MẮT
VÀ BỆNH TOÀN THÂN
BS.NGUYỄN THỊ THU TÂM
Bộ môn Mắt- ĐHYD TPHCM
MỤC TIÊU
Nắm được những tổn thương tại mắt của các bệnh
lý thường gặp.
NỘI DUNG
• Giới thiệu
• Biểu hiện tại mắt của các bệnh thường gặp
THA
ĐTĐ
Tăng áp lực nội sọ
Cường giáp
ĐỊNH NGHĨA
Biểu hiện tại mắt liên quan bệnh lý toàn thân
là tình trạng những bệnh lý này gây hậu quả
trực tiếp hay gián tiếp tại mắt.
Deborah PL., Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 2008, 6th Edition, Chapter 15 - Ocular Manifestations of Systemic Disease, pp. 429-452.
VÒNG KAYSER FLEISCHER
Có rất nhiều bệnh trong cơ thể gây ảnh hưởng
đến mắt và đôi khi, biểu hiện tại mắt là dấu hiệu
chỉ điểm giúp chẩn đoán bệnh lý toàn thân.
Phân loại các nhóm bệnh lý toàn thân thường
gặp, có thể ảnh hưởng đến mắt
• Dị ứng
• Bệnh lý của da niêm
• Bệnh collagen
• HC thần kinh – da
• Nhiễm virus
• Nhiễm VK
• Nhiễm Chlamydia và động vật nguyên sinh
Deborah PL., Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 2008, 6th Edition, Chapter 15 - Ocular Manifestations of Systemic Disease, pp. 429-452.
• Nhiễm nấm
• Nhiễm giun sán
•
Bất thường gen và nhiễm sắc thể
•
Các bệnh lý huyết học
• Bệnh lý tim mạch
•
Bệnh nội tiết
• Bệnh dạ dày – ruột và dinh dưỡng
• Rối loạn chuyển hóa
• Bệnh cơ xương
• Bệnh phổi
• Bệnh thận
•
Các u tân sinh gây di căn mắt
…
Varicella (thủy đậu)
VD:
Rubeola (sởi)
Rubella (sởi Đức)
Quai bị
Da mi
Lệ đạo Variola (trái rạ) Biểu mô
Kết mạc Biểu mô Herpes simplex
Màng bồ đào
Nội mô
Giác mạc Nhu mô Cúm Các bệnh lý do virus gây ra có ảnh hưởng đến mắt
Adeno virus
Võng mạc HIV
Thị thần kinh Cytomegalo virus
Epstein- Barr virus
…
MỘT SỐ BỆNH LÝ TOÀN THÂN THƯỜNG GẶP
CÓ BIỂU HIỆN TẠI MẮT
SƠ BỘ GIẢI PHẪU VÕNG MẠC
Hình ảnh VM bình thường
• Màu vàng nhạt, được tạo thành bởi
3 yếu tố: màu sắc hắc mạc, tuần
hoàn mạch máu và biểu mô sắc tố
VM.
• Người ta chia đáy mắt làm 2 phần:
dựa theo nhánh lớn nhất của ĐM
thái dương.
VM cực sau
VM chu biên
VM cực sau:
• Gai thị: đk 1.5 mm. bờ rõ, lõm gai sinh lý
• Hoàng điểm: đk tương đương gai thị, có
hố trung tâm.
• ĐM trung tâm VM: tiểu ĐM VM
mao mạch
bình thường chỉ nhìn thấy cột máu, không
nhìn thấy thành mạch.
•
TM trung tâm VM: TM lớn tiểu TM
lớn hơn tiểu TM.
• ĐM bình thường =2/3TM tương ứng
bắt chéo với ĐM tại nhiều nơi, có bao chung.
HÀNG RÀO MÁU - VM
BỆNH LÝ VÕNG MẠC
DO TĂNG HUYẾT ÁP
BỆNH LÝ VÕNG MẠC DO TĂNG HUYẾT ÁP
• Biểu hiện tại mắt-cơ quan đích của tăng huyết áp
động mạch hệ thống.
• Có thể ảnh hưởng không chỉ VM, mà còn hắc mạc và
gai thị.
BIỂU HIỆN TẠI VM DO THA
CÁC BIỂU HIỆN TẠI VM
MẠN TÍNH DO THA
1. Co nhỏ động mạch:
một vùng hay toàn thể.
