NHÒP NHANH THAÁT VOÂ CAÊN IDIOPATHIC VENTRICULAR TACHYCARDIA
BS TRÖÔNG QUANG KHANH
PHAÂN LOAÏI NHÒP NHANH THAÁT
IDIOPATHIC VT
STRUCTURAL VT
NHÒP NHANH THAÁT VOÂ CAÊN
Nguy cô ñoät töû thaáp. Ñieàu trò ñaùp öùng noäi
Nhoùm nhòp nhanh xuaát phaùt töø vuøng caáu truùc cuûa taâm thaát bình thöôøng (thaát phaûi vaø traùi). Thöôøng ôû BN khoâng beänh tim thöïc theå, chöùc naêng co boùp bình thöôøng.
khoa, nhöng phöông phaùp trieät phaù oå loaïn nhòp baèng naêng löôïng soùng cao taàn cho hieäu quaû cao, löïa choïn toát nhaát.
Hình aûnh ECG beà maët trong côn nhanh thaát coù
theå gôïi yù vò trí oå xuaát phaùt.
PHAÂN LOAÏI NHÒP NHANH THAÁT VOÂ CAÊN
Nhòp nhanh thaát buoàng thoaùt thaát:
Buoàng thoaùt thaát phaûi ( RVOT: Right Ventricular
Outflow Tract)
Buoàng thoaùt thaát traùi ( LVOT: Left Ventricular Outflow
Tract)
Khaùc: vuøng van hay treân van ÑM phoåi, vuøng xoang
valsava ÑM chuû, vuøng van nhó thaát ( 2 laù), vuøng thöôïng taâm maïc…
Nhòp nhanh thaát traùi (ILVT: Idiopathic Left VT)
Boù nhaùnh traùi sau : thöôøng gaëp Boù nhaùnh traùi tröôùc : ít gaëp Boù nhaùnh vuøng vaùch treân cao: hieám
Nhòp nhanh thaát buoàng thoaùt taâm thaát
Chieám khoaûng 10% nhanh thaát. RVOT thöôøng gaëp hôn LVOT ( > 70%) Löùa tuoåi thöôøng gaëp 30-50 tuoåi, RVOT xaûy ra
2 daïng nhòp nhanh thöôøng gaëp: VT ñôn daïng
nhieàu ôû phuï nöõ (2:1)
töøng chuoãi, VT ñôn daïng keùo daøi khi gaéng söùc.
Trieäu chöùng : hoài hoäp, choaùng vaùng, muoán
ngaát, ít khi gaây ngaát.
Nhòp nhanh thaát buoàng thoaùt taâm thaát
Cô cheá: qua trung gian cAMP, taêng Ca noäi baøo ( taêng hoaït ñoäng sau khöû cöïc muoän), taêng töï ñoäng tính ( automatic ).
Nhaïy catecholamin ( stress, gaéng söùc, lo
laéng, truyeàn isoproterenol..), chaám döùt côn baèng adenosin, öùc cheá ß, öùc cheá calci.
ECG beà maët trong côn: bloác nhaùnh ( traùi neáu RVOT, phaûi neáu LVOT), truïc höôùng xuoáng theo maët phaúng traùn (inferior axis) vôùi soùng R cao D2, D3.
