Dextran 70

0

1hr

2hr

Changes in the hematocrit over time (hours) in each treatment group (dashes/diamonds.  Ringer’s lactate; straight line/squares. 0.9% saline; dots/circles. gelafundin; and  dots/dashes/triangles. dextran 70).

ọ ự ọ ự

ị ị

Ch n l a dung d ch ? Ch n l a dung d ch ?

Dextran ? Dextran 40 or 70 Dextran ? Dextran 40 or 70

WHO. Thailand: Dextran 40 WHO. Thailand: Dextran 40 But … prolonged DSS: Dextran 70 But … prolonged DSS: Dextran 70 Bridget 05 [5]:allergic­type reaction: 7­9% Bridget 05 [5]:allergic­type reaction: 7­9%

: Dx 40 > Dx 70 > HES > GEL : Dx 70/HES > Dx 40 > GEL

ờ ế đông máu : Dx 70 > Dx 40/HES > GEL =

Kh  nả ăng tăng th  tíchể ăng Th  tíchể Th i gian t ứ Bi n ch ng RL  0

6%  6%

10%  10%

6%  6%

Dex 70 Dex 70

Dex 60 Dex 60

Dex 40 Dex 40

10%  10%  HES HES  130/0.4 130/0.4

HES vs Dextran HES vs Dextran 6%  6%  HES HES  130/0.4 130/0.4 130,000 130,000  130,000

6%6% HES HES  200/0.5 200/0.5 200,000  130,000  200,000

60,000 60,000

40,000 40,000

70,000 70,000

5­65­6

3­43­4

55

2­42­4

2­42­4

4 4

MW(Dalton MW(Dalton )) Volume  Volume  effect (hour) effect (hour)

150%150% 200%200% 100%100% 100%100% 145%145% 100%100%

Volume  Volume  efficacy (%) efficacy (%)

Side effects Side effects

­ Anaphylactoid shock ­ Anaphylactoid shock

RareRare

­ Coagulation disorder ­ Coagulation disorder

­ Renal dysfunction ­ Renal dysfunction

Warner MA. Anesthesiology 2009; 111:187–202 Boldt J, Priebe HJ. Anesth Analg. 2003 Feb;96(2):376­82

Source: Scott B. Halstead , Dengue 2008, p.198

Ị Ị DUNG D CH HES DUNG D CH HES (Hydroxy Ethyl Starch)       (Hydroxy Ethyl Starch)

ạ ạ

D ch keo nhân t o: Starch D ch keo nhân t o: Starch

ị ị ủ

ấ ấ

ể

Đ c ặ đi m c a ch t c u thành

(cid:0)

ắ ợ đư c phân c t  ­1,4 amylase  ộ ủ

ợ ạ

ấ

  Amylopectin t ự  nhiên  ở     nhanh chóng b i men  ộ ờ     n i sinh (th i gian bán h y trong n i      m ch ạ (cid:0)  10 phút)   (cid:0) ế đư c h n ch   ự  s  thoái giáng  ế ở     b i ch t thay th  = hydroxyethyl

The Result of this process is HES

ạ ạ

ị ị

D ch keo nhân t o: Starch D ch keo nhân t o: Starch

ộ

ế

Đ  thay th

ợ

ử

ế  glucose

ử

ợ

  Đ  thay th  0.5 nghĩa là 5 trong s  10  ố ộ ế ở ố đư c thay th  b i g c      phân t     hydroxyethyl    Đ  thay th  0.4 nghĩa là 4 trong s  10  ố ế ộ ế ở ố đư c thay th  b i g c       phân t  glucose       hydroxyethyl

ộ

ế

ả

ệ   Đ  thay th  càng cao, hi u qu The higher the degree of substitution,         lên V máu càng kéo dài the longer the effect in blood.

ị ị

ạ ạ

D ch keo nhân t o: Starch D ch keo nhân t o: Starch ể

ế

Ki u thay th

ố

ế

ợ ể

ạ ộ

Các g c Hydroxyethyl  đư c thay th  vào 02  đi m chính : C2 và C6. ề ế Thay th  vào C2 nhi u   ử đ  ề hơn C6 giúp phân t ớ ự ơn v i s   kháng nhi u hề ủ ở phân h y b i men  amylase. ỉ ệ  C2/C6 càng cao,  T  l ủ ạ ho t tính c a HES trong  khoang n i m ch càng  kéo dài.

ạ ạ

ị ị

D ch keo nhân t o: Starch D ch keo nhân t o: Starch

ộ

ộ

ế

Đ  thay th

ự

ể

ế 2 / C6

ự

ự S  thoái giáng tùy thu c vào:    (cao: s  thoái giáng càng kéo dài)    Ki u thay th  C (cao: s  thoái giáng càng kéo dài)

ệ ệ

ể ả ồ Hi u qu  b i hoàn th  tích máu  ể ả ồ Hi u qu  b i hoàn th  tích máu  ị n ổn ổ đđ nh kéo dài ịnh kéo dài

ệ ủ ị ệ ủ ị

ể ể

ự ự    S  phát tri n công ngh  c a d ch keo S  phát tri n công ngh  c a d ch keo

Gelatine Gelatine (1915) (1915)

Dextran Dextran (1947) (1947)

HES (1974) HES (1974) 6% HES 450 / 0.7 6% HES 450 / 0.7

HES (1978) HES (1978) 6% HES 200 / 0.6 6% HES 200 / 0.6

HES (1980) HES (1980) 6% / %10 HES 200 / 0.5 6% / %10 HES 200 / 0.5

HES (1999) HES (1999) 6% HES 130 / 0.4 6% HES 130 / 0.4

Conclusion: 10% Haes­steril is as effective as 10%  Conclusion: 10% Haes­steril is as effective as 10%  dextran­40 in the treatment of DHF patients who have  dextran­40 in the treatment of DHF patients who have  severe plasma leakage. There are no differences in DHF  severe plasma leakage. There are no differences in DHF  disease severity and complications in both groups but disease severity and complications in both groups but the disease severity and complications, especially fluid  the disease severity and complications, especially fluid  overload are observed to be more comparative with  overload are observed to be more comparative with  admitted DHF patients. Both colloidal solutions are safe  admitted DHF patients. Both colloidal solutions are safe  in DHF patients with no allergic reaction observed and  in DHF patients with no allergic reaction observed and  no interference in renal functions and hemostasis no interference in renal functions and hemostasis

J Med Assoc Thai Vol. 91 Suppl. 3 2008 J Med Assoc Thai Vol. 91 Suppl. 3 2008

HES 200/0.5  HES 200/0.5

Ả Ả

Ổ Ổ

Ế Ộ Ế Ộ

Ả Ả

Ệ Ệ

Ề Ề

Ạ Ạ

Ố Ố Ấ Ấ

Ế Ế

Ề Ề

KH O SÁT THAY Đ I HUY T Đ NG, ĐI N GI I, KI M  KH O SÁT THAY Đ I HUY T Đ NG, ĐI N GI I, KI M  TOAN VÀ R I LO N ĐÔNG MÁU  TOAN VÀ R I LO N ĐÔNG MÁU  Ố Ố Ố Ố S C S T XU T HUY T DENGUE  S C S T XU T HUY T DENGUE  Ị Ị ĐI U TR  HYDROXYETHYL STARCH 200/0.5 ĐI U TR  HYDROXYETHYL STARCH 200/0.5

ạ ạ

ễ ễ

ệ ệ

ễ ễ

ế ế

ầ ầ

BS. Lâm Th  Thúy Hà, BS Mã Tú Thanh BS. Lâm Th  Thúy Hà, BS Mã Tú Thanh

ụ ụ

ễ ễ

ằ ằ

ạ ạ

, BS. Thái Quang Tùng , BS. Thái Quang Tùng

ồ ứ ồ ứ

ự ự

ồ ồ

ệ ệ

ệ ệ

ạ ạ BS B ch Văn Cam, BS. Nguy n B ch Hu , BS. Nguy n Minh Ti n,  BS B ch Văn Cam, BS. Nguy n B ch Hu , BS. Nguy n Minh Ti n,  ị ị BS. Tr n Hoàng Út,  BS. Tr n Hoàng Út,  ồ ố   BS. H  Th y Kim Nguyên,  ồ ố BS. H  Th y Kim Nguyên,  BS. Lý T  Khanh, BS. Võ Thanh Vũ,  BS. Lý T  Khanh, BS. Võ Thanh Vũ,  ư ưu Thanh Tùng BS. B ch Nguy n Vân B ng, BS. V BS. B ch Nguy n Vân B ng, BS. V u Thanh Tùng ộ ố ố ộ Khoa H i S c Tích C c ­ Ch ng Đ c, B nh vi n Nhi đ ng 1 Khoa H i S c Tích C c ­ Ch ng Đ c, B nh vi n Nhi đ ng 1

Ậ

ẬNH N XÉT NH N XÉT

ố ố

ế ộ ế ộ

ả ơơng, ch y máu,  ng, ch y máu,  ả

ạ ạ i, thăng b ng ki m toan  i, thăng b ng ki m toan

ố

ả ả ọ ự ọ ự

HES 200/0.5/S c SXHD: HES 200/0.5/S c SXHD:  n đ nh nhanh tình tr ng huy t đ ng ạ Ổ ị n đ nh nhanh tình tr ng huy t đ ng ạ Ổ ị  C i thi n t ơ ệ ướ ả i máu c  quan,  C i thi n t ệ ướ ả ơ i máu c  quan,   Gi m cảGi m cả ặ ơơ đ c máu  ặ đ c máu   T ồ ố ươ ng đ i an t n / tình tr ng đ T ồ ố ươ ng đ i an t n / tình tr ng đ ề ằ ệ ơơi đi n gi ị ộ ổ i đi n gi n đ nh n i m ề ằ ệ ị ộ ổ n đ nh n i m (cid:0)(cid:0)  s c SXHD HES 200/0.5 là m t ch n l a trong  ộ ố s c SXHD HES 200/0.5 là m t ch n l a trong  ộ

ọ ự ọ ự

ị ị

Ch n l a dung d ch ĐPT/SKD Ch n l a dung d ch ĐPT/SKD

HES 200

Loaïi

Gelatine  Dextran40  Dextran70

200000

35000

40000

70000

100­140

90­110

180­200

150

TLPT  (cid:0) %V  T.gian (h)

3­4

6

3

RLÑM

(+) / S.thaän

(++)

(­)

4­6 (+)

SKD: DEXTRAN 70/HES 200

ẩ

ế ị

ố ố ầ

ề

ẳ

ặ

ươ ng (NaCl 0,9%).   (dextran  40  ho c  70,

ấ a) S c s t xu t huy t Dengue:  ị ­ C n chu n b  các d ch truy n sau +  Ringer lactat. ị ặ +  Dung d ch m n đ ng tr ử ị +  Dung  d ch  cao  phân  t hydroxyethyl starch (HES)).

