PHẪU THUẬT CẮT GAN VÀ GHÉP GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN
BS Nguyễn Đức Thuận UMC- ĐƠN VỊ UNG THƯ GAN MẬT VÀ GHÉP GAN
lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan
Ghép gan
Kết quả cắt gan điều trị HCC tại bệnh viện ĐHYD
Kết luận
Điều trị ung thư tế bào gan
Điều trị triệt để – Cắt gan – Ghép gan – Can thiệp qua da (RFA, PEI theo đúng chỉ định)
Điều trị giảm nhẹ
– TACE – TAE – Hoá trị – Liệu pháp nhắm trúng đích – Xạ trị
UNG THƯ TẾ BÀO GAN
GĐ A - C PS 0-2, Child Pugh A-B
GĐ 0 PS 0, Child-Pugh A
GĐ D PS > 2, Child-Pugh C
GĐ rất sớm(0) Một u < 2 cm
GĐ trung gian (B) Nhiều u, PS 0
GĐ cuối (D)
GĐ sớm (A) 1 hoặc 3 u < 3 cm PS 0
GĐ tiến triển (C) Xâm lấn TMC N1, M1, PS 1-2
Một u
Ba u ≤ 3 cm
ALTMC/Bilirubin
Tăng
Bệnh kết hợp
Không
Bình thường
Có
CẮT GAN
GHÉP GAN
RFA
SORAFENIBBBB
TACE
ĐIỀU TRỊ NÂNG ĐỠ
ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ
ĐIỀU TRỊ TẠM BỢ
Hướng dẫn điều trị UTTBG tế bào gan của BCLC năm 2010
UNG THƯ TẾ BÀO GAN
Khối u khu trú tại gan TMC nhánh chính còn nguyên vẹn
Di căn ngoài gan Thuyên tắc TMC nhánh chính
Có thể cắt gan
Child A / B
Child C
Không
Có
Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân
Cắt gan/ RFA (u < 3 cm)
Khối u > 5 cm > 3 u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC
Khối u đơn độc ≤ 5 cm ≤ 3 u ≤ 3 cm Chưa xâm lấn tĩnh mạch
Child C
Child A / B
Child C
Child B
Child A
Hủy u tại chỗ
Ghép gan
Điều trị nâng đỡ
TACE
Hướng dẫn điều trị UTTBG của APASL năm 2010
Khối u gan
Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Theo dõi mỗi 2 tháng Hình ảnh CT scan/MRI không điển hình hoặc AFP không tăng
(-)
(+)
(-)
AFP ≥ 400 ng/ml Sinh thiết khối u gan AFP tăng nhưng < 400 ng/ml Có nhiễm HBV hay HCV
Sinh thiết lại (+) UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT
Khối u bất kể kích thước Huyết khối TMC N1,M1 Khối u không cắt được Không có di căn Không có TALTMC Khối u cắt được Không có di căn Không có TALTMC
≤ 3 u, ≤ 3 cm 1 u ≤ 5 cm ≤ 3 u, ≤ 3cm 1 u ≤ 5 cm Bất kể kích thước PST 0-1
Nhiều u rải rác trong gan PST 0-2 Child A/B
PST > 2 Child C
GĐ cuối
Child B Child C Child A,B PST 1-2 Child A/B Child B Dễ tiếp cận Có bệnh lý đi kèm*
Cắt gan Sorafenib Xem xét khả năng ghép gan TACE (Nút mạch hoá chất) RFA (đốt sóng cao tần)
* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật
Điều trị triệu chứng
Điều trị triệt để ung thư tế bào gan
Phẫu thuật cắt gan
• Là phương pháp được chỉ định cho các bệnh nhân:
– Ung thư gan giai đoạn sớm – U đơn độc, kích thước tương đối nhỏ (tốt nhất 3-5cm) – Chức năng gan còn tốt
• Tỷ lệ tử vong dưới 5% • Tỷ lệ tai biến và biến chứng • Sống 5 năm 60-70% • Tỉ lệ tái phát sau 5 năm 70%
Điều trị triệt để ung thư tế bào gan
Vấn đề cần quan tâm khi phẫu thuật cắt gan !! Bệnh nhân có thể chịu đựng được phẫu thuật cắt gan? Cắt
gan giới hạn hay mở rộng ?
