Bài giảng Loét dạ dày tá tràng - TS. Nguyễn Thành Hải

04/10/2015

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG PEPTIC ULCER

TS. Nguyễn Thành Hải Bộ môn Dược lâm sàng

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, mục tiêu

điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng.

2. Trình bày được các xét nghiệm tìm bằng chứng H.Pylori:

nguyên lý, độ nhạy, ưu nhược điểm của mỗi phương pháp.

3. Trình bày được các phác đồ điều trị dùng thuốc và lưu ý khi

lựa chọn thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng do

H.Pylori và do NSAID.

4. Trình bày được các liệu pháp điều trị biến chứng cho BN

xuất huyết tiêu hóa trên-không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

04/10/2015

TÀI LIỆU HỌC TẬP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu phát tay của Bộ môn Dược lâm sàng

1. Pharmacotherapy 9th

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa, BV Bạch mai

3. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

Helicobacter pylori in developing countries (2010)

4. Hướng dẫn và chẩn đoán XHTH trên-không do tăng áp lực

TMC, Hiệp hội tiêu hóa Việt nam (2009)

5. Acute upper gastrointestinal bleeding: management, NICE

clinical guideline 141 (2012).

ĐẠI CƯƠNG

 Loét dạ dày-tá tràng: do sự phá

hủy một vùng có giới hạn nhỏ

làm mất lớp niêm mạc DD-TT,

có thể lan xuống lớp dưới niêm

mạc, lớp cơ thậm trí đến lớp

thanh mạc và có thể gây thủng.

 Khác với viêm dạ dày ở chỗ: ổ loét có tổn thương sâu hơn.

 Bệnh sinh: do mất cân bằng giữa 2 yếu tố phá hủy và bảo vệ:

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th

- Phá hủy: H.Pylori, HCl, pepsin, NSAIDs, Stress… - Bảo vệ: lớp tế bào niệm mạc dạ dày, dịch nhày

04/10/2015

ĐẠI CƯƠNG

 Dịch tế học:

 10% dân số trên thế giới bị loét DD-TT

 Mỹ: chiếm 5-10% dân số; Anh: chiếm 5-9% dân số.

 Việt nam: 2-3 % dân số Việt nam;

 Trước: nam gặp nhiều hơn nữ (2:1),

 Ngày nay: nam/nữ là tương đương;

Pharmacotherapy - 9th

 Thường gặp tuổi: 30-50 tuổi.

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

1. Nguyên nhân gây loét DD-TT

 Helicobacter Pylori

 Sử dụng NSAID

2. Yếu tố nguy cơ gây loét DD-TT

 Hút thuốc

 Stress tâm lý

 Chế độ ăn uống: rượu, café, đồ ăn cay, chua…

Pharmacotherapy - 9th

 Gốc tự do

04/10/2015

1

2

1

Helicobacter Pylori

 Được tìm ra 1982: Barry Marshall và Robin Warren (Nobel 2005)

 Trực khuẩn có lông ở đầu, nằm sâu màng nhày

 Lây qua đường tiêu hoá

 pH = 3-4.5: sao chép gen; pH < 2: vẫn tồn tại;

pH > 7 : ngưng hoạt động hoàn toàn.

 Gây viêm DD-TT mạn tính, sau đó chuyển loét hoặc ung thư

 Phần lớn dân số nhiễm H.P, 10-20% sẽ chuyển thành loét DD-TT

và 1% loét DD-TT chuyển K.

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries 2010 Pharmacotherapy – 9th

 Loét tá tràng > loét dạ dày

04/10/2015

1

Helicobacter Pylori

Federation of American Societies for Experimental Biology

 Tỷ lệ dân số nhiễm HP:

1

Helicobacter Pylori

 Đặc tính Helicobacter Pylori:

1/ Tiết men Urease:

Ure + H20 → NH3 + H2C03 (C02 + H20)

NH3 tăng cao gây tổn thương niêm mạc dạ dày, làm thay

đổi pH dạ dày, tăng tiết HCL gây loét

2/ Tiết ra một số men khác:

lipase, protease… cắt các cầu nối, liên kết H+ làm phá huỷ lớp chất

nhầy  H.P. xâm nhập vào lớp

niêm mạc  tổn thương niêm

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries 2010 Pharmacotherapy – 9th

mạc DD-TT

04/10/2015

Helicobacter Pylori ?

