Luyện tập thể lực
Mục tiêu học tập
• Thảo luận về các lợi ích và nguy cơ của việc luyện tập đối với bệnh nhân đái tháo đường
• Xác định những hình thức luyện tập cho bệnh nhân, bao gồm cả những bệnh nhân có biến chứng và/hoặc bệnh đi kèm
• Giảng giải phương pháp để giới thiệu kế hoạch luyện tập hằng ngày cho bệnh nhân và giúp duy trì kế hoạch đó.
Sự điều hòa đường huyết
Glucose
Liver
FFA
Glucose
Adipose Tissue Triglycerides
Liver Glycogen
Định nghĩa
Physical activity
Là hoạt động co cơ của cơ thể làm tăng tiêu hao năng lượng hơn trạng thái tĩnh
Những hoạt động tự ý, có sắp xếp, lặp đi lặp lại của cơ thể nhằm cải thiện hay duy trì tình trạng sức khoẻ
Exercise
Physical Fitness
khả năng thích ứng về tim mạch, hô hấp cơ, và độ dẻo dai giúp cơ thể hoạt động hiệu quả.
Tác động có thể có của sự suy giảm EGP trên glucose nội sinh trong quá trình tập thể dục
Sigal RJ, et al. Diabetes Care 2004;27(10):2518-39.
Biểu đồ về sự kiểm soát hấp thu glucose của cơ trong quá trình tập thể dục
Sigal RJ, et al. Diabetes Care 2004;27(10):2518-39.
Đáp ứng của đường huyết khi luyện tập
Wahren J, et al. Diabetologia 1978;14(4):213-22.
Carbohydrate sử dụng khi luyện tập
Glucose đưa vào mô cơ
Lợi ích của luyện tập đối với bệnh nhân đái tháo đường: Lợi ích chung
• Giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Hỗ trợ cho chế độ ăn giảm cân
• Cải thiện kiểm soát đường huyết
• Giảm sử dung/nhu cầu các thuốc hạ đường
huyết hoặc insulin
• Tăng cường thể lực, cải thiện chất lượng cuộc
sống và tình trạng khỏe mạnh nói chung
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. American Diabetes Association, 2009.
Lợi ích của luyện tập đối với bệnh nhân đái tháo đường: Lợi ích đặc biệt
• Làm giảm nồng độ insulin nền và sau ăn; cải
thiện sự nhạy cảm insulin
• Cải thiện bilan lipid
• Cải thiện tăng huyết áp nhẹ hoặc trung bình
• Tăng sử dụng năng lượng, sức cơ và độ dẻo dai
BP=blood pressure; QOL=quality of life
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. American Diabetes Association, 2009.
Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy. Diabetes Mellitus and Related Disorders; Medical Management of típ 2 Diabetes, 7th Edition. American Diabetes Association, 2012.
Lợi ích của tập thể dục đối với bệnh nhân đái tháo đường: Lợi ích đặc biệt
• Luyện tập đều đặn có thể ngăn ngừa đái tháo
đường típ 2 ở bệnh nhân nguy cơ cao.1
• Thiết kế can thiệp ≥8 tuần ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 làm giảm trung bình 0.66% A1C, mức BMI thay đổi không ý nghĩa 1
• Luyện tập nên là một phần của điều trị, bất kể có
yêu cầu giảm cân hay không.2
1. ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(1):S14-80. 2. ADA Medical Management of típ 2 Diabetes. 7th edition. Burant C, Young A, Eds. 2012.
Vận động thể lực giúp ngăn ngừa đái tháo đường típ 2
Nghiên cứu
Can thiệp
Kết quả
Đặc điểm và thời gian nghiên cứu
Chế độ ăn + luyện tập
Nghiên cứu Da Qing (Trung quốc) 2007
577 người tham gia >25 tuổi Phân nhóm ngẫu nhiên tại các trung tâm Theo dõi 6 năm
67.7% tần suất mới mắc tích lũy ở nhóm chứng 43.8% (giảm 31%) 41.1% (giảm 46%) 46% (giảm 42%)
522 người tham gia, 40-64 tuổi
Chế độ ăn + luyện tập
Giảm 58% tần suất mới mắc ở nhóm “chế độ ăn và luyện tập”
BMI >25
Phân nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên
Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20(4):537-44. Tuomilehto J, et al. N Eng J Med 2001;344:1343-50.
