SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN
MỤC TIÊU
1. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận gan về chuyển hóa glucid, lipid, protid và muối nước. 2. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận chống độc
của gan
3. Trình bày rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết
mật của gan
4. Phân tích rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo
máu của gan
5. Trình bày nguyên nhân và biểu hiện suy gan
cấp và mạn
GIẢI PHẪU GAN
GIẢI PHẪU VI THỂ GAN
CHỨC NĂNG GAN
Gan là cơ quan quan trọng: - Chuyển hóa, - Chống độc - Tuần hoàn. - Cấu tạo và bài tiết mật.
CHỨC NĂNG GAN (tt)
Các chức năng gan có mối liên hệ mật thiết với nhau. Rối loạn chức năng này kéo theo rối loạn chức năng khác. Khả năng hoạt động bù và tái sinh của các tế bào gan rất mạnh.
NGUYÊN NHÂN GÂY RỐI LoẠN CHỨC NĂNG GAN
Yếu tố bên ngoài:
+ Nhiễm vi khuẩn. + Nhiễm virus. + Nhiễm ký sinh trùng. + Nhiễm độc. Yếu tố bên trong:
+ Ứ mật + Ứ trệ tuần hoàn. + Rối loạn chuyển hóa.
Yếu tố bên ngoài gây rối loạn chức năng gan
Nhiễm khuẩn
Độc tố
Nhu mô gan Suy sụp toàn thân
Trực tiếp
Gián tiếp
Rối loạn chức năng gan
Yếu tố bên ngoài gây rối loạn chức năng gan
Nhiễm khuẩn (tt):
Coli và lao: gây viêm gan mạn tính và dẫn đến xơ gan.
Yếu tố bên ngoài gây rối loạn chức năng gan
Nhiễm khuẩn (tt):
Coli gặp ở đâu? Lây qua đường gì? Lao gặp ở đâu? Lây qua đường gì?
Yếu tố bên ngoài gây rối loạn chức năng gan (tt)
Nhiễm virus: - Epstein Barr virus: gây viêm gan nhẹ ở phase cấp. - Herpes hoặc Cytomegalo virus ở trẻ sơ sinh, người suy giảm miễn dịch: gây tổn thương gan nghiêm trọng.
- Virus viêm gan (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV và HGV): gây tổn thương gan nghiêm trọng, hoại tử nhu mô gan cấp tính hoặc viêm gan mạn chuyển thành xơ gan. HBV, HCV có thể dẫn đến ung thư gan.
Yếu tố bên ngoài gây rối loạn chức năng gan (tt)
Nhiễm virus (tt): Dịch tễ: Việt Nam có tỷ lệ virus viêm gan cao. Người lành mang HBsAg: 15 – 20%.
Yếu tố bên ngoài gây rối loạn chức năng gan (tt)
Nhiễm virus (tt):
EBV gặp ở đâu? Lây qua đường gì? Herpes virus gặp ở đâu? Lây qua đường gì? Cytomegalo virus gặp ở đâu? Lây qua đường gì? Virus viêm gan (HAV, HBV,…) gặp ở đâu? Lây qua
đường gì?
Yếu tố bên ngoài gây rối loạn chức năng gan (tt)
Nhiễm ký sinh trùng: Ký sinh trùng sốt rét, sán lá gan, giun: gây xơ gan.
+ Ký sinh trùng sốt rét: phá hủy hồng cầu gây ứ sắt trong gan hoặc gây phản ứng miễn dịch. + Sán lá gan, giun: tạo kén → tắc tĩnh mạch trên gan → xơ hóa → tiến triển thành xơ gan.
Yếu tố bên ngoài gây rối loạn chức năng gan (tt)
Nhiễm ký sinh trùng:
Ký sinh trùng sốt rét gặp ở đâu? Lây qua đường gì? Sán lá gan gặp ở đâu? Lây qua đường gì? Giun gặp ở đâu? Lây qua đường gì?
Yếu tố bên ngoài gây rối loạn chức năng gan (tt)
Nhiễm độc: - Cấp
tính: nhiễm độc chì, đồng, clorofoc, tetraclorua cacbon, phospho. Nhẹ → có thể phục hồi hoàn toàn. Nhẹ, kéo dài → xơ gan. Nặng → hoại tử nhu mô gan và tử vong.
Yếu tố bên ngoài gây rối loạn chức năng gan (tt)
Nhiễm độc (tt): - Mạn tính: rượu → tổn thương các thành phần tế bào gan màng bào tương và làm thay đổi các protein của gan hoặc chất độc gắn trên protein của gan tạo tự kháng nguyên → viêm gan tự miễn (gặp nhiều ở HLA-B8, HLA-DRw3). Lympho bào có thể gây độc trực tiếp cho tế bào gan. Acetaldehyde độc đối với enzym của gan và kích thích kháng thể chống kháng nguyên của màng tế bào gan.
