NHẬN DIỆN CÁC TRƯỜNG HỢP THƯỜNG GẶP CỦA ĐAU THẦN KINH TRONG NỘI KHOA
TS BS NGUYỄN BÁ THẮNG
TRƯỞNG TRUNG TÂM KHOA HỌC THẦN KINH – BVĐHYD TPHCM
Nội dung
Khái niệm và cơ chế đau thần kinh
Nhận diện triệu chứng đau thần kinh
Điều trị đau thần kinh
Đau thần kinh sau zona, đau thần kinh do ĐTĐ
Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân PCN, nam, 67 tuổi
3 tháng trước zona vai phải
Hiện đã lành sẹo nhưng vẫn còn đau
nhiều
Cảm giác nóng rát, châm chích
Đã uống Paracetamol codein, tramadol
không giảm đáng kể
Tăng đau khi cọ quần áo, gió thổi
Ca lâm sàng 2
Bệnh nhân nữ , 59 tuổi
ĐTĐ 10 năm
Vài tháng nay yếu hai chân tăng dần
Kèm đau buốt, tê châm chích hai chân
Thuốc giảm đau không bớt
ECG: bệnh đa dây thần kinh vận động – cảm giác, tổn thương sợi trục giai đoạn mạn tính
Sinh lý dẫn truyền và kiểm soát đau
Não
Tổn thương
Đường ly tâm
Peripheral Nerve
Hạch rễ sau
Đường hướng tâm
Sợi C
Sợi A-beta
Sừng sau
Sợi A-delta
Tủy sống
Đường ly tâm kiểm soát đau
Ức chế đường hướng tâm
Đường ly tâm kích thích neuron ở chất xám quanh cống não làm hoạt hóa đường chống đau ly tâm
sừng sau tủy sống
Từ đó, xung được truyền đến
truyền cảm giác đau tại mức sừng sau tủy
Tại đây, ức chế hay ngăn cản dẫn
ĐAU THỤ THỂ VÀ ĐAU THẦN KINH
Đau do thụ thể (Nociceptive pain)
Đau do thần kinh (Neuropathic pain)
Thông qua thụ thể đau
Do nhiều cơ chế
Tương xứng mức độ
kích thích
Có hiện tượng tăng cảm đau và loạn cảm đau
Biểu hiện đau đa dạng
Đau ở vùng nhìn bình thường
Hệ TK bình thường về cấu trúc và chức năng
Hậu quả của tổn thương hoặc RL chức năng hệ TK (TW hoặc NB)
Đau thần kinh là gì?
“Đau gây ra do một tổn thương nguyên phát hoặc rối loạn chức năng của hệ thần kinh” Merskey & Bogduk 1994
Đau thần kinh Đau gây nên do một tổn thương hoặc một bệnh lý của hệ thần kinh cảm giác thân thể
Đau thần kinh ngoại vi Đau gây nên bởi một tổn thương hoặc bệnh lý của hệ thần kinh cảm giác thân thể ngoại vi
Đau thần kinh trung ương Đau gây nên bởi một tổn thương hoặc bệnh lý của hệ thần kinh cảm giác trung ương
International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy, Changes in the 2011 List. Available at: http://www.iasp- pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013.
Đau thần kinh – cơ chế
Bệnh lý/ tổn thương thần kinh
Não
Nhạy cảm hóa trung ương
Điều hòa đi xuống
Phóng điện lạc chỗ
Bệnh lý/tổn thương thần kinh
Nhạy cảm hóa ngoại vi
Sợi thần kinh thụ cảm hướng tâm
Tủy sống
Nhạy cảm hóa trung ương
SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant Adapted from: Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
Đau thần kinh thường gặp
ở nhiều bệnh lý khác nhau
% bị đau thần kinh ngoại vi
% bị đau thần kinh trung ương
11–26%1
Đái tháo đường
Đột quỵ
8%9
~33%2
Ung thư
Tổn thương tủy sống
75%10
35–53%3–5
HIV
Đa xơ cứng
~55%11
Sau phẫu thuật
20–43% bệnh nhân cắt bỏ vú 6,7
Đến 37%8
Đau thắt lưng mạn tính
7–27% bệnh nhân bị herpes zoster1
Đau thần kinh sau herpes
HIV = human immunodeficiency virus 1. Sadosky A et al. Pain Pract 2008; 8(1):45-56; 2. Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care 2004; 21(2):137-42; 3. So YT et al. Arch Neurol 1988; 45(9):945-8; 4. Schifitto G et al. Neurology 2002; 58(12):1764-8; 5. Morgello S et al. Arch Neurol 2004; 61(4):546-51; 6. Stevens PE et al. Pain 1995; 61(1):61-8; 7. Smith WC et al. Pain 1999; 83(1):91-5; 8. Freynhagen et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(10):1911-20; 9. Andersen G et al. Pain 1995; 61(2):187-93; 10. Siddall PJ et al. Pain. 2003; 103(3):249-57; 11. Rae-Grant AD et al. Mult Scler 1999; 5(3):179-83.
