Bài giảng Lỵ trực trùng

LỴ TRỰC TRÙNG

Đối tượng: Y 5

Bs Phạm Thị Lệ Hoa

MỤC TIÊU

1.Nêu được tầm quan trọng của bệnh do Shigella

2.Kể đặc điểm vi sinh chính của vi trùng Shigella

3.Trình bày triệu chứng chẩn đoán bệnh & biến chứng

4.Kể các kháng sinh để điều trị đặc hiệu

5.Trình bày biện pháp phòng cho cá nhân & cộng đồng

I. ĐẠI CƯƠNG

 HC lỵ = fân đàm máu, mót rặn, đau bụng quặn (Hipocrate)

 Cuối TK 19: phân biệt 2 tác nhân lỵ: amíp ≠ vi trùng

(nhận diện E. histolitica năm 1859 & Shigella năm 1906)

 Roger (1913) phân biệt 2 bệnh cảnh lỵ:

gây dịch ở nhà tù, trại lính, bệnh tâm thần: do Shigella

 Dịch trong lịch sử: liên quan đến các trận chiến, trong trại

lính. Thiệt hại do lỵ trực trùng vượt xa thiệt hại do chiến tranh.

ca bệnh lẻ tẻ vào mùa nóng: do amíp

I. ĐẠI CƯƠNG

 Từ TK 20: Shigella yếu tố R kháng thuốc truyền qua

plasmid, gây dịch khắp nơi, nặng, tử vong cao

Trung Mỹ: 1969-73

Nam Á: giữa 80s

Bangladesh: đầu 70s

Trung Phi: cuối 70s đến 90s (Zaire  Rwanda, Burundi)

 các nước Nam Phi (Zambia, Malawi, Mozambique,

Zimbabwe…)

I. ĐẠI CƯƠNG

 Hiện nay: đang bùng phát; 5-15% tiêu chảy trẻ em các

 Ảnh hưởng:

nước đang phát triển.

Bệnh nặng, biến chứng  tử vong.

 Vắc xin: được OMS xác định từ cuối 1990s, chưa áp dụng

rông rãi

Bệnh kéo dài: mất protein qua ruột  lùn.

II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

 Vi trùng Shigella: gia đình Enterobacteriacea, gram âm,

không di động, không sinh nha bào, không có nhung mao, chỉ

có kháng nguyên thân O. Chia 40 serotýp & subtype. Nhận

Nhóm A: S.dysenterie, gồm 13 serotýp.

diện thành 4 nhóm huyết thanh (4 serogroup):

Nhóm B: S.flexnerie, gồm 6 serotýp (chia 15 subtype)

Nhóm C: S.boydii, gồm 18 serotýp

Nhóm D: S.sonnei, 1 serotýp.

II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

 Vi trùng chỉ gây bệnh trên người.

 Gây bệnh thực nghiệm trên khỉ.

Khả năng xâm lấn: test Sereny (viêm kết mạc thỏ )

trên tế bào Hela, phôi gà (di động kiểu Olm - Organelle

Khả năng lan tràn trên niêm mạc: thử nghiệm tạo plaque

like movement & polymer hoá actin)

II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

 Độc lực của một chủng Shigella

quy định bởi các gen /nhiễm sắc thể & plasmid

 Khả năng xâm nhập

 Khả năng lan tràn và sinh sản nội bào

 Khả năng sinh độc tố Shigatoxin

liên quan với:

II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

KHẢ NĂNG XÂM NHẬP VÀ LAN TRÀN NỘI BÀO

plasmid 120-140 megadalton.

• Bởi nhóm gen (IPAs, virF, mxi) trên

• Chịu tác dụng điều hòa bởi các gen

(vac B, C, Kcp A) trên nhiễm sắc thể

• Biểu hiện các gen điều hòa chịu ảnh hưởng của nhiệt độ,

áp lực thẩm thấu và một số yếu tố khác.

II. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

 Ngoại độc tố:

SHIGATOXIN

do gen stx AB, cấu tạo A-B.

KHẢ NĂNG TIẾT ĐỘC TỐ CỦA VI TRÙNG

ức chế tổng hợp protein

gây apoptosis.