A. Co hẹp tiểu động mạch võng mạc một vùng. B. Co hẹp tiểu động mạch võng mạc lan tỏa.
2. Xơ cứng động mạch:
• Thành động mạch dày lên,
do sự hyaline hóa áo
trong, phì đại áo giữa và
tăng sản nội mô.
• Thay đổi diển hình trên
lâm sàng là dấu bắt chéo
động
tĩnh mạch
(AV
nipping).
Bình thường, chỗ bắt chéo ĐM-TM võng mạch có một bao chung.
Tasman W., Jaeger EA., Duane's Ophthalmology, 2007, Chapter 13: Pathology of the Retina
Dấu bắt chéo động – tĩnh mạch, giường mao mạch giãn
3. Nốt dạng bông ( cotton wool spots)
- Là dấu hiệu tiến triển và trầm trọng của VM do THA
4. Rò rỉ mạch máu:
• Xuất huyết võng mạc dạng đốm lửa và phù nề võng mạc.
• Xuất huyết dạng đốm: đậm và sâu hơn.
• Xuất tiết cứng, sao hoàng điểm.
A. Co hẹp mạch máu, nốt dạng bông và xuất huyết hình ngọn lửa, xuất tiết cứng. B. Co hẹp mạch máu, nốt dạng bông, sao hoàng điểm và phù đĩa thị.
Các biểu hiện thứ phát tại mắt trong bệnh cảnh THA
mạn tính:
• Tắc nghẽn mạch máu VM
• Bệnh lý đầu thị TK thiếu máu không do viêm ĐM.
BỆNH LÝ VM DO THA CẤP TÍNH
Bệnh lý VM do THA cấp tính
• Thường ảnh hưởng đến thị lực
• Có thể kèm các TC khác: nhức đầu, hoa mắt, nhìn đôi, ám điểm…
• THA ác tính gây tổn thương tại mắt, chia làm 3 dạng:
1. Bệnh lý VM do THA
2. Bệnh lý HM do THA
3. Bệnh lý thị TK do THA
Bong VM xuất tiết + xếp nếp VM. Có thể gặp trong THA cấp tính như TSG.
Bệnh lý hắc mạc do THA
• Tổn thương tại hắc mạc: ít gặp, nhưng có thể xảy
ra trong cơn THA cấp cứu ở người trẻ (acute
hypertensive crisis)
• Elschnig spots: những nốt màu đen có quầng
vàng xung quanh; do nhồi máu HM.
• Siegrist streaks: những đốm sáng xếp dạng
đường thẳng dọc theo mạch máu HM; biểu
hiện của hiện tượng hoại tử tơ huyết, liên
quan đến THA ác tính
Siegrist’s streaks
Bệnh lý thị TK
do THA
• Do sự co mạch của ĐM mi
sau (cấp máu cho đầu thị
TK), làm thiếu máu đầu thị
TK, ngưng vận chuyển
huyết tương trục, tạo hình
ảnh phù đĩa thị.
Yanoff M., Duker JS., Yanoff & Duker: Ophthalmology, 3rd ed, section5, Chapter 6.15 – Hypertensive Retinopathy
Chẩn đoán bệnh lý VM do THA
• Đây là một chẩn đoán lâm sàng, dựa trên các
triệu chứng khám được trên đáy mắt ở mắt đã
nhỏ dãn đồng tử trên BN có THA.
• FA (Fluorescein angiography) thường ít cần thiết.
• Đo HA
Phân độ bệnh lý VM do THA
Theo KWB (KEITH-WAGENER-BARKER)
Độ 0: Bình thường.
Độ I: Co hẹp ĐM nhẹ đến vừa, với tỉ lệ đường kính ĐM/TM ≥ 1:2
Độ II: Co hẹp ĐM trung bình đến nặng, với tỉ lệ đường kính ĐM/TM <
Độ III: Nốt dạng bông và xuất huyết hình ngọn lửa.
1:2, hoặc có bắt chéo động-tĩnh mạch.
(Adapted from Walsh JB. Hypertensive retinopathy. Description, classification and prognosis. Ophthalmology. 1981;89:1127–31.)
Độ IV: Độ III và phù đĩa thị 2 bên.
Độ 0: Bình thường.
