LỰA CHỌN KHÁNG SINH
THEO KINH NGHIỆM
DỰA VÀO HỘI CHỨNG LÂM SÀNG
TẠI KHOA CẤP CỨU
KHOA CẤP CỨU – BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM
BS.CKI. TĂNG TUẤN PHONG
NỘI DUNG
CÁC VK THƯỜNG GẶP THEO VỊ TRÍ NHIỄM KHUẨN
o S. pneumoniae
o Peptococcus
o H. influenzae
o Peptostreptococcus
o M. catarrhalis
o Actinomyces
o S. aureus o S. pyogenes o S. epidermidis o Pasteurella
o S. pyogenes
HÔ HẤP TRÊN DA VÀ MÔ MỀM MIỆNG
XƯƠNG VÀ KHỚP
TIẾT NIỆU
o S. aureus
o S. epidermidis
o Streptococci
o N. gonorrhoeae
o E. coli o Proteus o Klebsiella o Enterococcus o Bacteroides sp.
o E. coli o Proteus o Klebsiella o Enterococcus o Staph saprophyticus
o Gram-negative rods
BỤNG
o S. pneumoniae
VIÊM MÀNG NÃO
o N. meningitidis
o H . influenza
o Group B Strep
o E . c o l i
o Listeria
o S. pneumoniae o H. influenzae o K. pneumoniae o Legionella pneumophila o Mycoplasma o Chlamydia
o K. pneumoniae o P. aeruginosa o Enterobacter sp. o Serratia sp. o S. aureus
NK HÔ HẤP DƯỚI BỆNH VIỆN NK HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG
ORGANISM
CLINICAL IMPORTANCE Some example
GRAM STAIN FEATURES
AEROBIC / FACULTATIVE BACTERIA
Enterococci
Urinary tract infections, endocarditis
Streptococci A, B, C, D, G A: pharyngitis, cellulitis B: neonatal sepsis
Viridans streptococci Endocarditis, abscess, dental caries
Community pneumonia, septic shock, meningitis
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Furunculosis, cellulitis, abscess, septic shock, endocarditis
Coagulase – negative staphylococci Infection of prosthetic devices bacteraemia
ORGANISM
CLINICAL IMPORTANCE Some example
GRAM STAIN FEATURES
AEROBIC / FACULTATIVE BACTERIA
Escherichia coli
Urinary tract infections, septic shock, haemorrhagic colitis
Klebsiella spp. Urinary tract infections, septic shock, pneumonia.
Enterobacter / citrobacter Urinary tract infections, pneumonia, septic shock
Urinary tract infections, pneumonia, septic shock
Neisseria meningitidis
Septic shock, meningitis
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae Respiratory tract infections
ORGANISM
CLINICAL IMPORTANCE Some example
GRAM STAIN FEATURES
ANAEROBES
CÁC LOẠI VI KHUẨN CÓ KHẢ NĂNG KHÁNG THUỐC
E
Enterococcus faecium
S
Staphylococcus aureus
C
Clostridium difficle
Tăng độc lực của C. difficile
A
Acinetobacter baumannii
P
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
E
K. pneumoniae, Enterobacter spp., các chủng kháng khác gồm cả Escherichia coli và Proteus spp.
Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992-3.