Bệnh lý
Nhận diện đau thần kinh
Đặc điểm đau TK và đau thụ thể
Thụ thể
Thần kinh
Đau thốn, đau nhói và dễ xác
Đau thường được mô tả như kiến
định vị trí đau
bò, điện giật, và bỏng rát – thường đi kèm với cảm giác tê bì
Thường giới hạn về thời gian (tự hết khi mô lành), nhưng có thể thành mạn tính
Hầu hết các trường hợp là đau
mạn tính
Đáp ứng kém với các phương pháp giảm đau thông thường
Thường đáp ứng với các biện pháp giảm đau thông thường
12
Dray A. Br J Anaesth 2008; 101(1):48-58; Felson DT. Arthritis Res Ther 2009;11(1):203; International Association for the Study of Pain. IASP Taxonomy. Available at: http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Definitions. Accessed: July 15, 2013; McMahon SB, Koltzenburg M (Eds). Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. Elsevier; London, UK: 2006; Woolf CJ. Pain 2011;152(3 Suppl):S2-15.
Nhận biết đau thần kinh
Cần nhận ra các mô tả thường gặp:
Bỏng rát Kiến bò Châm chích Điện giật Tê lạnh Tê
Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75.
Triệu chứng cảm giác của đau thần kinh
Tổn thương hay bệnh của hệ thần kinh cảm giác
Triệu chứng dương tính (do hoạt động thần kinh quá mức)
Triệu chứng âm tính (do giảm chức năng)
Hypoesthesia (Giảm cảm giác)
Anesthesia (Mất cảm giác) Hypoalgesia (Giảm cảm giác) Analgesia (Mất cảm giác đau)
Đau tự phát Allodynia (Nghịch cảm đau) Hyperalgesia (Tăng cảm đau) Dysesthesia (Loạn cảm đau) Paresthesia (Dị cảm)
Baron R et al. Lancet Neurol 2010; 9(8):807-19; Jensen TS et al. Eur J Pharmacol 2001; 429(1-3):1-11.
Bất thường cảm giác và đau cùng tồn tại một cách nghịch lý Mỗi bệnh nhân có nhiều triệu chứng kết hợp và có thể thay đổi theo thời gian (dù chỉ có 1 cơ chế bệnh sinh)
PHÁT HIỆN SỚM ĐAU THẦN KINH BẰNG
CÁC CÔNG CỤ SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN
Các công cụ sàng lọc đau thần kinh
LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain
Triệu chứng
Cảm giác kiến bò, ngứa, châm chích x x x x X
Cảm giác điện giật X x x x x
Nóng hoặc bỏng rát X x x x x
Các công cụ sàng lọc trong đau thần kinh phần lớn dựa vào mô tả đau bằng lời x
Tê bì x x x
x Đau khi ra nắng hoặc tiếp xúc ánh sáng x x
Cảm giác đau lạnh cóng X x X Lựa chọn công cụ dựa vào tính dễ sử dụng và phê duyệt ngôn ngữ địa phương
Khám lâm sàng
Khám loạn cảm đau bằng chổi X X
X
Tăng ngưỡng đau khi cham bằng vật mềm
Một số công cụ sàng lọc còn bao gồm quá trình thăm khám thần X kinh tại giường
DN4 = Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) questionnaire; LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3):199-203; Haanpää M et al. Pain 2011; 152(1):14-27.
Thay đổi ngưỡng đau khi châm kim X
DN4
Giúp phân biệt đau thần kinh và
đau thụ cảm
2 câu hỏi về đau (7 mục)
2 câu hỏi liên quan đến nhạy
cảm trên da (3 mục)
Điểm số 4 báo hiệu đau thần
kinh
Đã có bản chuẩn hóa tiếng Việt
(2016)
DN4 = Douleur neuropathique en 4 questions Bouhassira D et al. Pain 2005; 114(1-2):29-36.
ĐIỀU TRỊ ĐẦY ĐỦ ĐAU THẦN KINH-
HƯỚNG DẪN TỪ CÁC GUIDELINE
Kiểm soát đau thần kinh
Chẩn đoán
Điều trị
Điều trị đồng
Liệu pháp dùng thuốc và không
nguyên nhân
bệnh lý
dùng thuốc
Cải thiện chất lượng giấc ngủ
Cải thiện chức năng sinh lý
Giảm đau
Cải thiện chất lượng cuộc sống
Cải thiện trạng thái tâm lý
Haanpää ML et al. Am J Med 2009; 122(10 Suppl):S13-21; Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19(5):573-8; Johnson L. Br J Nurs 2004; 13(18):1092-7; Meyer-Rosberg K et al. Eur J Pain 2001; 5(4):379-89; Nicholson B et al. Pain Med 2004; 5(Suppl 1):S9-27.
