The Fetal Medicine Foundation
Siêu âm có thể dự đoán sanh non tự phát?
Liona Poon Chinese University of Hong Kong King’s College London
Sanh non Tần suất
Sanh quá sớm Báo cáo trên toàn thế giới
• 15 triệu / năm (>10% số ca sanh) • Tỷ lệ ngày càng tăng • >1 triệu trẻ sơ sinh tử vong / năm
Sanh non Định nghĩa – Tần suất
30
%
25
5.5%
20
15
1.7%
10
5
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
Đơn thai n =117,033
Tuổi thai (tuần)
NSC Ủy ban tầm soát quốc gia Anh 2015
Tầm soát nguy cơ sanh non bằng đo chiều dài kênh cổ tử cung không được khuyến cáo
Sanh non tự phát < 34 tuần Dự đoán bằng bệnh sử
Đơn thai n = 117,033
Sanh non < 34 tuần n=1,119 (1.0%)
Chưa có con 50%
Đã có con 50%
Đã có con 51%
Chưa có con 49%
Sanh non 16-23 tuần ở lần mang thai trước 0.4%
Sanh non < 37 tuần ở lần mang thai trước 4%
Sanh non < 37 tuần ở lần mang thai trước 28%
Sanh non 16-23 tuần ở lần mang thai trước 4%
Phương pháp tầm soát: Dựa vào lần mang thai trước Tỷ lệ tầm soát (+) 2.2%
Tỷ lệ phát hiện 16%
Dự đoán sanh non tự phát
• Các yếu tố nguy cơ của mẹ • Chiều dài kênh cổ tử cung • Nhiễm trùng / Viêm
Sanh non tự phát < 34 tuần Dự đoán bằng bệnh sử
Chiều cao 144 164 cm cm 184 cm
Tỷ lệ phát hiện với FPR 10%
%
Chủng tộc Afro- Carribean
Hút thuốc lá Thuốc rụng trứng Thụ tinh ống nghiệm
33%
Tiền căn sản khoa – Chưa có Sanh 16-33 tuần x1 con Sanh 16-33 tuần x1 và đủ tháng Sanh 16-33 tuần x2 Sanh 16-33 tuần x2 và đủ tháng Sanh 34-36 tuần Sanh đủ tháng
1
20
50
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 84,106 đơn thai
3 10 5 Tỉ số Odds (95% CI)
0. 5
Sanh non tự phát < 34 tuần Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
NSC Ủy ban tầm soát quốc gia Anh 2015
Universal screening for risk of preterm birth is not recommended
Đo chiều dài kênh cổ tử cung ở những thai phụ không có triệu chứng không được xem là công cụ tầm soát đáng tin cậy: • Kích thước bình thường chưa được chuẩn hóa • Thời điểm đo chưa được thống nhất • Hiệu quả chưa được chứng minh • Chưa có đủ bằng chứng progesterone đặt âm đạo giúp dự phòng
sanh non hoặc tử vong / tàn tật ở trẻ
Sanh non tự phát < 34 tuần Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
Mặt phẳng dọc
Mặt phẳng ngang
Hình phễu
Mặt phẳng trán
Sanh non tự phát < 34 tuần Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
Sanh non tự phát < 35 tuần dựa vào chiều dài kênh cổ tử cung lúc 24 tuần được đo bằng siêu âm qua ngã âm đạo
Phân tích hồi quy logistic nguy cơ sanh non dựa vào chiều dài kênh cổ tử cung được đo bằng siêu âm qua ngã âm đạo
)
%
(
t ấ u s c á X
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
ơ c y u g N
0
60 50 40 30 20 10 0
20
40
60
80
!0
20
40
50
60
70
Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
30 Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
Iams et al NEJM 1996;334:567-72.
Anderson et al. AJOG;2990:163-859
Nguy cơ sanh non tự phát < 32 tuần tương ứng với chiều dài kênh cổ tử cung lúc 23 tuần
100
Nguy cơ sanh non tự phát < 32 tuần ở những thai phụ được đo chiều dài kênh cổ tử cung lúc 14-24 tuần
)
80
%
(
60
40
t ấ u s c á X
ơ c y u g N
20
0
0
10
20
30
40
50
70
0.7 0.6 0.5 0.4 0. 0.2 3 0.1 0
60 Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
0
20
40
60
80
Heath VCF et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:301-3.
Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
Hassan S, ,et al. AJOG 2000;182:1458
Sanh non tự phát < 34 tuần Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
Sanh non tự phát < 34 tuần Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
• Bàng quang trống • Sử dụng đầu dò âm đạo • Đặt đầu dò ở cùng đồ trước • Xác định: - niêm mạc cổ tử cung - lỗ trong CTC
- lỗ ngoài CTC • Tránh đè ép cổ tử cung • Phóng to hình ảnh (CTC >75%) • Đo chiều dài từ lỗ trong đến lỗ ngoài CTC • Đo 3 lần với thời gian trên 3 phút
• Đo chiều dài kênh cổ tử cung có thể lặp lại nhiều lần trong 95% các trường
hợp • Độ biến thiên giữa 2 lần đo bởi cùng 1 người < 3 mm • Độ biến thiên giữa 2 lần đo bởi 2 người < 4 mm
Sanh non tự phát < 34 tuần Dự đoán bằng chiều dài kênh cổ tử cung
Chiều dài kênh CTC + Bệnh sử
Đơn thai 22 tuần: n=59,847 Sanh non tự phát < 34 tuần:
90
%
n=618
<25 mm SPR 7%, DR 38%
80
)
%
(
70
<20 mm SPR 2%, DR 28%
60
<15 mm SPR 1%, DR 20%
% 0 1 R P S i
50
40
h k R D
30
10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
20
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46
48 50 52 54 56 58 60
Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
0
<28 28-30 31-33 Sanh non tự phát (tuần)
SPR (Screen +ve rate): Tỷ lệ tầm soát dương tính DR (Detection rate): Tỷ lệ phát hiện
Sanh non tự phát < 34 tuần Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Sanh < 33 tuần
Sanh < 34 tuần
%
34%
16%
45%
44%
19%
9%
40 35 30 25 20 15 10 5 0
20% 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Giả dược Progesterone
Giả dược Progesterone
N = 465 CD kênh CTC 10-20 (trung bình 18) mm Progesterone 90 mg @ 20-37 tuần
Hassan et al.,
N = 250 CD kênh CTC 0-15 (trung bình 11) mm Progesterone 200 mg @ 24-34 tuần Fonseca et
2011
al., 2007
Sanh non tự phát < 34 tuần Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1
Số lượng cần được tầm soát 1140
Romero R, Conde A, Number needed to screen
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22 2. 3.
Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467 Romero R, Conde A, unpublished.
Sanh non tự phát < 34 tuần Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1 Chụp nhũ ảnh >50 tuổi1
Số lượng cần được tầm soát 1140 543
Romero R, Conde A, Number needed to screen
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22 2. 3.
Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467 Romero R, Conde A, unpublished.
Sanh non tự phát < 34 tuần Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1 Chụp nhũ ảnh >50 tuổi1 Chụp nhũ ảnh 40-49 tuổi1
Số lượng cần được tầm soát 1140 543 3125
Romero R, Conde A, Number needed to screen
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22 2. 3.
Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467 Romero R, Conde A, unpublished.
Sanh non tự phát < 34 tuần Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test
Số lượng cần được tầm soát 1140 543 3125
1254
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1 Chụp nhũ ảnh >50 tuổi1 Chụp nhũ ảnh 40-49 tuổi1 Kháng nguyên đặc hiệu của ung thư tiền liệt tuyến2
Romero R, Conde A, Number needed to screen
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22 2. 3.
Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467 Romero R, Conde A, unpublished.
Sanh non tự phát < 34 tuần Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test
Số lượng cần được tầm soát
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1
1140
Chụp nhũ ảnh >50 tuổi1
543
Chụp nhũ ảnh 40-49 tuổi1
3125
1254
357
Kháng nguyên đặc hiệu của ung thư tiền liệt tuyến2 Siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung để dự phòng 1 ca sanh non < 33 tuần (<25 mm)3
Romero R, Conde A, Number needed to screen
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22 2. Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467 3. Romero R, Conde A, unpublished.
