Nhiễm nấm Candida hô hấp ở bệnh nhân thông
khí nhân tạo. Điều trị hay không?
Ts. Bs. Phan Thắng
Trường Đại học Y Dược Huế
Tổng quan ❖ Candida spp là tác nhân nhiễm khuẩn cơ hội hay gặp, gồm 200 loài hay gây bệnh trên người như C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis,…. Candida hay cư trú trên đường hô hấp, có thể chuyển dạng xâm lấn và gây bệnh cho vật chủ đặc biệt ở bệnh nhân thở máy tại đơn vị hồi sức
35
33.1
Etiology of VAP in US
30
25
20
15.6
13.2
12.8
15
10
7
6.2
4.7
4.3
3.1
5
0
❖ Nhiễm trùng đường hô hấp dưới đặc biệt là VPLQTM gây tử vong cao tại ICU
(30% - 40%). Candida là tác nhân xếp thứ 4 gây ra viêm phổi liên quan thở máy
Neil et al (2012), Candida albicans morphogenesis and host defence: discriminating invasion from colonization Lee et al (2013),The Epidemiology of Ventilator-Associated Pneumonia in a Network of Community Hospitals
Thách thức trong điều trị nhiễm nấm Candida spp
➢ Tại nước ta hiện nay, cùng với vi khuẩn, nhiễm nấm cũng là tác nhân đáng báo động gây
➢ Hiện tại tình hình kháng fluconazole đang gia tăng, giá thành thuốc kháng nấm cao. Nhiều bệnh viện không có thuốc kháng nấm đường tĩnh mạch→ bỏ qua nhiễm nấm hoặc điều trị không đúng
➢Tỉ lệ tử vong do nhiễm Candida spp xâm lấn chiếm 35% tại Châu Âu và Mỹ
nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt ở bệnh nhân nặng đang thở máy.
➢ Điều trị kháng nấm trì hoãn 12 tiếng sau cấy máu tăng tỉ lệ tử vong từ 20% lên 40%
CDC (2013), Antibiotic resistance threats in the united states 2013 The Infectious Diseases Society of America (2016), Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (2012),guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012
➢ Các phương pháp chẩn đoán hiện tại và liệu pháp điều trị kháng nấm đối với nhiễm nấm Candida spp ở bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức vẫn chưa thống nhất trong khuyến cáo chẩn đoán cũng như điều trị
Phương pháp chẩn đoán nhiễm Candida spp xâm lấn
❖ Cổ điển: Soi, nuôi cấy, sinh thiết mô bệnh học, manan/antimanan, β-1,3-D-
glucan đều có những hạn chế trong chẩn đoán nhiễm nấm Candida spp xâm lấn
❖ Một số phương pháp mới như cytokines, DNA hay microRNA có độ nhạy và
đặc hiệu cao nhưng còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như bệnh kèm của BN,
tương tác chéo với phương pháp điều trị hay thuốc đang dùng…
- Gow (2012), Candida albicans morphogenesis and host defence: discriminating invasion from colonization - Muhammad (2015), MicroRNA Expression Profiling of Human Respiratory Epithelium Affected by Invasive Candida Infection
Mục tiêu nghiên cứu
“Tiếp cận phân tử trong chẩn sớm nhiễm Candida spp cư trú hay xâm lấn ở bệnh
nhân hồi sức đang thông khí nhân tạo”
1. Xác định dịch tễ vi khuẩn và vi nấm gây bệnh ở đường hô hấp dưới
2. Phân biệt Candida spp cư trú hay xâm lấn bằng cách sử dụng kháng
nguyên ECE1 và HWP1 tái tổ hợp qua xét nghiệm ELISA, RT-PCR
Cơ sở nghiên cứu: Tìm KN hay KT đặc thù của Candida xâm lấn
➢ ECE1 – Là một độc tố gây tổn thương tế bào được đặt tên là “Candidalysin”, xuất hiện trong giai đoạn sớm của quá trình nhiễm nấm và gây tổn thương tế bào biểu mô cũng như kích thích đáp ứng của vật chủ. ECE1 đặc hiệu cho C. albicans and C. dubliniensis
Ece1- I1-31
Ece1- II32-61
Ece1- III62-93
Ece1- IV94-126
Ece1- V127-160
Ece1- VI161-194
Ece1- VII195-228
Ece1- VIII229-271
➢ HWP1 là kháng nguyên dạng sợi đặc hiệu của Candida. HWP1 đặc hiệu cho C. albican, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. africana, C. glabrata… ➢ HWP1 kích hoạt sự bám dính của Candida vào biểu mô vật chủ, tạo thành màng sinh học bền vững với vi khuẩn và cũng đóng vai trò trong độc lực của Candida đối với tế bào
Moyes et al (2016), Candidalysin is a fungal peptide toxin critical for mucosal infection Jonathan P. Richardson et al (2018), Processing of Candida albicansEce1p Is Critical for Candidalysin Maturation and Fungal Virulence Naglik et all (2006), Candida albicans HWP1 gene expression and host antibody responses in colonization and disease