ĐẶC ĐIỂM ECG BUỒNG THOAÙT THẤT
ECG chung: trục QRS hướng xuống
BUOÀNG THOAÙT THAÁT PHAÛI
- Giôùi haïn veà giaûi phaãu:
- Phía treân laø van ÑM phoåi - Bôø treân cuûa van 3 laù - 2 thaønh: trong laø vaùch lieân thaát, ngoaøi laø thaønh töï do
- Vò trí oå thöôøng gaëp : tröôùc vaùch , gaàn van ÑM phoåi
Động mạch phổi nằm phía trên, trước, phía trái động mạch chủ Buồng thoát thất phải nằm cạnh van
động mạch chủ
ÑAËC ÑIEÅM ECG RVOT VT
ECG thay ñoåi döïa vaøo vò trí oå nhòp nhanh
RVOT vuøng vaùch
RVOT thaønh töï do
II, III, aVF
Cao, heïp, khoâng moùc
Thaáp, roäng, coù moùc
Chuyeån dòch tröôùc tim
Sôùm ( < V3)
Treã ( >V4)
A: Vuøng vaùch B: Thaønh töï do
A
B
ECG VUØNG RVOT
VAI TROØ CÑ DI TRONG ÑÒNH VÒ OÅ NHÒP NHANH CUÛA RVOT-VT
Đặc điểm ECG buồng thoát thất Stevenson Circulation. 2007;115
• Chuyển tiếp R/S ở V3,V4: vùng thoát
• Thời gian phức bộ QRS tại DII, V2 <140ms và sóng R DII, DIII: vùng vách buồng thoát thất phải.
thất phải.
năng tại buồng thoát thất trái.
• Chuyển tiếp R/S ở V2, V3: nhiều khả
• Sự hiện diện của sóng , R V1, V2 vị
trí tại thượng tâm mạc.
ECG BUỒNG THOÁT THẤT TRÁI Vùng chuyển tiếp trước tim sớm ( < V3 )
RVOT
LVOT
NHANH THAÁT BUOÀNG THOAÙT THAÁT TRAÙI ( LVOT-VT)
thoaùt.
Chieám khoaûng 10-15% nhanh thaát buoàng
Xuaát phaùt vuøng ñaùy cao vaùch lieân thaát hay thaønh töï do thaát traùi, vuøng xoang valsalva ÑM chuû, thöôïng taâm maïc gaàn caùc TM lôùn. ECG: thöôøng bloác nhaùnh phaûi, R döông II,
III, aVF, chuyeån tieáp sôùm V1, V2.
ECG buoàng thoaùt thaát traùi
Nhanh thaát vuøng van 2 laù
ÑIEÀU TRÒ NHÒP NHANH THAÁT BUOÀNG THOAÙT
1- Ñieàu trò noäi khoa: ñaùp öùng nhieàu loaïi thuoác
- ÖÙc cheá ß: thöôøng laø choïn löïa ñaàu tay, ñaùp öùng khoaûng 25-50%. - ÖÙc cheá keânh calci: hieäu quaû 20-30%. - Nhoùm I: 25-50%, nhoùm III (amiodarone, sotalol) khoaûng 50%.
2- Ñieàu trò trieät boû oå loaïn nhòp qua catheter: thöôøng söû duïng naêng löôïng soùng cao taàn, phöông phaùp thích hôïp vì khu truù thaønh oå, vò trí giaûi phaãu khaù roõ… tæ leä thaønh coâng cao 85-97%, taùi phaùt, taùc duïng phuï thaáp.
TRIEÄT PHAÙ OÅ LOAÏN NHÒP QUA CATHETER Coù 2 caùch ñònh vò oå nhòp nhanh qua catheter: Pace mapping: kích thích noäi maïc baèng xung, tìm vò trí cho hình aûnh ECG xung kích gioáng ECG nhòp nhanh ≥ 11/12 CÑ
Earliest Potential: vò trí cho khöû cöïc thaát sôùm
nhaát trong côn nhòp nhanh (hay oå ngoaïi taâm thu), thöôøng 15-45 ms
Naêng löôïng soùng radio thöôøng duøng: caøi ñaët 55˚- 60˚C, coâng suaát khoaûng 30W, thôøi gian 30-60s. Thöôøng gaây 1 loaït nhòp nhanh ngaén khi baét ñaàu ñoát.
Moät soá löu yù khi tieán haønh ñoát oå nhòp nhanh • Vuøng thaønh töï do thöôøng moûng 2-3 mm, coù theå thuûng khi di chuyeån catheter neân: luoân luoân co ñaàu catheter laïi khi ñoåi vò trí, di chuyeån thaêm doø töø cao xuoáng thaáp.
