LiỆU PHÁP ĐiỀU TRỊ PHỐI HỢP SỚM
TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Dr. PHẠM THU HÀ Khoa Nội tiết Đái tháo đường Bệnh viện Bạch mai
Nội dung
• 1. Hướng dẫn lựa chọn thuốc ĐT ĐTĐ tip 2 và thực trạng lâm
• sàng
• 2. Tại sao cần cân nhắc phối hợp thuốc sớm điều trị ĐTĐ tip 2
• 3. Các lưu ý trong ứng dụng phối hợp thuốc sớm trong thực
• hành lâm sàng.
Đa số các BN ĐTĐ typ 2 ở châu Á không đạt mục tiêu HbA1c < 7.0%
Australia (St Vincent’s1)
Thailand (Diab Registry2)
Singapore (Diabcare3)
India (DEDICOM4)
Indonesia (Diabcare5)
30.0%
30.2%
33.0%
32.1%
37.8%
70.0%
69.8%
67.0%
67.9%
37. 62.2% 8
62. 2
China (Diabcare7)
S. Korea (KNHANES8)
Malaysia (DiabCare9)
HbA1c đạt mục tiêu
Hong Kong (Diab Registry6)
22.0%
43.5%
41.1%
39.7%
HbA1c không đạt mục tiêu
78.0%
56.5%
58.9%
60.3%
1. Bryant W, et al. MJA 2006;185:305–9. 2. Kosachunhanun N, et al. J Med Assoc Thai 2006;89:S66–S71. 3. Lee WRW, et al. Singapore Med J
2001;42:501–7. 4. Nagpal J & Bhartia A. Diabetes Care 2006;29:2341–8. 5. Soewondo P, et al. Med J Indoes 2010;19(4):235–44. 6. Tong PCY, et al. Diab Res Clin Pract 2008;82:346–352. 7. Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:39–45. 8. Choi YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2016–
20. 9. Mafauzy M, et al. Med J Malaysia 2011;66(2):175–81.
Điều trị kinh điển kiểu bậc thang Phương pháp “thụ động”
Thuốc đường uống + Insulin đa liều/ngày
Chỉ thay đổi lối sốngt
Đơn trị liệu đường uống
Tăng liều đơn trị
Thuốc đường uống + Insulin nền Phối hợp thuốc đường uống
10
9
)
%
(
c 1
8
A b H
7
6.5
6
ờ
ắ
Th i gian m c ĐTĐ
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract. 2005,59:1345-55.
UKPDS: giảm nguy cơ biến chứng ĐTĐ khi giảm được 1% HbA1C
Observational analysis from UKPDS study data
k s i r
C 1 A b H n
i
e v i t a
Diabetes- related death
All cause mortality
Myocardial infarction
Stroke
Peripheral vascular disease†
Micro- vascular disease
Cataract extraction
l
Any diabetes- related endpoint
e r n
i
e s a e r c e d % 1
12%
14%
14%
*
19%
**
21%
21%
**
i
**
**
**
e s a e r c e d e g a t n e c r e P
37%
a o t g n d n o p s e r r o c
43%
†Lower extremity amputation or fatal peripheral vascular disease *P = 0.035; **P < 0.0001
**
**
Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.
UKPDS cho thấy mất kiểm soát ĐH tiến triển dần với mọi thuốc điều trị
9
8
)
%
(
C 1 A
7
Conventional Glyburide Chlorpropamide Metformin Insulin
Upper limit of of normal = 6.2%
6 0
0
2
4
6
10
8 Years from randomization
Overweight patients Cohort, median values
UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865.
Tỉ lệ BN có A1C < 7.0% với đơn trị liệu sau 3, 6 và 9 năm điều trị
Overweight patients
100 Diet Insulin Sulfonylurea Metformin
)
%
80
( s t n e
60
50%
40
i t a p f o n o i t r o p o r P
20
0 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9
Years from randomization
Error bars = 95% CI
Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012.
