LLêê Quan Anh Tu
Quan Anh Tuấấnn
Giảng viên Bộ môn Ngoại Giảng viên Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TPHCM Đại học Y Dược TPHCM Phụ trách Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy Phụ trách Khoa Ngoại Gan-Mật-Tụy Bệnh viện Đại học Y Dược Bệnh viện Đại học Y Dược TrungTâm Huấn luyện Phẫu thuật nội soi TrungTâm Huấn luyện Phẫu thuật nội soi
ụ
D ng cụ
– Kính soi: 450, 300
ụ ẫ
ụ
– D ng c ph u tích (dissectors): Maryland
ẹ ầ
ắ
– K p c m n m: graspers
– Kéo
ố
ố
ố
– Móc đ t, móc đ t + ng hút
–
Ố
ng hút
ẹ
– K p clip (clip applicator): 10mm, 5mm
ườ
ậ
ổ
– Catheter đ ch p X quang đ ể ụ
ng m t trong m , máy X quang Carm
Vô c mả
ộ
– Mê n i khí qu n ả
– Mê Mask thanh qu nả
ủ
ứ
ữ
ệ
– Tê t y + ngoài màng c ng: nh ng b nh nhân nguy
ấ
ố
ỉ
ị
ơ c suy hô h p cao, ch ng ch đ nh gây mê NKQ
ư ế ệ
T th b nh nhân
0: Reverse Trendelenburg
ử ằ ầ N m ng a, đ u cao, nghiêng trái 30
ứ ệ ỳ Hoa K Châu Á: PTV đ ng bên trái b nh nhân
ứ ữ Pháp: dang chân, PTV đ ng gi a 2 chân
ư ế ệ
T th b nh nhân
ị
V trí Trocar
ướ
ặ
B c 1: Đ t trocar
ậ ặ
ầ
ỹ
Các k thu t đ t trocar đ u tiên t
ạ ố i r n
ổ
ậ
ỹ
1 K thu t kín:
nhanh, không xì CO2, an toàn. Không nên dùng pp này khi có m cũ hay khi
ở ị
ố
ặ đ t trocar
v trí khác r n.
ở ừ
ể
ộ
ớ
ớ
ỹ
ậ ở 2 K thu t h Hasson:
ầ ạ 2 r ch r ng, m t ng l p, dùng đ u tù, khâu b t cân đ tránh xì CO
ố ị
và c đ nh trocar
ơ ổ
ề
ấ
ẫ
ươ
ạ
ớ
ổ
ng các m ch máu l n và t n
3 Kim Veress: m t nhi u th i gian, v n có nguy c t n th ờ
ươ
th
ạ ng t ng
ự
ậ
ỹ
ế 4 K thu t quan sát tr c ti p
There are no demonstrable differences in the safety of open versus closed techniques for establishing
access; decisions regarding choice of technique are left to the surgeon and should be based on
individual training, skill, case assessment. (Level I, Grade A).
Các trocar sau: quan sát trên màn hình
ậ
ỹ
K thu t kín
ự ế
ậ
ỹ
K thu t quan sát tr c ti p
ộ ộ
ướ
ậ
B c 2: B c l
ậ túi m t và tam giác gan m t
ơ
B m khí
ộ ộ
ỡ
G dính, b c l
ậ ộ toàn b túi m t
ộ ộ
B c l
ậ tam giác gan m t
ễ
ậ
ố
ướ
ướ
ố ậ
Kéo ph u túi m t ra ngoài và xu ng d
i (theo h
ng h ch u
ể ộ ộ ặ ướ
ả
ph i) đ b c l
m t tr
ậ c tam giác gan m t
ễ
ướ ể ộ ộ ặ
Kéo ph u túi m t vào trong và ra tr ậ
c đ b c l
m t sau tam giác
gan m tậ
ả
ẫ
Gi
ậ i ph u tam giác gan m t
ộ ộ
ướ
ậ
B c 2: B c l
ậ túi m t và tam giác gan m t
ộ ộ
ướ
ậ
B c 2: B c l
ậ túi m t và tam giác gan m t
Tìm ống mật chủ
Ố
ủ
ấ
ấ
ậ
ố
ng m t ch là c u trúc hình ng n m
ằ nông nh t và
ấ
ằ
ạ ngoài nh t trong m c ch ng gantá tràng
Ố
ủ
ậ
ừ ờ
ề
ố
ng m t ch đi t
b trên tá tràng v phía r n gan.