• Vuøng phía sau beân traùi RVOT gaàn nhaùnh
• Bieán chöùng: thuûng thaønh töï do thaát phaûi, gaàn
maïch vaønh traùi chính, phía sau beân phaûi laø maïch vaønh phaûi.
His gaây bloác, raùch van tim…
PACE MAPPING
KHÖÛ CÖÏC THAÁT SÔÙM
NHÒP NHANH THAÁT TRAÙI VOÂ CAÊN (ILVT: Idiopathic Left VT)
Coøn goïi laø Verapamil Sensivitive fascicular VT. Thöôøng gaëp nam treû ( 60-80%) 15-40 tuoåi. Trieäu chöùng laâm saøng: hoài hoäp, choaùng vaùng
ECG trong côn: Taàn soá khoaûng 150 -200 l/ph,
nheï, côn coù khi keùo daøi nhieàu ngaøy.
QRS heïp, daïng bloác nhaùnh phaûi, truïc tuøy thuoäc oå xuaát phaùt töø nhaùnh traùi döôùi hay treân ( quaù traùi hay phaûi), thöôøng gaëp töø nhaùnh traùi sau (80%).
ILVT töø nhaùnh traùi sau
ILVT töø nhaùnh traùi tröôùc
NHÒP NHANH THAÁT TRAÙI VOÂ CAÊN (ILVT: Idiopathic Left VT) Cô cheá: voøng vaøo laïi vì khôûi phaùt vaø keát thuùc côn baèng caùc kích thích
ngoïai vò - Ñöôøng xuoâi: Coù theå laø moâ sôïi Purkinje baát thöôøng, daãn truyeàn chaäm, nhaïy Verapamil, cho ñieän theá taâm tröông (DP: diastolic potentials) - Ñöôøng ngöôïc: Purkinje töø nhaùnh traùi sau (hay tröôùc), cho ñieän theá Purkinje (PP: Purkinje Potentials)
DP
Ñieän theá Purkinje ( P2) vaø ñieän theá taâm tröông (DP) trong côn nhanh thaát vaø nhòp xoang
ÑIEÀU TRÒ ILVT
1- Noäi khoa: TH trieäu chöùng coøn nheï, beänh
nhaân khoâng muoán ñieàu trò can thieäp -ÖÙc cheá ß, öùc cheá calci. -Truyeàn Verapamil TM coù theå caét côn. - Verapamil uoáng laâu daøi coøn baøn caõi.
2- Trieät phaù loaïn nhòp qua catheter: laø choïn löïa vì tæ leä thaønh coâng cao ( 90-95%), ít taùi phaùt (5%).
Trieät phaù loaïn nhòp qua catheter
Mapping boù nhaùnh traùi sau: doïc vuøng giöõa
vaùch döôùi thaát traùi.
Mapping boù nhaùnh traùi tröôùc: doïc vuøng giöõa
vaùch treân thaát traùi.
Vò trí trieät phaù: khi nhòp xoang hay nhòp
nhanh coù ñieän theá Purkinje ñi tröôùc QRS 5- 35 ms, trong côn nhòp nhanh coù ñieän theá DP tröôùc QRS 30-130 ms.
Phöông phaùp Pace Mapping : nhieãu do kích
thích leân moâ daãn truyeàn Purkinje
Tìm khöû cöïc thaát sôùm nhaát: moâ daãn truyeàn
neân khöû cöïc lan ñeán moûm sôùm
Bieán chöùng: ít • Bloác nhaùnh traùi • Bloác nhó thaát • Hôû van 2 laù do ñöùt cô truï, hôû
• Rung thaát
van ñoäng maïch chuû
RVOT VT
RVOT VT
RAO
LAO
Côn nhòp nhanh
Pace Mapping