Yếu tố bên trong gây rối loạn chức năng gan Ứ mật nguyên phát: thường phối hợp bệnh tự miễn
Yếu tố bên trong gây rối loạn chức năng gan (tt) Ứ mật thứ phát: ứ mật lâu ngày bởi sỏi mật, viêm xơ đường mật → dãn rộng đường mật, kết hợp nhiễm khuẩn đường mật.
Yếu tố bên trong gây rối loạn chức năng gan (tt)
Ứ trệ tuần hoàn:
Tim
thành xơ gan
tương
Tĩnh mạch trên gan (do chèn ép từ bên ngoài: khối u ác tính, áp xe gan do amip, ổ tụ máu, các kén gây hội chứng Budd-Chiari)
Tĩnh mạch gan (tổn thương nhu mô gan và tiến triển tự Budd-Chiari: thuốc chống ung thư, thuốc giảm miễn dịch, sau tia xạ)
Yếu tố bên trong gây rối loạn chức năng gan (tt)
Rối loạn chuyển hóa: Chuyển hóa ở gan nhờ hệ thống enzyme nội bào. → Rối loạn chuyển hóa của gan là do thiếu hoặc thừa enzyme hoặc các chất chuyển hóa. thiếu G-6-phosphatase → - Bệnh Vol Gierke: glycogen tích tụ trong gan → chướng to gan → rối loạn chức năng gan.
Yếu tố bên trong gây rối loạn chức năng gan (tt)
Rối loạn chuyển hóa (tt): - Gan nhiễm mỡ: thiếu methyonin, cholin (nguyên liệu vận chuyển phospholipid ra khỏi gan) → rối loạn chuyển hóa mỡ → xơ gan.
Yếu tố bên trong gây rối loạn chức năng gan (tt)
Rối loạn chuyển hóa (tt): - Xơ gan do nhiễm sắt: gen lặn trên nhiễm sắt thể thường → rối loạn chyển hóa sắt → hemosiderin và hemofuschin ứ lại trong cơ thể và gan → xơ hóa → xơ gan.
Yếu tố bên trong gây rối loạn chức năng gan (tt)
Rối loạn chuyển hóa (tt): - Bệnh Wilson: gen lặn nhiễm sắc thể thường → rối loạn chuyển hóa đồng (Cu)
ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH
ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH (tt)
MỤC TIÊU
1. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận gan về chuyển hóa glucid, lipid, protid và muối nước. 2. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận chống độc
của gan
3. Trình bày rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết
mật của gan
4. Phân tích rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo
máu của gan
5. Trình bày nguyên nhân và biểu hiện suy gan
cấp và mạn
1. RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA DO BỆNH GAN
Gan và các vitamin
2 nhóm vitamin: - Tan trong mỡ: A, D, E, K - Tan trong nước: những vitamin còn lại. Gan dự trữ vitamin tan trong mỡ. Gan liên quan quá trình chuyển hóa các viatmin
nhóm B và vitamin K.
Gan và các vitamin (tt)
Vitamin B1 (thiamin) - Tạo các coenzym phospho hóa để đưa acid tạo trình Krebs → chu vào
pyruvic acetyl-Coenzym A → tạo ATP.
- Giúp tổng hợp NADP → cần cho tổng hợp acid
béo.
- Cần cho tổng hợp RNA, DNA.
Chuyển hóa protid bình thường do gan
Bình thường gan tổng hợp protid (albumin chiếm 95% albumin huyết tương, A/G =1,2 – 1,5 tham gia yếu tố đông máu. Tạo các yếu tố đông máu và yếu tố chống chảy máu. Phân hủy các protid từ ống tiêu hóa vào.
→ Rối loạn chuyển hóa protid do bệnh gan có gì?
Rối loạn chuyển hóa protid do bệnh gan
- Albumin huyết tương giảm. - Globulin huyết tương không giảm. → A/G hạ thấp hay đảo ngược (bình thường A/G =
1,2 – 1,5)
→ Huyết tương dễ bị tủa bởi muối kim loại nặng →
thăm dò bằng xét nghiệm lên bông và kết tủa.
- Các protein tham gia đông máu giảm: yếu tố II, VII, IX, X, các yếu tố chống chảy máu A, B, C, phức hợp prothrombin, fibrinogen.
- Giảm phân hủy protid từ ống tiêu hóa vào máu → hội chứng màng não hoặc dị ứng với những protid đó.