CÁC NHÓM KHÁNG SINH
o Glycopetid
o Clindamycin
• Vancomycin • Teicoplanin
o Lincomycin
o Polypeptid
o …
• Colistin
o Penicillin o Cephalosporin o Carbapenem o Monobactam o Các chất ức chế beta-lactamase
BETA - LACTAM PEPTID LINCOSAMID
o Cloramphenicol
o Tetracyclin
o Thiophenicol
o Doxycyclin
o …
o …
o Erythromycin o Spiramycin o … o Roxithromycin o Clarithromycin
MACROLID PHENICOL CYCLIN
o Sulfonamid o Oxazolidinon o 5-nitroimidazol o …
o Ciprofloxacin o Ofloxacin o … o Norfloxacin o Acid nalidixid
o Amikacin o Gentamycin o … o Kanamycin o Streptomycin
AMINOGLYCOSID QUINOLON NHÓM KHÁC
CÁC CÁCH TÁC ĐỘNG CHÍNH CỦA THUỐC KHÁNG SINH
1. Cell wall inhibitors
4. Protein synthesis inhibitors
Block synthesis and repair
Site of action 50S subnit
Penicillins Cephalosporins Vancomycin Bacitracin
Chloramphenicol
Clindamycin
Monobactams / carbapenems Fostomycin Cycloserine Isoniazid
Erythromycin
Oxazolidinones
Site of action 30S subnit
Aminoglycosides
Streptomycin
Cause loss of selective permeability Polymyxins
tetracyclines
Amikacin
2. Cell membrane
•
o
Inhibit replication and transcription Inhibit gyrase (unwinding enzyme) Quinolones (ciprofloxacin)
o
Inhibit RNA polymerase Rifampin
• •
Block pathways and inhibit metabolism Sulfonamides (sulfa drugs) Trimethoprim
3. DNA / RNA 5. Metabolic products
CÁC THÔNG SỐ PK/PD DỰ ĐOÁN HIỆU LỰC DIỆT KHUẨN CỦA KS
PHARMACODYNAMIC PARAMETERS & OUTCOME
Rybak MJ. Am J Med, 2006;119:S37 – 44
CÁC THÔNG SỐ PK/PD DỰ ĐOÁN HIỆU LỰC DIỆT KHUẨN CỦA KS
THÔNG SỐ DỰ ĐOÁN
T > MIC AUC / MIC
Cmax/MIC và AUC/MIC
• Aminoglycosid
•
Fluoroquinolon
b. Lactams
KHÁNG SINH
• Azithromycin • Clarithromycin •
• Metronidazol
Tetracylines • Vancomycin
• Penicillins • Cephalosporins • Carbapenems • Monobactams
•
Phụ thuộc thời gian
•
Phụ thuộc nồng độ
•
Phụ thuộc thời gian
•
PAE không có
•
PAE kéo dài
•
PAE kéo dài
TÍNH CHẤT DIỆT KHUẨN
hoặc ngắn
•
•
•
Tối đa hoá nồng độ
•
•
•
Khoảng cách liều dài
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Tối đa hoá thời gian tiếp xúc Khoảng cách liều ngắn
Tối ưu hoá liều lượng thuốc Khoảng cách liều dài
PHÁC ĐỒ TRUYỀN TM CARBAPENEM KÉO DÀI TĂNG % T > MIC (HAP AND VAP TRIALS)
16
31%
49%
8
100% T>MIC
) L / g m
(
MIC=4
4
2
m e n e p a b r a C ộ đ g n ồ N
1 0
2
4
6
8
10
12
24
Thời gian từ khi bắt đầu truyền (h)
Dose
500 mg 1 h
500 mg 4 h
1500 mg (truyền liên tục 24 h)
ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP CHO VK GRAM ÂM SINH Β – LACTAMASE
ANTIBIOTIC
ESBLs
AmpC
Third-generation cephalosporins
-
-
Cefepime - +++
Quinolones +/- +
Tigecycline ++ ++
Piperacillin/tazobactam
+/-
+/-
Carbapenems +++ +++
KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ TRỰC KHUẨN GRAM ÂM ĐA KHÁNG
VI KHUẨN
KHÁNG SINH
A. baumannii COL + IMP/ MER
P. aeruginosa COL + Carbapenems
Trực khuẩn Gram [-] sinh carbapenemase COL + Carbapenems
E. coli, K. pneumoniae hoặc Enterobacteriaceae khác sinh ESBL IMP/ MER/ DORI (Doripenem không được FDA duyệt cho viêm phổi)
The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy
MỐI LIÊN QUAN GIỮA MRSA VÀ MSSA MANG GEN VÀ KHÁNG METHICILLIN
GEN
mecA n (%)
femA n (%)
femB n (%)
Loại kháng
MSSA (n = 41)
1 (2,4)
40 (97,5)
40 (97,5)
MRSA (n = 272)
217 (79,8)
164 (60,3)
206 (76,0)
Tổng số
218
204
246
Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15
PHÂN BỐ MIC VANCOMYCIN
CỦA S. AUREUS
✮ Tất cả các chủng S. aureus phân lập được đều nhạy cảm với vancomycin
• •
MIC50= 0.5 µg/mL MIC90= 1.0 µg/mL
Đề tài cấp Nhà nước về kháng kháng sinh KC.10.18/11-15
KẾT QUẢ NC MIC VANCOMYCIN
(điều trị kinh nghiệm với vancomycin)
✮ NCLS: Tỉ lệ tử vong cao ở BN NKH do MRSA có vancomycin MIC > 2 µg/ml
P - value
OR (95% CI)
Điều trị kinh nghiệm với Vancomycin
Tỉ lệ tử vong so với MIC 1.0
Vancomycin MIC 1.0
1
Vancomycin MIC 1.5
2.86 (0.87 – 9.35)
0.08
Tăng ～ 3 lần
Vancomycin MIC 2.0
6.39 (1.68 – 24.3)
< 0.001
Tăng ～ 6 lần
3.62 (1.20 – 10.9)
< 0.001
Tăng ～ 4 lần
Điều trị không thích hợp
Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193 – 200.
