Bài giảng Chương 7: Sinh thiết thận chủ trong trường hợp bệnh Lupus đỏ hệ thống

Lớp đào tạo về Bệnh học Thận tại Lớp đào tạo về Bệnh học Thận tại TP Hồ Chí Minh- Tháng 5 - 2011 TP Hồ Chí Minh- Tháng 5 - 2011

Chương 7: Sinh thiết thận chủ trong trường hợp Bệnh Lupus Đỏ hệ thống

Moira J Finlay, BS Bệnh học thận, Bệnh viện Royal Melbourne

Trong chương này mô tả: Trong chương này mô tả:

 Tóm lược về các tổn thương thận trong bệnh

Lupus đỏ hệ thống (SLE)

 Phân lọai viêm thận do Lupus theo

WHO/ISN/RPS

 Trình bày 6 trường hợp SLE với đầy đủ

bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh tiêu bản sinh thiết thận cũng như các bản tường trình giải phẫu bệnh

 Bàn luận ngắn gọn về các chẩn đóan phân

biệt của từng trường hợp

Các tổn thương thận trong bệnh SLE: Các tổn thương thận trong bệnh SLE:

 Cầu thận

– WHO nhóm I-VI lupus – Vi huyết khối trong lòng ống trong hội chứng xuất hiện kháng thể

antiphospholipid/anticardiolipin

– Tổn thương thận trong bệnh cảnh viêm mạch máu ANCA+

 Ống thận

– Lắng đọng phức hợp miễn dịch trên màng đáy ống thận – Teo ống thận mãn

 Mô kẽ

– Lắng đọng phức hợp miễn dịch – Viêm – Xơ hóa  Mạch máu

– Xơ hóa động mạch và tiểu động mạch không đặc hiệu – Lắng đọng phức hợp miễn dịch trên thành mạch – Bệnh mạch máu do Lupus (Họai tử mạch máu không do viêm) – Huyết khối vi mạch – Viêm động mạch họai tử

 Các tổn thương thận thứ phát do điều trị

Phân lọai WHO(2002)/ISN/RPS 2004: Phân lọai WHO(2002)/ISN/RPS 2004:

 Nhóm I:

Viêm thận do Lupus (LGN)

tổn thương trung mô tối thiểu

LGN sang thương tăng sinh

 Nhóm II: trung mô  Nhóm III:  Nhóm IV:  Nhóm V:  Nhóm VI:

LGN khu trú LGN lan tỏa LGN sang thương màng LGN xơ hóa tiến triển

WHO/ISN/RPS – định nghĩa: WHO/ISN/RPS – định nghĩa:

tòan bộ cầu thận ảnh hưởng <50% số cầu thận ảnh hưởng 50% số cầu thận

 Từng phần: một phần của cầu thận  Tòan bộ:  Khu trú:  Lan tỏa:  Liềm:

tăng sinh  tế bào chiếm một phần

khoang Bowman; không kể podocytes  màng:  diện tích bề mặt mao mạch

của  số cầu thận

WHO 2002 – những tổn thương họat động: WHO 2002 – những tổn thương họat động:

 Tăng sinh tế bào nội mô  thâm nhiễm bạch cầu,

làm  đáng kể kích thước lòng mạch

 Vỡ nhân  Họai tử và lắng đọng chất dạng fibrin  Thủng màng đáy  Liềm tế bào hoặc liềm xơ tế bào  Wire loops (lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội

mạc nhìn qua kính quang học)

 Kết tập phức hợp miễn dịch trong lòng ống (huyết

khối hyalin)

WHO 2002 – tổn thương xơ hóa: WHO 2002 – tổn thương xơ hóa:

 Xơ hóa cầu thận – Từng vùng – Tòan bộ

 Xơ dính  Liềm xơ

WHO 2002 – Bản tường trình GPB: WHO 2002 – Bản tường trình GPB:

 Xem dưới kính quang học (LM), Miễn dịch hùynh quang (IF) và ưu tiên kính hiển vi điện tử (EM)

 Mẫu đạt tiêu chuẩn  Phân nhóm tổn thương cầu thận  Bao gồm mô tả và bán định lượng – Các tổn thương xơ hóa và họat động – Teo ống thận, viêm và xơ hóa mô kẽ – Độ nặng của xơ hóa động mạch /các tổn thương mạch