Thao
ổ ướ
ể
ậ
tác kéo túi m t có th làm thay đ i h
ủ ng đi c a OMC
ẫ
ầ gây nh m l n.
ướ
ự ự
ắ
ọ
Kích th
c và màu s c không th c s quan tr ng
ướ
ậ ng túi m t
ộ ộ ố ạ
ậ
ộ
ẫ B c 3: ph u tích b c l và đ ng m ch túi m t
ậ
ố
ố Các m c gi Ố
Ch n i ph u túi m t và ng túi m t ậ H ch c túi m t (cystic lymph node) ậ Rãnh Rouviere
ẫ ả i ph u: ủ ậ ng m t ch ỗ ố ễ ổ ạ
ụ ề
ụ
ẫ
D ng c : k m ph u tích (Maryland forceps), kéo, móc đ t ố
M phúc m c và ph u tích t ạ
ch n i c a phêãu và ng túi
ỉ
ộ ộ ố
ố ậ
ng túi m t và
ở ừ ỗ ố ủ ẫ ẫ ỉ ầ ậ m t, ph u tích t m d n vào trong, b c l ậ ạ ộ đ ng m ch túi m t
ầ ướ ủ
ộ
ỏ
Di đ ng ph n d
ậ i c a túi m t kh i gan
ẫ
Ph u tích sát túi m t ậ
ậ ẫ ỹ K thu t ph u tích:
ướ
ậ ng túi m t
ộ ộ ố ạ
ậ
ộ
ẫ B c 3: ph u tích b c l và đ ng m ch túi m t
ế
ạ
ố
H n ch dùng đ t đi n ệ
ặ ướ
ẫ
ặ
Ph u tích m t tr
ậ c và m t sau tam giác gan m t
ộ ộ
ấ
ậ
ộ
ỉ
ị
B c l
toàn b vùng tam giác gan m t, xác đ nh ch có 2 c u
ề
ậ
ố
trúc hình ng đi v phía túi m t (Critical view of safety)
ắ ấ ứ ấ
ả
ư
ẫ
Không c t b t c c u trúc gì khi gi
i ph u ch a rõ
ạ
ộ
36% có nhánh sau đ ng m ch túi m t ậ
ể ườ
ườ
ậ
ố
ng m t ngoài gan th
ấ ng g p nh t là ng gan
Bi n th đ ế ả ổ ấ
ằ
ặ ậ ph i đ th p, n m trong tam giác gan m t
ậ ẫ ỹ K thu t ph u tích:
The safety of laparoscopic cholecystectomy requires correct identification of relevant anatomy. (Level I, Grade A).
Critical view of safety
Critical view of safety
ể ườ
ế
ậ
Bi n th đ
ng m t ngoài gan
ể ườ
ế
ậ
Bi n th đ
ng m t ngoài gan
ộ ố ư
ẫ
M t s l u ý khi ph u tích
ừ
ậ
ẫ
ọ
ớ
Không ch c mù vào vùng tam giác gan m t, ph u tích t ng l p rõ ràng
ộ ố ư
ẫ
M t s l u ý khi ph u tích
ể ộ ộ ố
ẹ
ể
ẫ
ở
ộ
Đ ng tác m 2 ngành k p ph u tích đ b c l
ậ ng túi m t có th gây
ỗ ố
ữ ố
ặ
ậ
rách m t sau ch n i gi a ng túi m t và OMC
ướ
B c 4: Thám sát OMC
ụ ườ ậ ổ ườ ọ ọ Ch p X quang đ ng m t trong m : th ng qui hay ch n l c.
ễ ậ ố ỹ ậ ậ K thu t: qua ng túi m t hay qua ph u túi m t
•
Intraoperative cholangiogram may reduce the rate or severity of injury and improve injury recognition. (Level II, Grade B).
•
In experienced hands, intraoperative laparoscopic ultrasound helps delineate relevant anatomy, detect bile duct stones, and decrease the risk of bile duct injury. (Level II, Grade B).
