MSCT trong chẩn đoán bất thường xuất phát & đường đi của Động mạch vành
TS BS NGUYEN TUAN VU ĐHYK PNT TP HCM TTYK MEDIC TP HCM
Tổng quan Bất thường của ĐMV có tần suất 0,17% trên tử thiết, 1,2% trên chụp mạch cản quang ở các ca nghiên cứu bệnh ĐMV. Gây các biến cố tim mạch nặng nề và đột tử ở những người trẻ khỏe, hoàn toàn không có triệu chứng đặc hiệu gì trước đó. Nghiên cứu tại VN: Vũ Duy Tùng 2014 ( MSCT-64, 164 bn: bất thường 15,24%, bất thường xuất phát 1,82%, 13,41% cầu cơ tim ) Võ NguyễnThành Nhân 2016 ( MSCT-640, 510 bn: bất thường 4,9%, cầu cơ 2,4%, các bất thường khác dưới 1%). Lâm triều Phát và cộng sự khoa Hồi sức phẫu thuật tim BVCR vữa phẫu thuật nới rộng lỗ xuất phát của ĐMV phải xuất phát bất thường từ xoang Valsalva trái, trên một bn nam 36 tuổi đau ngực và ngất.( Tạp chí Thầy thuốc Việt Nam ).
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đặc điểm hình ảnh học của bất thường xuất phát
& đường đi của ĐMV
Tần suất của bất thường xuất phát & đường đi
của ĐMV
Lợi ích và hạn chế của Chụp cắt lớp vi tính đa
dãy ( MSCT ) trong chẩn đoán bất thường xuất phát và đường đi của ĐMV
Vật liệu & phương pháp nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân có chụp động mạch vành cản quang bằng máy MSCT 640 tại TTYK MEDIC từ 05/2013-05/2019. Tiêu chuẩn loại trừ: những trường hợp không thấy rõ xuất phát hoặc đường đi của hệ động mạch vành. Phương tiện: máy MSCT 640 Aquilion ( Toshiba ) Vòng xoay đầu đèn 0,33 giây Cản quang tĩnh mạch Ultravist , Xenetic :1ml/kg, 3- 5ml/giây Thu nhận dữ liệu theo thể tích ( acquired Volume data ) Bề dầy lát cắt 0,5mm, tái tạo 0,5mm Xử lý hình ảnh: phần mềm Vitrea 6.0, Vital Images.
Vật liệu & phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu:
Thiết kế: hồi cứu. Mẫu thuận tiện: từ 01/2016- 01/2019, n= 9572 bệnh nhân có hình ảnh chụp MSCT mạch vành đạt chất lượng, có thể khảo sát xuất phát & đường đi của hệ động mạch vành.
Xử lý thống kê theo SPSS 20: biến định lượng như
tuổi trình bày dưới dạng trung bình± độ lệch chuẩn, biến định tính theo tỉ lệ phần trăm.
Basic Principles of Computed Tomography
From Pim J de Feyter ( 2005 )
Spiral CT & MSCT
From U. Joseph Schoepf ( 2005 ),
Kết quả & Bàn luận Tổng số bn trong nghiên cứu: 9572 Tuổi trung bình 63± 8.4, Nam / Nữ=1.8 Đa số phát hiện tình cờ bất thường xuất phát và đường đi của ĐMV khi chụp MSCT mạch vành cản quang. Có một trường hợp ngưng tim do ĐMV trái xuất phát bên xoang Valsalva phải gập góc nhiều so với ĐMC kèm theo bất thường đường đi bị kẹp giữa ĐMC và ĐMP. Động mạch vành có xuất phát và đường đi bất thường nhiều nhất là Nhánh mũ ( Cx ).
n Tần suất
Kiểu bất thường Cx originating fr. RCA/RSV 15 31.9% 0.16% High taking off of RCA 11 23,4% 0.11% RCA rising from LSV 8 17% 0.084% LCA rising from the RSV 5 10.6% 0.052% RCA arising from LAD 2 4.2% 0.021% Absent RCA 2 4.2% 0.021% Single coronary artery fr. LSV 1 2.1% 0.01% ALCAPA 2 4.2% 0.021% RCAPA 1 2.1% 0.01%
Các kiểu bất thường xuất phát& đường đi của ĐMV trái chính
LMCA xuất phát từ xoang Valsalva phải, gập góc với ĐMC và bị kẹp giữa 2 đại động mạch.
ĐMV trái chính xuất phát từ xoang Valsalva phải ( Intra-Arterial course of LMCA )
Bệnh án minh họa
Bệnh nhân Nam, 25 tuổi ,Thạnh Hóa, Long An Đến khám Medic ngày 07-08-2018 Thường xuyên mệt, đau ngực trái và ngất, ngưng tim một lần cấp cứu thành công. Không tăng huyết áp, không hút thuốc lá Gia đình không ghi nhận bất thường Được chẩn đoán: Bệnh cơ tim dãn nở tiên phát, chụp MSCT loại trừ Bệnh lí động mạch vành
Điện tâm đồ
Nhịp xoang, sóng QS ở V1,V2 ST chênh xuống V4-V6
X-Quang ngực :Bình thường
Siêu âm tim
Thất trái dãn, vô động vách liên thất, giảm trung bình chức năng tâm thu, EF=35%
MSCT mạch vành cản quang
CX
LMCA
LAD KHÔNG HẸP
LAD
LCX KHÔNG HẸP
RCA
LM
LAD
Cx
RCA KHÔNG HẸP
Bất thường xuất phát và đường đi của ĐMV trái chính.