ƯỢ

Ố NG S C SXH

D

Ễ

Ế Ố CÁC Y U T  TIÊN L DI N TI N

Ế  N NGẶ

ộ

ẩ

*:

Khi có m t trong các tiêu chu n sau đây

ố

1. Ngày vào s c 3,4

ệ

2. C  đ a

ơ ị d  cânư

, nhũ nhi, b nh lý kèm: TBS, VP, suy n

ễ ,

HCTH,...

ụ

3. HA lúc vào s cố : HA k p ẹ (cid:0)

15mmHg, t t (< 70 + 2n, n=2

­10

tu i;ổ  < 90,  > 10 tu i)ổ , = 0 (đ  IV)ộ

4. Hct lúc vào s cố : Hct (cid:0)

40%: nhũ nhi; Hct (cid:0)

45%: 1­5 tu i; ổ

Hct (cid:0)

48­50%: > 5 tu iổ .

ề

ờ

ị

5. Hct còn cao sau nhi u gi  bù d ch

.

ố

6. S t trong di n ti n s c ễ ế ố

ề

ẫ

ạ

ị

7. M ch v n nhanh sau bù d ch nhi u gi

ờ.

ụ

ổ

ị

8. Tràn d ch màng b ng, màng ph i nhanh trong vòng 6

­12 gi : ờ

ụ

B ng phình, VB tăng, P

 (cid:0) P.

ả

9. XHTH, ch y máu răng, mũi   10. Tái s c ố (cid:0)

2 l nầ

*Khi có một trong các dấu hiệu trên, cần điều trị tích cực, theo dõi sát để ra quyết định xử trí lâm sàng thích

hợp cũng như hội chẩn tham vấn kịp thời.

ệ ệ

t –  t –

ự ự

ả ả

ề ị ề ị ế ế

ố ố

ễ ễ

ặ ặ

ấ ấ

ặ ố ặ ố Các tình hu ng đ c bi Các tình hu ng đ c bi ạ ả ạ ả “nh y c m” “nh y c m” SXHD có dh c nh báo (SXH II có CĐ truy n d ch): th c  SXHD có dh c nh báo (SXH II có CĐ truy n d ch): th c  ch t  là s c SXHD (SXH III ho c di n ti n thành  ch t  là s c SXHD (SXH III ho c di n ti n thành  SXH III) SXH III)

ụ ụ

ắ ắ BP kh c ph c: BP kh c ph c:

ạ ạ

ể ể

ổ ổ

ố ố

ộ ộ

ế ệ ế ệ

ạ ạ

ế ươ ế ươ

ầ ố ầ ố .Đánh giá “t ng th ” tình tr ng s c: M – t n s ,  .Đánh giá “t ng th ” tình tr ng s c: M – t n s ,  ầ ướ ướ ầ i máu da, đ u chi, đau  biên đ  , HA, tri giác, CRT, t i máu da, đ u chi, đau  biên đ  , HA, tri giác, CRT, t ễ ụ ễ ụ b ng vùng gan, theo dõi sát di n ti n b nh, tình tr ng  b ng vùng gan, theo dõi sát di n ti n b nh, tình tr ng  ấ ấ th t thoát huy t t th t thoát huy t t

ng.  ng.

o o á á b b h h n n ả ả c c

D D H H X X S S h h c c ị ị d d n n ề ề y y u u r r t t

ồ ồ đ đ u u ư ư L L

ổ ổ

ử ử

Đ i cao phân t Đ i cao phân t

ả ả /SXHD c nh báo:  /SXHD c nh báo:

ị ị

ệ ấ ệ ấ

ặ ặ

ạ ạ

ỉ ỉ ­ Ch  đ nh:  ­ Ch  đ nh:  ệ ả ệ ả * Còn bi u hi n d u hi u c nh báo ho c m ch còn  * Còn bi u hi n d u hi u c nh báo ho c m ch còn

ể ể nhanh kèm: nhanh kèm:

ổ ổ

. Hct còn cao (< 2 tu i: ≥ 38%, 2­10 tu i: ≥ 40%, 10­15  . Hct còn cao (< 2 tu i: ≥ 38%, 2­10 tu i: ≥ 40%, 10­15

ổ ổ

ặ ị ặ ị tu i: ≥ 45%) dù t ng d ch LR > 60ml/kg ho c tu i: ≥ 45%) dù t ng d ch LR > 60ml/kg ho c

ả ả ề ị ề ị

ể ờ ờ ể ờ ờ , không k  th i  , không k  th i  ệ ệ

ướ ướ

ổ ổ ổ ổ ệ ệ . Hct không c i thi n trong vòng 2­4 gi . Hct không c i thi n trong vòng 2­4 gi gian truy n d ch tr gian truy n d ch tr

ả ả c đó Hct c i thi n. c đó Hct c i thi n.

* Vào s cố * Vào s cố ố ộ ị ử ố ộ ị ử ­ T c đ  d ch cao phân t : ­ T c đ  d ch cao phân t :   ờ ΣΣ d ch < 100ml/kg,  ị .Không s c: ố 10ml/kg/gi ịd ch < 100ml/kg,    ờ .Không s c: ố 10ml/kg/gi  ờ ΣΣ  d ch > 100ml/kg ị ị d ch > 100ml/kg  ờ 5­10ml/kg/gi 5­10ml/kg/gi  ờ ΣΣ  d ch < 100ml/kg,  ị  ờ ị d ch < 100ml/kg,    ờ ΣΣ  d ch > 100ml/kg ị ị d ch > 100ml/kg   ờ

.S c: ố.S c: ố 15­20ml/kg/gi 15­20ml/kg/gi 10­15ml/kg/gi 10­15ml/kg/gi

(cid:0) BN nam 11t, (cid:0) BN nam 11t, SXHD cảnh báo N3 SXHD cảnh báo N3

ế (2)

ễ

ử

Di n ti n

X  trí (4)

Hct (3)

37

LR 7,5ml/kg/h x 4h

25/4 2h35

Tỉnh. Sốt N5. Đau bụng. M 100 l/p rõ. HA 110/60. Gan ko to.

6h45 M: 100

36

LR 5 ml/kg x 4h

HA: 90/60 mmHg

39 (8h) LR 4ml/kg x 3h

10h45 M:102. HA:115/80. Gan 1cm. Ói 1 lần.

13h20 M:108. HA: 100/70.

44

Hes 6% 5ml/kg  Hct (16h)

Gan 1cm, ấn đau. Tiểu 400ml.

DIỄN TIẾN BỆNH TẠI KHOA 3I: DIỄN TIẾN BỆNH TẠI KHOA 3I:

ế (2) ễ ử Di n ti n X  trí (4)

Hct (3) 36 Hes 6% 5ml/kg

25/4 16h15

XN: Hct (19h, 23h) CN gan, CN thận

M:118. HA: 120/80. Phổi ran ngáy (P) < (T). Thở ậm ạch. Gan 4cm. Tiểu 450ml/9h  1 ml/kg/h

18h15 Đau bụng. 40

Thở oxy. Hes 6% 5ml/kg Đkí HTTĐL 600ml TTM 2,5ml/kg/h

M 120. HA 125/80. Ọc dịch nâu nhạt. Tiểu 200ml. Gan 3cm, đau.  SXH-D nặng. XHTH

Diễn tiến

Hct

Xử trí

Thời gian

25/4 20h30

Hes 6% 4ml/kg HTT 2,5 ml/kg/h

M 100 l/ph rõ. HA: 120/80 Thở ậm ạch 36. Gan 3cm. Chưa tiểu.