Chuyển hóa lipid bình thường do gan
Ly giải chylomicron
Chylomicron Chylomicron
NƠI CHUYỂN HÓA
1. Acid béo. 2. Glycerol. 3. 4.
Cholesterol. Phospholipid
sản xuất
sản xuất Cholesterol Phospholipid Triglycerid
+
LP
Apo-protein
Tân tạo lipid bình thường từ glucid, protid
Tân tạo lipid, protid.
Rối loạn chuyển hóa lipid do bệnh gan
- Giảm hấp thu và giảm tân tạo lipid từ protid và
glucid → lượng mỡ trong cơ thể giảm nhanh.
- Cholesterol tự do, cholesterol este hóa, triglycerid, phospholipid, protein vận chuyển lipid (apo-protein) giảm.
- Tắc mật → cholesterol giảm đào thải qua mật, ứ muối mật trong máu làm mỡ dễ tan → mỡ, cholesterol máu tăng.
- Giảm hấp thu vitamin tan trong mỡ: A, D, E, K.
Rối loạn chuyển hóa lipid do bệnh gan (tt)
Acid béo
Acetat
Thể cetonic
Acid béo
Cholesterol
Cung cấp cho tế bào (tạo màng)
Acid mật
Cung cấp cho tuyến (tạo steroid)
Tuần hoàn ruột - gan
Acetat → Cholesterol → Acid mật
Chuyển hóa glucid bình thường do gan
ly giải
GLUCOSE
Chuyển hóa glucid bình thường do gan
Rối loạn chuyển hóa glucid do bệnh gan
- Giảm khả năng chuyển hóa đường mới hấp thu
và đường thừa thành glycogen dự trữ. Sử dụng nghiệm pháp galactose niệu, nghiệm pháp này đặc hiệu với gan.
- Giảm khả năng dự trữ glycogen. - Tăng các sản phẩm chuyển hóa trung gian của glucid: acid lactic, acid pyruvic (do không sử dụng được vitamin B1 → không hình thành coenzym phospho hóa → không vào chu trình Krebs).
Chuyển hóa muối nước bình thường do gan
Gan tạo 95% albumin huyết tương Phân hủy một số hormon: estrogen, ADH, aldosteron,….
Rối loạn chuyển hóa muối nước do bệnh gan
Rối loạn chuyển hóa muối nước trong suy gan là phù,
do:
- Giảm albumin huyết tương → giảm áp lực keo máu. - Tăng áp lực thủy tĩnh nước bị đẩy ra ngoài lòng mạch (trong trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
- Giảm hủy một số hormon: ADH, aldosteron gây giữ
muối, nước.
→ Đưa ra hướng xử trí đối với bệnh nhân suy chức năng gan có phù? Rút ra chế độ dinh dưỡng?
MỤC TIÊU
1. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận gan về chuyển hóa glucid, lipid, protid và muối nước. 2. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận chống độc
của gan
3. Trình bày rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết
mật của gan
4. Phân tích rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo
máu của gan
5. Trình bày nguyên nhân và biểu hiện suy gan
cấp và mạn
2. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC
Cố định và thải trừ (nhờ các phản ứng hóa học) do tế bào nhu mô gan và tế bào của tổ chức liên võng đảm nhiệm. Các phản ứng hóa học chỉ do tế bào nhu mô gan đảm nhiệm.
2. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC (tt)
2. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC (tt)
- Giảm phân hủy 1 số hormon ở bệnh nhân suy gan:
+ Kích tố sinh dục: teo tinh hoàn, giãn mạch, mất ham muốn. + Kích tố vỏ thượng thận (17-hydroxysteroid): ứ muối và nước. + ADH: thiểu niệu, phù, báng nước.
- Giảm khả năng cố định chất màu, giảm khả năng
cố định vi khuẩn.
2. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC (tt)
- Giảm khả năng chuyển chất độc thành chất không
tự do, amoniac, acid
độc hoặc ít độc bằng các phản ứng hóa học: + Oxy hóa: phenylbutazon, hexobarbital. + Khử oxy: chloramphenicol. + Thủy phân: fethidin. + Acetyl hóa: sunphonamit. + Liên hợp: bilirubin benzonic.