 Mô tả các tổn thương không phải do Lupus

máu khác

WHO 2002 - Nhóm I: WHO 2002 - Nhóm I: Viêm thận do Lupus tổn thương trung Viêm thận do Lupus tổn thương trung mô tối thiểu mô tối thiểu

 Cầu thận bình thường dưới kính

quang học (LM)

 Lắng đọng trung mô dưới kính miễn dịch hùynh quang (IF)/ hóa mô miễn dịch (IP) &/hoặc kính hiển vi điện tử (EM)

WHO 2002 - Nhóm II: WHO 2002 - Nhóm II: Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô

 Tăng sinh tế bào trung mô đơn thuần và/hoặc  Dãn rộng khỏang trung mô kèm tăng sinh chất trung

mô

 Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong khỏang trung

mô dưới kính IF &/hoặc EM.

 Không có hoặc ít lắng đọng phức hợp miễn dịch

dưới lớp biểu mô và/hoặc dưới nội mạc dưới kính IF và/hoặc EM, không thể thấy dưới kính quang học

 Không có sẹo ở cầu thận.

WHO 2002 - Nhóm III: WHO 2002 - Nhóm III: Viêm cầu thận do Lupus tăng Viêm cầu thận do Lupus tăng sinh khu trú sinh khu trú

 Ảnh hưởng <50% tổng số cầu thận.  III(A) = Viêm thận do Lupus tăng sinh

khu trú họat động.

 III(A/C) = Viêm thận do Lupus tăng sinh

khu trú họat động và xơ hóa.

 III(C) = Viêm thận do Lupus tăng sinh

khu trú xơ hóa không họat động.

WHO 2004 - Nhóm IV: WHO 2004 - Nhóm IV: Viêm thận do Lupus tăng sinh lan tỏa Viêm thận do Lupus tăng sinh lan tỏa

 Ảnh hưởng 50% tổng số cầu thận.  Viêm cầu thận lan tỏa, từng phần hay tòan bộ, nội mạch và/hoặc ngòai mao mạch kèm lắng đọng lan tỏa phức hợp miễn dịch dưới nội mạc.

 Phân nhóm nhỏ hơn thành

50% cầu thận có tổn thương từng vùng.

– IV-S – IV-G 50% cầu thận có tổn thương lan tỏa.

 Phân nhóm nhỏ hơn thành

– IV(A) hoặc IV(A/C) hoặc IV(C) giống như đối với

nhóm III.

WHO 2004 - Nhóm V: WHO 2004 - Nhóm V: Viêm thận do Lupus sang thương màng Viêm thận do Lupus sang thương màng

 Lắng đọng dưới lớp biểu mô dạng hạt liên tục từng

vùng hay tòan bộ ± biến đổi khỏang trung mô.  Không có lắng đọng dưới nội mạc qua kính LM;

nhưng có thể nhận ra dưới kính IF/EM.

 Có thể đi kèm với nhóm III hoặc IV – cả hai trường hợp được chẩn đóan là Viêm thận do Lupus thể hỗn hợp.

 Có thể biểu hiện xơ hóa lan tỏa.

WHO 2004 - Nhóm VI: WHO 2004 - Nhóm VI: Viêm thận do Lupus xơ hóa tiến triển Viêm thận do Lupus xơ hóa tiến triển

 >90% số cầu thận bị xơ hóa hòan tòan.  Không có tổn thương họat động.  Có bằng chứng lâm sàng hoặc bệnh học cho thấy xơ hóa là do lupus.

Ca 7.1: Ca 7.1:

 Nữ, 22 tuổi  Đã được chẩn đóan SLE  Không có các dữ kiện lâm

sàng khác

H&E x20 H&E x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x2 H&E x10

Masson x20 AgMT x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

OVG x20 PAS x20

Masson x100 AgMT x100

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

fibrin x40 C3 x40 C1q x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

IgM x20 IgA x20 IgG x20

Ca 7.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 7.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ, 22 tuổi. Lupus đỏ hệ thống

MÔ TẢ ĐẠI THỂ:

1. Hai mẫu mô màu nâu nhạt chiều dài 3 & 5mm. Trong mẫu sinh thiết có cầu thận. NBF. 2. Một mẫu mô màu nâu chiều dài 6mm. Trong mẫu sinh thiết có cầu thận. IF.