UKPDS cho thấy suy giảm dần chức năng tế bào beta theo thời gian
100 100
Start of treatment
80 ) 80 %
60 60
40 40
( n o i t c n u f l l
e c -
(cid:0)
20
P < 0.0001
0 –10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1
1
2
3
4
5 6
Time from diagnosis (years)
HOMA model, diet-treated n = 376
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.
Trì trệ trong đáp ứng lâm sàng
Không tăng bật điều trị được khuyến cáo
10 9.6%
)
t a
%
c 1
8.9% 9
Combination oral agents
8.6%
i
( t i s v
SU or metformin
t s a
l
Diet & exercise
8
A b H n a e M
7 2.5 năm 2.9 năm 2.8 năm
Mục tiêu theo ADA
Năm kể từ khi ĐTĐ được chẩn đoán
Brown JB, et al. Diabetes Care 2004;27:1535
Sự trì trệ đáp ứng trong lâm sàng khi kiểm soát
đường huyết không đầy đủ
50
P=0.009
45
40
35
30
P=0.7
P=0.2
25
20
P=0.001
15
Proportion of patients (%)
10
5
0
Thêm thuốc uống mới
Thêm Insulin
Bất kỳ sự thay đổi tăng cường thuốc nào
Tăng liều thuốc đang uống
Specialist care
Primary care
Shah BR et al Diabetes Care 2005;28:600
Can thiệp sớm và thích hợp có thể cải thiện cơ hội đạt mục tiêu điều trị
Diet and exercise OAD monotherapy OAD up-titration OAD combination OAD + multiple daily insulin injections OAD + basal insulin
10
9
l a o G
8
7
c 1 A b H
6
Thời gian mắc ĐTĐ
HbAHbA1c1c trung bình trung bình
Tiếp cận từng bước kinh điển Can thiệp sớm và tích cực
OAD=oral antidiabetic agent. Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355. Copyright © 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd.
Bằng chứng của nhu cầu phối hợp ngay từ đầu
Khoảng 55% BN mới được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 † có mức HbA1C
ban đầu phù hợp với điều trị phối hợp.*
% BN ĐTĐ týp 2 phù hợp với điều trị phối hợp 1
37%
45%
A1C <7.6%
A1C 7.6% – <9%
A1C ≥9%
18%
Mean A1C=8.57% (N=10,361)1
* A retrospective analysis of health care claims data for patients enrolled in a large geographically diverse managed care health plan in the
United States, with medical claims for approximately 28 million patients.
† T2DM=Type 2 diabetes mellitus. 1. Data on File OR META 002. Bristol-Myers Squibb Company, Princeton, NJ.
Lợi ích của điều trị phối hợp thuốc sớm
Hiệu quả hơn trong việc đạt và duy trì mục tiêu kiểm
soát đường huyết
Sử dụng liều thấp của các thành phần riêng lẻ
Phối hợp các thuốc có cơ chế tác động bổ sung lẫn
nhau
Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2005;59(11):1309-1316
Kiểm soát đường huyết sớm và tích cực là cần thiết
‘Ngưỡng hành động’:
Đề nghị mức HbA1c trên 0.5% so với mục tiêu
Chế độ ăn và luyện tập
Thuốc viên đơn trị liệu
Thuốc viên + Phác đồ nhiều mũi insulin/ngày
Kết hợp thuốc viên
Thuốc viên + insulin nền
Tăng liều thuốc viên
10
9
)
%
(
c 1
8
A b H
7
6.5
6
Thời gian mắc ĐTĐ
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract. 2005,59:1345-55.
ADA/EASD 2012: Khuyến cáo điều trị ĐTĐ týp 2
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Khi nào phối hợp thuốc ?
Khuyến cáo :
Sau 3 tháng ĐT nếu không đạt mục tiêu HbA1c < 6.5%,* cân nhắc phối hợp thuốc
*Or fasting/preprandial plasma glucose < 110 mg/dL (6.0 mmol/L) where assessment of HbA 1c is not possible
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
Điều trị không phù hợp mọi cá thể
Các cá thể có HbA1c khởi điểm cao cần điều trị tích cực hơn
• Nguy cơ biến chứng tăng với
A1c tăng
• Cần can thiệp điều trị mạnh hơn
• Đơn trị liệu thường không đáp ứng ở nhóm BN này và phối hợp thuốc nên bắt đầu sớm
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
How should patients with high baseline HbA1c be managed?
