RUG1
5/16/2015
Sai sót trong sử dụng thuốc (Chuẩn bị & Thực hiện)
TS. Nguyễn Hương Thảo
BM Dược Lâm Sàng, Khoa Dược, ĐHYD Tp HCM
Tp Hồ Chí Minh, 18-19/05/2015
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Nội dung
(cid:131) Giới thiệu về sử dụng thuốc an toàn
(cid:131) Định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc
(cid:131) PP nghiên cứu
(cid:131) Các yếu tố ảnh hưởng đến sai sót
(cid:131) Cải thiện/phòng ngừa sai sót
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
1
5/16/2015
Giới thiệu
Case 1
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Giới thiệu
Case 2
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
2
5/16/2015
Giới thiệu
Case 3
Một em bé 2 tuần tuổi (2 kg), được cho thở oxy và tiêm truyền morphine liên tục.
Bác sĩ tập sự kê thêm 1 liều morphin 0.7 mg (35 microgram/kg).
Điều dưỡng chuẩn bị thuốc, có kiểm tra kép với một đồng nghiệp khác.
Sau đó, nhận ra liều cần chuẩn bị là 0,07 mg morphine (không phải 0,7 mg).
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Giới thiệu
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
3
5/16/2015
Giới thiệu
Hậu quả
(cid:131) Tổn hại cho bệnh nhân
(cid:131) Kéo dài thời gian nằm viện
(cid:131) Cần thêm thuốc / xét nghiệm để điều trị độc tính/TDP
(cid:131) Bệnh nhân mất niềm tin vào hệ thống y tế
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Các biến cố không mong muốn do sử dụng thuốc (Adverse drug events/ADEs)
(cid:131) Các NC ở USA, Australia, UK, Denmark
(cid:131) 3-17% BN gặp phải 1 ADE / BV
(cid:131) Khoảng ½ ADEs có thể phòng ngừa
(cid:131) Khoảng 20% ADEs liên quan đến sử dụng thuốc
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
4
5/16/2015
Giới thiệu
Sai sót trong sử dụng thuốc
Adverse drug reactions
Bệnh gây ra do thuốc / điều trị
Dean Franklin et al. 2005
Adverse drug events
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Thuật ngữ
Thuật ngữ
Adverse drug reaction Adverse event Tác dụng không mong muốn (TDP) Biến cố không mong muốn
Medication error/incident Adverse drug event Sai sót trong sử dụng thuốc Biến cố không mong muốn lq thuốc
Drug related problems Những vấn đề liên quan đến thuốc
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
5
5/16/2015
Quá trình sử dụng thuốc
Kê toa
Sao chép
Phân phối
Sử dụng thuốc / bệnh nhân
39%
12%
11%
38%
Lucian, David (1995, ICU) 6ms, Prospective
21%
20%
59%
Ross, 2000 NICU, PICU 5ys, Retrospective
16.5%
11%
53%
Krahenbuhl-Melcher (2007) 15ys, Review
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Giới thiệu
(cid:131) Gđ sử dụng thuốc cho bệnh nhân: quan trọng!?
- Cơ hội phát hiện/ ngăn chặn/ sửa chữa: ít
- Ảnh hưởng trực tiếp lên bn
- Ít được quan tâm
- Trong khu vực / VN: vài nghiên cứu
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
6
5/16/2015
Định nghĩa sai sót trong sử dụng thuốc (Medication errors)
(cid:131) Tự định nghĩa?
(cid:131) Định nghĩa / trong các nghiên cứu?
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Định nghĩa
1. Các tiêu chí mang tính chất ngụ ý dựa trên đánh giá
của các chuyên gia
2. Các tiêu chí cụ thể
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
7
5/16/2015
Định nghĩa: Sai sót trong sử dụng thuốc là ...