MÔ TẢ VI THỂ: 1&2. Cắt ngang mẫu mô cho thấy vùng vỏ thận có 32 cầu thận, các cầu thận này không bị xơ hóa hòan tòan. Không có ổ họai tử hoặc sang thương liềm. Các cầu thận hơi dãn rộng, đường kính 270 microns, và tăng sinh tế bào khu trú với 3 nhân tế bào trong một vài khỏang trung mô. Tăng nhẹ và không đồng nhất các chất nền trong khỏang trung mô. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch trong trung mô. Quai mao mạch bình thường. Màng đáy cầu thận dày nhẹ, khu trú. Không có hình ảnh hai màng đáy hay tạo thành gai. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc hay dưới lớp biểu mô.

Ca 7.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Ca 7.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:

Các ống thận chứa rải rác các trụ eosinophil và một ống thận chứa một mảnh vỡ tế bào nhỏ. Không có trụ hồng cầu. Tế bào biểu mô ống thận nguyên vẹn. Không có hiện tượng phù, xơ hóa hay viêm mô kẽ. Các Động mạch nhỏ và tiểu động mạch bình thường.

NHUỘM HÓA MÔ MIIỄN DỊCH :

- âm tính - chỉ bắt màu phần nền - bắt màu yếu ở trung mô - âm tính - âm tính - bắt màu yếu ở trung mô

IgA IgG IgM Fibrin C3c C1q CHẨN ĐÓAN:

“Sinh thiết thận": Tăng sinh trung mô tối thiểu phù hợp với viêm thận do Lupus nhóm I theo WHO. Không có tổn thương nhu mô. (MJF)

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus tổn thương trung mô tối thiểu Lupus tổn thương trung mô tối thiểu

 Bệnh thận IgA

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử,

các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng.

 Viêm cầu thận hậu nhiễm

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử,

các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng.

 Bệnh màng mỏng

– Dựa vào hóa mô miễn dịch và kính hiển vi điện

tử

Ca 7.2: Ca 7.2:

 Bệnh nhân nữ, 20 tuổi  Viêm thận do Lupus nhóm IV cách 6

tháng

 Đang điều trị bằng prednisolone và

mycophenolate.

 Tiểu máu

Ca 7.2 – Xét nghiệm nước tiểu: Ca 7.2 – Xét nghiệm nước tiểu:

 Que nhúng nước tiểu

– Máu 2+ – Protein vết – Glucose âm tính

6.0 0.52g/L

 TPTNT – pH – protein – Tỉ số protein/creatinine 35mg/mmol creatinine (15-35) – Cặn lắng

o <2 x106 RBC/L nguồn gốc cầu thận (<13x106/L) o 22 x106 WBC/L (<2x106/L) o Không có trụ o Hiện diện nhiều tế bào biểu mô bong tróc và vi trùng, Ngọai

nhiễm?

– Cấy

o 107 CFU/L tạp khuẩn

(phù hợp do ngọai nhiễm)

Ca 7.2 – Sinh hóa máu: Ca 7.2 – Sinh hóa máu:

141 mmol/L 3.9 mmol/L

6.1 mmol/L 70 µmol/L

(135-145) (3.5-5.5) (2.5-8.3) (50-90)

>60 mL/min/m2) >60

 Na  K  Urea  Creatinine  eGFR 31 g/L  Albumin  Protein tòan phần: 61 g/L

(35-50) (60-82)

Case 7.2 – Huyết học: Case 7.2 – Huyết học:

 Công thức máu

g/L x109/L 294

129 – Hb – Bạch cầu 7.1 – Tiểu cầu – Hồng cầu 4.82 x1012/L 0.38 – Hct – MCV 79.5 26.9 – MCH – MCHC 338 (115-150) (4.0-11.0) x109/L (140-400) (3.80-5.10) (0.35-0.45) (80.0-96.0) (27.0-33.0) (320-360)

– Dòng hồng cầu cho thấy hồng cầu hơi to,

L/L fL pg g/L  Phết máu ngọai biên

nhược sắc nhẹ và hiện diện một số tb hồng cầu thon dài. Bạch cầu và tiểu cầu bình thường.

