BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ
TRÖÔØNG ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC CAÀN THÔ
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO VI KHUẨN ĐA KHÁNG THUỐC
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BV ĐA KHOA TP CẦN THƠ
PGS.TS. Phạm Thành Suôl BS.CK II. Nguyễn Thành Bích Thảo
1
BÁO CÁO HỘI NGHỊ KHOA HỌC
Nha Trang, ngày 19 tháng 10 năm 2019
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện: NKBV thường gặp nhất Tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện (Ở Mỹ: Tăng t/g điều trị 7-9 ngày, tăng 40.000$/người) Tử vong do VPBV 33-50%, tăng cao hơn do các VK đa kháng thuốc và điều trị KS ban đầu không thích hợp Sự đề kháng KS của VK ngày một tăng → chọn lựa KS ban đầu thích hợp vô cùng khó khăn Phân bố VK gây bệnh thay đổi theo thời gian, giữa các quốc gia, bệnh viện Cần có dữ liệu vi sinh tại chỗ và cập nhật thường xuyên 2
Chastre J and Jean-Yves Fagon (2015)
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1) Xác định tỷ lệ, đặc điểm nhiễm vi khuẩn đa kháng
thuốc và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân viêm
phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực BV đa khoa
thành phố Cần Thơ
2) Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi
bệnh viện do vi khuẩn đa kháng thuốc tại khoa Hồi
sức tích cực bệnh viện đa khoa TP. Cần Thơ
3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình VPBV Hoa Kỳ:
- VPBV: thường gặp, xếp thứ 2 NKBV, tần suất: 5
- 10 ca/1000 ca nhập viện
- VPLQTM: 9 - 27% BN thở máy > 48 giờ
VN : VPBV 41,8 % /6,8% NKBV (2001) ; 55,4%/5,7% NKBV (2005 ) 1.2. VK gây VPBV và tình hình nhiễm VK đa kháng 1.2.1. Vi khuẩn gây VPBV/VPLQTM TK Gram (-) hiếu khí: Acinetobacterspp, P.aeruginosa,E.coli,K.pneumoniae
4
Chastre J and Jean-Yves Fagon (2015)
VK gram (+): thường S. aureus, đặc biệt MRSA, đang
gia tăng nhiều nơi
VK yếm khí: VP hít ở BN không đặt NKQ
1.2.2. Tình hình nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc
Châu Á (2008): A.baumannii 82%, Klebsiella spp
44,7%, P .aeruginosa 42,8%, S.aureus 60,7%
VN (2013): A.baumannii 97,8%, Klebsiella spp 84,6%,
P aeruginosa 66,7%, E. coli 88,9%, S.aureus 87,5%
Rajes Chawla (2008)
5
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng NC: BN được chẩn đoán VPBV 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu Thân nhân BN đồng ý tham gia Nhập viện ≥ 48h và thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV (ATS 2005) ― Tổn thương trên XQ mới xuất hiện/ tiến triển ― Kèm theo 2 trong các tiêu chuẩn: Sốt ≥38˚C hoặc ≤36˚C; BC máu >11G/L hoặc giảm BC <4G/L; Tăng tiết hoặc thay đổi tính chất đàm; Giảm Oxy ― Có kết quả cấy ( dịch PQ/MP, máu) + có KSĐ 6
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
BN mắc VP cộng đồng trước
BN mắc các bệnh ung thư giai đoạn cuối
BN đang mắc lao phổi BK (+) đang điều trị