Nghiên cứu Finnish Diabetes Prevention (Phần Lan) 2001 Theo dõi 3.2 năm
Vận động thể lực giúp ngăn ngừa đái tháo đường típ 2 (tiếp theo)
Nghiên cứu
Can thiệp
Kết quả
Đặc điểm và thời gian nghiên cứu
Chương trình dự phòng ĐTĐ (Hoa Kỳ) 2002
Giả dược Metformin Chế độ ăn + tập thể dục
Giảm 31% tần suất mới mắc đái tháo đường ở nhóm “metformin” Giảm 58% tần suất mới mắc ở nhóm “chế độ ăn và luyện tập”
3234 Người tham gia = >25 tuổi BMI = >22 (nhóm châu Á), >24 (các nhóm khác) Phân nhóm ngẫu nhiên theo dõi 2.8 năm
Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2002;25(12):2165-71.
Tần số và kết cấu các bài tập
• Hoạt động thể lực mức trung bình (đạt 50-75%
nhịp tim tối đa) ít nhất 150 phút/tuần, thực hiện ít nhất 3 ngày/tuần
• Không nghỉ tập quá 2 ngày
• Gia tăng dần cường độ và thời gian tập luyện
ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(suppl1):S14-80.
Nhịp tim tối đa(HRmax)
• Dựa vào tuổi của bệnh nhân: • HRmax = 220 – tuổi của BN
• Dựa vào công thức Best-Fit:
• HRmax = 210 – 50% của tuổi BN – 5% trọng lượng cơ thể (lbs) + 4 (nếu là nam; 0 nếu là nữ)
Nhịp tim tối đa (HRmax)
Ví dụ: BN nam 24 tuổi, trọng lượng cơ thể= 145 lbs • Dựa vào tuổi BN:
• HRmax = 220 – 24 = 196 • Dựa vào công thức Best-Fit:
• HRmax = 210 – 0.50(24) – 0.05 (145) + 4 • HRmax = 194.75 195
Luyện tập các bài tập kháng lực
• Nếu không có chống chỉ định, luyện tập các bài tập kháng lực (tập với máy hoặc nâng tự do) ít nhất 2 lần/tuần
• Lợi ích:
• Cải thiện độ nhạy cảm insulin ở nam giới cao tuổi với cùng
mức độ hay cao hơn tập aerobic
• Giảm A1C ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi • Kết hợp tập aerobic + luyện tập các bài tập kháng lực = lợi
ích phối hợp
ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(1):S14-80.
Lời khuyên trước khi tập
Đối với những người chưa từng tập:
•Kiểm tra
• Bệnh tim mạch • Bệnh mạch máu ngoại biên, đau cách hồi, giảm hoặc
mất mạch, v.v.
• Khám chân (bao gồm sự lành lặn và biến dạng) • Bệnh lý thần kinh • Huyết áp • Bệnh lý võng mạc
ADA Medical Management of típ 2 Diabetes. 7th edition. Burant C, Young A, Eds. 2012.
Lời khuyên trước khi tập
• Thảo luận với chuyên viên y tế về mức độ luyện tập thích hợp; không nên để huyết áp cao hơn 180 mmHg trước và trong khi luyện tập
• Không tập nặng nếu đường huyết > 250-270
mg/dL, và/hoặc có ceton dương tính
VADE 2014.
Hướng dẫn an toàn luyện tập
• Đeo vài vật dụng giúp nhận dạng người bệnh đái tháo đường, như vòng tay hay vòng cổ.