0h

34

Thở CPAP p= 7cmh20 Hes 6% 3,5ml/kg HTT 2,5 ml/kg/h

M 90. HA 130/90. Ho. Thở 40. XN lúc 16h sGOT: 1966,75 U/L sGPT: 575,46 U/L Creatinine: 55,29 mmol/L

Tổng dịch: 130,5 ml/kg/22h (ĐPT 55 ml/kg/h)

7h

40

M120. HA 110/80. Thở ậm ạch 40

Thở CPAP p= 8cmh20 Hes 6% 4ml/kg KS: Shintaxime

8h10

Hes 6% 7,5 ml/kg

M120. HA 110/70. Gan 3cm. Bụng căng vừa. Thở ậm ạch 40. KMDM (8h): 7.37/ 33,3/49,9/19.5/-4.2

ệ ệ

t –  t –

ặ ố ặ ố Các tình hu ng đ c bi Các tình hu ng đ c bi ạ ả ạ ả “nh y c m” “nh y c m”

ệ ệ

ậ ậ

ố ố s c SXHD lúc nh p vi n Hct quá cao: nhũ nhi Hct ≥  s c SXHD lúc nh p vi n Hct quá cao: nhũ nhi Hct ≥

ổ ổ

ổ ổ

40%, 1­5 tu i: Hct ≥45%, > 5 tu i: Hct ≥50% 40%, 1­5 tu i: Hct ≥45%, > 5 tu i: Hct ≥50%

Nên:Nên:

ử ạ ử ạ

ờ ờ

ề ị ề ị

i Hct sau 1 gi i Hct sau 1 gi

ổ ể ổ ể  truy n d ch đ  xem xét đ i   truy n d ch đ  xem xét đ i

.Th  l .Th  l ĐPT s mớ ĐPT s mớ

40%:   40%:

(cid:0) (cid:0)

(cid:0)

45%:   45%:   48­  48­

(cid:0) (cid:0)

Hct quá cao lúc vào  Hct quá cao lúc vào  ố ốs c: Hct  s c: Hct  nhũ nhi; Hct (cid:0) nhũ nhi; Hct  ổ ổ 1­5 tu i; Hct  1­5 tu i; Hct  50%: > 5 tu i. ổ 50%: > 5 tu i. ổ

(cid:0) (cid:0)

(cid:0) (cid:0)

(cid:0) (cid:0)

nên hct sau 1 giờ  nên hct sau 1 giờ  x. xét CPT s m.ớ  x. xét CPT s m.ớ ố ộ ỳ ổ ố ộ ỳ ổ  t c đ  tu  t ng   t c đ  tu  t ng  ị ịd ch:  d ch:  . 10­20ml/kg/g: TD <  . 10­20ml/kg/g: TD <  100ml/kg;  100ml/kg;  . 5­10ml/kg/g: TD >  . 5­10ml/kg/g: TD >  100ml/kg  100ml/kg

ệ ệ

t –  t –

ặ ố ặ ố Các tình hu ng đ c bi Các tình hu ng đ c bi ạ ả ạ ả “nh y c m” “nh y c m”

ẹ ẹ

ậ ậ

ụ ụ

t HA < 70 +  t HA < 70 +

ổ ổ

ổ ổ

ệ ố ố ệ   s c SXHD lúc nh p vi n HA k t ≤ 15mmHg, t s c SXHD lúc nh p vi n HA k t ≤ 15mmHg, t 2n (n: 2­10 tu i), >10 tu i HA < 90mmHg 2n (n: 2­10 tu i), >10 tu i HA < 90mmHg

Nên:Nên:

ổ ổ

ạ ạ

ể ể ướ ướ

ầ ố ố ố ầ ố . Đánh giá “t ng th ” tình tr ng s c: M – t n s , biên  . Đánh giá “t ng th ” tình tr ng s c: M – t n s , biên  ổ ơơng,ng, ầ ổ ầ i máu da, đ u chi, da n i b i máu da, đ u chi, da n i b

ộ ộ đ  , HA, tri giác, CRT, t đ  , HA, tri giác, CRT, t ……

ề ề

ị ư ố ị ư ố

ặ ặ

ị ị ặ ặ ả ị ả ị

ư ư

ổ ổ . Đi u tr  PĐ s c SXHD (PĐ SXH III) + xem xét đ i  . Đi u tr  PĐ s c SXHD (PĐ SXH III) + xem xét đ i  ớ ớ ĐPT s m ho c đi u tr  nh  s c SXHD n ng (PĐ SXH IV)  ĐPT s m ho c đi u tr  nh  s c SXHD n ng (PĐ SXH IV)  + l u ý quá t + l u ý quá t

ố ố ề ề i d ch i d ch

(cid:0)

BN nữ 33 tháng tuổi, (cid:0) BN nữ 33 tháng tuổi,

Sốc SXHD N6 Sốc SXHD N6

Lâm sàng Xử trí

Khoa CC

LR 20ml/kg/h

28/12 17g15

Chi mát, M nhẹ 124 l/p, da bông tím HA = 80/60 mmHg Hct = 44% Lactate = 2,72 mmol/L

18g15 Chi ấm hơn, M rõ vừa 120 l/p, CRT 2-3” LR 10ml/kg/h

HA = 80/50 mmHg

19g15 Chi ấm hơn, M rõ vừa 120 l/p, CRT 2-3”

HES 6% 15ml/kg/h

HA = 80/50 mmHg (mờ) Chưa tiểu Hct = 41%

20g15 Chi ấm, M rõ 120 l/p, CRT 2-3”

HA = 85/55 mmHg HES 6% 10ml/kg/h

DTLSDTLS

Lâm sàng Xử trí

Khoa HSTC

21g15 Tỉnh, môi hồng

HES 6% 10ml/kg/h

Chi ấm, M rõ120 l/p HA = 85/53 mmHg (MAP=65mmHg) Thở êm, đều, 24 l/p Phổi phế âm đều, ko ran Hct = 33%

HES 6% 8ml/kg/h x 2h

22g30 28/12 – 0g30 29/12

Tỉnh, môi hồng Chi ấm, M rõ120 l/p, CRT <2” HA = 89/53 mmHg (MAP=64mmHg) Thở êm, đều, 20 l/p Phổi phế âm đều, ko ran Hct = 33% KMĐM: pH/PaCO2/PaO2/BE/HCO3 7,47/28,9/198/-0,6/21,3 Lactate = 1,64 mmol/L

DTLSDTLS

Lâm sàng Xử trí

Khoa HSTC

HES 6% 5ml/kg/h

0g30 – 4g30 29/12

Tỉnh, môi hồng Chi ấm, M rõ 110 - 120 l/p, CRT <2” HA = 87/56 – 93/40 mmHg (MAP = 67mmHg) Hct = 32 – 34%

4g30

Thở NCPAP P = 6cmH2O FiO2= 60%

Tỉnh, môi hồng Chi ấm, M rõ 128 l/p, CRT <2” HA = 104/73 mmHg Thở co lõm ngực 40 l/p Phổi phế âm (P) < (T)

Máy Xquang hư

DTLSDTLS

Xử trí Lâm sàng

Khoa HSTC

5g10

HES 6% 5ml/kg/30 phút Đo CVP

Tỉnh, đừ; môi hồng Chi ấm, M rõ 121 l/p, CRT <2” HA = 92/60 mmHg Thở co lõm ngực 40 l/p Phổi phế âm (P) < (T) Hct = 37% KMĐM: pH/PaCO2/PaO2/BE/HCO3 7,37/30/113/-6/17,6 Lactate = 2,47 mmol/L

5g30 Đặt NKQ

Tỉnh,đừ, Môi hồng vừa/NCPAP, SpO2 89-90% Chi ấm, M rõ 136 l/p, CRT <2” HA = 108/48 mmHg Thở co lõm ngực 40 l/p, ít ran ẩm Phổi phế âm (P) < (T)

Tổng dịch = 90ml/kg/12giờ

DTLSDTLS

Lâm sàng Xử trí

Khoa HSTC

5g40

Em nằm yên; Môi tái/bóp bóng SpO2 90% Chi ấm vừa, M quay chậm 60-70 l/p HA = 88/60 mmHg Bóp bóng giúp thở Adrenaline 1%o 1,5ml (TMC) HES 6% 5ml/kg/30p NaHCO3 (TMC)

5g50 – 6g30

Thở máy Dopamin 5 – 7,5 – 10 µg/kg/p HES 6% 20ml/kg/h

Nằm yên Môi hồng /bóp bóng, SpO2 90 - 92% Chi ấm vừa, M rõ vừa 112 l/p HA = 89/60 mmHg Phổi phế âm đều, ran ẩm Đặt catheter TM nền đo CVP

6g30

HES 6% 10ml/kg/h Dopamin 10 µg/kg/p

Quấy Môi hồng/thở máy Chi ấm, M rõ vừa 116 l/p

HA = 92/60 mmHg

Hct = 32%

DTLSDTLS

Lâm sàng Xử trí

Khoa HSTC

7g00 29/12

HES 6% 7ml/kg/h Dopamin 10 µg/kg/p Dobutamin 5 µg/kg/p Đo ALBQ

Em li bì, Môi tái/thở máy SpO2 99% Chi ấm vừa, M bắt được, HA = 85/50 Phổi ko ran, phế âm giảm (P) Bụng căng chướng vừa TM cổ ko nổiHct = 32% XQ: bóng tim lớn, catheter lên TM cảnh SA tim: tràn dịch màng tim Lactate = 6,08 mmol/L KMĐM: pH/PaCO2/PaO2/BE/HCO3 7,27/38,6/138/-7,9/18

8g

HES 6% 6ml/kg/h HCL 30ml/h

Li bì, Môi hồng Chi ấm vừa, M bắt được, 130 l/p HA = 93/58 mmHg Phổi ko ran, phế âm giảm (P) - Bụng mềm, CVP = 17 cmH2O, ko nhấp nhô

ị ị

ề ồ ề ồ ươ ươ

ầ ầ Ch  đ nh truy n h ng c u  Ch  đ nh truy n h ng c u  i tòan  i tòan

ỉ ỉ ặ ắ ặ ắ l ng ho c máu t l ng ho c máu t ph nầph nầ t dù Hct còn > 35% t dù Hct còn > 35%

ố ố

ế ế

ễ ễ

ặ ặ

ầ ầ

ị ố ị ố Li u: máu t Li u: máu t

ặ ồ ặ ồ

 XHTH  ồ ạ ồ ạ   XHTH     XHTH kèm Hct <35% XHTH kèm Hct <35%  S c đang di n ti n/S c kéo dài kèm Hct  ố ố S c đang di n ti n/S c kéo dài kèm Hct  ớ ả ớ ả <35% ho c gi m nhanh trên 20% so v i  <35% ho c gi m nhanh trên 20% so v i  ầ ầ tr  s  ban đ u tr  s  ban đ u ươ ề ề ươ i toàn ph n 10­20ml/kg  i toàn ph n 10­20ml/kg  ầ ắ ầ ắ ho c h ng c u l ng 5­10 ml/kg ho c h ng c u l ng 5­10 ml/kg