 Tại sao tỉ lệ nhiễm H.P cao ?

 Tại sao H.P nằm tại lớp nhày

không bị đào thải vào lòng dạ

dày ?

 Vì sao H. P lại sống được trong

môi trường dạ dày pH=1-2?

2

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

 Sử dụng phổ biến (đơn hoặc không đơn) để điều trị giảm đau và

NSAID không chọn lọc: indomethacin, piroxicam, ibuprofen, naproxen,

sulindac, ketoprofen, ketorolac, flurbiprofen

NSAID chọn lọc một phần: etodolac, nabumetone, meloxicam, celecoxib

NSAID chọn lọc COX2: rofecoxib, valdecoxib (rút khỏi thị trường Mỹ)

Khác: aspirin, salsalate, trisalicylate

chống viêm.

 Tổn thương bề mặt niêm mạc DD-TT trong vài phút sau uống và

Pharmacotherapy - 9th

ức chế COX 1  loét DD-TT  xuất huyết.

04/10/2015

2

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

Pharmacotherapy - 9th

2

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

 25% người sử dụng NSAID để điều trị bệnh mạn tính  loét

DD-TT  2-4% XHTH hoặc thủng

 Loét dạ dày, hang vị > loét tá tràng

 BN có các yếu tố nguy cơ (> 65 tuổi; đã có tiền sử loét DD-

TT; NSAID liều cao, kéo dài…)  loét DD-TT nặng  xuất

Pharmacotherapy - 9th

huyết hoặc thủng.

04/10/2015

NSAID ?

 NSAID nào có nguy cao gây loét dạ dày

tá tràng?

 Cần khuyên gì cho bệnh nhân có tiền sử

hoặc triệu chứng loét DD-TT muốn sử

dụng NSAID?

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Triệu chứng  Đau vùng thượng vị: đau liên quan tới bữa ăn

+ Cảm giác nóng bỏng + Giảm sau khi ăn + Sau ăn 2-3 giờ + Đau về đêm + Đau lan ra sau lưng

 Nôn hoặc buồn nôn  Đau ngực  Chán ăn, gày sút cân  20-25% không có triệu chứng

2. Thăm khám: không đặc hiệu, điểm đau tại vùng thượng vị

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th

04/10/2015

CẬN LÂM SÀNG

Chỉ định trong một số trường hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân chống chỉ

định nội soi dạ dày: hình ảnh các niêm mạc thô không đồng đều, bờ cong lớn nham nhở, hình răng cưa 3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P  Test xâm lấn dựa trên nội soi :

- Urease test nhanh: khi nội soi - Mô bệnh học - Nuôi cấy  Test không xâm lấn: - Test thở - Kháng thể kháng H.P - Test tìm H.P trong phân

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries 2010 Pharmacotherapy – 9th

1. Nội soi : giúp chẩn đoán chính xác bệnh lý DD-TT 2. Chụp dạ dày có cản quang:

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1. Nội soi - Xác định chẩn đoán các ổ loét

DD-TT

Ung thư dạ dày

- Phân biệt được với viêm dạ dày, XHTH, ung thư

04/10/2015

2. Chụp dạ dày có cản quang: chỉ định trong một số trường hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân chống chỉ định nội soi dạ dày

Không loét

Ổ loét

Nhược điểm:

Độ tin cậy không cao, dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ không thấy trên phim

Dược lâm sàng và điều trị 2005

3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P

Test nhanh urease

Khi nội soi: lấy mẫu niêm mạc ổ loét

Nguyên lý: Dựa và khả năng của vi khuẩn có thể biến

đổi Ure thành CO2 và Amoniac. Mẫu niêm mạc

được đặt trong môi trường Test gồm ure và chất

chỉ thị màu. Nếu có HP trong niêm mạc sẽ làm pH

tăng lên, chất chỉ thị sẽ đổi màu.

Độ nhạy: > 98%

Độ đặc hiệu: 99%

Ưu điểm: kiểm tra hoạt động nhiễm khuẩn H.pylori, kinh

tế, cho kết quả nhanh (15 phút đến 3 giờ). cung

cấp đầy đủ thông tin về tình trạng và mức độ viêm.