Sanh non tự phát < 34 tuần Progestagen cho cổ tử cung ngắn
Test
Số lượng cần được tầm soát
Pap Smear tầm soát ung thư CTC1
1140
Chụp nhũ ảnh >50 tuổi1
543
Chụp nhũ ảnh 40-49 tuổi1
3125
1254
357
218
Kháng nguyên đặc hiệu của ung thư tiền liệt tuyến2 Siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung để dự phòng 1 ca sanh non < 33 tuần (<25 mm)3 Siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung để dự phòng 1 ca tàn tật/tử vong sơ sinh (<25 mm)3
Romero R, Conde A, Number needed to screen
1. Gates TJ, et al. Am Fam Physician 2001;63:513-22 2. 3.
Loeb S, et al. J Clin Oncol 29:464-467 Romero R, Conde A, unpublished.
Dọa sanh non Chiều dài kênh cổ tử cung
1.0
0.8
0.6
Gần như không cần thiết
CTC dài (>30 mm): • Giảm gò tích cực • Steroids lặp lại • Chuyển sang mức độ III
}
77%
0.4
0.2
18%
n ầ u t 5 3 < n o n h n a s g n ă n ả h K
5%
0
CTC ngắn (<20 mm) • Nguy cơ sanh non • Nguy cơ nhiễm trùng trong tử
0
10
20
40
50
60
cung
30 Chiều dài kênh cổ tử cung (mm)
Gomez R et al. AJOG 1994;171:956-64
Sanh non tự phát < 34 tuần Fibronectin thai (Fetal fibronectin - fFN)
Các nghiên cứu ngẫu nhiên
Sanh < 32 tuần
1.94 (0.83-4.52)
Tầm soát lúc thai 24 tuần: Sanh non < 34 tuần: DR 38%, FPR 10%
0.1
0.2
0.5
1.0
2
5
10 Kháng sinh và Giả dược
Phân tích gộp: Honest 2002 28 nghiên cứu ở những thai phụ không có triệu chứng
Tầm soát: 21-26 tuần, n=16,317; Tầm soát (+) 6.6% Metronidazole & Erythromycin vs Giả dược, n=703
Andrews et al, 2003
Sanh < 30 tuần Sanh < 34 tuần
1.9 (0.72-5.1) 1.4 (0.79-2.5)
0.1
0.2
0.5
1.0
2
5
10
Kháng sinh và Giả dược
Tầm soát: 24 & 27 tuần – nguy cơ cao sanh non Metronidazole vs Giả dược, n=900
Shennan et al, 2006
Sanh non tự phát < 34 tuần Fibronectin thai (Fetal fibronectin - fFN)
fFN 95% CI RR No fFN
Tỷ lệ sanh non < 37 tuần
29.2%
0.52-1.01
20.7 %
0.7 2
• Tổng quan hệ thống và phân tích gộp các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên • Đơn thai có dọa sanh non lúc
Tỷ lệ sanh non < 34 tuần 8.3% 7.9% 0.54-2.18 1.0 9
23-34+6 tuần
• Phân phối ngẫu nhiên
Sanh trong vòng 7 ngày 14.5% 0.47-1.21 12.8 % 0.7 6
• Quản lý thai kỳ dựa vào (nhóm can
Thai phụ nhập viện 26.9% 0.80-1.44 27.4 % 1.0 7
Fibronectin thiệp)
Sử dụng giảm gò 28.2% 0.75-1.24 25.3 % 0.9 7
• Quản lý thai kỳ không dựa (nhóm Fibronectin
Sử dụng steroids 29.2% 0.79-1.39 29.2 % 1.0 5
vào chứng)
1.3% 1.5% 0.06-14.06 Hội chứng suy hô hấp ở trẻ SS 0.9 1
Nhập NICU 8.1% 0.96-6.46 19.4 % 2.4 8
Tuổi thai trung bình lúc sanh 0.20 -0.26-0.67
Viện phí trung bình