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu
Khoa HSTC-CĐ, Bệnh viện Đa Khoa TP. Cần Thơ
2.1.5. Thời gian nghiên cứu
Thời gian từ tháng 3/2018 đến tháng 3/2019
7
Theo tác giả Nguyễn Ngọc Đài Trang (2017): P là tỷ lệ VK đa kháng gây VPBV 92,8%
2.3. Nội dung nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, loại VPBV, phân bố trên bệnh nền 2.3.2. Tình hình nhiễm VK đa kháng và các YTLQ Tình hình nhiễm VK đa kháng thuốc
- Số chủng vi khuẩn phân lập trên một mẫu cấy - Tỷ lệ nhiễm VK đa kháng trên tất cả các chủng
phân lập được
- Tỷ lệ đa kháng của từng chủng phân lập được
Đặc điểm vi sinh của các chủng VK đa kháng
- Tỷ lệ sinh men ESBL của K.pneumoniaevà E.coli - Đặc điểm đề kháng KS của các chủng phân lập
9
Một số yếu tố liên quan đến nhiễm VK đa kháng
- Tuổi, giới, loại VPBV
- Viêm phổi muộn >5 ngày
- Tái nhập viện trong vòng 90 ngày
- Sử dụng KS trong vòng 90 ngày gần đây
- Điều trị KS phổ rộng trước thời điểm chẩn đoán
VPBV
10
2.3.3. Kết quả điều trị
Tại 2 thời điểm
Đánh giá kết quả tại thời điểm kết thúc KS
― Tỷ lệ các KS kinh nghiệm được sử dụng
― Tình hình phối hợp KS
― Đánh giá kết quả cải thiện ls-cls sau kết thúc
điều trị KS
― Sự phù hợp KS kinh nghiệm so với KSĐ
11
Đánh giá kết quả điều trị sau cùng ― Tỷ lệ BN ổn ra viện ― Tỷ lệ tử vong: gồm tử vong thô và do VP
+ Tử vong thô: do bất kỳ nguyên nhân nào + Tử vong do VP: các trường hợp tử vong do biến chứng ARDS, nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng
― Tỷ lệ tử vong theo từng loại vi khuẩn ― So sánh kết quả điều trị bệnh nhân VPBV giữa nhóm phù hợp KS ban đầu với KSĐ so với nhóm không phù hợp
12
CÁC BƯỚC THỰC HIỆN
KHÔNG VPBV
THEO DÕI CẤY ĐÀM (-)
CẤY ĐÀM (+) CẤY ĐÀM + KSD ĐIỀU TRỊ KS THEO KN
ĐA KHÁNG
KHÔNG ĐA KHÁNG
THẤT BẠI
THÀNH CÔNG 13
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
42,7%
57,3%
n=44
Nam
n=59
Nữ
Nam/Nũ
Tác giả
Tuổi TB
Nhóm VP cao nhất
V.H.Ngoan (2013)
59,3/40,7
55,6
T.M.Giang (2012)
52,9/47,1
71,8
> 60T là 67%
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
14
N.H.Anh (2014) Chúng tôi
60/40 42,7/57,3
58,3 73,6
>70T là 32% > 60T là 83,5%
38,8%
19,4%
11,6%
n=40
8,7%
n=20
14,6%
n=12
n=9
n=15
30,2%
0 bệnh nền
16,5% n=17 12,6% n=13
9,7%
n=31
49,5%
1 bệnh nền
5,8%
10
31,1%
4,9%
n=51
n=6
n=5
2 bệnh nền
n=32
3 bệnh nền
ĐTĐ
COPD
Tác giả
≥ 2 bệnh nền (%) Suy tim TBMMN
V. H. Ngoan (2013)
36
32,6
20,9
18,6
16
T.M.G (2012)
74
37
14,9
14,1
25,6
Phân bố trên bệnh nền • Số bệnh nền/BN
15
Chúng tôi 61 38,8 31,1 19,4 14,6
Loại viêm phổi
Thời gian khởi phát VP
53,4
60,2%
39,8%
%…
n=62
46,6%
n=41
n=48
VPBV sớm
VPBV muộn
BPBV KLQTM VPBVLQTM
N. Ng. Đ. Trang (2015): 41,1% khởi phát sớm, 58,9% khởi
phát muộn
phát sớm
David J. Weber (2003): 14,4% VAP và 20,9% HAP là VP khởi
• L.B.Huy (2014): 64.4% VP khởi phát sớm, 36,4% VP khởi phát
muộn
phát muộn
• Emad H. Ibrahim (2009): 56% HAP khởi phát sớm, 44% khởi