The Global Partnership recommends:
Initiate combination therapy or insulin immediately for all patients with HbA1c (cid:0) 9% at diagnosis
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
Tình trạng kê đơn không phù hợp
Lý do bảo thủ chậm chạp thay đổi trong cách kê đơn
• Quen với các thuốc truyền thống
• E ngại tính an toàn khi sử dung nhóm thuốc mới
• Cảm giác sợ thuốc thiếu hiệu quả mong đợi
Những thuốc hạ đường huyết hiện nay
ế 1. Kích thích ti t Insulin
Sulfonylurea
Glinides
Gliptins ( DPP4 inhibitor ) DPP-4 inhibitors
- GLP-1 receptor agonists ( thuốc tiêm)
ả ạ 2. Tăng nh y c m Insulin
Metformin
Thiazolidinedione
ế ấ Ứ 3. c ch h p thu glucose ở ộ ru t
Ứ ế c ch men alpha glucosidase
Chọn thuốc uống ĐT ĐTĐ theo hiệu quả tác dụng
Thuốc viên ĐT ĐTĐ
Insulin Hiệu quả t/d Metformin TZDs*
Insulin secretagogues α-glucosidase inhibitors
ĐH đói /HbA1c 1
–
plasma insulin1,2
–
insulin resistance3
Tiết insulin4 –
*TZDs = thiazolidinediones
1DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:281–303. 2Lebovitz HE. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30:909–933. 3Matthaei S, et al. Endocrine Reviews 2000; 21:585–618. 4Raptis SA & Dimitriadis GD. J Exp Clin Endocrinol; 2001; 109 (Suppl. 2):S265– S287.
= reduced levels = increased levels = no significant effect
Chọn thuốc uống ĐT ĐTĐ: an toàn và dung nạp
ANTIDIABETIC AGENTS
Insulin Metformin TZDs*
SAFETY AND TOLERABILITY Insulin secretagogues α-glucosidase inhibitors
Nguy cơ hạ ĐH1,2
Tăng cân 1,2
T/d phụ đường tiêu hóa 1
Lactic acidosis1
Phù3
*TZDs = thiazolidinediones
1DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:281–303. 2UKPDS. Lancet 1998; 352:837–853.
3Nesto RW, et al. Circulation 2003; 108:2941–2948.
= ít gặp khi ĐT đơn trị = T/d phụ liên quan ĐT
Rối loạn chức năng tế bào β
Đề kháng Insulin
Châu Á Châu Á
Da trắng Da trắng
ĐTĐ-2, 92% người da trắng: đề kháng Insulin 60-70% người Châu Á : khiếm khuyết tế bào beta
Ố
Ự
Ệ
Ể Ố Ợ
QUAN ĐI M D NG THU C HI N NAY : Ố Ớ PH I H P THU C S M
CĐ ăn, VĐ
đơn trị liệu viên uống
Viên uống phối hợp
Chuẩn liều viên uống
10
Viên uống+ insulin nền
)
Viên uống+ nhiều mũi Insulin
9
%
(
c 1
A b 8H
ACTION POINT:
7 HbA1c = 7%
HbA1c = 6.5%
*OAD = oral antidiabetic
10 năm
6
5 năm Thêi gian phát hiện ĐTĐ
0
*
-0.2
-0.4
-0.6
i HbA1c ổ
-0.8
-1
-1.2
% thay đ
Sus Glinides TZDs
AGIs DPP-4 I GLP-1 analogs
Phung OJ et al JAMA 2010 ; 303:1410
Tương quan liều- hiệu quả ĐT
Dose-Effect Relationship
Maximal
Therapeutic effect
t c e f f
Half-maximal
E
Side effect
Maximal
Half-maximal Dose
Riddle M. Combining sulfonylureas and other oral agents. Am J of Med. 2000; 108(6A):15S-22S.