Nhược điểm: độ nhạy giảm khi làm XN sau khi điều trị.

Giá trị: là phương pháp nhanh, đơn giản, giá thành thấp

để phát hiện H. Pylori khi bắt đầu điều trị.

American College of Gastroenterology Guideline 2007 Pharmacotherapy – 9th

04/10/2015

3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P

Xét nghiệm mô bệnh học

Nội soi: lấy mẫu niêm mô bệnh học ổ loét

Nguyên lý: nhuộm màu và soi trên kính hiển vị tìm HP

trực tiếp trên mẫu mô bệnh học

Độ nhạy của xét nghiệm: 85 – 95%

Độ đặc hiệu: 95 – 100%

Ưu điểm: là phương pháp chuẩn, cung cấp đầy đủ

thông tin về tình trạng và mức độ viêm, kiểm tra hoạt

động nhiễm khuẩn H.pylori

Nhược điểm: là xét nghiệm xâm lấn, khá đắt, kết quả

không cho ngay, không nên dùng cho chẩn đoán ban

đầu, chỉ sử dụng sau khi thất bại lần 2 (Dừng PPI:1-2

tuần; KS: 4 tuần).

American College of Gastroenterology Guideline 2007 Pharmacotherapy – 9th

Giá trị: là phương pháp tiêu chuẩn

3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P

Test thở C 13

Nguyên lý: Cũng như test urease, Test hơi thở gựa trên khả năng phân cắt ure của HP. Bệnh nhân ăn thức ăn có chứa ure đánh dấu C13, enzyme urease của HP cắt ure làm thoát ra CO2 có chứa C13, khí thoát ra được thu lại định lượng bằng quang phổ hồng ngoại.

Độ nhạy của xét nghiệm: 95% Độ đặc hiệu: 95% Ưu điểm: là test không xâm lấn, kiểm tra hoạt động nhiễm khuẩn H.pylori, sử dụng được trước và sau . Nhược điểm: giá thành cao, có kết sau 2 ngày, không

đánh giá được tình trạng viêm

Giá trị: lý tưởng nhất để chẩn đoán HP đã bị diệt sau điều trị (PPI, Kháng H2: dừng 1-2 tuần; Bismuth, K/S: 4 tuần, nếu không cho kết quả âm tính giả).

American College of Gastroenterology Guideline 2007 Pharmacotherapy – 9th

04/10/2015

3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P

Xét nghiệm tìm kháng thể kháng H.P.

Nguyên lý: xét nghiệm huyết thanh dựa trên việc tìm kháng thể IgG và IgA chống lại H. Pylori. Nồng độ kháng thể cao xuất hiện ngay khi mới bắt đầu hoặc đang nhiễm H. Pylori

Độ nhạy của xét nghiệm: 85% Độ đặc hiệu: 70 - 80% Ưu điểm: xét nghiệm không xâm lấn, không quá đắt. Nhược điểm: không có lợi khi theo dõi diệt trừ H pylori, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao,

không đánh giá được mức độ viêm, không nên sử dụng sau khi điều trị H.Pylori.

Giá trị: có tác dụng trong nghiên cứu dịch tễ học, ít giá trị trong theo dõi điều trị

American College of Gastroenterology Guideline 2007 Pharmacotherapy – 9th

Xét nghiệm tìm H.Pylori ?

 Phương pháp nào tiện lợi khi sử

dụng để xét nghiệm H.P trên BN

mới bắt đầu điều trị? Tại sao?

 Phương pháp nào đánh giá phác độ

diệt H.P thành công không? Tại sao?

04/10/2015

CÁC BIẾN CHỨNG

Thủng Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực TMC

Hẹp môn vị Ung thư Ung thư dạ dày

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

– Chứng khó tiêu không do loét

– Viêm niêm mạc dạ dày tá tràng cấp

– Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

– Viêm tuỵ mạn

– Viêm túi mật

– Cơn đau quặn mật

04/10/2015

ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Điều trị loét dạ dày tá tràng

Mục tiêu điều trị chung:

 Ngăn ngừa các yếu tố gây loét (H.Pylori,

NSAID, stress…).