... bất cứ sai sót nào xuất hiện trong quá trình kê toa, phân phối hay thực hiện thuốc trên bệnh nhân. (Bates et al. 1995; Kaushal et al, 2001)
... sai sót xuất hiện trong bất kỳ giai đoạn nào của quá
trình phân phối thuốc cho dù có xảy ra hậu quả bất lợi hay không. (van den Bemt et al. 2000)
Đặc điểm: • Sai sót là sai lệch của quá trình • Không nhất thiết là gây hại • Vòng lẩn quẩn: “an error is an error”
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Định nghĩa:
...“Sai sót trong sử dụng thuốc là một tình huống có thể phòng ngừa được mà có thể gây ra hay dẫn đến việc dùng thuốc không hợp lý hay gây tổn hại cho bệnh nhân khi thuốc được sử dụng bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hay người tiêu dùng”... National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)
Đặc điểm: • Có thể phòng ngừa • Sử dụng không hợp lý • Không nhất thiết là gây hại
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
8
5/16/2015
Định nghĩa
1. Các tiêu chí mang tính chất ngụ ý dựa trên đánh giá
của các chuyên gia
2. Các tiêu chí cụ thể
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
ĐN sử dụng các tiêu chí cụ thể
(cid:131) Thường tập trung vào một giai đoạn của quá trình sử
dụng thuốc, như: kê toa, thực hiện thuốc
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
9
5/16/2015
Định nghĩa
(cid:131) Sai sót trong sử dụng thuốc là sự khác biệt giữa
thuốc sử dụng trên bệnh nhân với:
- Thuốc / chỉ định trong toa bác sĩ
- Chính sách / quy định của bệnh viện
- Hướng dẫn của nhà sản xuất.
(cid:131) Bao gồm những sai sót xuất hiện trong giai đoạn
chuẩn bị và sử dụng thuốc trên bn
Dean 1999; Taxis, Barber 2004; Chua, Chua & Omar 2010; Nguyen et al. 2013
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
- Không đúng thuốc
Định nghĩa
- Không đúng liều
- Không đúng dạng bào chế
Chuẩn bị
- Thuốc hỏng
- Kỹ thuật chuẩn bị thuốc không đúng
- Bỏ sót
- Thuốc không được chỉ định
Thực hiện
- Không đúng thời điểm
- Kỹ thuật thực hiện thuốc không đúng
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
10
5/16/2015
Chuẩn bị
Phân loại
Không đúng thuốc Thuốc được chuẩn bị khác với thuốc được chỉ định
Không đúng liều
Liều chuẩn bị nhiều / ít hơn liều chỉ định
Không đúng dạng
Dạng bào chế được chuẩn bị khác với dạng được chỉ định
bào chế
Thuốc hỏng
Thuốc quá hạn dùng hay bị hỏng (vật lý / hóa học)
do bảo quản không đúng
Kỹ thuật chuẩn bị
Chuẩn bị thuốc không đúng quy trình / kỹ thuật
thuốc không đúng
(vs hướng dẫn / nhà sản xuất; quy định / bệnh viện)
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Phân loại
Sử dụng thuốc/bn
Bỏ sót
Thuốc được chỉ định nhưng không được dùng cho bn
Thuốc không được
Cho bệnh nhân dùng một thuốc không có trong toa bác sĩ
chỉ định
Không đúng thời
Cho bệnh nhân dùng thuốc vào một thời điểm khác với thời
điểm
điểm ghi trong trong toa
Kỹ thuật thực hiện
Dùng thuốc cho bệnh nhân không đúng quy trình / kỹ thuật
thuốc không đúng
(tốc độ tiêm thuốc, tương kỵ, đường dùng, liều dùng)
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
11
5/16/2015
Ví dụ
1000mg
10ml
Cefoperazone /Sulbactam 2000mg,
3.4ml of normal saline
TMC (3-5min), 8PM
IV / 1minute
5:50PM
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Sai sót trong sd thuốc trên TG
Nghiên cứu
Đường dùng thuốc
Tỷ lệ sai sót
IV
49% (45 - 54%)
Taxis and Barber (2003), UK
IV infusions
18%
Han et al. (2005), Australia
19%
All routes
Barker and Flynn (2002), USA
All routes
11.4% (9.5 - 13.3%)
Chua & Tea (2009), Malaysia
PO & IV
37.7% (36.4 - 38.9%)
Nguyen et al. (2013), VN
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