MỤC TIÊU
1. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận gan về chuyển hóa glucid, lipid, protid và muối nước. 2. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận chống độc
của gan
3. Trình bày rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết
mật của gan
4. Phân tích rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo
máu của gan
5. Trình bày nguyên nhân và biểu hiện suy gan
cấp và mạn
CHỨC PHẬN CẤU TẠO MẬT
MÁU
TẾ BÀO GAN
Tủy xương
Tuần hoàn
Lách
Cytochrome Myoglobin
Phá hủy các hồng cầu
Được tế bào gan bắt giữ
Globin
Sắt
Heme
Kết hợp với acid Glucuronic
Haptoglobin Transferrin
Bilirubin
Bilirubin liên hợp (trực tiếp)
Bilirubin gắn với protein (gián tiếp)
20%
Bài xuất bilirubin liên hợp
Bilirubin không gắn với protein (trực tiếp)
80%
MẬT
Urobilinogen
Urobilinogen
Stercobilinogen
THẬN
RUỘT
NƯỚC TIỂU
PHÂN
BÀI TIẾT MẬT
3. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT
Sắc tố mật trong máu cao hơn bình thường → ngấm vào da và niêm mạc → VÀNG DA, VÀNG NIÊM.
3. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT
Sắc tố mật trong máu cao hơn bình thường → ngấm vào da và niêm mạc → VÀNG DA, VÀNG NIÊM.
3. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT
Sắc tố mật trong máu cao hơn bình thường → ngấm vào da và niêm mạc → VÀNG DA, VÀNG NIÊM.
3. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT (tt)
Phân loại vàng da theo cơ chế bệnh sinh như thế nào? (gợi ý: lấy bilirubin kết hợp (trong gan) làm vị trí trung tâm).
MÁU
TẾ BÀO GAN
Tủy xương
Tuần hoàn
Lách
Cytochrome Myoglobin
Phá hủy các hồng cầu
Được tế bào gan bắt giữ
Globin
Sắt
Heme
Kết hợp với acid Glucuronic
Haptoglobin Transferrin
Bilirubin
Bilirubin liên hợp (trực tiếp)
Bilirubin gắn với protein (gián tiếp)
20%
Bài xuất bilirubin liên hợp
Bilirubin không gắn với protein (trực tiếp)
80%
MẬT
Urobilinogen
Urobilinogen
Stercobilinogen
THẬN
RUỘT
NƯỚC TIỂU
PHÂN
3. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT (tt)
Phân loại vàng da theo cơ chế bệnh sinh: - Vàng da do nguyên nhân trước gan. - Vàng da do tổn thương gan. - Vàng da do nguyên nhân sau gan.
Vàng da do nguyên nhân trước gan
Là vàng da do tăng tán huyết nên hemoglobin được chuyển thành bilirubin quá nhiều. Nguyên nhân: nhiễm khuẩn (liên cầu khuẩn tán huyết, xoắn khuẩn,…), ký sinh trùng (sốt rét), nhiễm độc (phenylhydrazin, sunfamit dinitrophenol,…), truyền nhầm nhóm máu.
Vàng da do nguyên nhân trước gan
Là vàng da do tăng tán huyết nên hemoglobin được chuyển thành bilirubin quá nhiều. Nguyên nhân: nhiễm khuẩn (liên cầu khuẩn tán huyết, xoắn khuẩn,…), ký sinh trùng (sốt rét), nhiễm độc (phenylhydrazin, sunfamit dinitrophenol,…), truyền nhầm nhóm máu. Đặc điểm: bilirubin tự do tăng cao trong máu, nhưng không có trong nước tiểu (vì bilirubin tự do không tan trong nước. Do gan bình thường → tăng tăng urobilinogen và bilirubin kết hợp → stercobilinogen → phân sẫm màu.
Vàng da do tổn thương gan
Chia làm 3 nhóm: - Nhóm thứ nhất: rối loạn vận chuyển bilirubin tự do qua màng tế bào gan. VD: bệnh vàng da có tính chất di truyền Gilbert. - Nhóm thứ hai: rối loạn quá trình chuyển bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp. VD: Bệnh Crigler Najjara (thiếu enzym transferase) nên bilirubin tự do tăng cao trong máu.
Bệnh Dubin Johnson (tăng hoạt động của enzym transferase) nên bilirubin kết hợp tăng cao trong máu và nước tiểu
Vàng da do tổn thương gan (tt)
- Nhóm thứ ba: tổn thương tế bào nhu mô gan và rối loạn bài tiết mật → tăng bilirubin tự do (tế bào gan bị tổn thương) và bilirubin kết hợp (rối loạn bài tiết mật) → vàng da nhưng phân nhạt màu. Nguyên nhân vàng da do tổn thương gan: nhiễm độc (phospho, benzol, idofoc,…), nhiễm khuẩn (virus gây viêm gan, nhiễm khuẩn huyết, giang mai).
Vàng da do nguyên nhân sau gan
Vàng da do tắc mật. Mật không xuống được ruột → chủ yếu vào máu
→ vàng da, phân trắng, nước tiểu vàng.
Các thành phần khác của mật như: cholesterol,
acid mật tăng do ứ mật.