96 BN thở máy
Lâm sàng
48 tiếng
Lâm sàng + cận lâm sàng
ĐN VAP của CDC 2013
VAP không có vi khuẩn
Không phải VAP
VAP có vi khuẩn
(4)Candida
(3) Candida
(1) Candida
(5) Không Candida
(6) Không Candida
(2) Không Candida
ELISA
Huyết thanh, dịch rửa phế quản bảo quản -200C
RT-PCR
Cận lâm sàng
BepiPred 2.0 software
CIQIIMSIVKAFKGNK
CDNPPQPDQPDDNP
Indirect ELISA in blood, BAL
Results
RT-PCR ECE1-III62-93K sequence HWP1 sequence
Kết quả nghiên cứu
63.12±20.83
29.77±24.23
52.08
18.06±17.92
Tuổi TG TKNT(ngày) TG ICU (ngày) Tỉ lệ tử vong ICU(%)
37.8±0.6
12.3±5.84
35.97±50.61 90.52±86.24 1.7±1.19 4.69±2.99 15.1±6.89
SOFA APACHE II Bạch cầu (G/L) Procalcitonin (ng/ml) CRP (mg/l) Nhiệt (0C) Candida score
Phân loại BN trong nghiên cứu
➢ Tổng số BN VAP and không VAP chiếm 50%
Phân bố vi khuẩn phân lập được từ BAL
Bacteria species in BAL
40
[](43.2%)
35
30
25(28.4%)
25
20
15
[](14.8%)
11(12.5%)
10
5
[](1.1%)
0
A. baumanni
K.pneumonia
S.aureus
P.aeruginosa
Ecoli
Acinetobacter baumannii
Klebsiella pneumoniae
A. baumannii, K. pneumoniae có tỉ lệ kháng thuốc rất cao, đề kháng với cephalosporin 3,4 và nhóm quinolone. K. pneumoniae kháng 50% với carbapenem
Phân bố nấm phân lập được từ BAL
➢ NC của Pfaller ở 41 quốc gia 90% nhiễm nấm Candida xâm lấn gây ra bởi C. albicans, C. glabrata,
C. parapsilosis and C. tropicalis
➢ NC của Azoulay (2008), C. albicans là tác nhân hay gặp nhất (68.7%), tiếp theo C. glabrata
(20.1%) và C. tropicalis (13.1%).
Kháng nấm đồ của Candida spp
➢ Tỉ lệ đề kháng fluconazole của Candida spp 21.11%, caspofungin 4.44% ➢ Tại Pháp (2009), 17% Candida spp đề kháng fluconazole và tỉ lệ cao đề kháng fluconazole của C. nonalbican, đặc biệt là C. glabrata (47%) and C. tropicalis (14.3%). NC đa trung tâm tại Ý (2013), 96% nấm men còn nhạy cảm với ampho B and caspofungin. 100% C. albicans, 66.7% C. glabrata phân lập từ máu còn nhạy cảm fluconazole.
Kết quả ELISA
ECE1sr
HWP1sr
ECE1bal
HWP1bal
Pos 14 0 4 0 0 Neg 13 10 6 40 8 Pos 6 1 3 5 0 Neg 21 4 7 35 5 Pos 7 0 4 0 0 Neg 20 5 6 40 5 Pos 2 0 0 0 0 Neg 25 5 10 40 5
Group 1 2 3 4 5 F p 34.41 <0.001 3.35 >0.05 17.26 <0.001 4.53 >0.05
Value
ECE1sr HWP1sr ECE1bal HWP1bal
Group
Pos 0 18 Neg 48 29 Pos 5 10 Neg 40 32 Pos 0 11 Neg 45 31 Pos 0 2 Neg 45 40
NonVAP VAP F p
22.68 <0.001 2.46 >0.05 13.49 <0.001 2.17 >0.05
Kết quả ELISA
➢ ECE1 → 47.4% bệnh nhân nhiễm C. albicans xâm lấn. Có 28.9% nghi ngờ viêm phổi do
➢ HWP1→ 19.23% BN nhiễm chủng Candida spp xâm lấn và 2.56% BN nghi ngờ viêm phổi
C. albicans
do Candida spp
Value
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
ECE1
80%
96%
HWP1
60%
77%
➢ NC của Lain và cộng sự: Độ nhạy và độ đặc hiệu của ECE1 and HWP1 55.6%/80% và
88.9%/82.6% Ana Lain et al, 2008, Use of Recombinant Antigens for the Diagnosis of Invasive Candidiasis, Clinical and Developmental Immunology
Kết luận
❖ Tác nhân vi khuẩn gây bệnh hàng đầu ở BN thở máy tại miền trung là A.
baumannii (43.2%), K. pneumonia (28.4%) and S. aureus (14.8%) với tỉ
lệ
kháng thuốc carbapenem cao
❖ Tác nhân vi nấm gây bệnh hàng đầu ở BN thở máy tại miền trung là C.
albicans (42%), C.
tropicalis (37%) and C. glabrata (16%)
.Tỉ
lệ kháng
fluconazole 21.1%. C. tropicalis là tác nhân chính trong số C. nonalbcans gây
bệnh ở ICU với tỉ
lệ kháng thuốc kháng nấm cao (fluconazole 34.3% và
caspofungin 5.71%)
❖ Đối với bệnh nhân nhiễm nấm C. albicans đang thông khí nhân tạo, có 28.9%
BN nghi ngờ VP do C. albicans bắt buộc phải điều trị bằng thuốc kháng nấm
Kết luận
❖ ECE1III62-93 là một marker có giá trị cao trong chẩn đoán sớm nhiễm nấm xâm
lấn đặc biệt là ở đường hô hấp
❖ Cần nhiều nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn thêm để khẳng định giá trị độ nhạy
và độ đặc hiệu của xét nghiệm
❖ Hướng NC tiếp → tìm kháng nguyên ECE1, HWP1 trong dịch rửa phế quản,
trong máu bệnh nhân bằng RT-PCR, sandwich ELISA
❖ Tìm thêm các marker khác sớm và đặc hiệu cho tất cả các tác nhân nấm gây
bệnh trên người