Ca 7.2 – Tự kháng thể và bổ thể: Ca 7.2 – Tự kháng thể và bổ thể:

 Các kháng thể (cách 6 tháng):

– ANA dương tính, đồng nhất, hiệu giá >640 129.5 IU/mL – dsDNA – anticardiolipin IgM 8 MPL U – anticardiolipin IgG 18 GPL U

(0- 4.0) (0-5.0) (0-5.0)

 Bổ thể (cách 6 tháng):

– C3 – C4

0.17 g/L 0.03 g/L

(0.9-2.0) (0.15-0.45)

H&E x20 H&E x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x2 H&E x10

Masson x20 AgMT x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

OVG x20 PAS x20

AgMT x100 AgMT x100

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

Masson x100 Masson x100

fibrin x40 C3 x40 C1q x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

IgM x20 IgA x20 IgG x20

Đây là hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử

Đây là hình ảnh dưới kính hiển vi điện tử

Ca 7.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 7.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:

LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ, 20 tuổi. Viêm thận do Lupus. Đang điều trị bằng prednisolone và mycophenolate. Tiểu máu - 50

MÔ TẢ ĐẠI THỂ:

1 mẫu mô dài 10 mm màu nâu. Mẫu mô có cầu thận. [MF/NBF/EM]

MÔ TẢ VI THỂ:

Cắt ngang mẫu sinh thiết chứa vùng vỏ thận có 20 cầu thận, không có cầu thận xơ hóa hòan tòan. Các cầu thận hơi dãn rộng và tăng sinh tế bào nhẹ, lên tới 5 nhân tế bào ở một số khỏang trung mô. Tăng nhẹ chất nền trong khỏang trung mô. Các quai mao mạch bình thường và không có vi huyết khối. Màng đáy cầu thận trơn láng. Không có tổn thương từng vùng, ổ họai tử, liềm, hoặc lắng đọng phức hợp miễn dịch.

Ca 7.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2 Ca 7.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2

Ống thận không dãn rộng, cũng không teo. Hiện diện rải rác hồng cầu trong lòng ống. Không có xơ hóa hoặc viêm mô kẽ. Một động mạch thận cho thấy có hiện tượng bị tách ra và đứt đọan của lớp mô liên kết kết hợp với dãn rộng thành động mạch làm tắc nghẽn lòng động mạch lên đến 50%. Các động mạch thận nhỏ khác có hiện tượng xơ hóa tối thiểu. Tiểu động mạch bình thường. Không có viêm mạch máu.

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:

IgA IgG IgM Fibrin C3c C1q

- Bắt màu trong lòng quai mao mạch. - Bắt màu quai mao mạch thay đổi từ yếu đến trung bình. - bắt màu trung mô yếu. - bắt màu trong lòng quai mao mạch. - bắt màu trung mô yếu. - bắt màu trung mô mạnh.

Ca 7.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3: Ca 7.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3:

KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ:

Cắt ngang mẫu sinh thiết cho thấy độ dài màng đáy cầu thận bình thường và cấu trúc tb podocyte bình thường. Có lắng đọng phức hợp miễn dịch ít ở trung mô và không có lắng đọng ở lớp dưới biểu mô, trong màng và dưới nội mạc.

CHẨN ĐÓAN:

Sinh thiết thận: Viêm thận do Lupus nhóm II theo WHO (Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô); Không có tổn thương nhu mô.

Chẩn đóan phân biệt Viêm thận Chẩn đóan phân biệt Viêm thận do Lupus có tăng sinh trung mô do Lupus có tăng sinh trung mô

 Bệnh thận IgA

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử,

các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

 Viêm cầu thận hậu nhiễm

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử,

các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

 Viêm cầu thận tăng sinh màng nhẹ

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử

Ca 7.3: Ca 7.3:

 Bệnh nhân nữ, 45 tuổi  Lupus đỏ hệ thống được chẩn đóan

cách 5 năm

 Tổn thương da và khớp  Tăng huyết ápHypertension  C3 và C4 trước đây thấp, nay bình

thường  Cr 0.10  DS DNA 28.9, ANA positive 1/640.  Đạm niệu 1.94g/day  Cặn lắng nước tiểu sạch

Ca 7.3 – Xét nghiệm nước tiểu: Ca 7.3 – Xét nghiệm nước tiểu:

 Que nhúng nước tiểu

– Máu 3+ – Protein 2+ – Glucose âm tính

 TPTNT – pH – protein 1.82g/L – Tỉ số protein/creatinine 157mg/mmol creatinine (15-35) – Cặn lắng

o <2 x106 RBC/L có nguồn gốc cầu thận (<13x106/L) o <2 x106 WBC/L (<2x106/L) o Không có trụ