12
5/16/2015
PP phát hiện
(cid:131) Tự báo cáo
(Anonymous self report)
(cid:131) Báo cáo sự cố
(Incident reports)
(cid:131) Phân tích sự cố
(Critical incident technique)
(cid:131) Kiểm tra HSBA
/HS sử dụng thuốc
(Chart review)
(cid:131) Quan sát trực tiếp
(Direct observation)
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
PP phát hiện
Diễn giải
Ưu điểm
Nhược điểm
Tự báo cáo
Người chứng kiến (nhưng không liên quan)
- Rẻ - Tránh lo lắng bị kỷ luật
Chỉ được báo cáo khi nhận thức được sai sót
Báo cáo sự cố
- Tỷ lệ sai sót thấp hơn thực tế - Sợ bị phạt
- Rẻ - Cho thấy xu hướng của toàn bv
BC chính thức (văn bản, không ẩn danh, do bv yêu cầu)
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
13
5/16/2015
PP phát hiện
Diễn giải
Ưu điểm
Nhược điểm
Phân tích sự cố
Phụ thuộc vào trí nhớ
Thông tin chủ quan từ những cá thể có liên quan
- Phân tích sâu từng sự cố (quan sát/pvấn ) - Tìm nguyên nhân
Tỷ lệ ss cao hon pp tự báo cáo
Thường tập trung vào khi có tổn hại trên bn do ss
Kiểm tra HSBA /HS sử dụng thuốc
- ĐD được đào tạo - Kiểm tra toa thuốc / KQ xét nghiệm / phiếu sd thuốc
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
PP quan sát (trực tiếp)
(cid:131) “Gold standard“ / NC sai sót trong chuẩn bị và sử
dụng thuốc trên BN
(cid:131) Sự hiện diện của người quan sát ảnh hưởng trên sai
sót? (Dean et al. AmJHealth-Syst Pharm 2001)
(cid:131) Lưu ý về mặt PP:
(cid:131) Đào tạo người quan sát (reliability/validity)
(cid:131) Quan sát liên lục / mẫu quan sát phải đại diện
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
14
5/16/2015
PP quan sát (trực tiếp)
(cid:131) Vấn đề Y đức / NC
(cid:131) Chấp thuận của người tham gia
- Từ ‘sai sót’
- Lý do nghiên cứu (đơn giản)
(cid:131) Cấp cứu?
(cid:131) Sai sót nguy hiểm?
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Phương pháp:
Quan sát (trực tiếp): 6 Khoa/2 BV
(cid:131) Giới thiệu / xin phép đi theo điều dưỡng / y tá
(cid:131) Giải thích lý do quan sát
(cid:131) Quan sát/ghi nhận quá trình chuẩn bị / cho bn sử dụng
thuốc
(cid:131) So sánh với toa / quy trình BV …
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
15
5/16/2015
Ý nghĩa lâm sàng
4 nhân viên y tế: 1BS, 1ĐD, 2DS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No harm
Death
Minor
Moderate
Severe
Clinically relevant
Source: Dean, Barber (1999)
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Kết quả
(3.5%)
(34.2%)
2060 (39.1%)
3211
# 8% (Keers et al. 2013)
(1.4%)
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
16
5/16/2015
Kết quả
(1.8%)
(2.3%)
(15.7%)
(23.5%)
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
5/16/2015mm-dd-yy | 34
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
17
5/16/2015mm-dd-yy | 35
5/16/2015
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
5/16/2015mm-dd-yy | 36
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
18
5/16/2015
Các yếu tố ảnh hưởng
Defences
Latent conditions
Active failures
Error producing conditions
Accident
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
% đồng ý
Yếu tố chủ quan của điều dưỡng
Không nắm đủ thông tin về thuốc. Quên hay vô tình mắc lỗi trong các bước.
48,7 46,9
30,8
Chưa nhận thức được hay đánh giá chưa đầy đủ việc tuân thủ các bước.
Mệt mỏi và kiệt sức.
48,2
Thuốc
Tên và hình dáng thuốc giống nhau. Nhãn, bao gói của dược phẩm kém chất lượng, hỏng
51,3 46,9
Môi trường làm việc
Công việc quá nhiều hay căng thẳng. Nhầm lẫn trong truyền y lệnh. Điều dưỡng không được đào tạo đầy đủ về trang thiết bị Chậm trễ trong cấp phát thuốc từ khoa Dược. Giao tiếp giữa bn và điều dưỡng chưa tốt.