– Đánh giá Bn trước cắt gan • Tình trạng khối u • Mức độ xơ gan • Sức khỏe chung của bệnh nhân
– Đánh giá tình trạng gan • ICG (Nhật- Đài Loan) • Bilirubin và tình trạng tăng áp lưc tĩnh mạch cữa
(Âu- Mỹ)
• Thể tích gan còn lại sau mổ
Điều trị triệt để ung thư tế bào gan Đánh giá độ tình trạng xơ gan bằng
Bilirubin và áp lực tĩnh mạch cữa
Phẫu thuật an toàn khi Bilirubin/ máu trong giới hạn bình
thường và không có tăng áp lực tĩnh mạch cữa
(AASLD 2005) • Đánh giá tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cữa
– Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch cữa < 10mmHg – Các dấu hiệu lâm sàng gián tiếp khi tăng áp lực tĩnh mạch
cữa
• Tĩnh mạch thực quãn dãn • Lách to • Tiểu cầu/máu < 100000/mm3
Điều trị triệt để ung thư tế bào gan
Future remnant liver (FRL) volume
1. Căn cứ vào khối lượng cơ thể (BW)
– Xem trọng lượng riêng của gan 1g/dl – Thể tích gan cần thiết lớn hơn 0,8% BW
2. Căn cứ vào tỷ lệ FRL/TLV – Diện tích da (BSA) BSA=[chiều cao(cm) x cân nặng(kg):3,6]0.5 – Thể tích gan chuẩn (TLV) TLV(cm3)= -794.41 + 1267.28 x BSA (m2) – Phẫu thuật an toàn nếu FRL/TLV > 25-40% – Gan bình thường, FRL/TLV < 20%-30%: cần làm thuyên tắc tĩnh
mạch cữa trược mổ
– Gan xơ, FRL/TLV< 40%: nguy cơ biến chứng cao
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ Điều trị đa mô thức : PT, RFA, TACE
PVE
Liệu pháp nhắm trúng đích
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ Điều trị đa mô thức : PT, RFA, TACE
PVE
Liệu pháp nhắm trúng đích
Phẫu thuật ghép gan
Ghép gan từ người chết não - Ghép gan toàn phần
Phẫu thuật ghép gan
Ghép gan từ người cho sống Ghép gan bán phần
1st LDLT UMC
HOW TO SUCCESSFULLY SET UP LDLT PROGRAM
H O P E
H e l p i n g O u t s i d e P a t i e n t s E v e r y w h e r e
Pusan National University Yangsan Hospital
HBP Surgery and Liver Transplant Team
T O W H E A R T S ONE LIVER O N E L O V E F O R E V E R
P N U Y H H B P & L T T E A M
FIVE PROCESSES to establish a well setting LDLT program
1. ĐÀO TẠO NHÂN LỰC
2. CHUẨN BỊ CƠ SỞ HẠ TÂNG
3. THỰC NGHIỆM
4. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
5. THỰC HIỆN GHÉP GAN
CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN
• Suy gan cấp: paracetamol, virus • Xơ gan: virus, rượu, tự miễn • Ung thư gan: tế bào gan, đường mật • Bệnh chuyển hóa: Wilson, Crigler-Najjar.. • Bệnh mạch máu: Budd-Chiari • Gan ứ mật: xơ gan mật, teo đường mật • Khác: Caroli, chấn thương gan
CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN
• Suy gan cấp: paracetamol, virus • Xơ gan: virus, rượu, tự miễn • Ung thư gan: tế bào gan, đường mật • Bệnh chuyển hóa: Wilson, Crigler-Najjar.. • Bệnh mạch máu: Budd-Chiari • Gan ứ mật: xơ gan mật, teo đường mật • Khác: Caroli, chấn thương gan
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
• 1980: HCC – ghép gan 5 năm 30-40%; Xơ
gan – ghép gan 5 năm 80%.
• 1989: USA chống chỉ định ghép gan cho HCC • Nguyên nhân: giai đoạn muộn, tái phát cao. • MILAN 1996 – METROTICKET 2.0
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
Kurtovic Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 19, 2005
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
Kurtovic Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 19, No. 1, pp. 147–160, 2005
Quirino Lai, Transplantation for hepatocellular cancer: pushing to the limits? Transl Gastroenterol Hepatol 2018;3:61
MILAN 1996
• 1990: ghép gan do HCC hạn chế • TNM ảnh hưởng kết quả sau ghép gan: tái phát, sống
thêm
• Ý tưởng: ghép gan HCC giai đoạn sớm + gan xơ (không
có chỉ định cắt gan).
• 1991-1994: 295 HCC không mổ (đa ổ hoặc cn gan kém) 60 bn xơ gan 48 bn giai đoạn sớm (1 u < 5cm; 3 u < 3cm).
MILAN 1996
MILAN 1996
• UCMD: Cyclosporin + Azathioprine + Corticoid • Theo dõi 26 tháng • Sống thêm sau 4 năm 75%; không tái phát 83%