Càng chẩn đoán sớm, kết cục của bệnh nhân càng được cải thiện
Liệu pháp dùng thuốc dựa theo cơ chế để điều trị đau thần kinh
Tổn thương/ bệnh thần kinh
Não
Nhạy cảm hóa trung ương ( NCHTW)
Các thuốc tác động lên NCHNB: • Capsaicin • Vô cảm tại chỗ • TCAs
Đường điều hòa xuống
Các thuốc tác động lên đường điều hòa xuống: • SNRIs • TCAs • Tramadol, opioids
Tổn thương thần kinh
Phóng điện lạc chỗ
Tổn thương/ bệnh thần kinh
NCHTW
Các thuốc tác động lên NCHTW • α2δ ligands • TCAs • Tramadol, opioids
Sợi thụ cảm hướng tâm
Tủy sống
SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor; TCA = tricyclic antidepressant Adapted from: Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
Nhạy cảm hóa ngoại biên ( NCHNB)
Phần lớn BN đau thần kinh được điều trị bang thuốc giảm đau thụ thể
Current Prescription Medication Use Among Patients Treated for Neuropathic Pain
All other 2% Anticonvulsants 13%
Local anesthetics 6%
Antidepressants/ mood stab. 4% Tranquilizers 9%
Opioids 4%
Medications with established efficacy represent a small proportion
of Rx
IMS global Rx data 4Q 2003 Chong et al. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S4-11
NSAIDs (incl. COX-II) 41% Non-narcotic analgesics 21%
Thuốc điều trị đau thụ cảm (NSAIDs) không hiệu quả trong đau thần kinh và ngược lại
Sự giảm điểm VAS sau điều trị
Điểm theo thang LANSS ≥12: đau thần kinh Điểm theo thang LANSS <12: đau thụ cảm
Celecoxib + Pregabalin (LANSS>12, N=16) Celecoxib + Pregabalin (LANSS<12, N=20) Celecoxib + Pregabalin (All patients, N=36)
Pregabalin + placebo (LANSS>12, N=16) Pregabalin + placebo (LANSS<12, N=20) Pregabalin + placebo (All patients, N=36)
Celecoxib + placebo (LANSS>12, N=16) Celecoxib + placebo (LANSS<12, N=20) Celecoxib + placebo (All patients, N=36)
-5
0
5
10
15
35
40
45
50
55
20
30
25 % VAS reduction
Không có bằng chứng nào cho thấy NSAIDs có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh
Romano C, et al. J Orthopaed Traumatol 2009;10:185-191; Moore RA, et al., Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 10. Art. No.: CD010902.
Ngay cả opioid cũng đáp ứng kém với đau thần kinh
Đáp ứng kém với Opioid
Đau thần kinh nguồn gốc trên tủy
Đau TK trung ương
Đau thần kinh
Đau thần kinh nguồn gốc tủy sống
Đau thần kinh ngoại biên
Đau thụ cảm
Đáp ứng Opioid
NP = Neuropathic Pain, CNP = Central Neuropathic Pain, PNP = Peripheral Neuropathic Pain, SNP = Spinal Neuropathic Pain, SSNP = Supraspinal Neuropathic Pain
Smith. Pain Physician 2012; 15:ES93-ES110
Đau thần kinh nên được điều trị bằng nhóm thuốc chuyên biệt
Guideline
Năm
Khuyến cáo điều trị đầu tay (1st line)
Khuyến cáo điều trị thứ hai (2nd line)
Tramadol, opioids, capsaicin
2010
The European Federation of Neurological Societies (EFNS)
Pregabalin, gabapentin, TCAs, SNRIs, lidocain (topical)
2011
Pregabalin
American Academy of Neurology
Gabapentin, duloxetine, venlafaxine, sodium valproate, amitriptyline, tramadol, oxycodone, capsaicin
2010
Opioid analgesics, tramadol
The International Association for the Study of Pain (IASP)
Pregabalin, gabapentin, TCAs, SNRIs, lidocain (topical)
2013
Tramadol, capsaicin, opioids, SNRI
gabapentin, pregabalin, amitriptyline, duloxetine
NICE (The national institute of Health and care excellence)
2007
Pregabalin, TCAs, gabapentin SNRIs, lidocain topical
The Canadian Pain Society (CPS) 2007
2010
SNRIs, opioids
Middle East Region Consensus Guidelines