Theo Scheie
Độ I: Thu hẹp tiểu động mạch nhẹ toàn bộ, khó phát hiện ánh phản xạ động
mạch rộng ra, che lấp tĩnh mạch.
Độ II: Co hẹp tiểu động mạch nhiều hơn, toàn bộ hay khu trú; dễ thấy ánh
phản xạ động mạch rộng hơn.
Độ III: Độ II, kèm xuất huyết VM, nốt dạng bông. Tiểu ĐM có dạng sợi dây
Độ IV: Độ III, kèm phù đĩa thị. Tiểu ĐM có dạng sợi dây bạc (silver-
đồng (Copper-wiring).
(Sheie H.G.: Evaluation of ophthalmoscopic changes of hypertension and arteriolar sclerosis. Arch Ophthalmol 1953; 49:117-138).
wiring).
Hình minh họa phân
độ 3-4 của bệnh lý
VM do THA. Mũi tên
chỉ nốt dạng bông,
Ellipse chỉ xuất huyết
hình ngọn lửa. Hoa
thị chỉ sao hoàng
điểm.
Điều trị - Theo dõi – Tiên lượng
• Điều trị bệnh nền
• Những tổn thương mạch máu VM thường không hồi phục
• Giảm thị lực vĩnh viễn thường do thay đổi biểu mô sắc tố
sau BVM hoặc teo gai thị sau phù gai.
BỆNH LÝ VÕNG MẠC
DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1. YẾU TỐ NGUY CƠ:
• ĐTĐ type 1
• Thời gian mắc bệnh: quan trọng nhất
• Sự kiểm soát đường huyết: ít quan trọng hơn thời gian mắc bệnh
• Thai kz: thường kết hợp làm bệnh lý VMĐTĐ nặng hơn
• THA: phải kiểm soát nghiêm ngặt
• Bệnh lý tại thận: bệnh thận nặng có thể làm bệnh VMĐTĐ tệ hơn
• Các yếu tố khác: béo phì, tăng lipid máu, thiếu máu, bệnh lý ĐM
cảnh, hút thuốc lá…
Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549.
2. SINH BỆNH HỌC:
Bệnh VMĐTĐ là một bệnh của vi mạch, do tắc nghẽn và rò rỉ
mạch máu.
• Tắc nghẽn vi mạch gây hậu quả giảm Oxy võng mạc, làm xuất
hiện các thông nối động- tĩnh mạch và tân mạch (thành lập
các mạch máu mới).
• Rò rỉ mạch máu do tổn thương thành mạch và hình thành vi
mạch, từ đó gây xuât huyết trong võng mạc và phù võng mạc
lan tỏa hay khu trú.
Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549.
3. CÁC BIỂU HIỆN Ở ĐÁY MẮT
• Bệnh lý hoàng điểm do ĐTĐ:
Là nguyên nhân thường gặp nhất
gây giảm thị lực ở BN ĐTĐ.
Xuất hiện tổn thương võng mạc
tại vùng hoàng điểm, có thể
gây phù nề, xuất tiết hoặc thiếu
máu, đe dọa thị lực.
Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549.
Phù hoàng điểm dạng nang
3. CÁC BIỂU HIỆN Ở ĐÁY MẮT
• Vi phình mạch
• Xuất huyết hình ngọn lửa
• Xuất huyết VM sâu
• Xuất tiết cứng
• Nốt dạng bông
• Những biến đổi mạch máu: biến đổi tiểu TM dạng chuỗi hạt, vòng,
xúc xích. Các tiểu ĐM thu hẹp và tắc nghẽn
• Bất thường vi mạch trong võng mạc (IRMA)
• Tân mạch: đĩa thị hoặc nơi khác
Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549.
Vi phình mạch
XUẤT HUYẾT TRONG VÕNG MẠC
Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549.
XUẤT TIẾT CỨNG
Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549.
NỐT DẠNG BÔNG
Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549.
TM dạng vòng (A), chuỗi hạt (B) và xúc xích (C)
BẤT THƯỜNG VI MẠCH TRONG VÕNG MẠC
Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549.
TÂN MẠCH ĐĨA THỊ VÀ TÂN MẠCH NƠI KHÁC
3. Phân loại:
4. Biến chứng:
• Xuất huyết PLT
• Bong VM co kéo
• Màng mờ đục sau PLT
• Glaucoma tân mạch
Kanski JJ., Clinical Ophthalmology: A Systematic ApproachChapter 13 – Retinal Vascular Disease: Diabetic retinopathy, pp.534-549.