5.5

Ca 7.3 – Sinh hóa máu: Ca 7.3 – Sinh hóa máu:

(135-145)

137 mmol/L 4.4mmol/L (3.5-5.5)

(2.5-8.3) (50-90)

4.3 mmol/L 110 µmol/L 54 mL/min/m2 (>60) 32 g/L

 Na  K  Urea  Creatinine  eGFR  Albumin  Protein tòan phần

(35-50) 54 g/L (60-82)

Ca 7.3 – Các xét nghiệm khác: Ca 7.3 – Các xét nghiệm khác:  Công thức máu 129

g/L x109/L x109/L x1012/L L/L fL pg g/L

(115-150) (4.0-11.0) (140-400) (3.80-5.10) (0.35-0.45) (80.0-96.0) (27.0-33.0) (320-360)

dương tính, đồng nhất, hiệu giá 1/640 28.92

IU/mL

(0.4.0)

– Hb – Bạch cầu 10.4 – Tiểu cầu 370 – Hồng cầu 4.14 0.37 – Hct 89.9 – MCV 31.2 – MCH 347 – MCHC  Tự kháng thể: – ANA – dsDNA  Bổ thể máu – C3 – C4

0.96 0.36

g/L g/L

(0.9-2.0) (0.15-0.45)

H&E x40 H&E x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x2 H&E x10

H&E x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

Masson x20 AgMT x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

OVG x20 PAS x20

AgMT x100 AgMT x100

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

Masson x100

fibrin x40 C3 x40 C1q x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

IgA x20 IgG x20 IgM x20

Ca 7.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 7.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

Lupus đỏ hệ thống được chẩn đóan cách 5 năm có tổn thương da và khớp. Tăng huyết áp. C3, C4 thấp từng đợt, nay bình thường. Cr 0.10. DS DNA 28.9, ANA dương tính hiệu giá 1/640. Đạm niệu 1.94g/ngày. Cặn lắng nước tiểu sạch.

MÔ TẢ ĐẠI THỂ:

“Sinh thiết thận": Một mẫu mô dài 8mm, cố định bằng dung dịch formol. Một ít được xử lý để xem dưới kính hiển vi điện tử. (ML)

KÍNH HIỂN VI QUANG HỌC: Mẫu sinh thiết chứa chủ yếu vùng vỏ thận và bao gồm 21 cầu thận, trong đó có hai cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Một cầu thận có liềm tế bào một phần. Không có vùng họai tử. Một số cầu thận có hiện tượng xơ dính các quai mao mạch. Các cầu thận không xơ hóa bị dãn rộng, có hiện tượng tăng sinh tế bào trung mô. Tăng sinh đáng kể chỉ chiếm dưới 50% của cầu thận. Quan sát thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch ở trung mô. Nhiều quai mao mạch dày thành và nhuộm bạc cho thấy hiện tượng hai màng đáy (double contours) đi kèm với lắng đọng phức hợp miễn dịch trong màng. Lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc và một ít lắng đọng dưới lớp biểu mô, một số kết tụ lại hình thành nên những gai (spikes).

Ca 7.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2: Ca 7.3 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:

Có hiện tượng xơ hóa mô kẽ từng vùng đi kèm với teo ống thận, chiếm khỏang 5% vùng vỏ. Viêm nhẹ. Một số ống thận có chứa trụ hồng cầu. Tế bào biểu mô ống thận bình thường. Tiểu động mạch bình thường. Có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong các động mạch.

- bắt màu dạng hạt, mức độ trung bình một số vùng trung mô và nhiều

- bắt màu mức độ trung bình nhiều vùng trung mô và nhiều quai mao

-bắt màu mức độ trung bình nhiều vùng trung mô và nhiều quai mao

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA quai mao mạch. IgG mạch. IgM mạch. Fibrin C3c C1q

- bắt màu mức độ yếu một số vùng trung mô và một số quai mao mạch. - bắt màu mức độ trung bình một số vùng trung mô và quai mao mạch. - bắt màu mức độ mạnh trong khỏang trung mô và quai mao mạch.