 Giảm ổ loét, liền các vết loét

 Ngăn ngừa loét tái phát và các biến chứng

liên quan

Pharmacotherapy - 9th

04/10/2015

Điều trị loét dạ dày tá tràng

Mục tiêu điều trị loét DD-TT do H.Pylori:

1

 Diệt H.Pylori gây các vết loét

 Liền vết loét

 Ngăn ngừa nguy cơ tái phát và biến chứng

Mục tiêu điều trị loét DD-TT do NSAID:

2

 Dừng hoặc chuyển sang chọn lọc COX-2

 Liền vết loét càng nhanh càng tốt

Pharmacotherapy - 9th

 Ngăn ngừa nguy cơ tái phát và biến chứng

Điều trị hỗ trợ không dùng thuốc

 Giảm căng thăng tâm lý, áp lực công việc

 Bỏ hoặc giảm hút thuốc lá hoặc NSAID

 Tránh các đồ ăn và uống gây khó tiêu và tăng nguy cơ gây

Pharmacotherapy - 9th

loét: thức ăn cay, café, rượu…

04/10/2015

Sơ đồ điều trị loét dạ dày tá tràng

Bệnh nhân có triệu chứng loét DD-TT

Khó tiêu, không có triệu chứng báo động

Có triệu chứng báo động: chảy máu, thiếu máu, sụt cân

Dùng NSAID

Nội soi đánh giá tình trạng loét

Không

Có

Có loét

Chưa loét

Đã từng điều trị HP?

Test HP

Dừng NSAID, giảm liều

Có

Không

(-)

(+)

Xem xét  khác: GERD

Không đỡ

Đỡ

NSAID?

Test HP

(+)

Phác đồ diệt HP

Dừng NSAID

Không cần điều trị

( - )

Kháng H2 hoặc PPI hoặc sucralfat*

Tiếp tục NSAID hoặc đổi COX2

Còn triệu chứng 1- 2 tuần sau điều trị?

Không đỡ

Đỡ

Điều trị PPI *

Không

Có

Điều trị PPI* hoặc PPI+Miso

Không cần điều trị thêm

Xem xét tiếp tục: PPI hoặc kháng H2 *

Kiểm tra NSAID, kháng KS, ko đáp ứng,  khác

* Loét hành tá tràng từ 6-8 tuần

Loét dạ dày từ 8-12 tuần

Phác đồ điều trị diệt H.P

Phác đồ lựa chọn đầu tiên:

 Chỉ sử dụng phác đồ diệt H.P có hiệu quả đã được chứng minh

 Dùng 10-14 ngày có tỉ lệ thành công cao hơn 7- 10 ngày.

 Phác đồ: PPI + clarithromycin + amoxicillin hoặc metronidazol

 Amoxicillin nên sử dụng ưu tiên (ít kháng), metronidazol sử dụng

thay thế (kháng nhiều, mệt mỏi..) nếu BN có dị ứng penicillin:

- PPI (esomeprazol 20mg) x 2 lần/ngày

- Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.

- Amoxicillin 1000mg x 2 lần/ngày hoặc

Pharmacotherapy - 9th

Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày

04/10/2015

Phác đồ điều trị diệt H.P

Phác đồ thay thế nếu thất bại phác đồ đầu:

− PPI hoặc kháng H2 x 2 lần/ngày − Bismuth subsalicylte/ subcitrate 120 mg x 4 lần/ngày − Metronidazole 250-500 mg x 4 lần/ngày − Tetracycline 500 mg x 4 lần/ngày

Thời gian điều trị 10-14 ngày, sau đó PPI hoặc kháng H2 thêm: 4-6 tuần

Hoặc

− PPI x 2 lần/ngày − Levofloxacin 250mg x 1 viên x 2 lần/ngày − Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