Graph of theoretical dose-effect relationship for many drugs, showing that half-maximal dosages yield far more than 50% of the therapeutic effects and that side effects can increase as the dosage nears maximal levels.
Dose-response Curve Dose-Response Curve Dose-Response Curve
2.0
)
%
(
1.5
)
c
%
(
A1 b H
,
1.0
30
l
o b e c a p
.
20
i
s t n e i t a P s s e r t s D
I
G
0.5
10
s v n o i t c u d e R
0
0
500
1000
1500
2000
2500
Dose
Dose-response curve showing GI related effects
Riddle M. Combining sulfonylureas and other oral agents. Am J of Med. 2000; 108(6A):15S-22S.
Thuốc điều trị phối hợp lí tưởng?
Khuyến cáo :
Nên sử dụng phối hợp thuốc có tác dụng bổ trợ dựa trên cơ chế bệnh sinh của cá thể bệnh với độ an toàn cao và hạn chế tác dụng phụ
Improved glycemic control
Agent B
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355.
Agent A
Những lựa chọn khác cho ĐT ĐTĐ tip 2
ĐT theo bước
Đơn trị uống Phối hợp ĐT
Insulin
CĐ ăn/ Thể dục
Thuốc uống +/- insulin
Phối hợp sớm khi cần thiết
Tăng đường máu nhiều (A1C (cid:0) 9.0%)
• biguanide • insulin sensitizer* • insulin secretagogue • insulin • alpha-glucosidase inhibitor
Phối hợp 2 Thuốc khác nhóm †
Không đạt MTiêu
g n ố s
i
ố L
Thêm 1 thuốc viên khác nữa hoặc insulin*
Phối hợp sớm kịp thời giúp ổn định ĐH A1C trong vòng 6 đến 12 tháng
* When used in combination with insulin, insulin sensitizers may increase the risk of edema or CHF. The combination of an insulin sensitizer and insulin is currently not an approved indication in Canada. † May be given as a combined formulation: rosiglitazone and metformin (Avandamet TM)
Tăng ĐH nhiều (A1C (cid:0) 9.0%)
Basal and/or preprandial insulin
E
L
Không đạt MTiêu
Y
T
S
Tăng cường insulin regimen hoặc
E
F
I
L
• biguanide • insulin secretagogue** • insulin sensitizer* • alpha-glucosidase inhibitor
Phối hợp sớm kịp thời giúp đạt MT A1c trong vòng 6- 12 tháng
* When used in combination with insulin, insulin sensitizers may increase the risk of edema or CHF. The combination of an insulin sensitizer and insulin is currently not an approved indication in Canada. * * If using preprandial insulin, do not add an insulin secretagogue.
Cần nhớ
• A1C <7% (< 6% nếu có thể đạt một cách an toàn)
• Muốn đạt mục tiêu trong vòng 6-12 tháng
• Start with combination therapy or insulin for patients
with A1C > 9%
• Cân nhắc insulin tại từng giai đoạn
• Giảm nguy cơ tim mạch .
ACCORD – Kiểm soát đường huyết tích cực và
kết cục trên mạch máu nhỏ
Lợi ích trên mạch máu nhỏ của điều trị tích cực cần được cân nhắc
so với nguy cơ làm tăng tử vong tim mạch và tử vong chung, cũng
như tăng cân và nguy cơ biến cố hạ đường huyết nghiêm trọng
Ismail-Beigi F et al. Lancet 2010; 376:419
Kiểm soát đường huyết tích cực góp phần làm
tăng nguy cơ hạ đường huyết từ 2-3 lần
Per 100-patients per year
Per 100-patients per year
Per 100-patients per year
15
15
15
P<0.001
P<0.001
P<0.01
ADVANCE1 ACCORD2 VADT3
12.0
s t
s t
s t
12
12
12
n e v e
n e v e
i
i
i
9
9
9
l
l
l
6
6
6
4.0
3.1
n e v e c m e a c y g o p y h e r e v e S
c m e a c y g o p y h e r e v e S
c m e a c y g o p y h e r e v e S
3
3
3
1.0
0.7
0.4
0
0
0
Standard Intensive
Standard Intensive
Standard Intensive
1. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 2. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. 3. Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009;360:129-39.