38
67,9 37,5 16,5 57,1 25,9 Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
19
5/16/2015
Các yếu tố ảnh hưởng
Sai sót
Định nghĩa
Ví dụ
Mistake
Không biết
Tiêm truyền nhanh vancomycin Dẫn đến hạ huyết áp Tiêm nước cất vs vaccin
Slips and lapses
Lấy nhầm ống tiêm Nhầm vaccin/thai phụ
Biết, nhưng quên
Violation
Tiêm TM chậm nhanh hơn quy định (< 3 - 5 phút)
Không làm theo quy trình/ quy định
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Các yếu tố ảnh hưởng
KCl (L) / MgSO4 (R)
(fast/long-acting)
Actrapid (L) / Mixtard (R) (fast-acting)
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
20
5/16/2015
Các yếu tố ảnh hưởng
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Các yếu tố ảnh hưởng
Ngày
Day Sun Mon Tue Wed Thu Fri Sat Total
Obs. 317 327 237 240 298 270 284 1973
Error 89 124 66 81 78 74 76 588
28.1 37.9 27.8 33.8 26.2 27.4 26.8 29.8 Rate (%)*
* P=0.01
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
21
5/16/2015
Các yếu tố ảnh hưởng
Đường dùng
Route PO Injection
Observation 1404 477
Error 231 278
Rate (%)* 16.5 58.3
* P=0.00
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Yếu tố ảnh hưởng
Oral Intravenous
Simple Complex Simple Complex
10.5% 14.6% 53.9% 90.2%
Generalized Linear Model-GLM
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
22
5/16/2015
Quy trình sử dụng thuốc tiêm
3. Hoàn nguyên
4. Kiểm tra bệnh nhân
1. Lấy thuốc
(5%)
2. Lấy dung môi (7%)
(31%)
(0,1%)
7. Kiểm tra liều
5. Kiểm tra dị ứng
8. Kiểm tra cannula (5%)
(4%)
(15%)
12. Ký tên 12. Ký tên
6. Kiểm tra đường dùng (0,5%)
9. Đẩy khí khỏi bơm tiêm
10. Tiêm thuốc
(22%)
11. Rửa cannula (6%)
(5%)
(1%)
McDowell et al., 2010
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Cải thiện / phòng ngừa sai sót?
(cid:131) Cải thiện năng lực của nhân viên y tế
(cid:131) Thay đổi môi trường làm việc
(cid:131) Thay đổi / đề cao văn hóa an toàn (safety culture)
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
23
5/16/2015
Đề xuất phòng ngừa/giảm thiểu sai sót % đồng ý
Theo dõi tuân thủ “5 Đúng”
85,7
Cung cấp quy trình hướng dẫn chuẩn bị và sử dụng thuốc
55,4
Chuẩn bị và sử dụng thuốc cho 1 bn bởi 1 ĐD
45,1
Thường xuyên đào tạo về chuẩn bị và sử dụng thuốc
44,2
Tăng cường tiếp cận và cập nhật thông tin thuốc
25,9
Bổ sung thêm điều dưỡng
22,3
Áp dụng hệ thống ra đơn bằng máy tính
6,7
Cải thiện giao tiếp giữa các nhân viên y tế
5,8
Nâng cao hiểu biết của bn, tăng cường giao tiếp giữa bn và ĐD
4,9
Khoa Dược nên chuẩn bị thuốc tiêm truyền nguy cơ sai sót cao
4
Đề xuất khác
0,5
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
AMIKAYE – BIODACYNA 500mg 2ml (Amikacin sulfat 500mg)
Dạng bào chế:
Dung dịch
Đường dùng:
Truyền tĩnh mạch
Dung môi và
NaCl 0.9% 100ml
cách pha
Hướng dẫn sử
Truyền tĩnh mạch trong 30-60phút
dụng
Tương kỵ với nhiều thuốc
Bảo quản
Dung dịch đã pha ổn định trong 24h
(nhiệt độ 2-8)
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
24
5/16/2015
l
n
i
i
i
i
i l
i
i
l
l
i
d i r o C
i
l
l
n i x o g D
n i r a p e H
n i t a t s a l i
m p e f e C
n m u b A
t a n o c u g
n m a p o D
n i c a k i m A
o z a f e C
n i c y m a d n
m d i z a t f e C
d m e s o r u F
i l
n m a t u b o D
n i x e h m o r B
i c l a C
i
C
o z a r p e m o s E
n i c a x o l f o r p C
