SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN
TS. Nguyễn Lĩnh Toàn
Nội dung và mục tiêu học tập
Nội dung học tập chủ yếu • Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan • Các rối loạn chức phận chuyển hóa và
chống độc.
• RLCP cấu tạo và bài tiết mật. • Rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu • Suy gan cấp và mạn tính
Nội dung và mục tiêu học tập
Mục tiêu học tập • Giải thích được các cơ chế các rối loạn chuyển hoá, chống độc và bài tiết mật của gan
• Trình bày được nguyên nhân và biểu hiện suy gan cấp diễn và trường diễn
Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan
Yếu tố gây bệnh • Yếu tố bên ngoài: virut viêm gan (A-E), virut khác parvovirus B19, HPV…, vi khuẩn, KST, nhiễm độc (rượu, chì, đồng), CCl4...
• Yếu tố bên trong: ứ trệ tuần hoàn (ứ máu gan), rối loạn chuyển hoá (thiếu E. G6PD, … rối loạn thần kinh thực vật (co thắt cơ vòng tĩnh mạch trên gan), thiếu dinh dưỡng…
Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan
Đường xâm nhập của yếu tố gây bệnh • Đường tĩnh mạch cửa: yếu tố gây bệnh từ
ống tiêu hoá
• Đường ống dẫn mật: giun, sán.. • Đường tuần hoàn máu: HBV, HCV va HDV • Đường bạch huyết: amip
RLCP chuyển hoá Rối loạn chuyển hoá Protid Giảm khả năng tổng hợp protid
Giảm tổng hợp albumin huyết tương (gan sản xuất 95% albumin ht), trong khi globulin ht không giảm, nên tỷ lệ A/G hạ thấp hay đảo ngược (bt tỷ lệ A/G~1,2 - 1,5),
RLCP chuyển hoá Rối loạn chuyển hoá Protid
-Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, dễ gây chảy máu -Giảm khả năng phân huỷ protid: Một số protid (polypeptid, diamin) từ ống tiêu hoá không bị gan phân huỷ, vào máu, gây nhiễm độc cho cơ thể.
RLCP chuyển hoá
Rối loạn chuyển hoá Lipid • Tích mỡ ở gan do nhiễm độc, do thiếu chất
hướng mỡ.
• Giảm lượng mỡ dự trữ do thiếu cung cấp và
giảm tổng hợp.
• Giảm lượng mỡ lưu hành trong máu.
RLCP chuyển hoá
Rối loạn chuyển hoá Lipid • Giảm cholesterol - este hoá do thiếu enzym
este hoá.
• Giảm các vitamin hấp thu tan trong mỡ (A,D,E,K) và các hậu quả của thiếu vit. này. • Trong tắc mật cholesterol và lượng mỡ trong
máu đều tăng
RLCP chuyển hoá
Rối loạn chuyển hoá Gluxid Giảm khả năng chuyển glucose -> glycogen
Nghiệm pháp :
Tăng glucoza máu: Glucose tăng cao gần bữa ăn, giảm thấp xa bữa ăn NP glucoza niệu, nghiệm pháp này đặc hiệu với gan hơn, vì glactose: Chỉ bị giữ ở gan Không chịu tác dụng của dịch tiêu hoá Không có ngưỡng bài tiết ở thận
RLCP chuyển hoá
Rối loạn chuyển hoá Gluxid • Giảm khả năng dự trữ glycogen, người bệnh
dễ bị hạ glucose máu khi xa bữa ăn.
• Tăng các sản phẩm chuyển hoá trung gian
của gluxid (a.lactic, acid pyruvic).
RLCP chống độc
gan và tế bào của tổ chức liên võng. • Các phản ứng hoá học: thực hiện bởi
tế bào nhu mô
gan.
Chống độc thực hiện bằng 2 phương thức: • Cố định và thải trừ: thực hiện bởi cả tế bào nhu mô
RLCP chống độc
RLCP chống độc thể hiện: • Giảm phân huỷ một số hocmon (sinh dục,
thượng thận, ADH, aldosterol)
• Giảm khả năng cố định chất màu, vi khuẩn, chuyển chất độc thành chất không độc hoặc kém độc bằng các phản ứng hoá học (oxy hoá, khử oxy, thuỷ phân, liên hợp..).
RLCP cấu tạo và bài tiết mật
Bilirubin tự do
Axid Uridin di P glucuronic
Glucuronyl
Transferase
Bilirubin kết hợp
Uridin di P glucoza
Tại gan
Khử oxy
Urobilinogen Stercobilinogen
Tại Ruột
Oxy hoá
Urobilin Stercobilin
Sơ đồ chuyển hoá sắc tố mật
RLCP cấu tạo và bài tiết mật
Rối loạn chuyển hoá sắc tố mật KN: Vàng da là tình trạng bệnh lý xảy ra khi sắc tố mật cao hơn trong máu bình thường và ngấm vào da và niêm mạc.