Pharmacotherapy - 9th

Thời gian điều trị 10 ngày, sau đó PPI thêm: 4-6 tuần

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng

 Điều trị bằng PPI

Thuốc PPI

Trên đối tượng đặc biệt

Liều ban đầu/ngày

Độc tính trên PNCT

Khoảng liều

Omeprazol

40 mg

Xem xét chỉnh liều BN suy gan

20-40 mg/ngày

Lansoprazol

30 mg

Xem xét chỉnh liều BN suy gan

15-30 mg/ngày

Rabeprazol

20 mg

Lưu ý trên BN suy gan nặng

20-40 mg/ngày

Pantoprazol

40 mg

Xem xét chỉnh liều BN suy gan nặng

40-80 mg/ngày

Esomeprazol

40 mg

Liều tối đa 20mg/ngày: suy gan nặng

20-40 mg/ngày

Dexlansoprazol

30-60 mg

Liều tối đa 30mg/ngày: suy gan vừa, không dùng cho BN suy gan nặng

30-60 mg/ngày

Pharmacotherapy - 9th

04/10/2015

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng

 Cơ chế tác dụng của PPI

Pharmacotherapy - 9th

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng

 Lưu ý khi điều trị PPI

 Ức chế bài tiết tăng dần trong 3-4 ngày đầu

 Tác dụng tốt khi uống trước ăn 30- 60 phút

 Thay đổi SKD của các thuốc: digoxin, ketoconazol..

 Ức chế CYP2C19, tăng nồng độ các thuốc phenytoin,

warfarin, diazepam và carbamazepin khi sử dụng đồng

thời. Nhưng giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu của

Pharmacotherapy - 9th

clopidogrel (FDA khuyên cáo không nên phối hợp)

04/10/2015

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng

 Điều trị bằng kháng H2

Khoảng liều

Trên đối tượng đặc biệt

Thuốc kháng H2

Liều ban đầu/ngày

Độc tính trên PNCT

Cimetidin

300 mg x 4 lần

800-1600 mg/ngày

Chỉnh liều BN suy gan nặng và suy thận

Famotidin

Chỉnh liều BN suy thận

20 mg x 2 lần

20-40 mg/ngày

Nizatidin

Chỉnh liều BN suy thận

150 mg x 2 lần

150-300 mg/ngày

Ranitidin

Chỉnh liều BN suy thận

150 mg x 2 lần

150-300 mg/ngày

 Có thể uống 1 lần duy nhất vào buổi tối trước khi đi ngủ

 Đào thải chủ yếu qua thận nên chú ý hiệu chỉnh liều trên BN suy thận

Pharmacotherapy - 9th

Lưu ý khi điều trị kháng H2:  Dùng 2 lần vào buổi sáng và buổi tối

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng

 Thuốc bảo vệ niêm mạc

Trên đối tượng đặc biệt

Bảo vệ niêm mạc

Liều ban đầu/ngày

Độc tính trên PNCT

Khoảng liều

Sucralfat

1 g x 4 lần

Nhôm có thể tích tụ trong suy thận

2-4 mg/ngày

Misoprostol

100-200 µg x 4 lần

400-800 µg/ngày

 Gắn vào protein tổ chức tạo màng

 Tăng bài tiết nhày, bicarbonate

 Tăng tổng hợp prostaglandin E2

 Dùng vào khi đói

 Giảm hấp thu các thuốc khác

 Có thể gây táo bón.

Pharmacotherapy - 9th

Lưu ý khi điều trị sucralfat:

04/10/2015

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng

 Thuốc bảo vệ niêm mạc

Trên đối tượng đặc biệt

Bảo vệ niêm mạc

Liều ban đầu/ngày

Độc tính trên PNCT

Khoảng liều

Sucralfat

1 g x 4 lần

Nhôm có thể tích tụ trong suy thận

2-4 mg/ngày

Misoprostol

100-200 µg x 4 lần

400-800 µg/ngày

 Giảm nguy cơ loét DD-TT do NSAID

 Tránh phối hợp với diclofenac

 Đau bụng và tiêu chảy nhiều

Pharmacotherapy - 9th

Lưu ý khi điều trị misoprostol:  Tương tự prostaglandin E1, giảm tiết H+

Thời gian điều trị

 Điều trị diệt H.P: 10-14 ngày

 Điều trị lành ổ loét bằng kháng thụ thể H2 hoặc PPI

hoặc thuốc bảo vệ niêm mạc:

• Loét hành tá tràng từ 6-8 tuần

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th

• Loét dạ dày từ 8-12 tuần

04/10/2015

Điều trị thất bại

Nếu điều trị:

- Loét dạ dày >12 tuần - Loét hành tá tràng > 8 tuần

Cần tìm: - Tuân thủ điều trị (uống đúng thuốc, đủ liều?) - Có được dùng tiếp túc kháng H2 hoặc PPI sau điều trị diệt H.Pylori không?