• Đối với bệnh nhân đang dùng insulin, tránh luyện tập trong thời gian đỉnh tác dụng của insulin, và tiêm insulin trong khi đang hoạt động thể lực.
• Đối với bệnh nhân sử dụng insulin tác dụng
trung bình tiêm 1 mũi trong ngày, giảm 30-35% liều.
ADA Medical Management of típ 2 Diabetes. 7th edition. Burant C, Young A, Eds. 2012.
Hướng dẫn an toàn luyện tập
• Phối hợp Insulin tác dụng nhanh + trung bình: giảm hoặc bỏ liều tác dụng ngắn và giảm 33% liều tác dụng trung bình khi luyện tập (điều này có thể làm tăng đường huyết sau đó và đòi hỏi phải tiêm 1 mũi insulin tác dụng nhanh)
• Chỉ sử dụng insulin tác dụng nhanh: giảm liều trước và
sau tập dựa theo đường huyết tự theo dõi, tổng liều nên giảm 30-50%
• Cảnh giác với hạ đường huyết trong và vài giờ sau
luyện tập, phải có sẵn carbohydrate
ADA Medical Management of típ 2 Diabetes. 7th edition. Burant C, Young A, Eds. 2012.
Hướng dẫn an toàn luyện tập
• Cảnh giác với hạ đường huyết trong và vài giờ sau luyện tập. Phải có sẵn carbohydrate hấp thu nhanh
• Uống đủ nước trước, trong và sau luyện tập để tránh
mất nước
• Hạ đường huyết ít xảy ra ở bệnh nhân không sử dụng insulin hoặc các thuốc tăng tiết insulin. Không khuyến cáo các biện pháp dự phòng hạ đường huyết ở những bệnh nhân này.
ADA Medical Management of típ 2 Diabetes. 7th edition. Burant C, Young A, Eds. 2012.
Đái tháo đường típ 1: Trước khi luyện tập
• Đo đường huyết trước khi tập
Nếu đường huyết trước khi tập <100 mg/dL (<5.5 mmol/L), ăn thêm bữa nhỏ
•Nếu đường huyết 100-250 mg/dL (>14 mmol/L), kiểm tra ceton niệu
• Ceton niệu âm tính = có thể tập
• Ceton niệu dương tính = tiêm insulin và không tập
cho đến khi ketones âm tính
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. American Diabetes Association, 2009.
Quản lý tập luyện ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1
• Chiến lược để tránh hạ và tăng đường huyết
• Ăn trong 1-3 giờ trước khi tập, và bổ sung thêm
carbohydrate trong khi luyện tập kéo dài và gắng sức
• Ăn nhiều hơn trong 24 giờ sau tập
• Tiêm insulin 1 giờ trước khi tập và giảm liều
• Theo dõi đường huyết trước/trong/sau tập
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Ed. American Diabetes Association, 2009.
Chương trình luyện tập cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2
• Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có thể lớn tuổi hơn bệnh nhân đái tháo đường típ 1, thường béo phì, và có nhiều vấn đề sức khỏe khác. Do đó, khởi đầu tập luyện có thể khó khăn hơn
• Lựa chọn các hình thức tập luyện giúp tăng
động lực và khuyến khích bệnh nhân tham gia, đồng thời ít nguy cơ chấn thương
• Chương trình tập luyện nên bắt đầu chậm và
tăng từ từ
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. American Diabetes Association, 2009.
Lựa chọn luyện tập
• Lựa chọn các hình thức tập luyện nên dựa vào sở
thích/khả năng/động lực của bệnh nhân
• Chương trình tập luyện an toàn cần được kiểm tra sức khỏe và hướng dẫn cụ thể để có thể quản lý • Thời gian • Tần suất • Mức độ
• Khuyến cáo nên giám sát ban đầu và đánh giá định
kỳ bởi một chuyên gia.
• Bài tập trên ghế bành đối với Bn phải ngồi trên ghế .
