Siêu âm có trọng điểm tại cấp cứu (Point-Of-Care Ultrasound in ED)
BS. Tôn Thất Quang Thắng Học viên Chuyên khoa cấp 1 Chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu 2017-2019
Nội dung trình bày
Nội dung 1
Các khái niệm cơ bản về siêu âm
Nội dung 2
Siêu âm có trọng điểm tại Cấp cứu
Nội dung 3
Siêu âm hướng dẫn điều trị tại Cấp cứu
Nội dung 1
Các khái niệm căn bản về siêu âm
a. Siêu âm là gì ?
Là một phương pháp khảo sát hình ảnh học, không sử dụng các phóng xạ ion hóa
• Nguyên tắc: để một phần của cơ thể tiếp xúc với sóng âm có tần số cao tạo ra hình ảnh bên
• Ưu điểm:
trong cơ thể (những hình ảnh các lát cắt mỏng và phẳng của cơ thể)
Không xâm lấn
• Ứng dụng: chẩn đoán và hướng dẫn can thiệp bệnh
Đánh giá “động” theo thời gian
Nguyêntắcsiêuâm
- Đầu dò phát sóng siêu âm xuyên các lớp mô sóng
phản xạ lại đầu dò ở mỗi vị trí trên đường đi của sóng
- Đầu dò nhận lại các sóng phản xạ qua bộ xử lý
hiển thị hình ảnh
- Tần số sóng siêu âm liên quan đến độ xuyên thấu và
độ phân giải
Độ xuyên thấu Độ phân giải
Tần số cao
Thấp
Cao
Tần số thấp
Cao
Thấp
chọn tần số phải phù hợp với yêu cầu khảo sát
b. Cấu tạo máy siêu âm ?
Đầu dò Màn hình
Bộ xử lý và điều khiển
Hệ thống lưu trữ
c. Quy ước màn hình ?
Hướng về phía đầu của BN khi để dọc đầu dò
Cần nhớ Bờ đầu dò tương ứng bên (T) màn hình luôn:
Hướng sang (P) của BN khi để ngang đầu dò
d. Mức hồi âm (Echo) ?
• Echo dày (Hyperechoic) = hình ảnh bóng trắng, tạo bóng lưng • Echo kém (Hypoechoic) = hình ảnh xám > trắng • Echo trống (Echofree) = hình ảnh bóng đen, không phản hồi • Có hồi âm (Echogenic) = hình ảnh trắng > xám - Trên thang độ xám, độ hồi âm các cấu trúc được mô tả:
- Phản ánh đặc trưng của cơ quan khi phản xạ lại sóng siêu âm - Trong siêu âm, thường dùng các thuật ngữ về echo như sau:
Bàng quang-Tủy thận-Vỏ thận-Lách –Tụy TE- Gan- Tụy NL- Xoang thận- Cơ hoành
Tăng hồi âm: độ xám so với cấu trúc nền xung quanh hoặc so với tình trạng bình thường Giảm hồi âm: độ xám so với cấu trúc nền xung quanh hoặc so với tình trạng bình thường Không có hồi âm: cấu trúc không tạo được sóng phản hồi độ xám rất thấp, thậm chí là màu đen
Nội dung 2
Siêu âm có trọng điểm tại Cấp cứu
a. Siêu âm có trọng điểm tại Cấp cứu là gì ?
- Năm 1940 ra đời “Siêu âm chẩn đoán” (Diagnostic Ultrasound)
- Siêu âm có trọng điểm = thực hành siêu âm tại giường bệnh có tiêu điểm với mục đích:
- Từ năm 1990 ra đời thuật ngữ “Siêu âm có trọng điểm” (Point-Of-Care Ultrasound)
• Chẩn đoán bệnh
• Theo dõi bệnh
• Hướng dẫn thủ thuật
• Tầm soát bệnh
a. Siêu âm có trọng điểm tại cấp cứu là gì ?
Siêu âm có trọng điểm đem lại nhiều lợi ích trong lâm sàng:
• Có thể giúp đưa ra chẩn đoán bệnh nhanh
• Giảm mức độ lệ thuộc vào các XN xâm lấn/ các kỹ thuật dùng tia X
• Giúp giảm biến chứng khi làm thủ thuật
SA có trọng điểm ngày càng được khuyến khích, đặc biệt ở khoa Cấp cứu
SA có trọng điểm tại cấp cứu đã được ứng dụng từ 1980!