Nguyên nhân: cơ học (sỏi ống mật, giun chui ống mật, u đầu tụy, hạch to chèn ép đường dẫn mật,…), viêm, sẹo, dây chằng, rối loạn thần kinh thực vật gây co thắt cơ vòng oddi.
Vàng da do nguyên nhân sau gan (tt)
Đặc điểm: - Tắc mật giai đoạn đầu (chưa có tổn thương tế bào gan): vàng da đậm, phân trắng, nước tiểu vàng, cholesterol, acid mật, bilirubin kết hợp tăng.
- Tắc mật diễn biến lâu ngày → nhu mô gan ngày càng bị hư hại → tế bào gan giảm khả năng liên hợp bilirubin tự do thành bilirubin kết hợp: tăng bilirubin tự do là chủ yếu, bilirubin kết hợp tăng ít hoặc không tăng hoặc giảm.
3. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT (tt)
Tiếp cận bệnh nhân vàng da?
MỤC TIÊU
1. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận gan về chuyển hóa glucid, lipid, protid và muối nước. 2. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận chống độc
của gan
3. Trình bày rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết
mật của gan
4. Phân tích rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo
máu của gan
5. Trình bày nguyên nhân và biểu hiện suy gan
cấp và mạn
TUẦN HOÀN VÀ CHỨC PHẬN TẠO MÁU
Tách từ động mạch chủ bụng ngay trước đốt sống ngực 12. Động mạch gan cung cấp 300 ml máu/phút → 400-500 lít/ngày.
TUẦN HOÀN VÀ CHỨC PHẬN TẠO MÁU (tt)
TUẦN HOÀN VÀ CHỨC PHẬN TẠO MÁU (tt)
Gan nhận oxy từ 2 nguồn: - Từ động mạch gan:
1 lít máu chứa 0,2 lít oxy, máu qua gan 400-500 lít máu/ngày → qua gan: 80-90 lít oxy/ngày. Gan nhận được 30-40% oxy từ máu động mạch → gan sử dụng được 30-35 lít oxy/ngày.
- Từ tĩnh mạch cửa:
Cung cấp máu gấp 4 lần so với động mạch
gan → 1400-1600 lít máu/ngày.
Máu qua gan gần 2000 lít/ngày
TUẦN HOÀN VÀ CHỨC PHẬN TẠO MÁU (tt)
Máu động mạch gan và tĩnh mạch cửa trộn lẫn tại các xoang máu ở kẽ tế bào khi dồn về tĩnh mạch gan và tĩnh mạch trên gan.
4. RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN
- Giảm lưu lượng tuần hoàn. - Ứ máu tại gan. - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Giảm lưu lượng tuần hoàn
Giảm lưu lượng tuần hoàn (tt)
Nguyên nhân: giảm lưu lượng tuần hoàn toàn thân (sốc, trụy tim mạch,…) hay do giảm lưu lượng cục bộ (co thắt động mạch gan, co thắt tĩnh mạch cửa). Hậu quả: gan thiếu oxy → gan sản xuất VDM → dãn mạch, hạ huyết áp.
Ứ máu
Ứ máu (tt)
Nguyên nhân: suy tim phải, viêm ngoại tâm mạc co thắt, bệnh phổi mạn tính, tắc tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan do viêm hoặc chèn ép → rối loạn chức năng gan. Hậu quả: phụ thuộc thời gian - Đầu tiên: gan to (gan đàn xếp) - Ứ máu lâu: thiếu oxy lâu → hoại tử tế bào gan quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy → tổ chức xơ phát triển. - Kéo dài lâu hơn: thoái hóa mỡ, xơ hóa, to, rắn và bờ sắc.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tt)
Áp lực tĩnh mạch cửa bình thường: 6 – 10 cm nước. Nguyên nhân: huyết áp tĩnh mạch toàn thân tăng, hệ thống tĩnh mạch cửa bị tắc trước hoặc sau xoang (u chèn ép, xơ gan). Lấy xoang làm mốc.
- Tăng áp lực máu trước xoang: tăng áp lực máu tại lách. Chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch gan và lách: cao
- Tăng áp lực máu sau xoang: tăng áp máu trên gan. Chênh lệch áp lực giữa tĩnh mạch gan và lách: thấp hoặc bằng
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tt)
Hậu quả: - Máu tĩnh mạch qua nhánh tĩnh mạch gánh quanh tiểu thùy và nhánh tĩnh mạch trên gan → 1/3 máu qua gan phải → gan được nuôi dưỡng chủ yếu bằng động mạch gan → trung tâm tiểu thùy thiếu dinh dưỡng → Xơ gan. - Tuần hoàn bên ngoài gan phát triển.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tt)
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tt)
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (tt)
Hậu quả (tt): + Nôn ra máu (do tăng áp lực vòng nối ở thực quản giữa tĩnh mạch vành vị của hệ thống cửa với tĩnh mạch đơn của hệ thống chủ, đổ về tĩnh mạch chủ trên.