n o s i t r o c o r d y H
i c l a C
t a r t i n i r t n i r e c y l G
Hướng dẫn: I: tương kỵ C: thích hợp Ô trống: chưa có dữ liệu
i
i
) d o g m a ( d i c a o n m A
C + m e n e p m
I
I
Albumin
C
I
C
C
I
I
C
C
I
C
C
I
Amikacin
I
I
C
I
C
I
C
I
I
C
I
C
C
C
Aminoacid (amigold)
Bromhexin
C
Calci Clorid
I
I
I
C
Calci gluconat
I
C
Cefazolin
I
I
Cefepim
I
C
C
I
Ceftazidim
I
C
I
I
C
C
C
I
I
I
C
Ciprofloxacin
I
I
C
C
C
Clindamycin
Esomeprazol
C
I
C
Digoxin
I
C
I
I
C
I
C
I
Dobutamin
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
C
C
C
I
C
C
I
Dopamin
Cặp tương kỵ
Loại tiếp xúc
Mô tả tương kỵ
Nhũ dịch lipid -Midazolam (Paciflam)
Qua Y-site
Nhũ dịch bị phân hủy ngay lập tức
Furosemid (Rodanis)-Dobutamin
Qua Y-site
Kết tủa ngay lập tức
Ciprofloxacin-Furosemide
Qua Y-site
Tạo tủa khi truyền chung
Aminoacid (Amigold)-
Qua Y-site
Tủa và mù đục trắng ngay lập tức
Midazolam(Paciflam)
Ciprofloxacin-Cefepim
Qua Y-site
Bị mờ ngay lập tức
Furosemid - midazolam
Qua Y-site
Kết tủa ngay lập tức
Noradrenalin (Levonor)-NaCl 0,9%
Dung dịch
Không được pha Noradrenalin với NaCl 0.9%
Furosemid (Rodanis)-Vitamin C
Qua Y-site
Furosemid bị tủa khi dùng chung với thuốc có tính
acid
Piperacillin/ tazobactam (Tazocin) -
Qua Y-site
Kết tủa bông hình thành ngay lập tức
vancomycin
Vancomycin – albumin
Qua Y-site
Kết tủa vẫn đục ngay lập tức
Morphin-Furosemid (Rodanis)
Qua Y-site
Tủa trắng tạo thành dưới ánh sáng huỳnh quang Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
25
5/16/2015
Can thiệp
ICU: Intensive Care Unit - intervention ward
PSU: Post-Surgical Unit - control ward
M1, M2: pre- and post-intervention measurements
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
PS (control)
ICU (Intervention)
Can thiệp
80%
60%
Relevant_post
57.9%
64.1%
Relevant_pre
40%
63.9%
Minor
48.8%
20%
15.0%
9.6%
9.3%
3.4%
0%
Overall error
P=0.904
P=0.025
Clinically relevant error P=0.132
P<0.001
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
OR = 2.60 (1.27-5.31)
26
5/16/2015
Can thiệp
Errors/Intervention ward
Error type Pre % Post %
Wrong drug
0.4
0.0
Wrong dosage-form
0.0
0.0
Wrong dose*
11.4
2.2
Deteriorated drug*
7.2
0.7
Wrong preparation-technique *
28.4
14.0
Omission
1.3
0.2
Unordered drug
2.1
2.7
Wrong administration-technique
44.9
46.9
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Thay đổi môi trường
(cid:131) Sử dụng thuốc tiêm không cần qua pha chế
(Ready-to-use injectables)
(cid:131) Chuẩn bị những thuốc có nguy cơ sai sót cao tại
khoa dược
(cid:131) Sử dụng bơm tiêm, mã vạch (smart pumps, bar-
coding administration)
(cid:131) Kê toa điện tử
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
27
5/16/2015mm-dd-yy | 55
5/16/2015
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Đề cao văn hóa an toàn
(cid:131) Tăng nhận thức tại CS y tế cũng như ở tầm quốc
gia về sử dụng thuốc an toàn
(cid:131) Xây dựng hệ thống báo cáo sai sót
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
28
5/16/2015
Các vấn đề?
(cid:131) Dược sĩ lâm sàng/Hội đồng thuốc và điều trị?
(cid:131) Đa ngành
(cid:131) Ủng hộ của ban lãnh đạo
(cid:131) Hợp tác và chia sẻ trách nhiệm:
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
Thank you for your kind attention
Pharmacotherapy & Pharmaceutical Care
29