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. American Diabetes Association, 2009.
Đi bộ- Thích hợp cho hầu hết bệnh nhân đái tháo đường
• Đi bộ là loại hình phổ biến và dễ thực hiện nhất
• Hướng dẫn bệnh nhân đi bộ ít nhất 30 phút mỗi
ngày, không nghỉ quá 2 ngày.
• Đối với bệnh nhân lớn tuổi, có thể chia ra đi bộ
quãng ngắn (như 10-15 phút, 3 lần/ngày)
VADE 2014.
Hiệu quả của đi bộ sau ăn
Chọn lựa luyện tập
Tập luyện thì an toàn cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2, nhưng có một số cảnh báo:
•Thiếu máu cơ tim im lặng/bệnh thần kinh tự chủ/sử dụng ức chế beta: nhịp tim mục tiêu thấp hơn, mức độ gắng sức ít hơn
•Đau thắt ngực: chương trình giám sát phục hồi chức năng tim mạch
•Kiểm soát chuyển hóa kém hoặc đái tháo đường có biến chứng: chống chỉ định luyện tập gắng sức
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. American Diabetes Association, 2009.
Chọn lựa luyện tập
• Khiếm khuyết bàn chân: tránh chấn thương
chân, mang giày vừa chân
• Bệnh lý võng mạc tăng sinh đang diễn tiến
và/hoặc tăng huyết áp: tránh cử tạ và các hình thức tương tự
• Bệnh lý thận đái tháo đường: không hạn chế
• Bệnh mạch máu ngoại biên: khuyến cáo tập
luyện
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. American Diabetes Association, 2009.
Các hình thức tập luyện
• Tập aerobic sử dụng nhiều nhóm cơ và cần nhiều oxy
• Anarobic(có kháng lực) sử dụng những cơ lớn không tiêu thụ oxy trong khoảng thời gian luyện tập ngắn
Các bài tập kháng lực, Aerobic và các bài tập phối hợp
Tập 9 tháng với aerobic, kháng lực, hoặc bài tập phối hợp A1c giảm tốt nhất
Church TS, et al. JAMA 2010;304(20):2253-62.
Tần suất: Mỗi ngày so với cách ngày
□ 48 hrs response to no exercise
van Dijk JW, et al. Diabetes Care 2012 May;35(5):948-54.
■ 48 hrs response to 60 min cycling every other day ▨ 48 hrs response to 30 min cycling daily
Hoạt động thể lực
• Định nghĩa:
• Bất cứ hoạt động nào làm tăng sức mạnh và tiêu
thụ năng lượng
• Ví dụ
–Lau nhà –Giặt quần áo
–Ủi quần áo –Nấu ăn –Làm vườn –Rửa xe
Indonesian Ministry of Health 2012.
Hoạt động thể lực và thể thao
• Định nghĩa
• Tất cả các hoạt động thể lực được thiết kế và lên
kế hoạch, với mục đích gia tăng thể chất
• Ví dụ
–Đi bộ –Chạy bộ –Luyện tập các bài tập kháng lực
–Bài tập kéo dãn cơ –Khiêu vũ –Chạy xe đạp –Bơi lội –Chơi tennis
Indonesian Ministry of Health 2012.
Tập luyện và tiêu thụ năng lượng
Hoạt động (30 phút)
150 lbs/68 kg
180 lbs/82 kg
200 lbs/91 kg
240 lbs/109 kg
280 lbs/127 kg
300 lbs/136 kg
188 225 250 300 350 375 Chạy xe đạp (16 km/h)
240
280
300
Chơi golf (không xe vận chuyển)
150 180 200
135 162 180 216 252 270 Làm việc nhà
278 333 370 444 518 555 Chạy bộ (5 dặm/giờ)
180
216
240
288
336
360
Bơi lội (2.3 mét/phút)
210 252 280 336 392 420 Đi thang bộ
165 198 220 264 308 330 Chơi tennis
Exercise Calorie Expenditures. Phoenix(AZ): NutriBase; 2013. Available: http://www.nutribase.com/exercala.htm.