SHET-1 (do các locus trên nhiễm sắc thể của S. flexneri 2a)

SHET-2 (do các locus trên plasmid của Shigella & E.coli)

 Nội độc tố lipopolysaccharide: gây sốc nội độc tố

gây tiết nước và điện giải vào lòng ruột

III. DỊCH TỄ HỌC:

1. Tình hình lỵ trực trùng ở các nước trên thế giới:

90% ở nước đang phát triển (3.5/100 dân

250 triệu ca/năm (OMS 1999)

so với 6.5/100.000 dân ở nuớc công nghiệp)

2. Chủng gây bệnh:

S. dysenterie: gây bệnh trước TC I.

S.sonnei:

Sau TC II ở nước công nghiệp

S.flexnerie: Từ sau TC I

III. DỊCH TỄ HỌC

OMS, 1999

nước đang phát triển 6%

nước công nghiệp 1%,

S.dysenterie**

S.flexnerie

60%

16%

S.boydii

6%

2%

15%*

77%

S.sonnei

* ? Pleisiomonas shigelloides có KN O giống S.sonnei).

* * (nuớc nghèo & vùng chiến tranh: S.dysenterie 1)

III. DỊCH TỄ HỌC 3. Thay đổi theo mùa:

Mùa nắng (thiếu nước uống & sinh hoạt)

Một số vùng: nuớc mưa giúp Shigella  nước).

4. Nguồn bệnh:

Người:

Bệnh hồi phục (103 VT/g phân  6 tuần)

Bệnh cấp (103- 109 VT/g phân).

Người mang trùng mạn: hiếm (AIDS)

nước giếng

nước hồ ao

nước suối

Nguồn nước: (nhiễm phân: vi trùng sống  6 tháng)

Clor hóa nước giết được VT, ngừa lây Shigella qua nước.

III. DỊCH TỄ HỌC

5. Cảm thụ

Trẻ 1-5 tuổi:

chưa ý thức vệ sinh

Trẻ < 6 th có KT chống LPS /sữa mẹ

thiếu miễn dịch mắc phải

 Tiếp xúc trực tiếp: ca lẻ tẻ (tỷ lệ ca thứ fát cao, trẻ nhỏ 60%)

 Gián tiếp: vụ dịch (ruồi, d.cụ vệ sinh, thức ăn, nguồn nước)

 Quan hệ tình dục đồng giới nam.

6. Đường lây truyền

III. DỊCH TỄ HỌC

 Thiếu nước sạch.

 VS môi trường kém (phân, rác, ruồi)

 Tập thể đông ( tiếp xúc trực tiếp, điều kiện VS)

 Ý thức VS cá nhân kém (thiếu giáo dục y tế, trại giam, tỵ nạn,

Điều kiện gây dịch:

 Cơ địa kém dinh dưỡng, giảm miễn dịch.

tâm thần, chậm phát triển…)

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH

 12 giờ sau: tăng sinh ở RN  107-109 vt/ml:

 Sau vài ngày, không còn VT ở RN:

sốt, đau bụng, tiêu lỏng, có cơn co thắt

 Giai đọạn muộn: tổn thuơng đến đọan cuối RG. Mật độ VT

sốt giảm, đau vùng bụng dưới.

cao nhất ở bề mặt niệm mạc, giảm dần đến lớp lamina

tổn thương: microabces  ổ loét niêm mạc

propia: mót rặn, tiêu lắt nhắt, mắc đi cầu giả.

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH:

 Qua tế bào M trình bày cho ĐTB dưới nmạc RG.

 ĐTB tiết IL-1 gây tụ tập BCĐN dưới niêm mạc.

 Khi ĐTB chết, phóng VT vào dưới màng đáy.

 IL-1 làm thay đổi tính chất cầu nối liên bào, VT xâm nhập ồ

Quá trình xâm nhập

ạt từ lòng ruột và từ dưới màng đáy.

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH:

1. gắn vào protein INTEGRIN của tb M ở nm RG 2. trình bày cho đại thực bào. Tăng sinh trong ĐTB 3. phóng thích IL-1  viêm và tụ tập BCĐN 4. phóng VT vào dưới nm, xâm nhập thứ fát qua màng đáy 5. BCĐN chui qua cầu liên bào 6. biến đổi tính chất liên bào, xâm nhập thứ fát VT qua nmạc

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH Quá trình lan tràn trong niêm mạc

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH Tác dụng của Shigatoxin

1. Ức chế tổng hợp protein:

• Shigatoxin được tiết khi VT phát

triển trong niêm mạc.