Vậy ta siêu âm được các cấu trúc gì tại Cấp cứu?
1 đầu dò duy nhất?
Đầu dò siêu âm nào phù hợp tại cấp cứu?
Lichtenstein D.A (2012), " General ultrasound in the critically ill book", Springer
b. Siêu âm chẩn đoán có trọng điểm tại Cấp cứu ?
“FAST/eFAST” Protocol
BN có chấn thương
Đánh giá BN choáng “RUSH” Protocol
SA chẩn đoán tại cấp cứu
BN không chấn thương
b.1.1. FAST/eFAST protocol là gì?
Siêu âm trên các BN chấn thương nặng tại cấp cứu là 1 chỉ định thường quy vì:
• Không xâm lấn
• Nhanh, dễ thực hiện ngay tại giường bệnh, không cần di chuyển BN
• Có thể lặp lại nhiều lần
Ra đời “FAST” hay “eFAST” Protocol trên các BN bị chấn thương
199 0
197 0
Phát triển “EFAST” Protocol
“FAST” Protocol được đưa vào ATLS
“FAST” Protocol ra đời
• Không sử dụng tia xạ
b.1.1. FAST/eFAST protocol là gì?
FAST/eFAST trả lời 4 câu hỏi trên BN bị chấn thương:
1. Có dịch màng ngoài tim? 2. Có dịch ổ bụng? 3. Có dịch màng phổi? 4. Có tràn khí màng phổi? Trả lời trong vòng 3-5 phút ngay tại giường bệnh !
b.1.1. FAST/eFAST protocol là gì?
Tại sao dùng FAST/eFAST protocol trong tiếp cận BN chấn thương tại cấp cứu?
Vậy ta thực hiện FAST/ eFAST protocol như thế nào?
b.1.2.Nền tảng của FAST/eFAST protocol
- BN chấn thương nặng chấn thương ngực ± bụng kín thường bị bỏ sót hoặc phát hiện trễ:
Chấn thương ngực kín: Tràn máu/khí màng phổi, dập phổi, tràn máu màng tim
- FAST/EFAST protocol giúp phát hiện dịch tự do trên BN chấn thương thường tập trung ở:
Chấn thương bụng kín: Chấn thương lách > gan > ruột/mạc treo > bàng quang > tụy
Rãnh gan-thận (rãnh Morrison)
Hạ vị (túi cùng Douglas)
Rãnh lách-thận
Đáy phổi 2 bên
- FAST/EFAST protocol sử dụng chủ yếu đầu dò Convex
b.1.3.Chỉ định FAST/eFAST protocol
b.1.4.Các mặt cắt của FAST/eFAST protocol
Các mặt cắt cần khảo sát:
a) Dưới mũi kiếm xương ức (Subxiphoid view): dịch màng tim, gan (T)
b) Liên sườn Phải (Right Coronal and Intercostal Oblique view):
rãnh gan-thận, gan (P), thận (P)
c) Liên sườn Trái (Left Coronal and Intercostal Oblique view):
rãnh lách-thận, thận (T)
d) Trên xương mu (Suprapubic view): túi cùng Douglas, bàng quang
e) Đáy phổi 2 bên: tràn dịch MP, dịch trên gan/lách
f) Vùng ngực trước (Anterior Thoracic view): tràn khí MP
Mặtcắt1: dướimỏmmũikiếmxươngức
Trả lời các câu hỏi: - Tràn dịch màng ngoài tim? - Có tổn thương gan Trái? - Đánh giá IVC
Tràn máu màng ngoài tim
Tràn dịch màng ngoài tim có dấu đè sụp thất (P) chèn ép tim cấp
Mặtcắt2: liênsườnPhải
Trả lời các câu hỏi:
- Có dịch rãnh gan-thận (Morrison)? - Chấn thương gan (P)? Thận (P)?
Dịch rãnh Morrison + Dịch trên gan
Dịch rãnh Morrison
Hematoma
Liver rupture
Hemoperitoneum
Renal hematoma and a small perirenal hematoma
Liver rupture
Renal rupture with large hematoma
Mặtcắt3: liênsườnTrái
Trả lời các câu hỏi: - Có dịch rãnh lách – thận? - Chấn thương lách? Thận (T)?