Xếp loại: theo cơ chế bệnh sinh vàng da trước
gan, tại gan và sau gan
RLCP cấu tạo và bài tiết mật
Vàng da do nguyên nhân trước gan Nguyên nhân
Nhiễm khuẩn (liên cầu..), nhiễm KST (sốt rét), nhiễm độc (phentylhydrazin, sulfamid..), truyền máu khác loài (ABO, Rh..)
• Đặc điểm
Bilirubin tự do tăng cao trong máu. Bilirubin két hợp tăng. Phân sẫm màu. Urobilinogen và stercobilinogen tăng.
RLCP cấu tạo và bài tiết mật
Vàng da do tổn thương gan Nhóm 1 : Rối
loạn vận chuyển bilirubin tự do qua màng tế bào. VD bệnh vàng da có tính di truyền Gilbert.
Nhóm 2 : Rối loạn quá trình vận chuyển
bilirubin tự do thành bilirbin kết hợp. VD: thiếu men transferase, nên bilirubin tự do tăng cao trong máu. Bệnh Dubin Johnson : tăng hoạt động men transferase nên bilirubin két hợp tăng cao trong máu và trong nước tiểu.
RLCP cấu tạo và bài tiết mật
Nhóm 3 : Tổn thương tế bào gan và rối loạn bài tiết mật, trong máu tăng cả bilirubin tự do và kết hợp, phân nhạt màu VD viêm gan virut.
RLCP cấu tạo và bài tiết mật
Vàng da do nguyên nhân sau gan
• Nguyên nhân: Cơ học: sỏi ống mật, giun chui
ống mật, u đầu tụy. Rối loạn thần kinh thực vật gây co thắt cơ oddi.
• Đặc điểm: Các thành phần khác của mật
(acid mật, cholesterol) tăng cao trong máu. Phân trắng, nước tiểu vàng.
Rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo máu
Máu tới gan do 2 nguồn cung cấp
Động mạch gan: Cung cấp mỗi phút 300ml máu
(400 – 450l/24h)
Tĩnh mạch cửa: cung cấp lượng máu gấp 4 lần
động mạch gan (1400 – 1600l/24h). Máu tĩnh mạch cửa nhiều oxy hơn máu ở các tĩnh mạch khác.
Máu tĩnh mạch cửa và động mạch gan trộn lẫn tại các xoang máu ở kẽ tế bào trước khi dồn về tĩnh mạch gan và tĩnh mạch trên gan.
Rối loạn tuần hoàn
Rối loạn tuần hoàn và RLCP tạo máu
Rối loạn tuần hoàn
Giảm lưu lượng tuần hoàn
• Nguyên nhân
Do cản trở máu về tim phải (suy tim phải, gệnh phổi mãn tính, viêm tắc tĩnh mạch chủ dưới..)
• Hậu quả
Tế bào gan thiếu oxy sẽ tạo VDM (vaso dilateter material) làm giãn mạch, hạ huyết áp.
Rối loạn tuần hoàn và RLCP tạo máu
Rối loạn tuần hoàn
Ứ máu
• Nguyên nhân
Do cản trở máu về tim phải (suy tim phải, gệnh phổi mãn tính, viêm tắc tĩnh mạch chủ dưới..)
• Hậu quả
Lúc đầu gan có hiện tượng gan đàn xếp. Về sau gan bị thoái hoá mỡ, xơ hoá.
Rối loạn tuần hoàn và RLCP tạo máu
Rối loạn tuần hoàn
Tăng huyết áp tĩnh mạch cửa
• Nguyên nhân
Do tăng huyết áp tĩnh mạch toàn thân, hoặc do tắc một đoạn nào đó trước hoặc sau xoang do xơ gan, do u chèn ép
Rối loạn tuần hoàn và RLCP tạo máu
Tuần hoàn bên ngoài gan phát triển, gây nôn máu, trĩ và tuần hoàn bàng hệ. Đó là :
Vòng nối ở thực quản giữa tĩnh mạch vành vị của hệ thống chủ với tĩnh mạch đơn của hệ thống cửa.
Vòng nối ở trực tràng giữa tĩnh mạch trĩ trên với
tĩnh mạch trĩ dưới của hệ thống chủ.
Vòng nối ở quanh rốn giữa tĩnh mạch rốn với
tĩnh mạch thượng vị và hạ vị của hệ thống chủ.
Rối loạn tuần hoàn • Hậu quả của tăng huyết áp tĩnh mạch cửa • Tổ chức xơ của gan dễ phát triển.
Rối loạn tuần hoàn và RLCP tạo máu
Rối loạn tuần hoàn • Hậu quả của tăng huyết áp tĩnh mạch cửa
Báng nước: là sự kết hợp của nhiều rối loạn. Tăng áp lực thuỷ tĩnh tĩnh mạch cửa. Tăng tính thấm thành mạch. Giảm áp lực keo huyết tương. Gan không huỷ được một số hocmon
(ADH, aldosterol)
Rối loạn tuần hoàn và RLCP tạo máu
Cơ chế bệnh sinh của cổ trướng trong gan xơ gánh (theo Scherlook và Seraldon 1963)
Xơ gan
Tới mạch trong gan
Giảm TH albumin
Giảm albumin huyết tương
Cản trở TM gan
Giảm áp lực keo
Tăng áp lực tĩnh mạch gan
Tăng bạch mạch gan
Thay đôir ở màng phúc mạc
Cổ trướng
Giảm dịch cơ thể
Ống thận
Gần
Xa (alelosterol)
Giữ Na, H2O tăng dịch cơ thế
Suy gan
Suy gan là tình trạng bệnh lý trong đó gan không làm tròn các chức phận của nó và ảnh hưởng đến hoạt động của cơ quan khác
Suy gan cấp diễn • Nguyên nhân
Do nhiễm độc nặng (phospho, thuốc mê), do nhiễm khuẩn nặng (HAV, HBV, HCV, HDV...)
Suy gan
• Biểu hiện
Lâm sàng: bệnh nhân có thể nặng ngay từ đầu hay diễn biến từ từ, rồi bất chợt triệu chứng thần kinh nặng lên như mê man, co giật, nôn liên tục, xuất huyết dưới da, dạ dày và ruột, sốt tăng lên.
Xét nghiện máu: Glucoza giảm, cholesterol este hoá giảm, amoniac tăng.
Giải phẫu bệnh: nhu mô gan bị huỷ hoại
toàn bộ nhất là vùng trung tâm tiểu thuỳ. Tiến triển: có thể chết sau 5 – 6 ngày
Suy gan Suy gan trường diễn (mạn tính) • Nguyên nhân
Thường gặp ở những bệnh gan kéo dài, nhu mô gan bị tổn thương làm ảnh hưởng đến chức phận của gan.
• Biểu hiện
RLCP tiêu hoá : thiếu mật =>
Giảm co bóp và tiết dịch của ruột, gây chán ăn,
buồn nôn, chướng hơi, đầy bụng, táo bón và ỉa lỏng.
Không nhũ tương hoá được mỡ, gây giảm hấp
thu mỡ, phân mỡ.
Giảm nhu động ruột, tạo điều kiện cho vi khuẩn
phát triển, gây rối loạn hấp thu, suy dinh dưỡng.
Suy gan Suy gan trường diễn
RLCP tuần hoàn
Thiểu năng tim mạch do tăng lưu lượng tuần hoàn, ngộ độc cơ tim và các chất độc
chung cho toàn cơ thể. Chảy máu (dưới da, nội tạng) do thiếu các yếu tố đông máu, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chất độc gan không trung hoà được. Giảm số lượng hồng cầu (do thiếu protein, sắt, vitamin B12 và do chảy máu), giảm số lượng tiểu cầu, bạch cầu (do lách tăng hoạt động).
Suy gan Suy gan trường diễn RLCP tuần hoàn
Thay đổi thành phần máu : Giảm albumin, tăng globulin, rối loạn các men (cholinestelase, phosphatase kiềm, gluco-6-phosphat dehdrogenase (G6PD)…).
Suy gan Suy gan trường diễn
Rối loạn các chức phận thận : do thận bị tổn thương vì các chất độc chung của cơ thể, gây thiểu niêu, urê máu cao…
RLCP thần kinh : do thần kinh bị nhiễm
độc, biểu hiện đa dạng từ nhẹ đến nặng (hôn mê).
Suy gan
Hôn mê gan Hôn mê gan bắt đầu từ những rối loạn thần
kinh như run tay, phản xạ tăng, ý thức giảm sút mơ màng, nói lắp bắp co giật rồi hôn mê.
Suy gan
Hôn mê gan Cơ chế
Tăng amoniac trong máu từ 2 nguồn : Ngoại sinh (do vi khuẩn ruột sinh ra) và nội sinh (do chuyển hoá).
=>Hội chứng urê máu cao. Tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả : đó là các chất dẫn xuất bất thường của các chất dẫn truyền thần kinh, do qua trình β hydroxy hoá bởi một men không đặc hiệu.
Suy gan
Hôn mê gan
Một số điều kiện thuận lợi Giảm glucoza máu Phù tổ chức não Các sản phẩm độc từ ống tiêu hoá Tình trạng suy sụp cơ thể
Suy gan Hôn mê gan
Cơ chế chuyển hoá hình thành các chất dẫn truyền thần kinh giả
Phenylalanin
Tyrosin
DDPA
Phenylethylarin
Tyramin
Dopamin
β hdroxylaza
Noraorenalin
Phenylethacnolamin Octapamin