ồ ề ồ ề

ị ị

(Phác đ  đi u tr  Nhi khoa 2013, trang 436) (Phác đ  đi u tr  Nhi khoa 2013, trang 436)

2012

2012

ụ ụ

ồ ứ ố ồ ứ ố

ầ ầ

ạ ạ

M c tiêu c n đ t trong h i s c s c SXHD kéo  M c tiêu c n đ t trong h i s c s c SXHD kéo  dài:dài:

ươ ươ

ng 12­15cmH2O ng 12­15cmH2O

ự ự ướ ể ướ ể

ồ ồ

ầ ầ

ạ ạ

ướ ướ

 Huy t áp: ế ếHuy t áp: HATB – f(CVP,PEEP, ALBQ,…) ≥ 50­60mmHg HATB – f(CVP,PEEP, ALBQ,…) ≥ 50­60mmHg 1­5T: HATT ≥ 100­110mmHg 1­5T: HATT ≥ 100­110mmHg 5­10T: HATT ≥ 110­120mmHg 5­10T: HATT ≥ 110­120mmHg 10­15T: HATT ≥ 120­130mmHg  10­15T: HATT ≥ 120­130mmHg   Áp l c tĩnh m ch trung  ạ ạ Áp l c tĩnh m ch trung   N c ti u ≥ 1ml/kg/gi ờ ờ N c ti u ≥ 1ml/kg/gi  Dung tích h ng c u Hct ≥ 35% Dung tích h ng c u Hct ≥ 35%  Đ  bão hòa oxy máu tĩnh m ch trung tâm ScvO2 ≥  ộ ộ Đ  bão hòa oxy máu tĩnh m ch trung tâm ScvO2 ≥  70%70%  Lactate máu ≤ 2mmol/L, khuynh h Lactate máu ≤ 2mmol/L, khuynh h

ng không tăng ng không tăng

ử ử

ấ ấ

X  trí suy hô h p X  trí suy hô h p

(cid:0)

Ọ Ọ B NH ÁN MINH H A B NH ÁN MINH H A sốc SXHD nặng N3 sốc SXHD nặng N3

ử ễ

Ệ Ệ BN Nam, 14t, (cid:0) BN Nam, 14t, ế (2) Di n ti n

X  trí (4)

Hct (3)

Th i ờ gian(1) 16g30p

M: khó bắt HA: khó đo 51,6 Lactate Ringer 860ml/h, MĐG (20ml/kg/h)

17g30p

M: 130l/p HA: 80/60 mmHg Hes 6% 860ml/h, MĐG, (20ml/kg/h)

18g30p M:120l/p

HA:100/50mmHg Hes 6% 430ml/h, MĐG, (10ml/kg/h)

19g30p Hes 6% 430ml/h

M:124l/p HA:100/50mmHg

Hes 6% 430ml/h

19g30p 21g15p Trên đường chuyển viện

DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU

29% Đầu cao 30o

Ngày 26/3 21g15 p

Thở oxy ẩm qua canula 4l/p (1) Hes6% 500ml 370ml TTM 370ml/h (7,5ml/kg/h)

CN: 50, CC:1,5m M:104l/p, T(cid:0) :37(cid:0) 5 HA:120/80mmHg NT:30l/p,SpO2:96% Em tỉnh, môi hồng/kk Chi ấm, CRT <2s Mạch quay đều rõ 104l/p Tim đều. Thở đều 30l/p Phổi không ran. Bụng mềm, gan to 4cm DBS( P) Petaechi(+)

(cid:0) : sốc sốt huyết Dengue

nặng N3

DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU

Diễn tiến Hct Xử trí

Thời gian

22g15

Hes6% còn 130ml 130ml TTM 370ml/h hết tiếp: (2) Hes6% 500ml 240ml TTM 370ml/h

Tỉnh, môi hồng/oxy Chi ấm, mạch quay đều rõ 96l/p. HA:110/70mmHg Tim đều. Thở đều. Phổi trong Bụng mềm

23g15p M:105l/p, 30% Hes còn 260ml

250ml TTM 250ml/h (5ml/kg/h) Chuyển HSTC

HA:120/80mmHg NT:30l/p, SpO2:98% Tỉnh, môi hồng. Tim đều Phổi trong. Bụng mềm Chưa tiểu

(cid:0) : sốc sốt xuất huyết

Dengue nặng N3

DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSTC DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSTC

T.gian Diễn tiến Hct Xử trí

23g50p M:100l/p, HA:120/80mmHg T(cid:0) :37(cid:0) 5, NT: 30, SpO2:100% Tỉnh, môi hồng/oxy, Mạch rõ. Tim đều.Phổi không ran. Bụng mềm, gan to 4cm

(cid:0)

:sốc SXHD nặng N3 (cid:0) Dịch 71ml/kg/7g30p ĐPT:54ml/kg Đầu cao 30o Thở oxy ẩm 3l/p qua canula Hes6% TTM250ml/h Đặt catheter HAMXL( không thành công)

M:100l/p,HA:120/80, NT:30

27/3 0g30p (3) Hes6% 250ml TTM 250ml/h

1g50p Môi hồng/oxy, SpO2:98%

Chi mát nhẹ 120l/p.Tim đều Thở ậm ạch. Phổi không ran Ho(+). HAKXL:112/70mmHg Độ nảy mạch: 1-2 vạch 30% Hes còn tăng 500ml/h Thở NCPAP: P:8cmH2O FiO2:61%

DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSCC DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSCC

T gian Diễn tiến Hct Xử trí

2g30p Tỉnh, môi hồng/NCPAP

(4) Hes 6% 500ml 250ml TTM 500ml/h

SpO2:100%. Chi mát. Mạch quay bắt được 118l/p HAKXL:120/77, Thở co kéo 36l/p Tim đều rõ. Phổi không ran

3g

32% Hes 6% còn TTM 350ml/h

Tỉnh, môi hồng/NCPAP SpO2:100%. Chi ấm vừa Mạch quay 125l/p HAKXL:130/84, Thở co kéo 36l/p Tim đều rõ. Phổi không ran

4g

(5) Hes 6% 500ml 350ml TTM 350ml/h

Tỉnh, môi hồng/NCPAP SpO2:100%. Chi ấm vừa Mạch rõ 116l/p Thở 36l/p. Tim đều rõ.Phổi không ran. Bụng mềm

DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSCC DIỄN TIẾN TẠI KHOA HSCC

T gian Diễn tiến Hct Xử trí

5g

Hes 6% còn 150ml TTM 350ml/h hết tiếp (6)Hes 6% 500ml 200ml TTM 350ml/h

Tỉnh, môi hồng/NCPAP SpO2:100%. Chi ấm Mạch quay rõ 114l/p HAKXL:132/68mmHg Thở co kéo 38l/p Tim đều rõ. Phổi phế âm giảm (P) Bụng mềm

6g 36% Hes 6% còn TTM

500ml/h

Tỉnh, môi hồng/NCPAP SpO2:100%. Chi ấm vừa Mạch quay rõ vừa 124l/p HAKXL:137/72mmHg Thở co kéo 38l/p Tim đều rõ. Phổi không ran Bụng mềm

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG TẠI KHOA HSCC DIỄN TIẾN LÂM SÀNG TẠI KHOA HSCC

ế ễ T gian D i n  t i n Hc t X  t ríử

Ngày 27/3 6g50

Hes 6% 500ml TTM 500ml/h NaHCO3 4,2% 100ml (TMC)

M:130l/p HA: 110/70mmHg Em tỉnh, đừ,môi hồng/ NCPAP, SpO2:100% Chi ấm vừa, mạch quay rõ vừa . Tim đều 130l/p Thở co kéo ngực 43 l/p Phổi phế âm đều 2 bên, ít rales ứ đọng Bụng báng KMĐM: pH:7,41;pCO2:19,1 pO 2:100;HCO3:12,8 BE:-8,8

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG TẠI KHOA HSCC DIỄN TIẾN LÂM SÀNG TẠI KHOA HSCC

ế ễ

Hc t X  t ríử 26% Hút đàm

T gian Di n ti n  Ngày 27/3 7g30

Đặt NKQ số 7 có bóng chèn Thở máy PCV; f:20; I:E:1:2; FiO2:60; IP/PEEP:24/14; Vte:410 Seduxen 0,01g 0,01gx2 (TMC) midazolam0,005g 0,005gx2 (TMC) Hes còn 250ml TTM 100ml/h

M:154l/p, HA:140/70 mmHg Em bứt rứt, ho nhiều, KMĐM toan. CRT: 3s Tim đều 154l/p Phổi phế âm đều 2 bên, ít rales ứ đọng Bụng căng vừa Sau giúp thở: lơ mơ, li bì SpO2:100 HA:100/54mmHg Phế âm đều Bụng căng vừa

ỉ ị

Ở ở t NKQ – Th  máy/

ỞTH  MÁY TH  MÁY ố s c SXHD

Ch  đ nh kèm SHH: đặđặt NKQ

ậ ạ (cid:0) i + th t b i CPAP, v n m ch ợ ể i ti u

ượ ầ ng nhi u N4, đ u N5

ươ

ặ ố ệ ộ ị  thu c d ch ≥

­Th t b i v i CPAP + DL d ch MP / MB theo CĐ ị ấ ạ ớ ấ ạ ổ ả ­ Phù ph i/quá t  l ­ ARDS + Th t b i CPAP  ấ ạ ­Th t b i CPAP TDMB,MP l ấ ạ ề ­Th t b i CPAP + t n th ấ ạ ổ ng gan n ng ­Th t b i CPAP + s c sâu/không ra s c/l ố ấ ạ 7ml/kg/g