Dịch rãnh lách-thận kèm dập/nứt lách (mũi tên vàng)
Dịch tự do cực trên lách kèm có máu đông (mũi tên hình thang)
Dịch tự do cực dưới lách
Mặtcắt4: trênxươngmu
Trả lời các câu hỏi: - Có dịch túi cùng Douglas? - Chấn thương bàng quang?
Dịch sau thành bàng quang
Dịch trên bàng quang
Dịch bao quanh tử cung kèm nước tiểu trong lòng bang quang tạo hình ảnh “TIE FIGHTER”
Bladder
Dịch túi cùng Douglas, phía sau tử cung
Dịch tự do quanh thành bàng quang với các quai ruột “lềnh bềnh”
Dịch túi cùng Douglas kèm hình ảnh vỡ thành bàng quang
Mặtcắt5: đáyphổi2 bên
“MI = Mirror Image”
Trả lời các câu hỏi: - Có dịch màng phổi? - Có dịch trên gan/lách?
Vertical Comet-tail Artifact
Dịch màng phổi (mũi tên vàng)
Dịch màng phổi (hoa thị) + Dịch trên gan (hình sao) + Nhu mô phổi xẹp (tam giác)
Mặtcắt6: vùngngựctrước(siêuâmphổi)
Trả lời các câu hỏi: Có tràn khí màng phổi?
Một số khái niệm cơ bản của siêu âm phổi
Dấu phổi trượt: tạo ra do màng phổi thành và màng phổi tạng trượt lên nhau theo hô hấp tạo ảnh giả là những tia sáng trắng tăng âm phát ra từ đường màng phổi (đuôi sao chổi) loại trừ 100% không có TKMP tại điểm khảo sát
Đường A: ảnh giả của đường màng phổi là những đường sáng tăng âm nằm ngang, song song với đường màng phổi
Một số khái niệm cơ bản của siêu âm phổi
Dấu bờ biển (Seashore Sign): - Có ý nghĩa tương tự như dấu phổi trượt nhưng khảo sát ở chế độ M-mode - Nhận biết:
Đường màng phổi trên M-mode là 1 đường sáng trắng nằm ngang Phía dưới đường màng phổi là những ảnh giả di động trên M-mode
là những chấm nhỏ li ti giống như bãi cát mịn
Tràn khí màng phổi = Đường A (A-line) kèm mất dấu phổi trượt (lung sliding)
Mất dấu phổi trượt
Dấu hiệu tầng bình lưu
- Đường màng phổi không di chuyển - Không thấy hình ảnh “đuôi sao chổi”di chuyển bên dưới
Vì các cấu trúc trên siêu âm lúc này bất động trên M-mode cho ra các đường nằm ngang giống tầng bình lưu/ mã vạch
Siêu âm XQ ngực quy ước
Độ nhạy
87%
46%
Độ đặc hiệu
99%
100%
P<0.001
b.1.5.Ứng dụng FAST/eFAST protocol
b.1.6.Giới hạn của FAST/eFAST protocol
FAST/eFAST protocol bị giới hạn hiệu quả trong các trường hợp:
Bệnh nhân kích động,không hợp tác
Thành ngực và bụng chuyển động liên tục trong quá trình hồi sức
Bệnh nhân béo phì
Có tràn khí dưới da
Tổn thương xuyên thấu còn dị vật tại khu vực cần khảo sát
Các tổn thương nằm sau phúc mạc, các chấn thương cơ hoành/ ruột/ tụy
b.2.1. RUSH protocol là gì?
- Bệnh nhân có choáng là tình huống rất thường gặp tại khoa Cấp cứu
- Là 1 tình trạng nặng nếu không chẩn đoán và xử trí nhanh tỷ lệ tử vong cao
- Choáng được chia thành 4 nhóm dựa trên sinh lý bệnh:
BN có choáng (không chấn thương)
Choáng tim
Choáng giảm thể tích
Choáng phân bố
Choáng tắc nghẽn
b.2.1. RUSH protocol là gì?