ĐIỀU TRỊ S. AUREUS VÀ ENTEROCOCCI KHÁNG THUỐC
✮ Điều trị Vancomycin
✮ Nếu có suy thận dùng Teicoplanin
✮ Nếu nồng độ MIC của Vancomycin > 1
➔ Chuyển đổi qua Linezolid, Daptomycin
NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
VIÊM MÀNG NÃO MỦ
• Ceftriaxone 2g/12h
CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ
1-50 tuổi
• Strep. Pneumoniae • Neisseria meningitidis • H. influenzae
Listeria monocytogennes (~ 5%)
• Ceftriaxon 2g/12h + Ampicillin 2g/4h > 50 tuổi hoặc Người bệnh lý ác tính • Neisseria meningitidis ( ~ 50%) • Strep. Pneumoniae (~ 40%) •
• Phẫu thuật sọ não • Chấn thương sọ não • Dẫn lưu não thất • Catheter
• Vancomycin
15-20mg/kg / 12h + Ceftazidim 2g/8h hoặc Meropenem 2g/8h
• S. aureus • Coagulase- negative staphlycocci • Vi khuẩn gram âm • Bạch hầu
NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
ÁP XE NÃO
CƠ ĐỊA ĐIỀU TRỊ TÁC NHÂN
• Meropenem 2g/8h
Staph. aureus, MRSA và MSSA - - Coagulase- negative staphlycocci - Enterobacteriaceae - Pseudomonas aeruginosa
+ Vancomycin 15-20mg/kg/8-12h Sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật thần kinh
• Cetriaxon 2g/12h +
- Vi trùng gram âm - Vi trùng gram dương - Vi trùng kỵ khí Nhiễm trùng huyết hoặc nhiễm trùng các cơ quan khác
Vancomycin 15-20mg/kg/8-12h + Metronidazole 500mg/6h
NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
NHIỄM TRÙNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
• Ceftriaxon 2 g/12h
CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ
Viêm màng não
- Vi trùng gram âm và gram dương không kháng thuốc
Meropenem 2g/8h
• Vancomycin 1g/12h + Liên quan phẫu thuật - Tụ cầu ( MRSA ), Vi trùng gram âm kháng thuốc
• Vancomycin 1g/12h +
Áp xe não
Ceftriaxon 2g/12h +
- Vi trùng gram âm - Vi trùng gram dương - Vi trùng kỵ khí Metronidazole 500mg/6h
VIÊM MÔ TẾ BÀO VÙNG MẶT
Streptoccus sp.( Groups A, B, C, G )
-
• Ceftriaxon 2 g/24h + - Vancomycin 1g/12h
- H. influenzae
- S. aureus
VIÊM NẮP THANH QUẢN
-
S.pneumoniae
- Các vi rút đường hô hấp
• Ceftriaxon 2 g/24h - H. influenzae
NHIỄM TRÙNG VÙNG CỔ SÂU
• Streptoccus pyogenes • Nhóm Streptococcus anginosus • Fusobacterium necrophorum và các
vi khuẩn kỵ khí khác
• Meropenem 1g/8h • Hiếm: S. aureus, Nocardia
asteroides, Haemophilusenzae, arcannobacterium haemolyticum và Streptococcus pneumoniae
hoặc Piperacillin 4g/8h
• Rất hiếm: trực khuẩn gram hiếu khí
đa kháng
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (CAP)
S.pneumoniae Legionella spA.
CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ
* Thường gặp - - - H. influenzae -
• Levofloxacin
Moxifloxacin
• •
Klebsiella pneumoniae và vi khuẩn đường ruột khác (~5%) S. aureus (~ 2,5%) Pseudomonas aeruginosa ( hiếm )
750mg/24h hoặc Viêm phổi cộng đồng cần nhập ICU
• Ceftriaxon 2g/24h +
• Cơ địa bình thường : phế cầu và vi khuẩn
400mg/24h
không điển hình
500mg/24h
Azithromycin
• Nghiện rượu : phế cầu, Anaerobes, coliforms • COPD: Haemophilus influenzae, phế cầu,
Moraxella catarrhalis, legionella
Viêm phổi cộng đồng cần nhập viện
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC Y TẾ (HCAP)
• Meropenem 1g/8h hoặc
cefepime 2g/12h hoặc
Piperacillin- Tazobactam
• S. aureus( MSSA, MRSA ) • Streptococcus pneumoniae • Vi khuẩn gram âm đường ruột (có thể đa kháng) : E. coli, Klebsiella pneumoniae, enterobacter sp…
1g/12h
4,5g/6h + Vancomycin
• Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter baumannnii
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (HAP) HOẶC VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY (VAP)
CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ
S.pneumoniae -
• Meropenem 1g/8h
S. aureus -
- H. influenzae
Xảy ra < 5 ngày nằm viện
- Trực khuẩn gram âm đường ruột
- -
• Meropenem 1g/8h +
Xảy ra > 5 ngày nằm viện
S. aureus ( MRSA ) Vi khuẩn gram âm đường ruột ( thường đa kháng ) + E. coli + Klebsiella pneumoniae + Enterobacter sp. + Pseudomonas aeruginosa +Acinetobacter baumannii
Levofloxacin 750mg/24h (hoặc Ciprofloxacin 400mg/8h) + Vancomycin 1g/12h
VIÊM PHỔI
CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ
Vi trùng gram âm dương không kháng thuốc
Viêm phổi
cộng đồng • Ceftriaxon 2 g/24h + Azithromycin 500mg/24h hoặc Levofloxacin 750mg/24h
• Meropenem 1g/8h + Vancomycin
Viêm phổi bệnh
Vi trùng gram âm dương đa kháng
viện hoặc liên
1g/24h + - Levofloxacin 750mg/24h
quan chăm sóc y tế
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ
S. aureus (~30%) Streptococcus sp. ( ~25%) Enterococcus sp. (~10%)
• • • • HACEK ( ~2%)
Không van tim nhân tạo - Vancomycin 1g/12h + Ceftriaxone 2g/24h
• Sớm ( < 2 tháng )
Van tim nhân tạo
- Vancomycin 1g/12h + Gentamicin 1mg/kg/8h + Rifampin 300mg /8h
+ S. aureus, S. epidermidis, Streptococci + Enterococci
+ S. aureus , S. epidermidis + Hiếm : enterobacteriaceae, bạch hầu, nấm • Trễ ( > 2 tháng )
Chú ý : - -
Đợi kết quả KSĐ nếu tình trạng bệnh nhân không nặng, không bị suy tim Nếu 3 lần cấy máu ban đầu âm tính sau 24-48h , hãy lấy thêm 2 lần cấy máu trước khi điều trị kháng sinh
NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT VIÊM TÚI MẬT
CƠ ĐỊA
TÁC NHÂN
ĐIỀU TRỊ
• Ceftriaxon 2g/ 24h + metronidazole 500mg/8h hoặc Ertepenem 1g/24h
•
Piperacillin- tazobactam 3.375g/6h
• Hoặc Ertapenem
1g/24h
Grade I
Grade II ( có 2 ĐK ) - WBC > 12G/L T >= 39 C - Tuổi>= 75 - Billirubin TP >= 5mg/dl - Hạ đường huyết -