90 108 120 144 168 180 Đi bộ (3 km/h)
Những hoạt động tăng Adrenaline làm gia tăng đường huyết
• Các môn thể thao gắng sức dữ dội
• Chạy nước rút
• Nâng tạ nặng
• Cạnh tranh dữ dội (áp lực lên tinh thần)
• Cải thiện huyết áp từ nhẹ đến vừa
• Tăng tiêu tốn năng lượng, độ mạnh, sự dẻo dai
Nguy cơ khi tập luyện
• Hạ đường huyết nếu bệnh nhân được điều trị insulin hoặc thuốc
viên hạ đường huyết
• Tăng đường huyết sau khi gắng sức nhiều
• Tăng đường huyết và nhiễm ceton ở bệnh nhân phụ thuộc
insulin
• Dễ đưa đến hoặc đợt kịch phát bệnh mạch vành
• Làm nặng hơn các biến chứng mạn
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. American Diabetes Association, 2009.
Bệnh thần kinh ngoại biên và tự chủ
Khuyến cáo:
Chống chỉ định:
•Thảm lăn
•Hoạt động không mang trọng lực
•Đi bộ kéo dài
•Bơi lội
•Chạy bộ
•Chạy xe đạp
•Chèo thuyền
•Tập tại ghế và tập tay
Bệnh thần kinh ngoại biên
• Giảm cảm giác đau và ngưỡng đau cao hơn có thể dẫn đến nguy cơ tổn thương da và nhiễm trùng
• Gắng sức trung bình có thể không làm gia tăng
nguy cơ loét chân hoặc tái loét
• Tập luyện mức trung bình 150 phút/tuần giúp cải thiện kết cục ở bệnh nhân bệnh thần kinh thể nhẹ
• Hướng dẫn bệnh nhân mang giày vừa chân và kiểm
tra chân để phát hiện tổn thương sớm
ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014;37(S1).
Bệnh thận
Khuyến cáo:
Chống chỉ định:
•Các hình thức luyện tập từ nhẹ đến trung bình
•Các hình thức luyện tập gắng sức
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường
Khuyến cáo:
Chống chỉ định:
•Ít tác động đến tim mạch như:
•Các hoạt động làm tăng huyết áp như cử tạ1
• Bơi lội
•Các bài tập gắng sức hoặc kéo dài2
• Đi bộ
• Aerobics không gắng
•Các bài tập liên quan đến thao tác Valsalva.1
sức
• Đạp xe tại chỗ
1. Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. American Diabetes Association, 2009. 2. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2014; 37(S1):S14-80.
Theo dõi và tuân thủ
• Những chương trình luyện tập được giám sát có ích
lợi đối với những bệnh nhân: • Không luyện tập đều đặn trước đây • Gặp trở ngại về thể chất để có thể luyện tập
• Cải thiện động lực của bệnh nhân liên quan đến:
• Các hình thức tập luyện khác nhau, thời gian và không gian phù
hợp
• Tham gia các hoạt động nhóm • Lượng giá tiến độ để cung cấp phản hồi tích cực
Horton ES. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. American Diabetes Association, 2009.
Tóm tắt
• Luyện tập đều đặn cải thiện sức khỏe ở bệnh nhân đái tháo
đường típ 1 và típ 2
• Để thực hiện các bài tập phù hợp hằng ngày, nên xem xét:
• Khả năng tập luyện
• Các biến chứng hiện có (bệnh lý thần kinh, bệnh võng mạc)
• Sở thích của bệnh nhân
• Cung cấp nguồn lực cho chương trình tập luyện (đánh giá, đo
lường, hướng dẫn)
Cảm ơn sự chú ý của quý bác sĩ
Bác sĩ vui lòng nhận xét vào phiếu góp ý đánh giá nội dung lớp học