2001
2006
2004
2002
2009
2008
2007
2010
FATE protocol FLASH
FEER protocol CAUSE
Trinity protocol
UHP protocol
protocol
ACES protocol
RUSH protocol
protocol RUSH protocol
Từ năm 2001, đã ra đời các protocol hướng dẫn sử dụng siêu âm trong đánh giá BN bị choáng tại Cấp cứu
Khảo sát:
• Heart (tim): chức năng thất (T), dịch màng
ngoài tim
• Morrison’s Pouch (rãnh Morrison): dịch tự
do
• Aorta (ĐM chủ): bóc tách/vỡ ĐM chủ
Khảo sát:
• Heart (tim): chức năng thất (T), dịch màng
ngoài tim, hình dạng thất (P)
• Morrison’s Pouch (rãnh Morrison): dịch tự
do
• Aorta (ĐM chủ): bóc tách/vỡ ĐM chủ • IVC (TM chủ dưới): thay đổi theo nhịp hô
hấp
Khảo sát: “HI – MAP”
• Heart (tim): chức năng thất (T), dịch màng
ngoài tim, hình dạng thất (P)
• IVC (TM chủ dưới): thay đổi theo nhịp hô
hấp
• Morrison’s Pouch (rãnh Morrison): dịch tự
do
• Aorta (ĐM chủ): bóc tách/vỡ ĐM chủ • Pneumothorax: tràn khí màng phổi
PIPE
Khảo sát:
TANK
• Pump: chức năng thất T, hình dạng thất P, dịch màng ngoài tim
• Tank: IVC, dịch ổ bụng, dịch màng phổi, tràn khí màng phổi
• Pipe: bóc tách ĐM chủ,
PUMP
huyết khối TM sâu
Vậy ta thực hiện RUSH protocol như thế nào?
b.2.2.Các mặt cắt của RUSH protocol
Bước1:Khảosát“PUMP –Máybơm”
Các mặt cắt cơ bản
a) Cạnh ức trục dọc b) Cạnh ức trục ngang c) Dưới mỏm mũi kiếm xương ức trục ngang d) Bốn buồng từ mỏm
Đánh giá
1. Dịch màng ngoài tim Chèn ép tim? 2. Chức năng thất Trái (co bóp?) 3. Kích thước thất Phải (so sánh với thất Trái)
– Hình dạng thất Phải
Bước1:Khảosát“PUMP –Máybơm”
a) Mặt cắt dọc cạnh ức (Parasternal long axis plane)
Bước1:Khảosát“PUMP –Máybơm”
b) Mặt cắt ngang cạnh ức (Parasternal short axis plane)
Qua van ĐM chủ
Qua van ĐM chủ
Qua cơ nhú
Bước1:Khảosát“PUMP –Máybơm”
c) Mặt cắt ngang dưới mỏm mũi kiếm xương ức (Transverse Supxiphoid view)
Bước1:Khảosát“PUMP –Máybơm”
d) Mặt cắt bốn buồng từ mỏm tim (Apical 4 chambers view)
Ứng dụng lâm sàng….
1. Tràn dịch màng ngoài tim – Chèn ép tim cấp
4 buồng từ mỏm
Dọc cạnh ức
LV
RV
Dưới mỏm mũi kiếm
2. Đánh giá chức năng thất Trái
Trường hợp không có máy siêu âm tim chuyên biệt có thể đánh giá bằng “mắt” các
tiêu chí sau của thất Trái:
a) Kích thước: buồng tim (bình thường/giãn), cơ tim (bình thường, dày, mỏng)
b) Hình dạng: hạt đậu, trái chuối
c) Chức năng co bóp: bình thường, tăng, giảm
d) Vận động vùng: bình thường, nghịch thường, giảm động, vô động
3. Kích thước – Hình dạng thất Phải
- Bình thường kích thước: Thất (T)/ Thất (P) = 1/0,6
- Hình dạng thất (P) bình thường là hình bán nguyệt (Crescentic shape) ở mặt cắt dọc cạnh ức và hình thang (Triangular shape) ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm
Dọc cạnh ức
4 buồng từ mỏm
Bước2:Khảosát“TANK –Bểchứa”
Các mặt cắt cơ bản
a) Dưới mỏm mũi kiếm xương ức trục dọc b) Các mặt cắt của eFAST protocol
Đánh giá
1.
2.
3.