Hạ đường huyết là dấu chỉ quan trọng
của tử vong tim mạch trong nghiên cứu VADT
Hazard Ratio (confidence limits)
P Value
Hạ đường huyết
4.042 (1.449, 11.276)
0.01
1.213 (1.038, 1.417)
0.02
HbA1c
HDL
0.699 (0.536, 0.910)
0.01
Tuổi
2.090 (1.518, 2.877)
<0.01
Biến cố trước đó
3.116 (1.744, 5.567)
<0.01
0
2
4
6
8
10
12
Hazard ratio (confidence limits)
Duckworth W. Presented at the ADA 68th Scientific Sessions, 2008. Available at: http://professional.diabetes.org/presentations_details.aspx?session=3167. Accessed: 12 Nov, 2010.
Đái tháo đường type 2 Thay đổi mô hình điều trị
Dysglycaemia
Giảm nguy cơ hạ đường huyết Giảm nguy cơ hạ đường huyết Ngăn ngừa tăng cân METABOLIC – HAEMODYNAMIC ALTERATIONS Ngăn ngừa tăng cân Bào tồn chức năng tế bào β Bào tồn chức năng tế bào β Cải thiện mức độ tuân thủ điều trị Improved adherence to treatment Ít trì trệ trong đáp ứng lâm sàng Less clinical inertia Duy trì kiểm soát đường huyết More sustained glycemic control
i
k s R e v i t
l
a e R
Diabetes
Bệnh tim mạch
Plasma Glucose
1.0
ADA/EASD 2012: Khuyến cáo điều trị ĐTĐ týp 2
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Nghiên cứu phối hợp điều trị từ đầu: Giảm HbA1c
nhiều hơn ở nhóm có HbA1c ban đầu cao
Mức thay đổi HbA1c trung bình so với ban đầu sau 24 tuần
% Bệnh nhân đạt HbA1C<7% ở tuần 76
Saxagliptin 5mg + Metformin Saxagliptin 5mg + Metformin
Jadzinsky M et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:611-622. Pfützner A, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(6):567-76.
Những yếu tố của BN ảnh hưởng kiểm soát ĐH
Những vấn đề liên hệ với tự chăm sóc ĐTĐ hàng ngày ảnh hưởng kiểm soát ĐH 1
Chế độ ăn
Bệnh lý
Thể dục
Stress
Tuân thủ
Những yếu tố BN
Kiểm soát tất cả các yêu tố này rât khó, do đó BN chỉ kiểm soát được một phần1
1. Odegard PS, Gray SL. Diabetes Educ. 2008;34(4):692-697. 2. The American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1):S11-S61.
Bác sĩ đóng vai trò quan trọng để điều chỉnh các yếu tố này2
Tác dụng phụ ảnh hưởng tiêu cực lên độ tuân thủ
Ngừng thuốc do tác dụng phụ đường tiêu hóa
)
10
%
8
i
6
4
2
( ị r t u ề đ g n ừ g n n â h n h n ệ B
0
500 1000 1500 2000 2500
Garber AJ, et al. Am J Med 1997; 103:491–497.