+ Trĩ (do tăng áp lực vòng nối ở trực tràng giữa tĩnh mạch trĩ trên của hệ thống cửa với tĩnh mạch trĩ giữa và dưới của hệ thống chủ đổ về động mạch chủ dưới).
+ Tuần hoàn bàng hệ (do tăng áp lực vòng nối quanh rốn giữa tĩnh mạch rốn và cạnh rốn của hệ thống cửa với tĩnh mạch thượng vị, hạ vị của tĩnh mạch chủ dưới).
Tóm lại: rối loạn tuần hoàn tại gan
- Phát triển tuần hoàn bên ngoài gan: áp lực ở tĩnh mạch đơn thấp, thành tĩnh mạch cửa là cơ trơn, mỏng, lòng tĩnh mạch cửa không van. Khi tắc → hệ thống cửa trào ngược về hệ thống chủ qua vòng nối.
- Báng nước là do phối hợp nhiều rối loạn.
Báng nước trong bệnh gan
Áp lực thủy tĩnh, áp lực keo, tăng tính thấm thành mạch, tăng giữ muối nước.
→ Bệnh xơ gan gây báng nước như thế nào?
Báng nước trong xơ gan
Nước báng là dịch thấm, màu chanh, hơi sánh, rivalta (-), đậm độ protein trong dịch có thể lên tới 1000 mg/l. Trọc hút liên tục dịch báng không có lợi cho bệnh nhân do gây thiếu protein. Chỉ chọc khi dịch báng ảnh hưởng đến các tạng trong ổ bụng. Chọc hút từ từ.
4. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO MÁU - Gan tăng hấp thu các vitamin tan trong mỡ và dự
trữ chúng. + Vitamin A (80%): dưới dạng este của retiol với các acid panmitic. + Vitamin D: dạng ergocalciferol hấp thu từ ống tiêu hóa, cholecalciferol tổng hợp ở da. + Vitamin E: trong ty lạp thể của tế bào gan. + Vitamin K: dự trữ ở gan không nhiều.
- Gan dự trữ lượng vitamin B12 rất cao. - Gan dự trữ sắt ở dạng: apoferitin. - Gan tổng hợp protein, cần cho tạo hồng cầu. - Sản xuất các yếu tố đông máu, yếu tố chống chảy
máu A, B, C, phức hợp prothrombin, fibrinogen
4. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO MÁU (tt)
Trong bệnh lý gan: - Thiếu máu do đâu? - Chảy máu do đâu?
4. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO MÁU (tt)
Thiếu máu do thiếu protein, sắt, vitamin. Chảy máu do thiếu yếu tố đông máu, yếu tố chống chảy máu, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dãn mạch làm tăng tính thấm thành mạch và lách xơ.
MỤC TIÊU
1. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận gan về chuyển hóa glucid, lipid, protid và muối nước. 2. Giải thích cơ chế rối loạn chức phận chống độc
của gan
3. Trình bày rối loạn chức phận cấu tạo và bài tiết
mật của gan
4. Phân tích rối loạn tuần hoàn và chức phận tạo
máu của gan
5. Trình bày nguyên nhân và biểu hiện suy gan
cấp và mạn
SUY GAN
Suy gan là tình trạng bệnh lý gan không thực hiện được chức năng và ảnh hưởng đến hoạt động các cơ quan khác. Gan có khả năng hoạt động bù và tái sinh rất mạnh (có thể cắt bỏ 70 – 80% gan mà chưa gây hậu quả xấu). Phân loại: suy gan cấp và suy gan mạn
Suy gan cấp
Suy gan cấp: suy gan bùng phát, đột ngột, bất ngờ Là tình trạng suy gan ở những người trước đó không có bệnh về gan, với các biểu hiện nổi bật ở não. Nguyên nhân gây hoại tử phần lớn nhu mô gan trong thời gian ngắn khiến gan teo nhỏ lại.
Suy gan cấp (tt)
Hoại tử → vách đường dẫn mật bị hủy → dịch mật vào máu → vàng da. Vàng da trong suy gan cấp được dùng làm mốc phân loại mức độ cấp diễn:
Vàng da
7 ngày
4 tuần
5 tuần
26 tuần
Suy gan cấp: Triệu chứng não. Nguy cơ phù não cao
Suy gan bán cấp: Triệu chứng não. Rất hiếm nguy cơ phù não và hôn mê
huyết
Suy gan tối cấp: Triệu chứng não. Nguy cơ phù não → hôn mê cao Triệu chứng kèm theo: glucose giảm thấp, phù não, hôn mê nhanh.