“Bể chứa” đã đầy? đánh giá IVC/ đánh giá có phù phổi cấp? “Bể chứa” có bị thất thoát? có dịch tự do ổ bụng/màng phổi? “Bể chứa” có bị cản trở hoạt động? có tràn khí màng phổi/tràn dịch màng ngoài tim?
Bước2:Khảosát“TANK –Bểchứa”
a) Mặt cắt dọc dưới mỏm mũi kiếm xương ức (Longitudinal Supxiphoid view)
Bước2:Khảosát“TANK –Bểchứa”
b) Mặt cắt vùng ngực trước – Đường B (B line)
B-line
Cắt dọc
Cắt ngang
- Sóng âm khi gặp dịch trong mô kẽ/phế nang sẽ bị giữ lại - Sóng âm di chuyển tới lui và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí-dịch cộng hưởng nhau tạo B-line
4 tiêu chuẩn xác nhận B-line: 1. Là đường tăng âm theo chiều dọc 2. Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt 3. Bắt đầu từ đường màng phổi gờ màn hình 4. Xóa A-line
Ứng dụng lâm sàng….
1. Đánh giá TM chủ dưới (IVC)
• Đo đường kính IVC 2 phương pháp:
- Siêu âm đã được chứng minh có thể đo kích thước tĩnh mạch Chủ dưới (IVC) và thay đổi kích thước IVC với hô hấp một cách không xâm lấn, mà sự thay đổi kích thước IVC này có tương quan đến áp suất tâm nhĩ (P) và tình trạng huyết động học - Cách thực hiện:
- Lưu ý rằng, kích thước IVC trên BN thở máy ít đáng tin cậy hơn bởi những khác biệt của áp lực lồng ngực khi được thông khí áp lực dương so với áp lực âm thông khí bình thường do đó:
1. Đo cách bờ nhĩ (P) # 2-3cm theo mặt cắt dọc trong một chu kỳ hô hấp 2. Đo cách Tĩnh mạch gan # 1-2cm theo mặt cắt dọc trong một chu kỳ hô hấp • Tính “Caval index” dựa vào giảm tương đối đường kính của IVC từ thì thở ra đến thì hít vào
Bệnh nhân thở tự nhiên (Spontaneously breathing patients): Đường kính IVC và sự
thay đổi đường kính khi hô hấp phản ánh áp suất tâm nhĩ (P)
lượng đáp ứng với việc bù dịch
Bệnh nhân thở máy (Patients with mechanical ventilation): Thay đổi đường kính của IVC giúp tiên
Hepatic vein
[Maximum IVC dimension- Minimum IVC dimension] X 100
Maximum IVC dimension
Caval Index = IVC collapsibility index =
High Central Venous Pressure
Low Central Venous Pressure
1. Đánh giá TM chủ dưới (IVC)
Đặc biệt cần phân biệt giữa TM chủ dưới (IVC) và ĐM chủ bụng (Abdominal Aorta) trên siêu âm
Direction IVC Goes through the liver
Relationships with heart
Merges with RA
Abdominal aorta Goes through the liver Continues down the heart
Flow Pulsatile
Walls Respiratory variations
Collateral vessels Continuous, changes with respiration Not visible (+) or (-) Sub-hepatic veins merge with the IVC Hyperechoic No Not visible from this approach
2. Đường B (B-line)
(phù phổi cấp, viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi,…)
- Đường B xuất hiện khi có sự tụ dịch trong mô kẽ -phế nang
- Tuy nhiên, nếu thấy 1-3 đường B có thể là bình thường vì đường
B có thể có khi ta siêu âm ở vùng sau dưới trên BN nằm lâu
- Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các đường B có thể giúp
theo dõi và tiên lượng bệnh:
Khoảng cách # 7mm khả năng là phù mô kẽ
Khoảng cách # 3mm khả năng là phù phế nang
Khoảng cách càng ngắn thì bệnh càng nặng
Bước3:Khảosát“PIPES –Ốngdẫn”
Các mặt cắt cơ bản
- Đối với ĐM chủ:
a) Mặt cắt trên ức b) Mặt cắt cạnh ức c) Mặt cắt vùng thượng vị d) Mặt cắt trên rốn
- Đối với TM sâu:
a) Mặt cắt vùng bẹn đùi b) Mặt cắt vùng khoeo
2.