CHẨN ĐÓAN: “Sinh thiết thận": Viêm thận do Lupus, WHO Nhóm III A/C (Viêm cầu thận tăng sinh trung mô khu trú) kèm với tổn thương nhu mô rất nhẹ. (MJF/bm)

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus tăng sinh trung mô khu trú Lupus tăng sinh trung mô khu trú

 Bệnh thận IgA

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận

lâm sàng

 Ban xuất huyết Henoch-Schonlein

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận

lâm sàng

 Viêm cầu thận liềm ít lắng đọng phức hợp miễn dịch (Pauci immune

crescentic GN) – Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận

lâm sàng

 Viêm cầu thận trong bệnh cảnh nhiễm trùng (viêm nội tâm mạc nhiễm

trùng, hậu nhiễm…) – Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận

lâm sàng

Ca 7.4: Ca 7.4:

 Bệnh nhân nữ, 27 tuổi  Có đợt bùng phát Lupus gần đây – Cặn lắng nước tiểu dạng họat động – phù – Tăng huyết áp – C3 và C4 thấp – creatinine 70µmmol/L – Đạm niệu 3g/24h

 Bệnh nhân được chẩn đóan viêm thận do

 Bệnh nhân được cho 1g methylprednisolone

Lupus thể hỗn hợp gồm sang thương màng và tăng sinh lan tỏa trrên sinh thiết thận cách 2 năm và được điều trị bằng pulse cyclophosphamide.

trong 3 ngày qua.

Ca 7.4 – xét nghiệm nước tiểu: Ca 7.4 – xét nghiệm nước tiểu:

 Que nhúng nước tiểu

– Máu 2+ – protein 2+ – Đường âm tính

 TPTNT – pH – protein 2.84g/L – Tỉ số protein/creatinine 546mg/mmol creatinine (15-35) – Cặn lắng

o 630 x106 RBC/L có nguồn gốc cầu thận (<13x106/L) o 50 x106 WBC/L (<2x106/L) o 50 x103/L trụ hyaline và trụ hạt

6.0

Ca 7.4 – sinh hóa máu: Ca 7.4 – sinh hóa máu:

138 mmol/L (135-145)

4.6mmol/L (3.5-5.5)

116 mmol/L (95-110)

(22-30)

(2.5-8.3) (50-90)

 Na  K  Chlor  Bicarbonate 14 mmol/L  Urea  Creatinine  eGFR  Albumin  Protein tòan phần

5.8 mmol/L µmol/L 80 >60 mL/min/m2) >60

24 g/L g/L 56 (35-50) (60-82)

Ca 7.4 – các xét nghiệm khác: Ca 7.4 – các xét nghiệm khác:

89

(115-150) (4.0-11.0) (140-400) (3.80-5.10) (0.35-0.45) (80.0-96.0) (27.0-33.0) (320-360)

g/L x109/L x109/L x1012/L L/L fL pg g/L

 Huyết học – Hb – Bạch cầu 3.7 – Tiểu cầu 101 – Hồng cầu 2.82 0.26 – Hct 91.7 – MCV 31.6 – MCH 345 – MCHC Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào, mức độ trung bình

64.2

IU/mL

(0.4.0)

 Tự kháng thể: – dsDNA  Bổ thể máu – C3 – C4

0.36 0.05

g/L g/L

(0.9-2.0) (0.15-0.45)

OVG x40 AgMT x10

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x2 H&E x10

Masson x40 AgMT x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x40 PAS x40

fibrin x40 C3 x40 C1q x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

IgA x40 IgG x40 IgM x40

Đây là hình ảnh mẫu sinh thiết thận dưới kính hiển vi điện tử

Ca 7.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1 Ca 7.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ, 27 tuổi. Được chẩn đóan Viêm thận do Lupus Grade IV/V trên sinh thiết thận cách 2 năm; Điều trị pulse cyclo. Đợt bùng phát Lupus: cặn lắng nước tiểu dạng họat động, phù, creatinine 80, tăng HA. Đạm niệu 3g /24h. C3 thấp, C4 thấp. Pulse MethylPrednisolone 1g x3/7.