Suy gan cấp (tt)
rifampicin, isoniazid,
Nguyên nhân: tất cả các nguyên nhân gây phá hủy nhanh nhu mô gan. - Virus viêm gan các loại. - Nhiễm độc: phosphor, arsenic. - Thuốc: paracetamol, valproate, co-trimoxazole, phenytoin, halothane. - Thiếu máu đột ngột.
Suy gan cấp (tt)
Biểu hiện: - Lâm sàng: xuất hiện sớm, đầy đủ, nhanh và nặng: nôn, thần kinh (mất ngủ, ngủ gà, nói lẫn, co giật, hôn mê,…), xuất huyết dưới da, dạ dày ruột, sốt tăng.
- Xét nghiệm máu: glucose huyết giảm, cholesterol
este hóa giảm nhiều, amoniac tăng cao. Giải phẫu bệnh: hoại tử toàn bộ hoặc kiểu mối gặm hoặc hoại tử có cầu nối.
- Tiến triển; bệnh có thể chết sau 5 – 6 ngày nếu suy gan tối cấp. Ảnh hưởng chức năng các tạng khác: thận, tiêu hóa,…
Suy gan mạn tính
Nguyên nhân: ở những người bệnh gan kéo dài, nhu mô gan bị tổn thương → rối loạn chức năng gan. Gây rối loạn chức năng tiêu hóa, tuần hoàn, muối nước, thần kinh.
Suy gan mạn tính (tt)
Biểu hiện: - Rối loạn chức năng tiêu hóa: thiếu mật → giảm co bóp, giảm tiết dịch của ruột: chán ăn, buồn nôn, chướng hơi, đầy bụng, táo bón rồi tiêu lỏng; phân mỡ; giảm nhu động ruột. Tạo điều kiện vi khuẩn phát triển, rối loạn hấp thu → suy dinh dưỡng.
Suy gan mạn tính (tt)
Biểu hiện (tt): - Rối loạn chức năng tuần hoàn:
+ Tăng lưu lượng tuần hoàn, tăng ngộ độc cơ tim, các chất độc toàn cơ thể → thiểu năng tim. + Chảy máu: xuất huyết dưới da hay nội tạng: nôn máu, tiêu máu. + Giảm số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. + Thay đổi các thành phần máu: giảm albumin, tăng globulin. Giảm cholesterase trong xơ gan, viêm gan; tăng phosphatase kiềm trong viêm gan do tắc mật; G-6-P dehydrogenase, 1P-Fructoaldonase, GPT, GOT tăng trong tổn thương tế bào gan.
Suy gan mạn tính (tt)
Biểu hiện (tt): - Rối loạn chức năng thận: suy gan mạn → các chất độc chung của cơ thể tăng → hội chứng gan thận: thiểu niệu, urê máu cao,…
- Rối loạn thần kinh: suy gan mạn → các chất độc chung của cơ thể tăng → rối loạn thần kinh, nhẹ: run tay chân, rối loạn ý thức,…; nặng: hôn mê.
Bệnh lý não do gan
Hội chứng não-gan: biểu hiện bệnh lý não gặp ở người xơ gan. Biểu hiện: thay đổi cá tính, suy giảm trí tuệ và ý thức.
Cơ chế bệnh lý não do gan
truyền
Máu hệ tĩnh mạch cửa bị hạn chế qua gan → sang thẳng hệ tĩnh mạch chủ, đem theo chất có hại từ đường tiêu hóa. Bệnh sinh: + Biến đổi chuyển hóa năng lượng ở não. + Tăng tính thấm của hàng rào máu não → nhiều chất độc thần kinh đến não: acid béo chuỗi ngắn, thần kinh, mercaptan, chất giả dẫn ammoniac, GABA.
Cơ chế bệnh lý não do gan (tt) Thuyết do ammoniac:
Amines, amino acids, purines, urê
Cải thiện rõ nếu ammoniac được loại trừ.
Cơ chế bệnh lý não do gan (tt)
Thuyết do GABA:
Sản phẩm của vi khuẩn ống tiêu hóa → vào máu →
+ Giả thuyết: tác động lên thụ thể GABA ở sau
synap → ức chế nặng đường dẫn truyền thần kinh.
+ Giả thuyết: neurosteroid gắn thụ thể GABA ở sau synap → ức chế nặng đường dẫn truyền thần kinh.
Hội chứng gan thận
Rối loạn chức năng thận nhưng có khả năng phục hồi ở bệnh nhân xơ gan đang tiến triển, hoặc bệnh nhân đang suy gan cấp. Đặc trưng: giảm lượng huyết tương qua thận → giảm khả năng lọc của cầu thận + không có dấu hiệu khác của suy thận. Động mạch tới thận co thắt, dãn mạch ngoại vi.