1.
Đánh giá “Ống dẫn” bị phình vỡ? Cây ĐM chủ có phình/bóc tách? “Ống dẫn” bị tắc nghẽn? Có huyết khối TM sâu chi dưới?
a) Khảo sát Động mạch chủ đoạn bụng-chậu
- Động mạch chủ gồm đoạn ngực và đoạn bụng chậu - Khảo sát ĐM chủ đoạn ngực là 1 kỹ năng khó hiện tại ở cấp cứu tập trung khảo sát ĐM chủ đoạn bụng-chậu sử dụng các mặt cắt trục dọc/ngang di chuyển từ vùng thượng vị vùng chậu
Đường kính ĐM chủ bụng > 3cm Đường kính ĐM chậu chung > 1,5cm
- Khoảng 90% phình ĐM chủ bụng nằm ở đoạn dưới chỗ chia ĐM thận (khoảng 75% vỡ sau phúc mạc) - Gọi là phình khi:
Nếu huyết động BN không ổn định kèm SA nghĩ có phình ĐM chủ thì nên nghĩ đến nứt vỡ ĐM chủ
a) Khảo sát Động mạch chủ
Phân biệt hình ảnh ĐM chủ và TM chủ dưới trên siêu âm (không Doppler)?
ĐM chủ TM chủ
Thành mạch
Dày, bắt echo sang hơn Mỏng, bắt echo ít hơn
Đập theo nhịp mạch?
(+)
(-)
Đè ép được?
(-)
(+)
Thay đổi theo hô hấp
(-)
(+)
Trên mặt cắt ngang
Dạng tròn đều
Hình bầu dục
a) Khảo sát Động mạch chủ
a) Khảo sát Động mạch chủ
b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới
- Huyết khối TM sâu thường chủ yếu ở chi dưới > chi trên - Huyết khối TM sâu liên quan đến bệnh lý Thuyên tắc phổi dễ bỏ sót - Khám lâm sàng có độ chính xác kém trong chẩn đoán huyết khối TM sâu - Có nhiều phương pháp để chẩn đoán siêu âm là phương pháp dễ áp dụng tại cấp cứu Cơ sở chẩn đoán: không thể đè xẹp TM bằng đầu dò là bằng chứng gián tiếp là có huyết khối
b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới
- Tại khoa CC, chủ yếu khảo sát đoạn TM sâu từ vùng bẹn đến hố khoeo vì dễ thực hiện và luyện tập - Việc khảo sát toàn bộ hệ TM sâu chi dưới rất khó (đặc biệt là TM bắp chân), tốn thời gian, khó huấn luyện
b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới
b.1. Thực hiện tại nếp bẹn
CFA = Common Femoral Artery CFV = Common Femoral Vein GSV = Greater Saphenous Vein
Ta có thể để BN ở tư thế nằm đầu cao 450 để TM giãn hơn dễ khảo sát
b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới
b.2. Di chuyển từ nếp bẹn đến hố khoeo
- Ta di chuyển đầu dò ra xa đến chỗ chia đôi thành TM đùi nông và TM đùi sâu - Lưu ý: nên đè ép ở vị trí cách chỗ chia # 5cm
SFA = Superficial Femoral Artery DFA = Deep Femoral Vein SFV = Superficial Femoral Vein
b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới
b.3. Thực hiện tại hố khoeo
Tư thế BN: gối gập nhẹ, hông hơi xoay ra ngoài
Ứng dụng lâm sàng….
a) Khảo sát Động mạch chủ
Some abdominal aortic aneurysms may contain thrombi. Careful attention must be made to include the thombus (blue arrow) in the diameter measurement. The yellow arrow indicates the correct diameter measurement. The orange arrow does not include the thrombus and hence is an incorrect measurement
Khảo sát đường kính ĐM chủ phải đúng kỹ thuật!
a) Khảo sát Động mạch chủ
Phình động mạch chủ
a) Khảo sát Động mạch chủ
Intimal flap
2 cavities
Bóc tách động mạch chủ
1. Lòng giả 2. Mảng nội mô đập 3. Có dòng máu xoáy trong lòng ĐM còn
lại do bị hẹp (SA Doppler)
b) Khảo sát Huyết khối TM sâu chi dưới
b.2.3.Ứng dụng của RUSH protocol
b.2.3.Khó khăn của RUSH protocol
- Cần có nền tảng cơ bản vững về siêu âm, đặc biệt là siêu âm tim và mạch máu - Nếu không có máy siêu âm tim chuyên biệt, 1 số đánh giá về chức năng co bóp của tim phụ thuộc vào kinh nghiệm “quan sát” bằng mắt của người siêu âm cần phải được luyện tập thường xuyên
Nội dung 3
Siêu âm hướng dẫn điều trị tại Cấp cứu
a. Siêu âm hướng dẫn điều trị tại cấp cứu?