MÔ TẢ ĐẠI THỂ:

“Sinh thiết thận": 3 mẫu mô nâu nhạt dài 4mm, 12mm and 12mm, khó nhận diện cầu thận. (TH)

MÔ TẢ VI THỂ:

Mẫu sinh thiết có ¾ là vỏ thận. Có 64 cầu thận, trong đó có 3 bị xơ hóa hòan tòan. Hai cầu thận có liềm xơ lớn nhưng không có liềm tế bào. Một số cầu thận còn sống cho thấy xơ hóa một phần kèm xơ dính các quai mao mạch. Một số cầu thận dãn rộng, có sự tăng sinh đáng kể tế bào và chất nền trung mô. Thấy có mảnh vụn nhân tế bào ở một vài nơi nhưng không có họai tử fibrin rõ ràng. Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong trung mô rất nhiều. Quai mao mạch dày thành, lắng đọng phức hợp miễn dịch trong lớp dưới nội mạc rất nhiều, một số lắng đọng trong thành, và ở lớp dưới biểu mô. Dưới 20% các quai mao mạch có sự thay đổi màng đáy. Các giọt tái hấp thu protein được quan sát thấy ở một số tế bào biểu mô tạng.

Ca 7.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2 Ca 7.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2 Có hiện tượng xơ hóa mô kẽ không đều, thấm nhập tế bào viêm mãn tính mức độ nhẹ, teo ống thận, ảnh hưởng 15% vỏ thận. Một số tế bào biểu mô ống lượn gần có hiện tượng không bào hóa. Các tiểu động mạch bị hyaline hóa nhẹ, một số động mạch bị dày, xơ hóa lớp áo trong.

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA - bắt màu mức độ mạnh, không đều vùng trung mô và các quai mao mạch. IgG - bắt màu mức độ trung bình, không đều vùng trung mô và các quai mao mạch. IgM - giống IgG. Fibrin - bắt màu mức độ nhẹ vùng trung mô và các quai mao mạch; mức độ trung bình trong một vùng. C3c - giống IgG. C1q - bắt màu mức độ mạnh vùng trung mô và các quai mao mạch.

CHẨN ĐÓAN: Sinh thiết thận lần 2: Viêm thận do Lupus tăng sinh lan tỏa, WHO nhóm IV(S)A kèm với tổn thương nhu mô mức độ nhẹ nhưng không có liềm họat động.

Ca 7.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3 Ca 7.4 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3

Tổn thương nhu mô đã tiến triển từ lần sinh thiết trước. Lần này, tăng sinh tế bào trung mô tương tự lần trước nhưng khỏang trung mô dãn rộng hơn, phức hợp miễn dịch lắng đọng lan tỏa hơn và các tổn thương từng vùng xuất hiện nhiều hơn.

TƯỜNG TRÌNH BỔ SUNG – KÍNH HIỂN VI ĐIỆN TỬ

Vùng trung mô tăng sinh tế bào và chất nền nhiều hơn. Lắng đọng phức hợp miễn dịch trong khỏang trung mô nhiều hơn. Tế bào nội mạc không thay đổi đáng kể. Có hiện tượng dày màng và có hình ảnh bóng đôi, đường rày xe lửa. Lắng đọng phức hợp miễn dịch lan tỏa ở lớp dưới nội mạc, trong màng, và lớp dưới biểu mô. Các chân giả của tế bào biểu mô tạng dính vào nhau, xóa mờ hình ảnh chân giả. Một số phức hợp miễn dịch lắng đọng có hình “dấu vân tay”.

Tòan bộ hình ảnh giải phẫu bệnh phù hợp với viêm thận do Lupus nhóm IV.

BÌNH LUẬN:

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus tăng sinh Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus tăng sinh

 Bệnh thận IgA nặng

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ

kiện lâm sàng/cận lâm sàng  Ban xuất huyết Henoch-Schonlein

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ

kiện lâm sàng/cận lâm sàng

 Viêm cầu thận liềm ít lắng đọng phức hợp miễn dịch

(Pauci immune crescentic GN) – Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ

kiện lâm sàng/cận lâm sàng  Viêm cầu thận liên quan nhiễm trùng

(VD: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hậu nhiễm) – Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ

kiện lâm sàng/cận lâm sàng

 Các nguyên nhân khác của viêm cầu thận tăng sinh

màng, kể cả cryoglobuline trong máu – Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử, các dữ

kiện lâm sàng/cận lâm sàng

Ca 7.5: Ca 7.5:

 Bệnh nhân nữ, 53 tuổi  Bị Lupus trên 6 năm  Đang điều trị bằng cyclosporine A

và prednisolone

 Tăng đạm niệu gần đây  Không ghi nhận các dữ kiện khác

PAS x10 Masson x10

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x2

H&E x10 OVG x10

Masson x40 AgMT x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x40 PAS x40