Hội chứng gan thận (tt)
Phân loại: - Type 1: nặng, creatinin máu cao gấp đôi, thanh lọc ở cầu thận 20 ml/phút, kéo dài 2 tuần → tình trạng tiến triển nhanh bệnh lý tại thận.
- Type 2: nhẹ hơn, có thể hồi phục, báng nước dai
dẳng → sự tiến triển bệnh lý tại gan.
Hội chứng gan thận (tt)
Sinh lý bệnh: Gặp sớm trong xơ gan. Tăng co mạch trong thận và
dãn mạch ngoại vi.
4 yếu tố liên quan: - Dãn động mạch ngoại vi → tăng tuần hoàn máu
→ co động mạch trong thận. - Kích thích hệ giao cảm nội thận. - Suy giảm chức năng tim → rối loạn tuần hoàn và
giảm tưới máu thận.
- Cytokin, chất hoạt mạch trên tuần hoàn thận và
tuần hoàn chung.
Hội chứng gan thận (tt)
Giả định:
Gan bệnh mạn tính → sản xuất NO + tăng áp tĩnh mạch cửa → dãn hệ mạch nội tạng → giảm thể tích tuần hoàn → ảnh hưởng: - Hệ renin-angiotensin-aldosteron. - Não → giải phóng ADH - Các thụ thể áp lực → kích thích hệ giao cảm tiết chất co mạch và tác động lên tim làm đập nhanh. → Giảm nồng độ các chất dãn mạch và tăng nồng
độ các chất co mạch tại thận.
Hội chứng gan thận (tt)
Hôn mê gan
Bắt đầu từ những rối loạn thần kinh: chân tay run rẩy, phản xạ tăng, ý thức giảm sút, mơ màng, nói lắp bắp, co giật và cuối cùng là hôn mê. Cơ chế của hôn mê gan: - Tăng amoniac (NH3) trong máu. - Tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả. - Điều kiện thuận lợi: giảm glucose máu, phù tổ chức não, các sản phẩm độc từ tiêu hóa.
Hôn mê gan (tt)
Tăng amoniac (NH3) máu: Bình thường NH3 được sản xuất 7-8 g/24 giờ từ 2
nguồn:
- Ngoại sinh: do vi khuẩn đường ruột. - Nội sinh (do chuyển hóa): từ khử các nhóm amin
của acid amin.
Trong máu bình thường: 0,02 – 0,18 mg/100ml) nhờ
gan chuyển thành urê không độc.
NH3 + NH3 + CO2 → (NH2)2CO + H2O
Xơ gan: 0,30 mg/100ml. Hôn mê gan: 0,54 mg/100ml Lưu ý: rối loạn tiêu hóa gây tăng NH3 ngoại sinh
Hôn mê gan (tt)
Tăng chất dẫn truyền thần kinh giả:
Enzym không đặc hiệu trong thần kinh → β, hydroxyl hóa các chất dẫn truyền thần kinh → dẫn xuất bất thường → tích lũy: - Trong não bộ → hội chứng tâm thần kinh: mất ý thức, chân tay run lẩy bẩy. - Ngoại vi → giảm trương lực tiểu động mạch → mạch tắt ngoại vi → giảm máu ở nội tạng → hội chứng gan thận.
TÌNH HUỐNG 1
1. Vị trí (cơ quan) tổn thương chính? 2. Nguyên nhân? 3. Cơ chế gây các triệu chứng trên? 4. Có thể đưa ra xét nghiệm nào để chẩn đoán bệnh? 5. Hướng xử lý? 6. Phòng ngừa?
TÌNH HUỐNG 2
1. Vị trí (cơ quan) tổn thương chính? 2. Nguyên nhân? 3. Cơ chế gây các triệu chứng trên? 4. Có thể đưa ra xét nghiệm nào để chẩn đoán bệnh? 5. Hướng xử lý? 6. Phòng ngừa?
TÌNH HUỐNG 3
1. Vị trí (cơ quan) bị tổn thương? 2. Nguyên nhân? 3. Cơ chế gây các triệu chứng trên? 4. Có thể đưa ra xét nghiệm nào để chẩn đoán bệnh? 5. Hướng xử lý? 6. Phòng ngừa?
TÌNH HUỐNG 3 (tt)
Xét nghiệm sinh hóa gan mật: - Men gan. - Chức năng chuyển hóa. - Chức năng giải độc. - Chức năng cấu tạo và bài tiết mật. - Chức năng tuần hoàn và cấu tạo máu.