ỉ ở ể ị Ch  đ nh đ ặt NKQ ­th  máy/SXHD th  não:

ở

ở ọ ư ư ­ Ng ng th , d a ng ng th ả ệ ở ­ Th  không hi u qu ,  ấ ạ ớ ­ Th t b i v i oxy

ố ố

(cid:0)

ặ ặ

ụ ụ

ặ ặ  15mmHg, t  15mmHg, t

t (< 70  t (< 70

ổ ổ

ặ ặ

S c SXHD n ng  S c SXHD n ng  ẹ (cid:0) ẹ (M, HA= 0 ho c HA k p  (M, HA= 0 ho c HA k p  ổ ổ + 2n, n=2­10 tu i; < 90,  > 10 tu i) N3,4 + 2n, n=2­10 tu i; < 90,  > 10 tu i) N3,4 (cid:0)(cid:0)   s c SXHD n ng (đ   ộ ố ộ ố s c SXHD n ng (đ   IV)IV)

ề ả Cách gi m li u

X xét g. thở ớ s m ± IP/PEEP 26­30/16­18, Vtex 6­8ml/kg

↑

ư

CPT 20ml/kg/g 10ml/kg/g x2 7.5ml/kg/g x 2­3g 5ml/kg/g … ề ố L u ý tái s c:   li u

CPT 20ml/kg/g 10ml/kg/g x2 8.5ml/kg/g x 2­3g 7.5ml/kg/g x 2­3g  6.5ml/kg/g x 2­3g 5.5­6ml/kg/g x 2­3g,…

Trì hoãn ch c ọ ẫ ư d n l u có  ể ượ th  đ c

ệ ệ

ả ả

ị ị

ề ề C i thi n đi u tr  TT gan C i thi n đi u tr  TT gan

Ả

Ổ

Ể

Ề

B NG KI M ĐI U TR

Ị T N TH

ƯƠ GAN/SXH

NG

Ộ

ự

N I DUNG

(cid:0) (cid:0) (cid:0)

ố ố

(cid:0) (cid:0) (cid:0)

 Ch ng s c tích  ố ố Ch ng s c tích  c cực cự

(cid:0) (cid:0)

ệ   Th c hi n

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

ở ớ ở ớ

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

 Giúp th  s m  Giúp th  s m  ế ố ế ố n u s c không  n u s c không  ệ ả ệ ả c i thi n c i thi n

ể

ả

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

ề ề

ụ

ầ

ố

ật

(cid:0) (cid:0) (cid:0)

Ghi chú

Hỗ trợ hô hấp  Hỗ trợ tuần hoàn  Kiểm soát hạ đường huyết  Điều chỉnh điện giải    Na+ ≤ 3mmol/kg/ngày    K+    Ca++    Phospho  Duy trì thể tích tuần hoàn    Đo CVP    Hạn chế dịch    Xem xét lợi tiểu    Xem xét Albumin/máu  Điều chỉnh rối loạn đông máu    Huyết tương tươi đông lạnh (duy trì PT 20­25)    Kết t aủ  lạnh      (duy trì PT < 20 nếu đang xuất huyết)    Tiểu cầu (duy trì > 50.000/mm3)  Ngăn ngừa  XHTH: zantac/omeprazole  Chống phù não  Dinh dưỡng    Nhịn    Dinh dưỡng tĩnh mạch      Đạm 0,5­1g/kg (morihepamine)      Lipide 0,5­1g/kg  ấ     Glucose cao nh t có th Vitamin K1 x 3 ngày  ộ   Gi m NH3 trong lòng ru t ấ     Th t tháo NaCl 0,9%  m   Lactulose 0,5­1ml/kg x 3­4    Neomycin/metronidazol  An th n ch ng co gi    Không dùng phenobarbital     Midazolam/diazepam  Kháng sinh toàn thân  Tránh peflacine, cetriaxone, acetaminophen liều cao  Lọc máu/thay huyết tương

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

 Đi u tr  h  tr   ị ỗ ợ ị ỗ ợ Đi u tr  h  tr   gan theo b ng ả gan theo b ng ả ờ ể ờ ể ki m, theo th i  ki m, theo th i  giangian

BN nam 11t, SXHD cảnh báo BN nam 11t, SXHD cảnh báo

ế (2)

ễ

ử

Di n ti n

X  trí (4)

Hct (3)

37

LR 7,5ml/kg/h x 4h

25/4 2h35

Tỉnh. Sốt N5. Đau bụng. M 100 l/p rõ. HA 110/60. Gan ko to.

6h45 M: 100

36

LR 5 ml/kg x 4h

HA: 90/60 mmHg

39 (8h) LR 4ml/kg x 3h

10h45 M:102. HA:115/80. Gan 1cm. Ói 1 lần.

13h20 M:108. HA: 100/70.

44

Hes 6% 5ml/kg  Hct (16h)

Gan 1cm, ấn đau. Tiểu 400ml.

DIỄN TIẾN BỆNH TẠI KHOA 3I: DIỄN TIẾN BỆNH TẠI KHOA 3I:

ế (2) ễ ử Di n ti n X  trí (4)

Hct (3) 36 Hes 6% 5ml/kg

25/4 16h15

XN: Hct (19h, 23h) CN gan, CN thận

M:118. HA: 120/80. Phổi ran ngáy (P) < (T). Thở ậm ạch. Gan 4cm. Tiểu 450ml/9h  1 ml/kg/h

18h15 Đau bụng. 40

Thở oxy. Hes 6% 5ml/kg Đkí HTTĐL 600ml TTM 2,5ml/kg/h

M 120. HA 125/80. Ọc dịch nâu nhạt. Tiểu 200ml. Gan 3cm, đau.  SXH-D nặng. XHTH

Diễn tiến

Hct

Xử trí

Thời gian

25/4 20h30

Hes 6% 4ml/kg HTT 2,5 ml/kg/h

M 100 l/ph rõ. HA: 120/80 Thở ậm ạch 36. Gan 3cm. Chưa tiểu.

0h

34

Thở CPAP p= 7cmh20 Hes 6% 3,5ml/kg HTT 2,5 ml/kg/h

M 90. HA 130/90. Ho. Thở 40. XN lúc 16h sGOT: 1966,75 U/L sGPT: 575,46 U/L Creatinine: 55,29 mmol/L

Tổng dịch: 130,5 ml/kg/22h (ĐPT 55 ml/kg/h)

7h

40

M120. HA 110/80. Thở ậm ạch 40

Thở CPAP p= 8cmh20 Hes 6% 4ml/kg KS: Shintaxime

8h10

Hes 6% 7,5 ml/kg  HC HSTC

M120. HA 110/70. Gan 3cm. Bụng căng vừa. Thở ậm ạch 40. KMDM (8h): 7.37/ 33,3/49,9/19.5/-4.2

DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSTC DiỄN TiẾN TẠI KHOA HSTC Diễn tiến

Hct

Xử trí

Thời gian

26/4 9h

38

Tỉnh. M:136, HA:110/70. SpO2 100% ( 8 vạch) Bụng bang căng vừa.VB 83cm. gan to 5cm Thở ậm ạch 40, Phổi (P) < (T).

Đầu cao 30o Thở NCPAP P = 8cm. Hes6% 7.5 ml/kg Đặt catheter HAMXL Bộc lộ TM nền P đo CVP

: sốt xuất huyết Dengue nặng N6 – Tổn thương gan- XHTH- Dư cân

(cid:0)

dịch: LR:63 ml/kg Hes: 87,5 ml/kg HTTĐL 15ml/kg 165 ml/kg/31h

10h

HES 6% 7,5ml/kg/h

M:130 HA (IBP): 137/60 (81) Thở 40l/p Phổi không rale

11h

38

HES 6% 7,5ml/kg/h

Nằm yên SpO2: 98% Tim đều 140. HA: 133/66/(86)

(cid:0)

Diễn tiến

Hct

Xử trí

Thời gian

12h00 M:140, HA:147/76/99. NT 44.

38 Hes6% 7,5ml/kh

Đki 8 TC. 600 HTT. Dopa 5

CVP 23 Lactate 8h (3I) : 3,22 mmol/l

31 Hes6% 5ml/kh

13h30 M 124. HA 160/70. NT 34. Chưa đi tiêu từ lúc xuống HSTC.

Đki 250ml HCL. Đặt sonde tiểu, đo ALBQ.

XN lúc 8h tại 3I: SGOT/ SGPT: 957,68/301,43 Creatinin : 50,73

KMDM (13h): 7.317/ 32.5/ 169.4/ 16.6/ -8.1 ScvO2: 89.7

Diễn tiến Hct Xử trí

Thời gian

14h30 Tỉnh, hơi bứt rứt.

HCL 2,5ml/kg Hes 4 ml/kg

M 144. HA 155/74. Bụng chướng mềm

XN lúc 9h vừa nhập HS: SGOT/ SGPT: 822,47/270.28 Creatinin : 54,64 Lactate : 3.5 ↑

15h30 Bứt rứt SpO2 98%.

31 Hes 2,5ml/kg/h HCL 2ml/kg HTT 2ml/kg

M 141. HA 160/80. Bụng căng vừa. ALBQ 37. Tiểu 4,5ml/kg/h

Diễn tiến

Hct

Xử trí

Thời gian

16h15 M 141. HA 141/75. Thở 46

TC 250ml/h. Ngưng Hes, HCL, HTT.

XN lúc 13h SGOT/ SGPT: 649,36/217,54 ↓ Creatinin : 47.48 Lactate : 2.37 ↓

34

17h15 Nằm yên. M 140. HA 168/80. Thở 46. Tiểu 4ml/kg/h

TC hết. HCL, HTT 2ml/kg/h Dopa 7

19h15 M 140. HA 146/74. NT 46.

39

HCL còn, tạm ngưng Vinzix 20mg TMC

Dịch: 200ml/kg/40h.