Xuất huyết trước võng mạc
Bong võng mạc co kéo
Tân mạch mống mắt
Hình ảnh: • Hình màu VM • FA
4. Điều trị:
Giai đoạn tiền tăng sinh:
- Theo dõi
- Thường không cần Laser quang đông VM, trừ những BN
không thể theo dõi thường xuyên, hoặc những BN đã mất
thị lực mắt còn lại do biến chứng của VM ĐTĐ tăng sinh
Giai đoạn tăng sinh:
⁻ Có thể Laser quang đông VM, giúp làm giảm tân mạch và
ngăn chặn XHPLT.
Điều trị phù HĐ:
⁻ Laser còn giúp điều trị phù HĐ (CSMO).
⁻ Tiêm vào PLT: các chất chống yếu tố tăng sinh nội mô
mạch máu (anti-VGEF), triamcinolone…
Điều trị biến chứng:
⁻ PT cắt dịch kính: giúp loại bỏ dịch kính cũ, cắt bỏ màng
co rút, loại bỏ mô xơ, góp phần điều trị rách VM.
TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ - PHÙ GAI THỊ
VÀ LIỆT VẬN NHÃN
1. Phù gai thị (Papilloedema):
• Là tình trạng phù nề của đầu thị thần kinh thứ phát do
tăng áp lực nội sọ (TALNS) được truyền dọc theo dây
thần kinh thị bởi chất não tủy ở khoang dưới nhện.
• Thường xảy ra 2 bên, có thể không đối xứng.
• Một khi phát hiện phù gai thị, ta cần loại trừ TALNS trước
khi cho chẩn đoán khác. Mặc dù vậy, không phải tất cả
các bệnh nhân có TALNS đều có biểu hiện này.
• Tuy nhiên, phù gai thị không là dấu hiệu hằng định của
TALNS, đặc biệt ở trẻ em và người già.
• Không có phù gai không loại trừ TALNS
• U hố sau thường gây phù gai trước u 2 bán cầu đại não
TCCN:
- Mất thị lực thoáng qua
- TC của tăng áp lực nội sọ
- Giảm thị lực và khuyết thị trường nếu phù gai kéo
dài, teo gai thị.
Giai đoạn 1:
• Là giai đoạn sớm. Thường không triệu chứng cơ
năng và không ảnh hưởng thị lực
• Cương tụ mạch máu quanh gai, và có thể mất
mạch đập tự sinh của tĩnh mạch (20% người bình
thường có dấu hiệu này), bờ gai mờ nhẹ từng
phần.
Giai đoạn 2:
•
Là giai đoạn phù gai rõ ràng. Người bệnh có thể cảm thấy mờ mắt thoáng
qua. Thị lực có thể bình thường hoặc giảm thị lực.
• Gai thị gồ cao hơn bình diện đáy mắt, mất lõm gai sinh lý, bờ gai mờ, phù nề
làm gai thị trở nên rộng ra
• Cương tụ mạch máu gai, những mạch máu này có thể bị xóa mờ do phù nề.
• Xuất huyết hình ngọn lửa, nốt dạng bông, nếp gấp VM quanh gai và “sao
hoàng điểm không hoàn toàn” do mất phía thái dương.
• Điểm mù rộng ra.
Giai đoạn 3:
• Thị lực thay đổi, thu hẹp thị trường
• Phù gai thoái triển. Gai thị còn nhô cao nhưng không
còn nốt dạng bông hay XH nữa.
• Gai thị nhạt màu hơn, mao mạch thưa thớt, ĐM co
nhỏ
Giai đoạn 4:
• Thị lực tổn hại nặng nề
• Teo gai thị, bờ mờ, bạc trắng.
I II
III IV
Các nguyên nhân gây phù đĩa thị:
• THA, ĐTĐ
• Bệnh lý đầu thị TK: Thiếu máu, viêm, thâm nhiễm, chèn ép…
• Bệnh lý nội nhãn: Tắc TMTTVM, viêm MBĐ sau, viêm củng
mạc cực sau, hạ nhãn áp…
• Các bệnh lý có hình ảnh giả phù gai: drusen đĩa thị, gai thị
nghiêng, myeline hóa sợi TK ngoại biên…
LIỆT VẬN NHÃN
• TK vận nhãn dễ bị tổn thương nhất là TK VI
• Tuy nhiên, không có giá trị khu trú vị trí tổn thương.