Lopez JMS, et al. Impact of hypoglycemia on patients with type 2 diabetes mellitus and their quality of life, work productivity, and medication adherence. Patient Preference and Adherence May, 2014 , Volume 8, Pages 683—692
Liều Metformin (mg)
Nguy cơ hạ đường huyết
Cân nhắc trong lực chọn điều trị phối hợp
Nguy cơ cao Nguy cơ cao
Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp
Insulin therapy1
Metformin6
(cid:0)
Sulphonylureas2
-glucosidase inhibitors7
Glinides (less than SUs)1,3
DPP-4 inhibitors10-12
GLP-1 agonists9
Thiazolidinediones6,8
Tương tác thuốc có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết4,5
1. Henderson JN, et al. Diabet Med. 2003;20:1016; 2. Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386; 3. Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:2427; 4. Krentz AJ, Bailey CJ. Drugs. 2005;65:385; 5. Prandin® (repaglinide) package insert. Novo Nordisk; June 2006; 6. Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:2427; 7. Cefalu WT. Nature. 2007;81:636; 8. Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386; 9. DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092; 10. Stonehouse A. Curr Diabetes Rev 2008;4:101; 11. Aschner P et al. Diabetes Care. 2006; 29:2632; 12. Rosenstock J et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:376.
Tác dụng phụ đường tiêu hóa Cơ sở lựa chọn dạng bào chế thích hợp Tần suất tác dụng phụ đường tiêu hóa trước và sau khi chuyển sang
phóng thích tức thì (trước khi chuyển đổi, n= 205) etformin phóng thích tức thì (trước khi chuyển đổi, n= 205)
MMetformin
Metformin Metformin XRXR Metformin XR Metformin XR
(sau khi chuyển đổi, n=205) (sau khi chuyển đổi, n=205)
Liều trung bình/ngày: IR metformin 1047mg (500- 2550mg)
Metformin XR 1184mg (500- 2500mg)
( M E T X R )
I R )
v / s 1 1 , 7 1 % p = 0 , 0 0 0 6
( M E T
2 6 . 3 4 %
Blond et al. Cur Mer Res Opin 2004, 20(4):565-572
Metformin XR từ Metformin IR
Nghiên cứu đánh giá khả năng tuân trị của BN chuyển từ metformin IR sang metformin XR
Donnelly LA. Diabetes,Obesity and Metabolism 2009;11:338–342
Chuyển sang Metformin XR giúp cải thiện sự tuân trị trong thực hành lâm sàng hàng ngày
N =40 81%
Mức độ tuân trị
Donnelly LA. Diabetes,Obesity and Metabolism 2009;11:338–342
62%
Số lần sử dụng trong ngày và tuân thủ điều trị
ộ ế ố ố ầ ị ủ ọ ố ề ế ế ắ M t y u t quan tr ng liên quan đ n g n k t đi u tr c a BN là s l n dùng thu c
80
l
a m
i t
60
p o h
t i
w
* P<0.05; ** P<0.01 vs dùng thuốc ngày 1 lần
)
trong ngày.
*
%
**
( s t
e c n a d r o c n o c
40
n e
i t
a P
20
1 lần/ ngày 2 lần/ ngày 3 lần/ ngày
Guillausseau PJ. Diabetes Metab. 2003;29:79-81.
Số lần dùng thuốc càng thấp, mức độ gắn kết điều trị càng cao
Độ tuân thủ cao- Kiểm soát HbA1c tốt hơn
Với mỗi 10% tăng trong tuân thủ thuốc ĐTĐ
Gỉam được 0,1% HbA1c (p<0,001)
Rozenfeld et al.; Am J Manag Care. 2008
Cải thiện gánh nặng về số lượng thuốc
Cải thiện độ dung nạp
Cải thiện HbA1c
Cải thiện kiểm soát đường huyết
Tóm tắt
• Can thiệp sớm để phòng ngừa tốt hơn các biến chứng của
ĐTĐ type 2
• Điều trị phối hợp sớm là xu thế điều trị mang lại nhiều triển
vọng kiểm soát đường huyết lâu dài
• Đạt mục tiêu HbA1c phải cân bằng hiệu quả điều trị với
các tác dụng ảnh hưởng lên tuân thủ (liều dùng/ngày,
nguy cơ Hạ đường huyết, td phụ đường tiêu hóa…)
• Các dạng thuốc phối hợp liều dùng thuận tiện và hạn chế
được nhiều tác dụng ngoại ý nên được cân nhắc chọn lựa
.