KMDM: 7.295/ 31.4/ 136.9/15.3/-9.8

Toan chuy n hóa/s c SXHD  Toan chuy n hóa/s c SXHD

ng s  t ng s  t

ố ố ỉ ẽ ự ề ẽ ự ề ỉ  đi u ch nh sau   đi u ch nh sau

ệ ệ ị ị

ặ ặ

ể ể

ừ ừ

ở ứ ở ứ

ệ ệ

ấ ấ

ể ể ể ể

ị ị

ỉ ỉ

ể ể  Toan chuy n hóa th ườ ể ườ ể Toan chuy n hóa th ố ố khi b nh nhân ra s c  khi b nh nhân ra s c   Ch  đ nh bù Bicarbonate : ỉ ỉ Ch  đ nh bù Bicarbonate : (cid:0) Toan chuy n hóa n ng khi : pH < 7,2 và / ho c  ặ ể ặ ể Toan chuy n hóa n ng khi : pH < 7,2 và / ho c  HCO3 < 15 mmol/L HCO3 < 15 mmol/L (cid:0) Toan chuy n hóa kèm PaCO2 < 25 mmHg:  Toan chuy n hóa kèm PaCO2 < 25 mmHg:  ế ể ẽ ở ệ ế ể ẽ ở ệ b nh nhân s  th  nhanh sâu đ  bù tr  . Vì th ,  b nh nhân s  th  nhanh sâu đ  bù tr  . Vì th ,  ườ ế ườ ế ng mà b nh   m c bình th n u pH máu còn  n u pH máu còn  ng mà b nh   m c bình th ệ ệ nhân có d u hi u tăng thông khí kèm PaCO2 <  nhân có d u hi u tăng thông khí kèm PaCO2 <  25 mmHg cũng đánh giá là toan chuy n hóa  25 mmHg cũng đánh giá là toan chuy n hóa  ặ ặ n ng và có ch  đ nh bù Bicarbonate đ  tránh  n ng và có ch  đ nh bù Bicarbonate đ  tránh  ệ ứ ệ ứ ki ki

t s c.  t s c.

ể ể ị ị

ề ề

ề ề

ỉ ỉ

 Bicarbonate 1 mEq/kg TM, sau đó ki m tra khí  Bicarbonate 1 mEq/kg TM, sau đó ki m tra khí  ế ế máu và đi u ch nh ti p. (PĐ đi u tr  tr.446) máu và đi u ch nh ti p. (PĐ đi u tr  tr.446)

ủ ị ủ ị

ư ị ư ị

ế ế

Đánh giá thi u d ch ­ đ  d ch/d  d ch  Đánh giá thi u d ch ­ đ  d ch/d  d ch

ị ị – quá t – quá t

ả ả i i

ị ị ổ ổ ị ị ổ ổ

ề ề

ế ị ế ị Thi u d ch Thi u d ch  N4,5, đ u 6ầ N4,5, đ u 6ầ  T ng d ch < 160ml/kg T ng d ch < 160ml/kg  Th gian truy n d ch < 24g ề ị ề ị Th gian truy n d ch < 24g  CVP  < 16cmH2O CVP  < 16cmH2O  Hct Hct ≥ 40%≥ 40%  N c ti u < 1ml/kg/g ướ ể ướ ể N c ti u < 1ml/kg/g  Toan máu: pH < 7.35,  Toan máu: pH < 7.35,  HCO3 < 18, BE < ­5 HCO3 < 18, BE < ­5  Lactate > 2mmol/L Lactate > 2mmol/L  ScvO2 < 70% ScvO2 < 70%

iả iả ư ủ ị ư ủ ị Đ  d ch­d  dich­quá t Đ  d ch­d  dich­quá t  N cu i 6, 7 ố ốN cu i 6, 7  T ng d ch > 160ml/kg T ng d ch > 160ml/kg  Th  g ia n   t r u y n   d c h   ị ị Th  g ia n   t r u y n   d c h   >  2 4 g >  2 4 g  CVP  > 16cmH2O CVP  > 16cmH2O  Hct ≤ 39% Hct ≤ 39%  N c ti n > 1ml/kg/g ướ ể ướ ể N c ti n > 1ml/kg/g  Không toan máu Không toan máu  Lactate máu < 2mmol/L Lactate máu < 2mmol/L  ScvO2 > 70% ScvO2 > 70%

ử ử

ờ ờ

X  trí khi nghi ng  quá t X  trí khi nghi ng  quá t

ả ả i i

i  u hóa i  u hóa

ở ở ậ ậ

ạ ạ

 Ng ng d ch ị ư ị ư Ng ng d ch  T  th  đ u cao ư ế ầ ư ế ầ T  th  đ u cao  Đo CVP Đo CVP  XN KMĐM, CVP XN KMĐM, CVP  Th  CPAP: t ố ư ố ư Th  CPAP: t  V n m ch dopamin, dobutamin V n m ch dopamin, dobutamin  Xem xét  ch  đ nh CDMP, MB ị ỉ ỉ ị Xem xét  ch  đ nh CDMP, MB  Xem xét ch  đ nh đ t NKQ ặ ị ỉ ặ ị ỉ Xem xét ch  đ nh đ t NKQ  Xem xét ch  đ nh l ợ ể ị ỉ ợ ể ị ỉ i ti u Xem xét ch  đ nh l i ti u

ỉ ỉ

ị ị

ợ ể ợ ể

i ti u  i ti u

Ch  đ nh s  d ng l Ch  đ nh s  d ng l

ể ể

ổ ổ

ầ ầ

00, tim nhanh gallop, gan  , tim nhanh gallop, gan

ng ho c tăng (> 12­16cmH20) ng ho c tăng (> 12­16cmH20)

ạ ạ

ấ ấ

ấ ấ

ồ ồ

i máu da h ng, CRT < 2”, Lactate < 2, BE >  i máu da h ng, CRT < 2”, Lactate < 2, BE >

ự ự

ở ở

ử ụ ử ụ “kh n”ẩ“kh n”ẩ ố ố trong s c SXHD trong s c SXHD • Có bi u hi n phù ph i, d a phù ph i: ho, ± ho  ổ ọ ệ ổ ọ ệ Có bi u hi n phù ph i, d a phù ph i: ho, ± ho  ẩ ạ ọ ồ ẩ ạ ọ ồ kh c b t h ng, ran  m tăng d n, dâng cao,  kh c b t h ng, ran  m tăng d n, dâng cao,  ổ ổ ạ ổ ổ ạ tĩnh m ch c  n i/TT 45 tĩnh m ch c  n i/TT 45 ở ở to nhanh, th  nhanh, co kéo, PPCM, tím tái  to nhanh, th  nhanh, co kéo, PPCM, tím tái  • CVP bình th ặ ườ ặ ườ CVP bình th • N7N7 • Không còn d u hi u s c: M ch rõ, chi  m,  ệ ố ệ ố Không còn d u hi u s c: M ch rõ, chi  m,  ướ ướ t t ­5, HCO3 > 15 ­5, HCO3 > 15 • Sau khi đã dùng dobutamin, th  CPAP áp l c P  Sau khi đã dùng dobutamin, th  CPAP áp l c P  10­12cmH2O, FiO2: 100% 10­12cmH2O, FiO2: 100% • Xem xét CĐ CDMB, MP Xem xét CĐ CDMB, MP • Xem xét đ t NKQ ặ ặ Xem xét đ t NKQ

(cid:0)

ố

BN nam 9t, (cid:0) BN nam 9t,

ố s c SXHD N4  s c SXHD N4

ờ

Th i gian

Lâm sàng

X  tríử

(Hct: 38%)

ạ

ằ

5h  3/12

ầ ­N m đ u cao 30 ­HES 7,5ml/kg/h.

Nh p ccậ

­XN

ổ

­Em t nhỉ ậ ấ ứ ồ ậ ấ ứ ­Môi h ng/kk, spo2: 98% Nh p c p c u Nh p c p c u ấ ­M ch rõ, chi  m, CRT <2s ­HA: 100/65.  ề ­Tim đ u 118 l/ph ở ề ­Th  đ u 24 l/ph,ph i ko ral ừ ấ ụ ­B ng căng v a,  n đau, gan 2­ 3 cm DBS ­T: 38, CN/cc: 48/149  CNLT40kg

ố

ầ Ʃ ị

∆: S c SXH Dengue N4, tái  ư ố s c 1 l n/ d  cân          d ch: 158,5ml/kg/15,5h         CPT: 138,5ml/kg/14,5h

ờ Th i gian Lâm sàng X  tríử

6h HES 7,5ml/kg/h ×1h

ể ­M:120,            HA: 120/80 Spo2: 100%,    Ti u 150ml

ỉ ở

Th  NCPAP: 6,60% HES 5ml/kg/h ×2h

7h

ể XQ ph iổ Đo HAXL, CVP ấ ­T nh, chi  m ở ậ ạ ­Th   m  ch, 36l/ph co kéo ­ Spo2: 96% ­M:134            HA: 120/80 ­Ti u thêm 100ml

8h

ở ậ ạ

ổ ể     Chuy n HSTC

ầ

ố ố ỉ ­T nh, ­Th   m  ch, Spo2: 100% ạ ­Ha: 120/80. M ch rõ ừ ụ ­Ph i ko ral, b ng căng v a   ∆:  S c  SXH  Dengue  đ uN5,  ư ầ tái s c 1 l n/ d  cân

ờ Th i gian Lâm sàng X  tríử

ỉ

ặ

8h30 – 8h40 HSTC

ứ ả

ộ ộ ề   TM  n n  đo

ở ­Đ t NKQ, th  máy ­HES 1200ml/h  (30 ml/kg/h) ­b c  l CVP

ố

ư : 106ml/kg/18h (CPT 90)