BỆNH NHÃN GIÁP
Sơ lược giải phẫu hốc mắt
• Hốc mắt được giới hạn bởi 4 thành xương.
• Nhãn cầu (6ml) nằm trong hốc mắt (23-30ml).
• Có 3 lớp màng xơ trong hốc mắt, tạo 2 ngăn: ngăn nội chóp và
ngăn ngoại chóp.
BỆNH NHÃN GIÁP
• Là bệnh tự miễn
• Thường xảy ra ở phụ nữ trẻ
• Bệnh lý hốc mắt liên quan tuyến giáp có thể xảy ra
trước, trong hay sau khi bệnh tuyến giáp xuất hiện và
xuất hiện ngay cả trong tình trạng cường giáp, suy
giáp hay bình giáp.
Marcocci C, Bartalena L, Bogazzi F, Panicucci M, Pinchera A. Studies on the occurrence of ophthalmopathy in Graves’ disease. Acta Endocrinol (Copenh) 1989; 120:473–478.
Cơ chế bệnh sinh: chưa rõ ràng, là hệ quả của sự thay đổi tổ chức của mô liên kết
hốc mắt.
• Quá trình viêm
• Phóng thích mucopolysacharide từ nguyên bào sợi.
• Collagen bởi nguyên bào sợi nội mạc cơ (endomysial fibroblast)
Tăng mô liên kết hốc mắt Co rút cơ mi trên Cường cơ Muller Phì đại cơ vận nhãn
Co trợn mí Lồi mắt
Hạn chế vận nhãn Chèn ép TTK
Giảm thoát lưu TM hốc mắt
Bệnh GM do hở mí
Phù mí – kết mạc, tăng nhãn áp
TCCN:
• Cảm giác cộm xốn, dị vật, nhói mắt, nóng mắt…
• Chảy nước mắt, sợ ánh sáng
•
Song thị
• Nhìn mờ
•
Lồi mắt
TCTT:
•
Kết mạc: phù nề, cương tụ mạch máu…
• Giác mạc: loét GM
•
Tăng nhãn áp
• Mi mắt:
Dấu Dalrymple: co trợn mi do co rút mi
Dấu Von Graefe: mất đồng bộ mi – nhãn cầu khi nhìn xuống
Ngoài ra: tăng sắc tố mi trên, ít nháy mắt, run cơ mi khi
nhắm mắt, co rút mi dưới…
• Lồi mắt: thường 2 bên, thường không cân xứng, thẳng trục,
có thể ấn vào được, không có mạch đập, không âm thổi,
không đau
• Vận nhãn hạn chế
• Đĩa thị có thể phù
hoặc teo
Tiến triển:
• Thuận lợi:
Tiến triển chậm, không gây các tổn thương chức năng. Nếu ở mức độ
nhẹ, thường có xu hướng tự cải thiện.
• Không thuận lợi:
Lồi mắt nhanh, nhiều, hở mi nặng gây BC lên GM (loét GM), hay chèn
ép TTK, tắt TM, tăng NA.
Bartalena L, Pinchera A, Marcocci C. Management of Graves’ ophthalmopathy: reality and perspectives. Endocr Rev 2000; 21(2):168–199
Những yếu tố nguy cơ của sự tiến triển xấu đi của bệnh Grave
• Cường giáp tái diễn
• Cường giáp nặng
• Tăng nồng độ kháng thể kháng TSH-receptor
• Tăng nồng độ TSH
•
Iod phóng xạ
• Cường giáp điều trị trễ
• Bệnh lý hốc mắt có trước đó
• Hút thuốc lá
CLS: SA, thị trường, CTscan, MRI…
Điều trị:
* Nội khoa:
•Lăng kính (chỉnh lé)
• Nước mắt nhân tạo bôi trơn
•Hạ nhãn áp
•Che mắt (giảm hở mi)
• Xạ trị
• Steroid
•Thuốc UCMD
….
* Phẫu thuật:
• Khâu cò
•
Tạo hình mi
• PT làm yếu cơ co rút mi
• Giải áp hốc mắt
• Chỉnh lé
XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý
