NGUYÊN TẮC PHÂN TÍCH
X-QUANG NGỰC
TS. BS. NGUYỄN VĂN THỌ Khoa TDCN Hô hấp, Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM Khoa Bệnh phổi tắc nghẽn, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Đại Học Y Dược TPHCM
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
• Sai sót thường gặp khi phân tích X-quang ngực • Các bước phân tích X-quang ngực • Các dạng bất thường cơ bản trên X-quang ngực
Giá trị của X-quang ngực
• Chỉ định rất phổ biến trong bệnh phổi • Tầm soát bệnh phổi • Giới hạn chẩn đoán phân biệt • Hướng dẫn chỉ định và thực hiện thêm các xét nghiệm
khác
• Theo dõi diễn tiến điều trị
Nhược điểm: 2 chiều che lấp điểm mù; độ phân giải thấp hơn CT
Sai sót bản năng khi phân tích X-quang ngực
Sai sót bản năng
Khắc phục Lướt qua phim một cách hệ thống
Hiệu ứng “ấn tượng ban đầu” (snapshot)
Sớm hài lòng với bất thường đã thấy
Lặp danh sách tất cả bất thường khi lướt phim
Nhận thức sai hình dạng bất thường
Mô tả kỹ từng bất thường; làm quen với bất thường
Không đọc bất thường xương sườn
Tập thói quen lướt qua xương sườn, Xoay phim 90 độ
Hiệu ứng “ấn tượng ban đầu”
Sớm hài lòng và nhận thức sai hình dạng bất thường
26/4/2018
24/12/2018
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
• Sai sót khi phân tích X-quang ngực •Các bước phân tích X-quang ngực • Các dạng bất thường cơ bản trên X-quang ngực
Các bước phân tích X-quang ngực
• Kiểm tra phần hành chánh • Xem xét phương diện kỹ thuật của phim • Lướt qua phim và lập danh sách các bất thường • Mô tả các bất thường • Suy diễn khả năng bệnh lý
I. Kiểm tra phần hành chánh
• Họ và tên • Tuổi • Giới • Ngày chụp phim
II. Xem xét phương diện kỹ thuật
1) Dấu trái hay phải : T hay P, L hay R
• Chú ý mối liên hệ của mỏm tim, quai ĐMC và bóng hơi dạ dày với
dấu này.
2) Tư thế đứng (PA) hay nằm (AP), dựa vào các dấu hiệu sau
với mức độ tin cậy giảm dần theo thứ tự:
a) Thông tin do KTV ghi trên phim b) Xương bả vai:
• PA: tách ra khỏi phế trường • AP: nằm trong phế trường
c) Hình dạng đốt sống C6, C7 và T1:
PA: Thấy rõ cung sống, diện khớp mỏm ngang, mỏm gai nhô lên trên
AP: thấy rõ thân đốt sống, đĩa liên đốt sống, mỏm gai chúi xuống
II. Xem xét phương diện kỹ thuật
• So sánh đầu trong xương đòn với đường nối các mỏm gai • Xoay ảnh hưởng cấu trúc trung thất và độ sáng 2 phế trường
không đồng đều
3) Xoay hay không xoay (cân xứng):
4) Hít đủ sâu: bình thường điểm giữa của vòm hoành phải
nằm giữa đầu trong của xương 5 và 7
II. Xem xét phương diện kỹ thuật
5) Độ tương phản: tốt thấy được mạch máu sau bóng tim 6) Cường độ tia: • X-quang analog: thấy đến đốt sống ngực thứ 4 • X-quang KTS: không tuân theo quy tắc này, miễn là phim có
độ tương phản tốt
X-quang phổi bình thường (analog) X-quang phổi bình thường (KTS)
III. Lướt qua phim ngực thẳng
Những vùng cần xem xét lại trước khi kết thúc lướt phim: đỉnh phổi 2 bên, phổi cạnh xương bả vai, vùng sau bóng tim và dưới vòm hoành
Mỗi người nên chọn một thứ tự lướt phim riêng và luôn giữ thứ tự này !
1) Cơ hoành 2) Bóng tim 3) Rốn phổi 4) Phần còn lại của trung thất 5) Khí quản 6) Mô mềm 7) Xương thành ngực 8) Phế trường
Lập danh sách tất cả các bất thường
• Lập danh sách trong đầu tất cả các bất thường trong quá
trình lướt phim
• Tránh bỏ sót bất thường do hiệu ứng “snapshot” hoặc “sớm
hài lòng"
• Thấy một bất thường rõ mô tả bất thường ngay, cố gắng chẩn đoán bất thường, bỏ qua bước lướt phim bỏ sót những bất thường đi kèm
IV. Mô tả các bất thường
Các dạng bất thường: • Tăng độ cản quang: trắng hơn (mờ) • Giảm độ cản quang: đen hơn (tăng sáng) so sánh 2 bên
tương ứng, trên dưới
• Thay đổi hình dạng của một cấu trúc bình thường: làm quen với hình dạng bình thường và các biến thể của các cấu trúc giải phẫu
• Ở sai vị trí: biết giới hạn vị trí bình thường của các cấu trúc
giải phẫu
Cách mô tả một bất thường
Dùng các từ bổ nghĩa để mô tả rõ hơn tổn thương, tránh dùng từ giải phẫu bệnh khi mô tả
• Đậm độ • Kích thước • Hình dạng • Vị trí • Bờ • Tính đồng nhất • Tổn thương đi kèm
David M. Hansell, Alexander A. Bankier, Heber MacMahon, Theresa C. McLoud, Nestor L. Mu¨ller, Jacques Remy. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology 2008; 246:697-722
Hansell DM, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology 2008; 246:697-722
IV. Suy diễn khả năng bệnh lý
• Suy diễn dựa vào: a) các dấu hiệu X-quang, đặc biệt dấu
hiệu có giá trị chẩn đoán phân biệt; b) tuổi, giới bệnh nhân; c) bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm khác
• Nếu không xác định được một chẩn đoán lập danh sách
các lựa chọn theo thứ tự ưu tiên
• Phối hợp các bất thường bệnh học đại thể (thấy được gì
khi phổi được cắt ngang qua tại phần bất thường)
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
• Sai sót khi phân tích X-quang ngực • Các bước phân tích X-quang ngực •Các dạng bất thường cơ bản trên X-quang ngực
Quá trắng (tăng cường độ cản quang )
• TDMP • Xẹp phổi • Đông đặc phổi • Phù phổi • Bệnh phổi mô kẽ • U phổi, nốt đơn độc • V.v…
3.1 TDMP
20/5/19
29/5/19
3.2 Xẹp phổi
Xẹp thuỳ trên trái
3.3 Đông đặc phổi
• Đông đặc nhu mô: thay thế khí trong các phế nang bởi dịch, tế
bào, hoặc phối hợp cả 2
• Đặc trưng bởi sự hiện diện của 1 hoặc nhiều nốt hoặc đám mờ gần đồng nhất cùng với sự xoá mờ mạch máu phổi và không có hay giảm rất ít thể tích phổi
• Có hoặc không có đường hơi nội phế quản (air bronchograms)
• Đơn vị tổn thương trên X-quang: chùm phế nang (4-10mm)
• Cách phân bố và thay đổi theo thời gian gợi ý nguyên nhân
Mảng đông đặc do vi khuẩn thường (viêm phổi thùy)
3.4 Phù phổi cấp
4/10/2010
8/10/2010
3.5 Bệnh phổi mô kẽ
• Bệnh phổi mô kẽ gây ra 5 dạng tổn thương X-quang:
Đường Lưới Nốt Lưới nốt Kính mờ
Lưới (xơ hoá phổi nguyên phát)
9/11/2015
3.6 Nốt phổi
Đơn độc hoặc nhiều Kích thước Đậm độ Bờ Cách phân bố Tổn thương đi kèm
3.7 U phổi
Kích thước Bờ Đậm độ Vị trí Tốc độ tăng kích thước
K phổi thứ phát từ K tuyến nước bọt
Quá đen (tăng sáng, giảm cường độ cản quang)
• TKMP • Kén khí • Khí phế thũng • Hình hang
3/11/2015
3.9 Tràn khí màng phổi
Đặt ODL màng phổi trái ngày 5/11/2015. Chụp X-quang phổi kiểm tra BC: 14.8 K/mcl Neu:79%
5/11/2015
11/11/2015
Dấu rãnh sâu, dấu cơ hoành trái liên tục
3.10 Bóng khí
3.11 Khí phế thũng
8/9/05
10/12/06
Nam, 79 tuổi, COPD với FEV1 = 26%
3.12 Hình hang
Đông đặc + hình hang
KẾT LUẬN
• X-quang ngực rất phổ biến • Sai sót khi phân tích là thường gặp • Nên phân tích X-quang ngực một cách hệ thống để
tránh sai sót
• Mỗi tổn thương có độ đặc hiệu thấp kết hợp tất cả
tổn thương để gợi ý chẩn đoán
• Mức độ chính xác của việc phân tích tùy thuộc vào kinh
nghiệm của bác sĩ
Cảm ơn quý đồng nghiệp đã quan tâm theo dõi