- Ngoài chức năng giúp ích trong việc chẩn đoán xác định bệnh nhanh tại cấp cứu, siêu âm còn giúp cho
• Các thủ thuật điều trị : chọc tháo dịch (màng tim/màng phổi/ổ bụng), hướng dẫn đặt CVC, đặt
người bác sĩ điều trị thực hiện:
NKQ, sinh thiết mô,….….
• Đánh giá và theo dõi điều trị: đánh giá đáp ứng bù dịch (Fluid responsiveness)
giảm tai biến, rút ngắn thời gian làm thủ thuật
- Hiện tại, tại khoa Cấp cứu, siêu âm được áp dụng nhiều trong các thủ thuật chọc dò dịch tự do và đánh
giá đáp ứng bù dịch
b. Siêu âm hướng dẫn chọc tháo dịch màng phổi
Siêu âm giúp cho ta:
Đánh giá lượng dịch màng phổi vị trí chọc tháo thuận lợi Xác định khoảng cách kim chọc tháo
c. Siêu âm hướng dẫn chọc tháo dịch màng tim
Siêu âm giúp cho ta:
Xác định vị trí chọc dò thuận lợi nhất, gần nhất có thể, lấy được lượng dịch nhiều nhất có thể Tránh làm tổn thương các cơ quan xung quanh Có thể ước đoán lượng dịch màng ngoài tim dựa vào:
• Khoảng cách giữa 2 lá của khoang màng tim (độ dày lớp dịch) • Kiểu lan tỏa của dịch màng tim
Độ dày của lớp dịch
Kiểu lan tỏa
Lượng dịch ước lượng
≤ 1cm
Chủ yếu ở phía sau
< 100mL
≤ 1cm
100 – 500mL
Bọc quanh tim hoặc chỉ có 1 ít xung quanh mạch máu lớn
> 1cm (ở mọi vị trí)
> 500mL
Lan tỏa quanh tim và lan tới xung quanh mạch máu lớn
d. Siêu âm hướng dẫn chọc tháo dịch ổ bụng
Siêu âm giúp cho ta:
Xác định vị trí chọc dò thuận lợi nhất, gần nhất có thể, lấy được lượng dịch nhiều nhất có thể Chú ý tránh các vị trí mạch máu
e. Siêu âm đánh giá đáp ứng của bù dịch
- Để đánh giá đáp ứng bù dịch trên lâm sàng tại cấp cứu, phương pháp đánh giá IVC trên siêu âm là 1 phương thức đơn giản, nhanh, có thể lặp lại và có giá trị - Tuy nhiên, cần nhớ, việc chỉ sử dụng trị số IVC đơn lẻ không đánh giá đúng và đầy đủ đáp ứng bù dịch của bệnh nhân
Schefold JC, Storm C, Bercker S, Pschowski R, Oppert M, Krüger A, Hasper D. J Emerg Med. 2010 Jun;8(5):632-7. Inferior vena cava diameter correlates with invasive hemodynamic measures in mechanically ventilated intensive care unit patients with sepsis.
Kết luận
- Siêu âm là 1 công cụ rất hữu ích trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh nhân tại cấp cứu, đặt biệt là các trường hợp bệnh nặng/nguy kịch - Dù có các protocol hướng dẫn nhưng siêu âm vẫn chịu ảnh hưởng của người thực hiện cần thực hành thường xuyên
“ Siêu âm không bao giờ nói dối. Chỉ có chúng ta mới tự dối mình khi chúng ta diễn ta sai lầm tiếng nói của siêu âm hoặc khi ta đòi hỏi những gì ngoài khả năng của siêu âm – Atonine Béclère”