: 151ml/kg/18h

ứ ứ ­T nh, b t r t ­Spo2 100%/NCPAP ­M: 165 – 180l/ph, CRT 2­3s ­IBP: 130/70 –105/60 ở ắ ­Th  g ng s c 44l/ph,  ế ­ph   âm  gi m  P>T,  Không  rale ­Bung căng ­Hct 36% ­ALT 1346, AST 1642   ố   ∆:  S c  SXH  Dengue,  tái  s c  ầ l n 2/d  cân Ʃ          ự ế         Th c t         CPT: 130

ờ

Th i gian

Lâm sàng

X  tríử

­HES 30ml/kg/h

ạ

ắ

ẹ

9h ­ 10 h

ở

­Th  máy:       PEEP: 15       IP  :24

ổ ụ

­Li bì/an th nầ ­Spo2 99% ­M ch  quay  nh   khó  b t,  chi mát, tím toàn thân ­IBP: 88/55  ­Ph i không rale ừ ­B ng căng v a ­CVP: 13cmH2O

ờ Th i gian Lâm sàng X  tríử

ồ ấ

ạ ả ­HESgi m: 25ml/kg/h

ơ 10h ­ Dopamin 5 µg/kg/ph

ụ

ể

ơ ­Chi h ng,  m h n ừ ­M ch quay rõ v a ­IBP: 100/72 ồ ­Môi h ng h n, còn tái, Spo2 98 ­Tim rõ 110l/ph ­B ng căng ­Sonde ti u: 80ml vàng trong ­Vte 250/IP 28 (6,5ml/kg)

ồ

ạ

10h30

­HES 20ml/kg/h ặ ậ ­ĐK: TC đ m đ c 450           HTTĐL: 6đv ­ HCL 250ml

ừ ­Môi h ng v a. Spo2: 100 ắ ­Tay chân l nh, M quay b t rõ ­IBP: 135/85/103 ­VB: 83,5cm, ALBQ: 33  ị ­Sonde dd d ch nâu,  ­Hct 34% ­TC 6­12x10K/mm3

ử

ửX  trí RLĐM/XHTH X  trí RLĐM/XHTH

Ọ Ọ

Ệ Ệ

B NH ÁN MINH H A B NH ÁN MINH H A

ữ ữ

ề ị ề ị

ể ể

ấ ấ

 BN. N  14 tu i, Q7 ổ ổ BN. N  14 tu i, Q7  ∆∆s c SXHD N5, rong kinh ố ốs c SXHD N5, rong kinh  CTM Hct 53%, TC 8000/mm3 CTM Hct 53%, TC 8000/mm3  (cid:0)(cid:0)   truy n d ch LR 55ml/kg/6g: M 72 l/p rõ  truy n d ch LR 55ml/kg/6g: M 72 l/p rõ  chi  m, HA 11/7cmHg, ti u 1.3ml/kg/g,  chi  m, HA 11/7cmHg, ti u 1.3ml/kg/g,  Hct 43%, TC 11000/mm3 Hct 43%, TC 11000/mm3

ĐMTB: APTT 53”, PT 18”, Fibrinogen  ĐMTB: APTT 53”, PT 18”, Fibrinogen

ề ề

0,9g/L, D­dimere 1,2 0,9g/L, D­dimere 1,2  Truy n FFP, KTL, TCĐĐ? Truy n FFP, KTL, TCĐĐ?

Ệ Ệ

Ọ Ọ

ổ ổ

ị

ề ề

B NH ÁN MINH H A B NH ÁN MINH H A  BN. Nam 6 tu i, B n Tre ế ế BN. Nam 6 tu i, B n Tre  ∆∆s c SXH N5, XHTH, ch y máu mũi,  ả ố ả ố s c SXH N5, XHTH, ch y máu mũi,  khkhơơng c m, ầng c m, ầ (cid:0)(cid:0)  d ch LR 85ml/kg, 250ml máu  ị d ch LR 85ml/kg, 250ml máu  TPTP  CTM (BVNĐ1) Hct 32%, TC 12000/mm3 CTM (BVNĐ1) Hct 32%, TC 12000/mm3  (cid:0)(cid:0) ??  Truy n máu, HTTĐL, KTL, TCĐĐ? Truy n máu, HTTĐL, KTL, TCĐĐ?

(cid:0)

Ọ Ọ B NH ÁN MINH H A B NH ÁN MINH H A sốc SXHD nặng N3 sốc SXHD nặng N3

ử ễ

Ệ Ệ BN Nam, 14t, (cid:0) BN Nam, 14t, ế (2) Di n ti n

X  trí (4)

Hct (3)

Th i ờ gian(1) 16g30p

M: khó bắt HA: khó đo 51,6 Lactate Ringer 860ml/h, MĐG (20ml/kg/h)

17g30p

M: 130l/p HA: 80/60 mmHg Hes 6% 860ml/h, MĐG, (20ml/kg/h)

18g30p M:120l/p

HA:100/50mmHg Hes 6% 430ml/h, MĐG, (10ml/kg/h)

19g30p Hes 6% 430ml/h

M:124l/p HA:100/50mmHg

Hes 6% 430ml/h

19g30p 21g15p Trên đường chuyển viện

DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU

29% Đầu cao 30o

Ngày 26/3 21g15 p

Thở oxy ẩm qua canula 4l/p (1) Hes6% 500ml 370ml TTM 370ml/h (7,5ml/kg/h)

CN: 50, CC:1,5m M:104l/p, T(cid:0) :37(cid:0) 5 HA:120/80mmHg NT:30l/p,SpO2:96% Em tỉnh, môi hồng/kk Chi ấm, CRT <2s Mạch quay đều rõ 104l/p Tim đều. Thở đều 30l/p Phổi không ran. Bụng mềm, gan to 4cm DBS( P) Petaechi(+)

(cid:0) : sốc sốt huyết Dengue

nặng N3

DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU DIỄN TIẾN TẠI KHOA CẤP CỨU

Diễn tiến Hct Xử trí

Thời gian

22g15

Hes6% còn 130ml 130ml TTM 370ml/h hết tiếp: (2) Hes6% 500ml 240ml TTM 370ml/h

Tỉnh, môi hồng/oxy Chi ấm, mạch quay đều rõ 96l/p. HA:110/70mmHg Tim đều. Thở đều. Phổi trong Bụng mềm

23g15p M:105l/p, 30% Hes còn 260ml

250ml TTM 250ml/h (5ml/kg/h) Chuyển HSTC

HA:120/80mmHg NT:30l/p, SpO2:98% Tỉnh, môi hồng. Tim đều Phổi trong. Bụng mềm Chưa tiểu

(cid:0) : sốc sốt xuất huyết

Dengue nặng N3

160 150 140 120 100

Ạ

M CH NHANH

:

•< 1t: > 160 l/p

•1­5t > 140 l/p

•5­12t > 120 l/p

•≥ 12t > 100 l/p

Hct gi mả Hct gi mả

ằ ằ ố ố

ậ ậ ạ ạ ứ ứ ứ ứ ẹ ẹ

ể ể

Pha loãng Pha loãng  Ra s c: T nh táo, n m  ỉ ố ố ỉ Ra s c: T nh táo, n m  yên, M ch rõ, ch m, chi  yên, M ch rõ, ch m, chi  ồ ấ ồ ấ m, da h ng hào, không  m, da h ng hào, không  toan máu/toan nhẹ toan máu/toan nhẹ  Ti u nhi u > 1ml/kg/g ề ề Ti u nhi u > 1ml/kg/g

ố ố ề ị ề ị

XH/XHTH XH/XHTH  Đang s c: B t r t, lăn  Đang s c: B t r t, lăn  ở ở tr , M nhanh nh /±rõ, HA  tr , M nhanh nh /±rõ, HA  ↓ẹ ↓ẹk p/ /?, CRT > 2” toan  k p/ /?, CRT > 2” toan  ↓ ↓ máu , CVP  /? (pH < 7.35,  máu , CVP  /? (pH < 7.35,  HCO3 < 15, BE < ­5),  HCO3 < 15, BE < ­5),  Lactate > 2mmol/L, ScvO2  Lactate > 2mmol/L, ScvO2  < 70% ti u ítể < 70% ti u ítể  Ngày s c s m, s c sâu ố ớ ố ớ Ngày s c s m, s c sâu  Th i gian truy n d ch  ờ ờ Th i gian truy n d ch  <12g<12g

Ỉ Ỉ

Ị Ị

Ẩ Ẩ

Ế Ế

Ề Ề

CH  Đ NH TRUY N MÁU & CH  PH M MÁU CH  Đ NH TRUY N MÁU & CH  PH M MÁU

Chæ ñònh

Lieàu

Maùu TP/HCL  XHTH

t dù Hct >35%

ồạ XHTH +Hct<35%  SKD + Hct<35% hoaëc   nhanh >20%  XHTH + DIC

MTP: 10­20  ml/kg  HCL 5­ 10ml/kg  10­20 ml/kg

H.töông töôi  ñoâng laïnh

Tieåu caàu  XHTH + TC<20­50 ng

Keát tuûa laïnh  XHTH + Fib<1 g/L

1 ñôn vò/5­10  kg  1 tuùi / 6 kg

ứ

ế

ỉ

Không có ch  đ nh CP máu n u không có b ng ch ng

ấ

ấ

ườ

ị ế

xu t huy t trên LS dù có b t th

ằ ng CLS

ố ố

ế ế

ể ấ ể ấ Các tình hu ng xu t huy t đáng k   Các tình hu ng xu t huy t đáng k   (major or significant bleeding) (major or significant bleeding)

ả

ợ

ầ

ớ

•Ch y máu mũi , l

ơ ọ i không c m v i BP c  h c

ụ

ế

ả

ươ

•B m, t ầ

máu, ch y máu tay do v t th

ng

CVP

ẩ

ị

ệ

ấ

ậ ổ

ụ

ế ơ ấ Nguy c  xu t huy t khi chu n b  can  •Rong kinh nhi u, kéo dài ề ọ ủ thi p th  thu t xâm l n: ch c hút  màng ph i, màng b ng

ổ

ế

ươ

ề

N u có t n th

ị ỗ ợ ng gan, đi u tr  h  tr   gan

thromboplastin

kinins

high

and

Routine  fluid  choices  include  crystalloids  lactated  Ringers)  and  (normal  saline  or  colloids (dextran, gelatin, or 5% albumin).  Fresh  frozen  plasma  may  be  infused  to  correct  abnormal  prothrombin  time  and  time  values,  but  partial  should not be pushed because it may produce  acute  hypotensive  effects  likely  caused  by  citrate  vasoactive  concentration.