3.2. Tỷ lệ, đặc điểm nhiễm VK đa kháng – các YTLQ 3.2.1. Tỷ lệ, đặc điểm VK đa kháng thuốc gây VPBV
Số chủng vi khuẩn phân lập được trong một mẫu cấy
1 chủng 96,1%
(n=99)
2 chủng 3,9%…
Lã Quý Hương (2014): 2 loại 27%, 3 loại 6%
• • Ng. N. Đ. Trang (2015): 2 loại 12,9%
17
Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng phân lập được
Không đa
Đa kháng
kháng
92,5%
(n=99)
7,5% (n=8)
• Chúng tôi: Tỷ lệ đa kháng 92,5%, không đa kháng 7,5%
• Ng. Ngọc Đài Trang (2015): 92,8%
Tỷ lệ VK gram âm và gram dương đa kháng gây VPBV
VK gram
âm
đa kháng
VK gram dương đa kháng 5% (n=5)
95% (n=94)
• Chúng tôi: gram âm 95%, gram dương 5%
• Phạm Lực (2013): gram âm chiếm tỷ lệ 94,5% • Lê Bảo Huy (2014): gram âm là 86,8% • Nguyễn Thế Anh (2015): chiếm tỷ lệ 84%
Tỷ lệ đa kháng của từng chủng VK gây VPBV
Tỷ lệ đa kháng của các chủng VK gây VPBV thường gặp: A. baumanniilà100%,P.aeruginosalà92,3%,E.coli là 90,9%,
K.pneumoniaelà 72,7%
A.baumanniiđứng đầu trong các VK gram âm gây VPBV, tiếp
theo lần lượt là K.pneumonia,P.aeruginosavà E.coli
Một số NC khác Francesco (2015)
Nơi NC
Chawla (2014) Trang (2015) Anh Thư (2010) Chúng tôi
VK
A.baumannii 54% 82% 97,8% 98,1% 100%
44,7% 84,6% 72,7%
P.aeruginosa
20%
42,8%
66,7%
92,3%
Klebsiella spp E.coli 88,9% 90,9%
S.aureus 60,7% 87,5% 100%
Trần Minh Giang (2012):A.baumannii và K.pneumoniae kháng với tất cả KS thử nghiệm với tỷ lệ lần lượt là 38,9% và 50%
3.2.2. Đặc điểm vi sinh của VK đa kháng thuốc gây VPBV Đặc điểm sinh men ESBL
50% E.coli sinh men ESBL; 31,3%
K.pneumoniaesinh men ESBL
Nguyễn Ngọc Đài Trang (2015), tỷ lệ Trần Minh Giang (2012): sinh ESBL của K.pneumoniae lần lượt là 41,2% và 59%
Taiwan (2011) tỷ lệ E.coli sinh ESBL là 12%, Malaysia (2008) 8%
3.2.3. Đặc điểm đề kháng KS của các chủng VK phân lập Acinetobacter baumannii (n=47)
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
90%
Nhạy
100%
100%
85.1%
80%
97,9%
100%
70%
63.8%
83%
60%
95,8%
Trung
50%
78,7%
gian
100%
40%
2,1%
30%
2,1%
36,2%
20%
21,3%
Kháng
2,1%
14,9%
10%
2,1%
0%
n=7
Acinetobacterbaumannii kháng đa số KS mức độ cao; đặc biệt kháng carbapenem 100%. Còn nhạy với colistin 100%, cotrimoxazol 36,2%; Aminoglycosid 15-20%
100%
18,8%
90%
43,8%
87,5%
81,2%
43,8%
80%
75%
87,…
87,5%
62,5%
62,5%
62,5%
70%
75%
75%
75%
81,2%
60%
87,5%
Klebsiellapneumoniae(n=16)
100%
50%
100%
81,2%
40%
6,2%
6,2%
12,5%
12,5%
12,5
56,2%
30%
12,5%
20%
31,3%
25%
56,2% 25% 25%
18,8%
18,8%
18,8%
10%
12,5 12,5%12,5%
12,5%12,5%
12,5%
0%
Trung gian
Kháng
Nhạy
Klebsiella pneumoniae kháng đa số KS với tỷ lệ cao > 75%, kháng ampicillin 100%. Còn nhạy 100% với tigecyclin, colistin 81,2%, imipenem/cilastatin và meropenem cùng là 56,2%
Pseudomonas aeruginosa (n=12)
Pseudomonas aeruginosa kháng Cephalosporin, Quinolon, Aminoglycosid cao trên 80%, kháng Carbapenem khoảng 50%, còn nhạy cao với colistin 83,3%
10%
Escherichia coli (n=10)