Pregabalin, TCAs, lidocaine (topical)
French-speaking Maghreb
2011
SNRIs, tramadol
Pregabalin, gabapentin, TCAs, lidocain (topical)
Gabapentinoids luôn là lựa chọn đầu tay trong tất cả các guideline quốc tế uy tín
* Các Guidelines đã không phân biệt giữa đau nguồn gốc thần kinh trung ương và ngoại biên
Khuyến cáo của JSPC – Japanese Society of Pain Clinicians (2018)
Executive summary of the Clinical Guideline of Pharmacotherapy for Neuropathic pain: second edition by the Japanese Society of Pain Clinicians (2018)
HAI NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA ĐAU THẦN KINH
Đau thần kinh sau Zona (Post-Herpetic Neuralgia)
Tái hoạt VZV đang ngủ trong hạch cảm giác
đau
Sang thương cấp: hồng ban mụn nước, gây
Kéo dài >3 tháng: Đau TK sau Zona (PHN)
Sau lành sẹo: tiếp tục đau hoặc tái phát đau
Đau tự phát – cảm giác đau buốt, bỏng rát
Tăng cảm đau: gió, chạm nhẹ… gây đau dữ
dội
Giảm cảm giác khách quan (nhẹ)
Biểu hiện:
Đau thần kinh sau Zona (Post-Herpetic Neuralgia)
Tuổi cao: Từ 60 tuổi 60% , Từ 70 tuổi: 75% có PHN
Vị trí tổn thương: Cao nhất ở vùng dây V, đám rối cánh tay
Đau nặng trước khi nổi sang thương zona
Tổn thương da nặng
Yếu tố nguy cơ
Vacine VZV (Zostavax, Shingrix)
Điều trị sớm Zona
Dự phòng:
Thuốc chống động kinh, chống trầm cảm ba vòng, miếng dán
Capsaicin, Lidocaine
Điều trị PHN:
Ca lâm sàng 1: Đau thần kinh sau zona
Bệnh nhân PCN, nam, 67 tuổi
3 tháng trước zona vai phải
Hiện đã lành sẹo nhưng vẫn còn đau nhiều
Cảm giác nóng rát, châm chích
Tăng đau khi cọ quần áo, gió thổi
Đã uống Paracetamol codein, tramadol không giảm đáng kể
Điều trị:
Pregabalin 150 mg 1 viên x 2
Venlafaxine 75mg 1 viên
Kết quả: Chỉ còn cảm giác hơi nhột
Đau thần kinh trong ĐTĐ (Diabetic Neuropathic Pain)
Đau thần kinh: chiếm 10-26% các BN này
Bệnh TK do ĐTĐ: xảy ra ở hơn 90% bệnh nhân, chủ yếu là bệnh đa dây TK đối xứng ngọn chi (DSPN)
Châm chích, nóng rát, đau nhói, đau xé, đau điện giật
Mức độ trung bình đến nặng, nặng về đêm
Kèm theo: tăng cảm đau
Đặc tính đau trong DNP
Bệnh sinh chưa được rõ hoàn toàn
kinh (gabapentin, pregabalin), tapentadol
World J Diabetes 2015 April 15; 6(3): 432-444
Điều trị: SNRI (duloxetine, venlafaxine); Chống động
Ca lâm sàng 2: đau trong bệnh thần kinh do đái tháo đường
Bệnh nhân nữ , 59 tuổi
ĐTĐ 10 năm
Vài tháng nay yếu hai chân tăng dần
Kèm dau buốt, tê châm chích hai chân
Thuốc giảm đau không bớt
ECG: bệnh đa dây thần kinh vận động – cảm giác, tổn thương sợi trục giai đoạn mạn
tính
Điều trị:
Pregabalin 75mg 1 viên x 2
Kết quả: cải thiện triệu chứng tê buốt 50%, dễ
chịu, ngủ được
Amitriptyline 25mg 1 viên tối
Thông tin then chốt
Đau thần kinh rất thường gặp trong lâm sàng
Đáng chú ý là đau sau zona và đau trong bệnh TK ĐTĐ
Hiện thường bị bỏ sót/ điều trị không đầy đủ:
Nhận diện lâm sàng và dùng các công cụ sàng lọc
Sử dụng đúng thuốc nhắm đích đau thần kinh
Sử dụng đủ liều để đạt được hiệu quả tối đa
Các thuốc khuyến cáo hàng đầu: Chống động kinh: gabapentinoid
Chống trầm cảm ba vòng, SNRI
Thuốc ngoài da: Capsaicin, Lidocaine
Thuốc chống động kinh cho đau thần kinh
HIV-associated neuropathy
Postherpetic neuralgia
lamotrigine gabapentin*
Trigeminal neuralgia
pregabalin *
Diabetic neuropathy
carbamazepine*
lamotrigine carbamazepine
oxcarbazepine phenytoin
Central poststroke
pain
gabapentin
lamotrigine
lamotrigine pregabalin *
*Approved by FDA for this use. HIV = human immunodeficiency virus.