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa Pharmacotherapy - 9th

- Thuốc lá - Có dùng NSAID hoặc tiếp tục dùng lại không? - Các nguyên nhân: ZES, Crohn - Loại trừ các trường hợp loét tiền ung thư để điều trị sớm

Lựa chọn Phác đồ và lưu ý khi sử dụng thuốc?

Bệnh nhân A đến phòng khám tiêu hóa

do có triệu chứng khó tiêu, đầy hơi, đau

thượng vị khi ăn no. Khai thác tiền sử,

bệnh nhân bị viêm khớp mạn đang sử

dụng diclofenac. BS cho làm XN tìm

H.Pylori, kết quả (+). Anh (chị) có thể đề

xuất phác đồ điều trị cho bệnh nhân A và

cho BN lời khuyên trước và sau điều trị?

04/10/2015

Sơ đồ điều trị loét dạ dày tá tràng

Bệnh nhân có triệu chứng loét DD-TT

Khó tiêu, không có triệu chứng báo động

Có triệu chứng báo động: chảy máu, thiếu máu, sụt cân

Dùng NSAID

Nội soi đánh giá tình trạng loét

Không

Có

Có loét

Chưa loét

Đã từng điều trị HP?

Test HP

Dừng NSAID, giảm liều

Có

Không

(-)

(+)

Xem xét  khác: GERD

Không đỡ

Đỡ

NSAID?

Test HP

(+)

Phác đồ diệt HP

Dừng NSAID

Không cần điều trị

( - )

Kháng H2 hoặc PPI hoặc sucralfat*

Tiếp tục NSAID hoặc đổi COX2

Còn triệu chứng 1- 2 tuần sau điều trị?

Không đỡ

Đỡ

Điều trị PPI *

Không

Có

Điều trị PPI* hoặc PPI+Miso

Không cần điều trị thêm

Xem xét tiếp tục: PPI hoặc kháng H2 *

Kiểm tra NSAID, kháng KS, ko đáp ứng,  khác

* Loét hành tá tràng từ 6-8 tuần

Loét dạ dày từ 8-12 tuần

Điều trị biến chứng

1. Hẹp môn vị

Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch và dùng PPI đường tĩnh mạch

nếu thất bại phải phẫu thuật

2. Thủng: phẫu thuật

3. Ung thư: phẫu thuật

4. Xuất huyết tiêu hóa

Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh

mạch cửa (Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội tiêu hóa Việt nam).

04/10/2015

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN -

KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn điều trị XHTH trên không do tăng áp lực TMC, 2009, Hiệp hội tiêu hóa Việt nam

2. Acute upper gastrointestinal bleeding: management, 2012, NICE clinical guideline 141

(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding)

Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực TMC

Định nghĩa:

Xuất huyết tiêu hóa trên-không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là xuất

huyết tiêu hóa từ vị trí phía trên của góc Treizt nguyên nhân không

do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Góc Treizt

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

04/10/2015

Nguyên nhân

Nguyên nhân Tỉ lệ %

Loét tiêu hóa 35–50

Loét dạ dày tá tràng thủng 8–15

Viêm thực quản 5–15

Vỡ giãn tĩnh mạch 5–10

Hội chứng Mallory Weiss 15

Dị dạng mạch máu 5

Các nguyên nhân hiếm 5

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên 1

Chẩn đoán

 Nội soi ống mềm

 Nôn ra máu và đại tiện phân đen đặc trưng

 Dấu hiệu của giảm thể tích máu hoặc sốc mất máu:

Trung bình

Nặng

HA max (mmHg) Nhẹ 100 89-90 <80

90-100 100-120 >120

>3 2-3 <2

Mạch (nhịp/phút) Hồng cầu ( x 106 ) Hematocrite (l/l) 0,3-0,4 0,2-0,3 <0,2

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

Mất máu (% V tuần hoàn) <20 20-30 >30

04/10/2015

Đánh giá mức độ

Mức độ nặng nếu có một trong các biểu hiện:

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

• Tuổi >60 • Huyết động không ổn định (nhịp tim > 100 lần /phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg) • Có bệnh lý nặng khác kèm: suy tim, bệnh mạch vành, COPD, xơ gan, ung thư máu, suy thận mạn, tai biến mạch máu não. • Huyết sắc tố < 80g/l đối với người <60 tuổi và <100g/l đối với người >60 tuổi. • Xét nghiệm đông máu có rối loạn • Hình ảnh nội soi: ổ loét đang chảy máu, có điểm mạch hoặc cục máu đông tại ổ loét (Forrest IA, IB, IIA, IIB)

Đánh giá mức độ và nguy cơ chảy máu tái phát Đánh giá nguy cơ XHTH trên nội soi

Bảng phân loại Forrest

Máu phun thành tia Ia

Rỉ máu Ib Nguy cơ cao IIa Có mạch máu nhưng không chảy máu

Có cục máu đông IIb

Trong lâm sàng: 30-50% XHTH nguy cơ cao chảy máu tái phát. Từ

22-55% đối tượng có nguy cơ cao sẽ chảy máu tái phát nếu không

được tiến hành cầm máu qua nội soi.

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

Có cặn đen IIc Nguy cơ thấp Đáy sạch III

04/10/2015

Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát

Chỉ số

Điểm

Thang điểm Rockall

0 1 2

Tổng điểm: 0-11

Điểm số lâm sàng

1 2

Thang điểm LS: 0-7

Nếu ≤ 2 điểm, thì tiên

2 3

lượng nguy cơ chảy

Tuổi <60 60-79 80 Sốc Nhịp tim>100 lần /phút Huyết áp tâm thu <100 mmHg Bệnh đi kèm Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng khác Suy thận, suy gan, di căn ung thư Hình ảnh nội soi Không thấy tổn thương, rách tâm vị

Thang điểm đầy đủ

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản

máu tái phát và tỉ lệ

tử vong thấp

Ung thư đường tiêu hóa trên Dấu hiệu chảy máu trên nội soi Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét

Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

Đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát

Các chỉ số đánh giá

Điểm

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Thang điểm Blatchford

100-109 90-99 <90

1 2 3

Tổng điểm: 0-23

Ure máu (mmol/l)

Điểm càng cao thì nguy

2 3 4 6

6.5-7,9 8-9,9 10-24,9  25

cơ chảy máu tái phát

Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam (g/dl)

càng lớn

12-12,9 10-11,9 <10

1 3 6

Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ (g/dl)

10-11,9 <10

1 6

Những dấu hiệu khác ≥ 100 lần /phút Ỉa phân đen Ngất Bệnh gan Suy tim

1 1 2 2 2

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

04/10/2015

Xử trí XHTH

1. Tại cơ sở không có khả năng nội soi đường tiêu hóa trên

 Khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE

• Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinin, đông máu, nhóm máu và điện tâm đồ. • Hồi sức tích cực ngay từ đầu • Đặt ống thông dạ dày để thăm dò nếu không rõ XHTH • Dùng thuốc: Ưu tiên sử dụng ngay PPI đường tiêm truyền liều cao. • Chuyển sang dạng uống sau khi hoàn tất truyền tĩnh mạch. (Ví dụ: esomeprazol 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền liên tục mỗi 8mg/giờ trong 72 giờ, rồi tiếp tục duy trì bằng thuốc viên uống 40mg/ngày trong 28 ngày tiếp theo).

Xử trí XHTH

1. Tại cơ sở không có khả năng nội soi đường tiêu hóa trên

 Nếu tình trạng BN ổn định không có yếu tố tiên lượng nặng: có

thể điều trị tại chỗ,

Cần lưu ý: Sau khi XHTH đã ổn định, cần xét nghiệm H.pylori và

điều trị diệt H.P theo:

• Phác đồ 1 PPI + 2 kháng sinh,

• Không nên điều trị diệt H.P trong giai đoạn đang chảy máu.

 Nếu tình trạng bệnh nhân không ổn định: chuyển bệnh viện có

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE

thiết bị cầm máu nội soi hoặc phẫu thuật nếu có hội chẩn

04/10/2015

Xử trí XHTH

2. Có nội soi đường tiêu hóa trên và cầm máu qua nội soi

 Khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động

• Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinin, đông máu,

nhóm máu và điện tâm đồ.

• Hồi sức tích cực ngay từ đầu

• Đặt ống thông dạ dày để thăm dò nếu không rõ XHTH

• Dùng thuốc: Ưu tiên dùng ngay PPI đường tiêm truyền liều cao.

• Chuyển sang dạng uống sau khi hoàn tất truyền tĩnh mạch.