E.colikháng với Cephaloporin và Betalactam/β-lactamase với tigecyclin là 100%, tỷ lệ cao 80-90%, còn nhạy cao với meropenem là 70% và nhạy với tỷ lệ 60% với các kháng sinh nhóm Aminoglycosid, ertapenem và imipenem/cilastatin
Staphylococcus aureus (n=5)
Staphylococcus aureus kháng với các kháng sinh như nhóm amox/clavulanic, Aminoglycoside, Carbapenem với tỷ lệ từ 80-100%. Còn nhạy 100% với vancomycin, neltimicin, teicoplanin, linezolid
clindamycin, oxacillin, KS
VPBV do VKĐK n (%)
VPBV không do VKĐK n (%)
OR 95% CI
3.2.4. Một số yếu tố liên quan tình trạng VPBV do VK đa kháng
Đặc điểm chung của mẫu
Giới
p
Nam
38 (86,4)
6 (13,6)
0,222
0,07*
Nữ
(0,04-1,16)
57 (98,3)
2 (13,4)
16 – 39
2 (100,0)
0 (0,0)
0,651
40 – 59
13 (86,7)
2 (13,3)
60 – 79
38 (90,5)
4 (9,5)
Nhóm tuổi
≥ 80
42 (95,5)
2 (4,5)
VPBV
52 (94,5)
3 (5,5)
0,222
0,468*
Viêm phổi
VPTM
(0,04 -1,16)
43 (89,6)
5 (10,4)
Muộn
59 (95,2)
3 (4,8)
2,73
Khởi phát
0,26*
Sớm
(0,6 -12,1)
36 (87,8)
5 (12,2)
Không có mối liên quan giữa VPBV do vi khuẩn đa kháng với
đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
3.2.4. Một số yếu tố liên quan tình trạng VPBV do vk đa kháng Một số yếu tố nguy p
cơ OR 95% CI
VPBVkhông Do VKĐK n (%)
Sử dụng ks VPBV do VKĐK n (%) 20 (95,2) Có 1 (4,8) 1,00 *
1,87 (0,3-16,1)
Không 75 (91,5) 7 (8,5) trong vòng 90
Có 31 (96,9) 1 (3,1)
0,43 *
Tái nv 90 ngày
3,4 (0,4 - 28,8)
Không 64 (90,1) 7 (9,9)
Có 51 (98,1) 1(1,9)
0,03
Không có mối liên quan giữa VPBV do vi khuẩn đa kháng với sử dụng KS
trong vòng 90 ngày, tái NV 90 ngày
Sử dụng KD phổ rộng trước VPBV có nguy cơ nhiễm VK đa kháng (p <
0,05)
Không 44 (86,3) 7(13,7) 8,1 (0,96- 68,5) Sử dụng KS phổ rộng trước PBVB
3.3. Kết quả điều trị VPBV do VK đa kháng
3.3.1. Tình hình sử dụng KS kinh nghiệm điều trị VPBV
Kháng sinh
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Cephaloporin IV
9
9,5
Cephaloporin III 5 5,3
Carbapenem 62 65,2
Piper/Tazobactam 19 20,0
Quinolon 73 76,8
Aminoglycosid 22 23,2
Vancomycin 5 5,3
Tình hình phối hợp KS
Kháng sinh điều trị
Số BN (n)
Tỷ lệ (%)
Cephalosporin III + Quinolon
3
3,2
Cephalosporin IV + Quinolon
6
6,3
Piperacilline/Tazobactam + Quinolon
19
20,0
Carbapenem + Quinolon
39
41,1
Cephaloporin III + Aminoglycosid
1
1,1
Cephalosporin IV + Aminoglycosid
3
3,2
Carbapenem + Aminoglycosid
14
14,7
Carbapenem + Metronidazole
2
2,1
Carbapenem + Quinolon + Aminoglycosid
4
4,2
Carbapenem + Quinolon + Vancomycin Cephaloporin + Aminoglycosid + Vancomycin
2 1
2,1 1,1
1
1,1
Cephaloporin IV đơn độc
95
100,0
Tổng
31
Phù hợp KS ban đầu so với KS đồ
Chúng tôi: phù hợp 38,9% Nguyễn Minh Giang (2012):
8,4%
46,2%
P/h hoàn toàn
(2013):
Võ Hữu Ngoan
62,1%
29,5%
45,3%
p/h một phần Không p/h
Lê Bảo Huy (2014): 69,2% Chung (2011): 59,6%
17,8%
25% 16,6%
44,4%
Chung và cs (2011): không phù
41,7%
37,5%
100%
hợp từng nhóm
82,2%
Hoàn toàn Một phần
55,6%
41,7%
S.aureus50,4%
37,5%
Không p/h