• Shigatoxin gắn vào glycolipid

(Gb3) của nm RG

• Cấu tạo A nội bào hóa, tác dụng

ở 60S, ngăn cản gắn adenosin

lên sợi protein đang thành lập, ức

chế sinh tổng hợp protein.

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH Tác dụng của Shigatoxin

2. Shigatoxin gây tiết các cytokin (TNF, IL-1, IL8) gây tổn

thương nội mạc trong các hội chứng HUS, nhiễm độc thần

3. Biểu lộ cảm thụ thể với độc tố (IL-1, IL-8) giống vai trò của

Lipopolysaccharide của vi trùng (tụ tập BC, biểu lộ receptor

kinh.

với độc tố).

IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Đáp ứng miễn dịch sau nhiễm Shigella

KThể IgA xuất hiện vài ngày sau, kéo dài nhiều tuần.

Đáp ứng dịch thể:

Gồm: kháng thể chống lipopolysaccharide

kháng thể chống độc tố polypeptid

Bảo vệ: đặc hiệu cho từng serotype

Miễn dịch tế bào cũng có vai trò chống nhiễm trùng.

có thể bảo vệ chéo giữa các serotype.

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Thay đổi tùy chủng VT, cơ địa:

trẻ nhỏ tháng, nhẹ cân, SDD hay do nhiễm S. dysenterie1

Bệnh nặng (kèm sốc, hội chứng EKIRI, HUS) ở người già,

1. Thời kỳ ủ bệnh: 24 – 72 giờ

 HCNT: Sốt cao, mệt mỏi, đau đầu, mỏi toàn thân.

 HC tiêu hóa:Tiêu lỏng vàng, có thể nhiều nước (người già,

trẻ quá nhỏ).

2. Thời kỳ khởi phát: 1-2 ngày với:

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3. Thời kỳ toàn phát

Toàn thân: HCNT Tổng trạng

Dấu mất nước nhẹ. Mất nước nhiều do ăn kém, sốt cao.

Tiêu hóa:

Phân ít dần và có nhầy, máu.

Tiêu chảy nhiều lần (có thể 20-60 lần).

Đau bụng dưới rốn, dọc khung đại tràng.

Khám bụng mềm, đau khi khám hố chậu trái

Mót rặn, thốn hậu môn, sa trực tràng (ng.già, trẻ con)

V. BIẾN CHỨNG

 Sốt cao.

 Rối lọan chuyển hóa đường.

 Hạ natri máu: do mất qua ruột hay SiADH

 Nhiễm độc TK (HC EKIRI)

1. Biến chứng thần kinh: sớm (cổ gượng, RLTG, co giật) do:

Hội Chúng EKIRI: tăng thân

nhiệt, co giật, hôn mê, nhiễm

độc nặng, nặng nhưng không

Do Shigella nhóm A , B, hay

di chứng.

C (nước CN)

V. BIẾN CHỨNG

2. Hội chứng tán huyết- urê huyết (HUS): biến chứng nặng, do S.

dysenterie1, xuất hiện từ tuần thứ hai:

tán huyết, vàng da, thiếu máu

thiểu niệu

đông máu nội mạch

3. Nhiễm trùng huyết do

• Shigella

•

giảm tiểu cầu.

các Enterobacter khác

V. BIẾN CHỨNG

4. Tiêu hóa:

Sa trực tràng

Phình to đại tràng nhiễm độc (Toxic megacolon) kèm liệt ruột

5. Suy dinh dưỡng do mất đạm qua ổ loét, do ăn uống kém, do

Thủng ruột già hay hồi tràng

tăng dị hóa.

V. BIẾN CHỨNG

Do nhiễm S.dysenterie1

1. Nhiễm trùng huyết

2. Hội chứng tán huyết- urê huyết (HUS)

 Sa trực tràng

 Phình to đại tràng nhiễm độc (Toxic megacolon)

 Thủng ruột già hay hồi tràng

3. Tiêu hóa:

 HC EKIRI (sớm)

 Viêm kết mạc, viêm khớp (Reiter), viêm phổi, Viêm bàng

Do flexneri

quang, âm đạo (do miễn dịch)

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. Cấy phân, cấy phết trực tràng: thực hiện ngay sau khi lấy

mẫu (hoặc giữ trong Carry-Blair, nước muối đệm glycerol).