$153
• Kết cục chính: SN < 37 tuần • 6 thử nghiệm lâm sàng, 546 thai phụ đơn thai (13% sanh trong vòng 1 tuần sau khi lấy mẫu)
24.01- 281.99
Berghella V, Saccone. AJOG 2016
Dọa sanh non fFN và CD kênh CTC
0.30
0.25
y à g n 7 g n ò v
0.20
0.15
• Đánh giá hiệu quả của việc kết hợp CD kênh CTC và fFN để dự đoán thời điểm sanh ở những thai phụ dọa sanh non
0.10
g n o r t n o n h n a s ơ c y u g N
0.05
CL 27
• HPD • Caput succedaneum • OP CL 17
• Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu ở 10 trung tâm khắp Hà Lan • Thai phụ dọa sanh non ở 24-
0.00
0
5
15
20
25
30
10 CD kênh CTC (mm)
34 tuần (n=665) fFN (+): 50 ng/mL
• • Kết cục chính: SN trong vòng 7
ngày
>5% nguy cơ SN trong vòng 7 ngày • fFN (-) với CD kênh CTC 17 mm • fFN (+) với CD kênh CTC 27 mm
<5% nguy cơ SN trong vòng 7 ngày • •
CD kênh CTC >30 mm fFN (-) với CD kênh CTC 15-30 cm
Kết hợp CD kênh CTC và fFN trong những trường hợp CD kênh CTC 15-30 mm giúp xác định những thai phụ có nguy cơ thấp sanh non tự phát trong vòng 7 ngày
Baaren Gert-Jan van et al, Obstet and Gynecol 2014
• Nguy cơ <5% (= nguy cơ của những thai phụ có CD kênh CTC >25 mm): nguy cơ thấp • 80 (12%) sanh trong vòng 7
ngày
Fibronectin và CD kênh CTC Dọa sanh non
• Quy tắc quyết định ngẫu
nhiên
• So sánh với xét nghiệm
fFN đơn thuần
CD CTC >30 mm
CD CTC <15 mm
CD CTC 15-30 mm
• Tái phân loại 13% thai phụ
(n=84)
• 9% (n=62) nguy cơ
FFN (+)
FFN (-)
thấp
• Chỉ 3% (2/62)
Nguy cơ thấp
Nguy cơ cao
Tầm soát ngẫu nhiên dựa vào CD kênh CTC và FFN
sanh trong vòng 7 ngày • 3% (n=22) nguy cơ
cao
Sự tái phân loại giúp giảm tác dụng phụ của thuốc, giảm căng thẳng cho mẹ và giảm chi phí chăm sóc y tế
• 27% (6/22) sanh trong vòng 7 ngày
Baaren Gert-Jan van et al, Obstet and Gynecol 2014
Dọa sanh non Nhiễm trùng ối
CD kênh CTC
Nhiễm trùng ối
<15 mm
24%
15-19 mm
8%
20-24 mm
3%
25-29 mm
11%
>30 mm
2%
Chi-square for trend p < 0.01
Gomez et al. SMFM 2001
Dọa sanh non “Cặn lắng” nước ối
p
Có cặn lắng (n=14)
Không có cặn lắng (n=45)
Sanh trong vòng 48h
4.4% (2/45)
42.9% (6/14)
0.001
Sanh trong vòng 7 ngày
15.6% (7/45)
<0.001
71.4% (10/14)
Sanh < 32 tuần
25.8% (8/31)
75% (9/12)
0.005
Sanh < 35 tuần
37.8% (17/45)
<0.001
Chuyển dạ sanh non và màng ối nguyên vẹn n=84
92.9% (13/14)
Yếu tố nguy cơ cho:
• Sự xâm nhập của vi khuẩn vào
Có cặn lắng 22.6% (19/84)
buồng ối
Không có cặn lắng 77.4% (65/84)
• Viêm màng ối – màng đệm • Báo hiệu sanh non
Espinoza J. et al Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:346-52