PA
AO
ĐMV trái chính bị kẹp giữa 2 đại động mạch
ĐMV trái chính LMCA xuất phát từ xoang Valsalva phải
AO Gập góc
RVOT
Điều trị và diễn tiến
Phẫu thuật bắc cầu LAD và Cx Sau mổ, bệnh nhân hết đau ngực nhưng vẫn còn suy tim cần kiểm soát chặt chẽ.
Động mạch vành độc nhất Single Coronary Artery
Bn nữ, 52 tuổi, đến khám vì đau ngực không điển hình Thân chung ĐMV duy nhất xuất phát từ xoang Valsalva trái Tác giả Prashanth Panduranga (2016 ) cũng mô tả một ca ĐMV độc nhất từ xoang Valsalva phải đi khám vì đau ngực khi gắng sức. Dị dạng này chiếm 0,024% đưa đến Đau TN, Đột tử, Đau ngực không điển hình dù không tìm thấy chứng cứ tmct trên DSA và tử thiết.
Các kiểu bất thường xuất phát& đường đi của ĐMV phải
High taking off RCA
ĐMV phải xuất phát cao và lệch sang trái, đa số trường hợp bị kẹp giữa ĐMC và ĐMP, NMCT và đột tử > 30%
INTRA ARTERIAL COURSE OF RCA
ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva trái kế bên ĐMV trái ĐMV phải bị kẹp giữa 2 đại động mạch
ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva trái ( RCA arising from LSV )
ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva trái cùng chỗ xuất phát với ĐMV trái. ĐMV phải do đó bị kẹp giữa 2 đại động mạch (Intra-arterial course of RCA)
Nhánh mũ xuất phát từ xoang Valsalva phải chạy vòng sau ĐMC tưới máu cho thành bên và sau thất trái ( Retro Aortic Course of LCx )
LCA ARISES FROM PA ( Anomalous Origin of Left Coronary Artery from Pulmonary Artery )
LCA
PA LM
LAD PA
RCAPA Anomalous Origin of the Right Coronary Artery off The Pulmonary Artery.
AO PA
RCA
Trường hợp lâm sàng Bệnh nhân nam 50 tuổi, đau ngực dữ đội trên 30 phút
XN máu
Điện tâm đồ
ĐMV không bị hẹp trên MSCT
LM& LAD
LCX
Động mạch vành không bị hẹp trên MSCT
RCA
RAMUS INTERMEDIUS
Hình 3 D toàn bộ hệ ĐMV
Cầu cơ tim ( Myocardial Bridge )
Bất thường lỗ xuất phát& phần đầu tiên sau xuất phát
Kết luận Bất thường xuất phát& đường đi của ĐMV rất hiếm gặp, tần suất chính xác trong dân số chắc chắn chưa chính xác là bao nhiêu. Đa số không triệu chứng nhưng chẩn đoán được bất thường này rất quan trọng, để có thể phòng ngừa hoặc giảm bớt đột tử ( tránh gắng sức, thuốc ức chế bêta, phẫu thuật bắc cầu…) Bất thường xuất phát từ đối bên gây ra các biến cố tim mạch nặng do gập góc ĐMV và ĐMV bị kẹp giữa các đại động mạch. MDCT là phương pháp chẩn đoán nhanh, không xâm lấn, gần như không có chống chỉ định, có thể dựa vào kết quả chụp mạch vành để nghiên cứu tần suất và các dạng bất thường về xuất phát và đường đi của ĐMV
Tài liệu tham khảo
1-Jonathan D. Dodd et al (2007)."Congenital Anomalies of
Coronary Artery Origin in Adults: 64-MDCT Appearance". AJR:188.Feb 2007.
2-Giuseppe Gatti et al. "Single coronary artery anomaly and chest pain". J Cardiovasc Med 2017, 18:983-984.
3-Christos Graidis et al ( 2015 )."Prevalence and
characteristics of coronary artery anomalies in an adult population undergoing multidetector row computed tomography for the evaluation of coronary artery disease."BMC Cardiovascular Disorder ( 2015 ), 15:122, pp 2-10.
4-Hoffman JL, Kaplan S, Liberthson RR ( 2004
)."Prevalence of congenital heart disease". Am Heart J 2004; 147:425-439.
5-Stuart J Hutchison, Naeem Merchant ( 2015 )."Principles of cardiac
and vascular computed tomography". Elsevier.
6-Hye-Jeong Lee et al (2012)."Anomalous Origin of the Right Coronary Artery from the Left Coronary Sinus with an interarterial course: Subtypes and Clinical Importance". Radiology: Volume 262:Number1-January 2012. radiology rsna.org.
7-Prashanth Panduranga, Abdulla Amour Riyami (2016 ). "Single
Coronary Artery from right aortic sinus in a very elderly patient". J Saudi Heart Assoc:2016 Oct; 28(4)-260.
8-Satish Prasad, Deepti Harihapura Vijayakumar ( 2017 )."Detection of Coronary Artery Anomalies Using 64 slice MDCT Angiography". International Journal of Contemporary Medicine Surgery and Radiology. 2017;2(3):75-79.
9-Serkan Yuksel et all ( 2013 )."The primary anomalies of coronary
artery origin and course: A coronary angiographic analysis of 16,573 patients". Clin Cardiol 2013;18(2):121-123.