• Enterococci • Enterobacteriaceae • Bacteroides sp. • Clostridium sp. • Candida sp. ( hiếm )
Grade III -
• Carbapenem:
Meropenem 1g/8h
Rối loạn chức năng tim mạch : tụt HA phải dùng vận mạch Thần Kinh Hô hấp : P/F < 300 Thận : Creatinine > 2mg/dl Gan : INR > 1,5 Huyết học : PLT < 100K/mm3
- - - - -
ÁP XE GAN
• Ceftriaxon 2 g/24h +
Metronidazole 500mg/8h
• Hoặc Levofloxacin 750mg
+ Metronidazole 500mg/8h
• Hoặc Ertapenem 1g/24h
+ Metronidazole 500mg/8h
• Enterobacteriaceae • Bacteroides sp • Enterococcus sp • Entamoeba histolytica • Yersinia enterocolitica • Fusobacterium necrophorun • Klebsiella pneumoniae • Bartonella henselae, quintana ( AIDS ) • Echinococcus
VIÊM PHÚC MẠC
CƠ ĐỊA
TÁC NHÂN
ĐIỀU TRỊ
• Trực khuẩn gram âm 55% : E. coli 33%,
• Hoặc
• Ceftriaxon 2 g/24h
Viêm phúc mạc nguyên phát
Enterobacteriaceae khác 11%, P.aeruginosa 1% • Cầu khuẩn gram dương 43% ( Streptococcus sp. 15%, S.pneumoniae 3%, Staphylococcus sp 13%, S. aureus 5%, Enterococcus sp. 9% ) • Vi khuẩn kỵ khí, nấm và các VK khác : 2%
Ertapenem 1g/24h
Viêm phúc mạc thứ
phát:
• Meropenem
- Vỡ
1g/8h
- Thủng
• Enterobacteriaceae: E.coli, Klebsiella,… • P.aeruginosa (3-15%) • Trực khuẩn gram âm và dương kỵ khí và các vi
- Áp xe
khuẩn kỵ khí khác • E. faecalis, E. faecium
VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP
CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ
•
Enterobacteriacae:
• Nguy cơ vi khuẩn đề
o E.coli
o Klebsiella
kháng thấp Levofloxacin 750mg/24h hoặc Ciprofloxacin 400mg/12h
• Ertapenem 1g/24h
Nguy cơ vi khuẩn đề kháng cao và không nghĩ Pseudomonas aeruginosa
o Proteus
•
Pseudomonas aeruginosa
•
Enterococci
• Meropenem 1g/24h
Nguy cơ VK đề kháng cao, nghi ngờ Pseudomonas
VIÊM MÔ TẾ BÀO CHƯA BIẾN CHỨNG
CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ
Vùng trên S. aureus ( MRSA ) • Vancomycin 1g/24h +- Ceftriaxon -
thắt lưng Streptococcus A, B 2g/24h -
- P. mirabilis
- K.pneumoniae
Vùng dưới
• Ceftriaxon 2g/24h +- Vancomycin
- E.coli
-
Streptococcus A, B
thắt lưng 1g/12h
- S. aureus (MSSA + MRSA )
VIÊM MÔ TẾ BÀO CÓ BIẾN CHỨNG
CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ
• Meropenem 1g/8h
Nhiễm khuẩn mô mềm sâu, viêm cân mạc hoại tử, hoại thư Fournier’s
• Streptococcus A • S. aureus( MSSA) • Enterobacteriaceae • Liên cầu kỵ khí • Fusobacterium
• Clotridium sp.
Hoại thư sinh hơi
• Clindamycin 600mg/8h
Linezolid 600mg/12h • S. aureus ( MRSA, MSSA ) Áp xe da cơ • • Hoặc Daptomycin 6mg/kg/24h
NHIỄM TRÙNG HUYẾT SỐC NHIỄM TRÙNG CHƯA RÕ ĐƯỜNG VÀO
CƠ ĐỊA TÁC NHÂN ĐIỀU TRỊ
• Vi khuẩn gram âm hiếu khí hoặc kỵ khí • Vi khuẩn gram dương • Virus • Nấm • Lao
• Meropenem 1g/8h + Vancomycin 1g/12h Bệnh nhân không cắt lách
Bệnh nhân cắt lách
• Ceftriaxone 2g/24h
• Strep. Pneumoniae • N. meningitis • H. influenzae