Acinetobacterspp47,6%
Klebsiellapneumoniae28,4%
32
P.aeruginosa35,8%
3.3.2. Kết quả điều trị Cải thiện lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị KS
29,5%
35,8%
Cải thiện KSBĐ
n=28
n=34
Cải thiện đổi KS
34,7%
Không cải thiện
n=33
Cải thiện với kháng sinh ban đầu mà không đổi KS 29,5%
Sau đổi kháng sinh cải thiện 34,7%
Không cải thiện sau kết thúc điều trị 35,8%
33
Kết quả điều trị
17,9%
Thành công
n=17
49,5%
TV/phổi
32,6%
n=47
n=31
TV/ngoài phổi
Chuyển trại ổn: 49,5% Tử vong 50,5%; trong đó 32,6% tử vong do nguyên nhân từ
phổi, 17,9% do nguyên nhân ngoài phổi
Võ Hữu Ngoan (2013): TV thô 53,5%, Ng. Ng. Đ. Trang
(2013) 41,7%
Chung (2011): tử vong thô 38,9%
34
Kết quả điều trị bệnh nhân VPBV từng loại vi khuẩn
Ổn
Tử vong
33.3% 33.3%
33,3%
43.8%
50%
50%
62.3%
100%
100% 100%
66.7% 66,7%
66,7%
56.3%
50%
50%
37.7%
35
Gây tử vong hàng đầu là A.baumannii (62,3%), kế tiếp S. aureus(50%), Klebsiellapneumoniae(43,8%), P.aeruginosa vàE.coli(33,3%)
So sánh kết quả điều trị giữa phù hợp/không phù hợp KS ban đầu với KSĐ
Kết quả điều trị
p Phù hợp KSĐ
Thành công, n(%) Thất bại, n(%)
Không 36 (61) 23 (39)
12 (33,3)
24(66,7)
Phù hợp
Lê Bảo Huy: KS ban đầu không thích hợp làm tăng nguy cơ tử vong gấp 16,9 lần
0,011
KẾT LUẬN
kháng KS: 92,53%,
lệ VK đa
cotrimoxazole
100%,
là
1. Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng và một số yếu tố liên quan trong đó Tỷ 100%, Pseudomonas Acinetobacter baumannii aeruginosa 92,3%, Escherichiacoli 90,9% và Klebsiella pneumoniae 72,7%. VK Gr(+): Staphylococcus aureus chủng đa kháng 100% Acinetobacterbaumanniiđề kháng hầu hết KS >80%, 36,2%, colistin nhạy aminoglycosid < 20% Pseudomonas aeruginosa kháng với Cephaloporin 3,4 chống Pseudomanas và ciprofloxacin > 80%, kháng carbapenem 50%, nhạy colistin 83,3%
Escherichia coli kháng với Cephaloporin 3 là 90%, imipenem 40%,
ciprofloxacin
kháng
70%,
meropenem 30%, nhạy colistin và tigecylin 100%
Klebsiella pneumoniae kháng với Cephaloporin 3,4
>85%, kháng lactam/ ức chế -lactamase >75%, kháng carbapenem 56,2%, nhạy tigecylin và colistin lần lượt là 100% và 85,7%
Staphylococcus aureus kháng KS Cephaloporin3
100%,
kháng Oxcillin 80%, nhạy 100% với
Vancomycin, Linezolid, Teicoplanin
Có mối liên quan giữa Sử dụng KS phổ rộng trước VPBV với tình trạng VPBV do VK đa kháng (p<0,05)
2. Kết quả điều trị
BN chuyển trại ổn: 49,5% ; tử vong: 50,5%, trong đó
tử vong do viêm phổi: 32,6%. Sử dụng KS kinh
nghiệm không phù hợp KSĐ đưa đến tỷ lệ thất bại là
61%
Kết quả điều trị VPBV do vi khuẩn đa kháng A.
Baumannii (37,7%), Klebsielle pneumoniae (56,3%),
P.aeruginosa (66,7%), E.coli (66,7%), Staphylococcus
aureus(50%)
KIẾN NGHỊ
KS kinh nghiệm đủ mạnh và đủ liều ngay sau khi
chẩn đoán VPBV và áp dụng chiến lược xuống
thang hợp lý
Cập nhật thường xuyên tình hình kháng KS của
đơn vị
Tăng cường công tác vi sinh lâm sàng
CHÂN THÀNH CÁM ƠN