Siêu âm trong mổ
ụ
ườ
ễ
ậ
ậ ng m t qua ph u túi m t
Ch p X quang đ Kumar clamps
ệ ỏ
ử
X trí khi phát hi n s i OMC
ỉ ệ ỏ ụ ệ ườ ườ T l s i OMC phát hi n khi ch p X quang đ ậ ng m t th ng
quai là 415%
ấ ỏ ố L y s i OMC qua ng túi m t ậ
ở M OMC l y s i ấ ỏ
ấ ỏ ặ ổ Đ t stent OMC, l y s i OMC qua ERCP sau m
ấ ỏ ổ L y s i OMC qua ERCP sau m
ắ ố
ướ
ạ
ộ
ậ ậ B c 5: C t ng túi m t và đ ng m ch túi m t
ắ ộ ẹ ạ ầ ậ K p clip (1 clip phía g n), c t đ ng m ch túi m t
ắ ố ẹ ầ ậ K p clip (2 clip phía g n và 1 clip phía xa), c t ng túi m t
ướ
ậ
ắ
ỏ
B c 6: C t túi m t kh i gan
ắ
ậ
ỏ
ố
ườ
Dùng móc đ t (Lshape hook, spatula) hay kéo c t túi m t kh i gi
ng túi
m tậ
ậ ể ộ ộ
ế
ậ
Kéo túi m t đ b c l
ữ mô liên k t gi a túi m t và gan.
ắ
ả
Khi ch y máu nhi u
ề c t vào nhu mô gan
ủ
ắ
ầ
ắ
ậ
ụ
ậ
ậ
ố
ủ Th ng túi m t: do c t th ng, rách do c m n m, t
t clip ngtúi m t. H u
ậ ớ ỏ
ử ạ
ả
ạ
ầ
ấ
ả
ị
qu : ch y d ch m t, r t s i vào khoang phúc m c, c n hút r a s ch, l y
ế ỏ
ơ
ế
h t s i. Nguy c lan tràn t
ư bào ung th .
Ố
ậ
ẫ ư
ậ
ụ ng m t ph Luschka
ở ườ gi
ng túi m t: khâu kín, d n l u
ướ
ể
B c 7: Ki m tra
ủ ố
ạ
ậ
ậ
ộ ạ
ổ ả
ế
ế
ắ
ả ờ ả
ậ
ị
ể Ki m tra vùng m : các clip c a ng túi m t, đ ng m ch túi m t, có ậ ch y máu, ch y m t? Nên dùng 1 mi ng g c tr ng n u có nghi ng ch y d ch m t.
ườ
ầ
ế
ợ
ẫ ư D n l u th
ng không c n thi
t và không có l
i.
Recent studies including a randomized controlled trial and metaanalysis of 6 randomized controlled trials found drain use after elective laparoscopic cholecystectomy increases postoperative pain, wound infection rates and delays hospital discharge
Drains are not needed after elective laparoscopic cholecystectomy and their
use may increase complication rates. (Level I, Grade A).
Drains may be useful in complicated cases particularly if choledochotomy is
performed. (Level III, Grade C)
Ố
ậ
ụ ng m t ph Luschka
ướ
ấ
ậ
ỗ
B c 8: L y túi m t và khâu các l
trocar
ể ấ ậ ỗ ượ ị Túi m t có th l y qua l ố trocar r n hay th ng v
ỗ ở ố ơ L trocar ễ ở ộ r n d m r ng h n.
ệ ẩ ậ Cho túi m t vào túi b nh ph m
ỗ Khâu các l ộ trocar, chú ý không khâu vào ru t
ổ ở
ể
Chuy n m m
ỉ ệ ể ổ ở ậ ấ T l chuy n m m là 315%. Trong viêm túi m t c p, t l
ể ả
ứ ế ầ ỉ ệ ổ ở Chuy n m m không ph i là ộ t
mà là đ ng tác c n thi ệ ế ả ể ổ ở chuy n m m là 635%. ấ ạ ủ ế bi n ch ng hay th t b i c a PTNS ả ứ ể đ tránh bi n ch ng và b o đ m an toàn cho b nh nhân
ổ ở ố ắ ể ế Nên chuy n m m sau 3060 phút c g ng mà không ti n
tri n.ể
ể ủ ệ ộ
ế ị ẫ ạ ậ ổ
ế ả ả ẫ ố ụ ổ ở Quy t đ nh chuy n m m ph thu c vào kinh nghi m c a ự ph u thu t viên, d a vào đánh giá trong lúc m tình tr ng ổ i ph u và các tai bi n x y ra trong lúc m . viêm, các m c gi
ộ ố
ố
M t s tình hu ng khó
ỏ ẹ ố
ậ S i k t ng túi m t
ỏ ẹ ố
S i k t ng túi m t
ậ nhìn
ố
ễ gi ng ph u túi m t
ậ nh m ầ
ố OMC là ng TM
ễ
ố
ở
ể M vào ph u hay ng TM đ
ỏ ẹ
ị
ạ
ả
ấ l y s i k t, xác đ nh l
i gi
i
ph uẫ