Ví dụ: esomeprazol 80mg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền liên tục mỗi

8mg/giờ trong 72 giờ, rồi tiếp tục duy trì bằng thuốc viên uống

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE

40mg/ngày trong 28 ngày tiếp theo.

Xử trí XHTH

2. Có nội soi đường tiêu hóa trên và cầm máu qua nội soi

 Khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động

• Cho BN uống sữa sau nội soi 6 giờ nếu huyết động đã ổn định.

• Chú ý xét nghiệm H.pylori và điều trị H.P sau khi XHTH đã ổn

định, không nên điều trị H.P trong giai đoạn đang chảy máu.

 Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu

tái phát:

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE

Hội chẩn: tiến hành nút mạch hoặc phẫu thuật

Nôn máu/ ỉa phân đen

04/10/2015

Qui trình Xử trí

Xuất huyết nhẹ

Xuất huyết nặng

-Theo dõi thêm ở khoa phòng 24-48h

Hồi sức tích cực tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt

-Nội soi -Xuất viện sớm

Nội soi

Bảng phân loại Forrest

Nguy cơ cao

Có dấu hiệu xuất huyết gần đây/mới (Forrest I, II a; cân nhắc với IIb)

Không có dấu hiệu xuất huyết gần đây/mới (Forrest IIc, III)

Ia Máu phun thành tia Ib Rỉ máu IIa Có mạch máu nhưng không chảy máu

Nguy cơ thấp

IIb Có cục máu đông IIc Có cặn đen III Đáy sạch

Điều trị nội soi cầm máu

Theo dõi thêm ở khoa phòng

Cầm máu thành công

Cầm máu thất bại

Nút mạch phẫu thuật

Ổn định

Xuất huyết tái phát

Cân nhắc diệt trừ H.pylori

Nội soi cầm máu lần 2

Thành công

Thất bại

Điều trị XHTH

1. Điều trị hỗ trợ

 70- 80% số BN sẽ tự ngừng chảy máu tiêu hóa mà không cần điều trị đặc hiệu gì.  Rửa dạ dày bằng nước thường hay nước muối sinh lý ở nhiệt độ phòng (20- 25 độ C). Nước đá có thể gây sốc và không được chứng minh giúp làm cầm máu nhanh hơn so với khi rửa dạ dày bằng nước có nhiệt độ 20- 25 độ C.

2. Điều trị hồi sức

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE

 Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động.  Bằng chứng hướng dẫn chỉ định truyền máu (và/hoặc khối hồng cầu)

04/10/2015

Điều trị XHTH

3. Điều trị bằng thuốc giảm tiết axit

 Phác đồ điều trị:

PPI: Không thay thế được cho nội soi

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE

 Esomeprazol: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h, sau đó chuyển uống 40mg/ngày tối thiểu 4 tuần .  Lanzoprazol: TM 90mg, truyền 9mg/h, sau đó chuyển uống 30mg/ngày tối thiểu 4 tuần .  Pantoprazol: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h, sau đó chuyển uống 40mg/ngày tối thiểu 4 tuần .  Omeprazol: TM 80mg, truyền 8mg/h trong 72h hoặc tiêm TM 40mg mỗi 5giờ một lần, sau đó chuyển uống 40mg/ngày tối thiểu 4 tuần.

Điều trị XHTH

H2-antagonists:

3. Điều trị bằng thuốc giảm tiết axit

Gisbert JP, Proton pump inhibitors versus a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:917-26

 Phác đồ điều trị:

• Không có khuyến cáo dùng kháng H2

Leontiadis GI. Systematic review and meta-analysis: enhanced efficacy of proton-pump inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding in Asia — a post hoc analysis from the Cochrane Collaboration. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1055-61.

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE

• Dùng PPI liều cao (3 viên/ngày) có tác dụng làm giảm tỉ lệ XH tái phát và can thiệp phẫu thuật

04/10/2015

Điều trị XHTH

3. Điều trị bằng thuốc giảm tiết axit

 Phác đồ điều trị:

• Xét nghiệm Helicobacter pylori (+):

- Điều trị diệt HP theo phác đồ 1 PPI + 2 kháng sinh,

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009 AUGB, 2012-NICE

- Không nên điều trị diệt HP trong giai đoạn đang chảy máu.