Joe Brierley, MD, Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and  neonatal septic shock, Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2

Ề Ề

Ị Ị

ĐI U TR  RLĐM/XHTH ĐI U TR  RLĐM/XHTH

Ọ Ọ

Ệ Ệ

B NH ÁN MINH H A B NH ÁN MINH H A

ữ ữ

 BN. N  4 tu i, Ti n Giang ề ổ ề ổ BN. N  4 tu i, Ti n Giang (cid:0)(cid:0)  d ch   ∆∆s c SXHD  N5­6,  ị ố ị d ch  ốs c SXHD  N5­6,

ề ề

ợ ơ ợ ơ

ố ộ ị ố ộ ị

ờ ể ờ ể

, ti u > 1ml/kg/g, M 134  , ti u > 1ml/kg/g, M 134

ề ề

142,3ml/kg/26g, ĐPT: 105ml/kg, ĩi ra ít  142,3ml/kg/26g, ĐPT: 105ml/kg, ĩi ra ít  ị ị d ch l n c n nâu, t c đ  d ch truy n  d ch l n c n nâu, t c đ  d ch truy n  ĐPT 2ml/kg/gi ĐPT 2ml/kg/gi ầ ầl n/ph, HAĐMXL 122/87mmHg, CRT 2”,  l n/ph, HAĐMXL 122/87mmHg, CRT 2”,  CVP 14cmH2O CVP 14cmH2O  Hct 33%, TC 22000/mm3 Hct 33%, TC 22000/mm3  (cid:0)(cid:0) ??  Truy n máu, HTTĐL, KTL, TCĐĐ? Truy n máu, HTTĐL, KTL, TCĐĐ?

ệ ệ

ả ả

ị ị

ề ề C i thi n đi u tr  XHTH C i thi n đi u tr  XHTH

ệ ệ

ể ể

ờ ặ ờ ặ

ệ ớ ệ ớ

ể ầ ể ầ

ươ ươ

ổ ổ

Khi nghi ng  ho c có bi u hi n XHTH,  Khi nghi ng  ho c có bi u hi n XHTH,  c n:ầc n:ầ •TD sát LS: ói máu, tiêu phân đen, da xanh,  TD sát LS: ói máu, tiêu phân đen, da xanh,  ể ợ ể ợ niêm nh t, Hct/1­2g, đ  phát hi n s m,  niêm nh t, Hct/1­2g, đ  phát hi n s m,  •XN. ĐMTB, TC  XN. ĐMTB, TC đếđếm, m,  •chu n b  máu, huy t t ế ươương, ti u c u,  ẩ ị ế ẩ ị ng, ti u c u,  chu n b  máu, huy t t ỉ địđịnh và  ề ỉ ề nh và  KTL truy n khi có ch   KTL truy n khi có ch   •v n ti p t c ch ng s c tích c c. ự ố ố ế ụ ẫ ố ế ụ ẫ ự ố v n ti p t c ch ng s c tích c c. •đi u tr  h  tr  gan n u có t n th ế ị ỗ ợ ề ế ị ỗ ợ ề đi u tr  h  tr  gan n u có t n th

ng ng

Ị Ệ Ị Ệ

Ỗ Ỗ

Ề Ề

CÁC L I TRONG ĐI U TR  B NH  CÁC L I TRONG ĐI U TR  B NH

Ứ Ứ

Ế Ế

NHÂN SXH DENGUE BI N CH NG  NHÂN SXH DENGUE BI N CH NG

N NGẶN NGẶ

(cid:0) (cid:0)

ẻ ẻ

ố ố

ị ị d ch:   d ch:

Tr  5t, s c SXHD N5­6,  Tr  5t, s c SXHD N5­6,  ở ở 146,7ml/kg/26g , SHH th  NCPAP P: 6cmH2O,  146,7ml/kg/26g , SHH th  NCPAP P: 6cmH2O,  FiO2 61% FiO2 61%

ệ ệ

ễ ử ễ ử Phát hi n XHTH tr , th  Hct xa, xem KQ  Phát hi n XHTH tr , th  Hct xa, xem KQ  trễtrễ

Ấ Ấ Ử

Ề Ề CÁC V N Đ  LIÊN QUAN  CÁC V N Đ  LIÊN QUAN  ỬT  VONG SXHD T  VONG SXHD

Ệ Ệ

Ệ Ử Ả Ệ Ử Ả BI N PHÁP C I THI N T   BI N PHÁP C I THI N T   VONGVONG

ả ả

ệ ệ

ệ ệ

ố ố

ệ ệ

ể ừ ể ừ

i,  i,

ố ố C i thi n ch ng s c hi u  C i thi n ch ng s c hi u  qu : ảqu : ả ạ ạ  dd. đ i phân t  dd. đ i phân t

ạ ạ

ặ ặ

ị ự ị ự

ụ ụ

ồ ồ

ườ ườ

ử ả ử ả  sang dd. đi n gi Khi chuy n t ­­Khi chuy n t  sang dd. đi n gi ố ủ ệ ầ ố ủ ệ ầ c n TD sát tình tr ng tái s c c a b nh nhân và  c n TD sát tình tr ng tái s c c a b nh nhân và  ử ờ ị ể ế ị ử ờ ị ể ế ị Hct đ  quy t đ nh x  trí k p th i. Hct đ  quy t đ nh x  trí k p th i. ồ ế ễ ợ ố ­Tr­Trườường h p s c di n ti n n ng, kéo dài, ng i  ồ ế ễ ợ ố ng h p s c di n ti n n ng, kéo dài, ng i  CVP c n ầ đđo HAĐMXL, ScvO2, lactate máu CVP c n ầ o HAĐMXL, ScvO2, lactate máu ụ ụ ­M c tiêu: ng i LS, c n d a m c tiêu  ­M c tiêu: ng i LS, c n d a m c tiêu  •CVP 12­16cmH2O,  CVP 12­16cmH2O,  •ScvO2: > 70%,  ScvO2: > 70%,  •MAP≥ 50­60mmHg MAP≥ 50­60mmHg •Khí máu, Lactate máu bình th Khí máu, Lactate máu bình th

ng  ng

Rady  et  al.  [3]  found  that  50%  of  critically ill patients presenting in shock  who  were  resuscitated  to  normal  vital  increased  signs  continued  to  have  lactate  and  abnormally  low  ScvO2,  indicating  anaerobic  metabolism  and  oxygen  debt.  These  patients  required  further interventions.

ệ ệ

ả ả

ị ị

ề ề C i thi n đi u tr  TT gan C i thi n đi u tr  TT gan

Ả

Ổ

Ể

Ề

B NG KI M ĐI U TR

Ị T N TH

ƯƠ GAN/SXH

NG

Ộ

ự

N I DUNG

(cid:0) (cid:0) (cid:0)

ố ố

(cid:0) (cid:0) (cid:0)

 Ch ng s c tích  ố ố Ch ng s c tích  c cực cự

(cid:0) (cid:0)

ệ   Th c hi n

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

ở ớ ở ớ

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

 Giúp th  s m  Giúp th  s m  ế ố ế ố n u s c không  n u s c không  ệ ả ệ ả c i thi n c i thi n

ể

ả

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

ề ề

ụ

ầ

ố

ật

(cid:0) (cid:0) (cid:0)

Ghi chú

Hỗ trợ hô hấp  Hỗ trợ tuần hoàn  Kiểm soát hạ đường huyết  Điều chỉnh điện giải    Na+ ≤ 3mmol/kg/ngày    K+    Ca++    Phospho  Duy trì thể tích tuần hoàn    Đo CVP    Hạn chế dịch    Xem xét lợi tiểu    Xem xét Albumin/máu  Điều chỉnh rối loạn đông máu    Huyết tương tươi đông lạnh (duy trì PT 20­25)    Kết t aủ  lạnh      (duy trì PT < 20 nếu đang xuất huyết)    Tiểu cầu (duy trì > 50.000/mm3)  Ngăn ngừa  XHTH: zantac/omeprazole  Chống phù não  Dinh dưỡng    Nhịn    Dinh dưỡng tĩnh mạch      Đạm 0,5­1g/kg (morihepamine)      Lipide 0,5­1g/kg  ấ     Glucose cao nh t có th Vitamin K1 x 3 ngày  ộ   Gi m NH3 trong lòng ru t ấ     Th t tháo NaCl 0,9%  m   Lactulose 0,5­1ml/kg x 3­4    Neomycin/metronidazol  An th n ch ng co gi    Không dùng phenobarbital     Midazolam/diazepam  Kháng sinh toàn thân  Tránh peflacine, cetriaxone, acetaminophen liều cao  Lọc máu/thay huyết tương

(cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0) (cid:0)

 Đi u tr  h  tr   ị ỗ ợ ị ỗ ợ Đi u tr  h  tr   gan theo b ng ả gan theo b ng ả ờ ể ờ ể ki m, theo th i  ki m, theo th i  giangian

Ế Ộ Ế Ộ

TI N B  CSĐD SXHD TI N B  CSĐD SXHD

??