Môi trường chuyên biệt vừa: Mac-Conkey

Môi trường chuyên biệt cao:

DCA (Desoxycholate Citrate Agar)

XLD (Xylose Lysin Desoxycholate)

HEA (Hektoen Enteric Agar).

2. Soi phân: có nhiều BC đa nhân (>50 BC/ 40X).

VI. CẬN LÂM SÀNG

 Tìm S. dysenterie 1 ở fân:

 Nhuộm KT huỳnh quang

 Tìm Shigatoxin trong phân

 kỹ thuật miễn dịch men -Enzym Immuno Assay

 Tìm gen độc lực trong phân để xác định chủng gây bệnh có

3. Test chẩn đoán nhanh

 kỹ thuật PCR với đọan dò DNA

 kỹ thuật ELISA dùng kháng thể đơn dòng

độc lực.

VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.

Tiêu chảy nhiễm trùng do vi trùng xâm lấn khác:

Vibrio parahemolyticus

Salmonella spp

E.coli (EIEC, EHEC,..) Campylobacter

2.

Yersinia enterocolitica …

3.

Lồng ruột, thoát vị nghẹt ở trẻ con.

4. Bướu đại tràng hay gặp ở người già.

Lỵ amíp cấp và nặng ở người giảm miễn dịch.

VIII. ĐIỀU TRỊ

 Quan trọng ở người già, trẻ nhỏ

 Mất nước nhẹ & trung bình:

 ORS. Điều chỉnh mất nước, toan chuyển hóa, hạ kali

 Mất nước nặng:

 Lactate Ringer như fác đồ CDD

1. Bù nước và điện giải

2. Dinh dưỡng

• Cho ăn sớm, thức ăn dễ tiêu, chế độ lỏng.

• Bữa ăn bổ sung giai đọan hồi phục

VIII. ĐIỀU TRỊ

3. Kháng sinh: (có chỉ định khi có dữ kiện chứng minh

nhiễm trùng xâm lấn) uống 5 ngày

OMS: tiêu chủân chọn KS cho một cộng đồng tuỳ dữ kiện

 cần diệt được 80% chủng S dysenterie 1

 dùng đường uống

 chi trả được.

về nhậy cảm của VT trong khu vực:

 KS hiệu quả in vitro nhưng không tác dụng in vivo

VIII. ĐIỀU TRỊ

Amoxicilline

Cefalosporin thế hệ 1 và

 Các kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao ở các nước đang

Nitrofurantoin Aminoglycoside

Chloramphenicol

Tetracycline Streptomycine

phát triển như:

Sulfamide Ampicilline Cotrimoxazole

chỉ còn dùng ở vùng không kháng thuốc.

VIII. ĐIỀU TRỊ: Kháng sinh 5 ngày

Tên Thuốc Liều người lớn

Ampicillin Liều trẻ con 25mg/kg x 4

Trimethoprim –Sulfamethoxazol 500mg x 4 960mg x 2 24mg/kg x 2

A.Nalidixic 500mg x 4 15mg/kg x 4

Ciprofloxacin

500mg x 2

10mg/kg x 2

Norfloxacin

400mg x 2

Enoxacin

200mg x 2

Fluoroquinolone

Azithromycin 500mg N1 10mg/kg N1

Pivamdinocilin(USA)

400mg x 4

25mg/kg x 4

250mg N2,3,4 5mg/kg N2,3,4

IX. PHÒNG NGỪA

1. Tăng sức đề kháng

Phòng & điều trị suy dinh duỡng.

Khuyến khích bú mẹ  24 tháng

2. Chống lây trực tiếp

Cải thiện điều kiện vệ sinh (cầu tiêu hợp vệ sinh)

Cung cấp đủ nước sạch, bảo đảm độ chlor

Giáo dục ý thức VS cá nhân, VS ăn uống (ngừa lây qua phân, rửa tay sau khi đi tiêu).

Cách ly, theo dõi, điều trị người bệnh & tiếp xúc.

IX. PHÒNG NGỪA

3. Chống lây gián tiếp

diệt ruồi nhặng

kiểm soát vệ sinh thực phẩm

vệ sinh môi trường.

5. Vắc xin: chưa áp dụng rộng rãi do:

4. Điều trị KS sớm tránh suy dinh dưỡng do mất đạm.

serotype

thành phần KN (O hay Lipopolysaccharide)