AgMT x100

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

fibrin x40 C3 x40 C1q x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

IgA x20 IgG x20 IgM x20

Ca 7.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 7.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:

Hiện diện một số vùng có hiện tượng xơ hóa mô kẽ không đều, teo ống thận, và thâm nhiễm tế bào viêm mãn tính nhẹ, chiếm khỏang 10% vỏ thận. Tế bào biểu mô ống thận không ghi nhận bất thường. Tiểu động mạch có hiện tượng hyaline hóa mức độ nhẹ. Các động mạch không bị dày xơ hóa lớp áo trong.

- Bắt màu dạng hạt mức độ nhẹ các quai mao mạch. - bắt màu dạng hạt mức độ trung bình các quai mao mạch.

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: IgA IgG IgM - bắt màu mức độ nhẹ một số vùng trung mô và bắt màu dạng hạt mức độ trung bình các quai mao mạch. Fibrin C3 C1q

- bắt màu mức độ nhẹ một số quai mao mạch. - bắt màu dạng hạt mức độ nhẹ các quai mao mạch. - bắt màu dạng hạt mức độ mạnh các quai mao mạch.

CHẨN ĐÓAN:

Sinh thiết thận: Viêm thận do Lupus sang thương màng, WHO nhómV, kèm tổn thương nhu mô nhẹ.

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus sang thương màng Lupus sang thương màng

 Viêm cầu thận màng nguyên phát

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi

điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

 Viêm cầu thận màng thứ phát

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi

điện tử, các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

Ca 7.6: Ca 7.6:

 Bệnh nhân nữ, 45 tuổi  Được chẩn đóan SLE trên 30 năm  Tổn thương thận ghi nhận trên sinh thiết thận cách đây 10 năm với những đặc điểm của hội chứng antiphospholipid  Đạm niệu, tiểu máu vi thể  Suy thận mãn  Tăng huyết áp

OVG x10 PAS x10

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x2 H&E x10

Masson x4 AgMT x4

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

Masson x40 AgMT x40

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x40 PAS x40

Ca 7.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1: Ca 7.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi. SLE 31 năm. Lupus gây tổn thương thận kèm hội chứng Antiphospholipid được chẩn đóan trên sinh thiết thận cách 10 năm. Tăng huyết áp. Suy thận mãn - creatinine 175. Đạm niệu - 3g/ngày. Tiểu máu vi thể. Lupus họat động?

MÔ TẢ ĐẠI THỂ:

1. “Sinh thiết thận": Một mẫu mô dài 12mm. Có hiện diện cầu thận. [NBF]

2. “Sinh thiết thận": Một mẫu mô dài 5mm. Có hiện diện cầu thận. (IF)

MÔ TẢ VI THỂ: 1&2. Cắt ngang mẫu mô bao gồm phần bao và vỏ thận, có tất cả 14 cầu thận, trong đó 13 cầu thận bị xơ hóa hòan tòan hoặc gần như hòan tòan. Cầu thận duy nhất còn sống bị xơ hóa một phần kèm hiện tượng xơ dính các quai mao mạch. Không có ổ họai tử hoặc sang thương liềm. Những quai mao mạch không bị xơ hóa bị dày màng đáy không đều và có lắng đọng phức hợp miễn dịch ở trong màng và lớp dưới tế bào biểu mô. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch ở lớp dưới nội mạc, không có vi huyết khối fibrin.

Ca 7.6 Tường trình phẫu thuật, trang 2: Ca 7.6 Tường trình phẫu thuật, trang 2:

Ống thận bị teo đi kèm với các cầu thận bị xơ hóa, có những vùng nhỏ bị biến đổi giống nang tuyến giáp. Các ống thận không teo thì dãn rộng và chứa các tế bào hồng cầu bị thóai hóa. Xơ hóa mô kẽ không đều ở những vùng bị xơ hóa cầu thận và teo ống thận. Thấm nhập tế bào viêm mãn tính không đều. Các động mạch thận nhỏ và các tiểu động mạch có hiện tượng dày thành nhẹ mà không có tắc nghẽn trong lòng mạch. Không có hiện tượng viêm mạch máu.

MIỄN DỊCH HÙYNH QUANG:

IgA IgG IgM Fibrin C3c C1q

- bắt màu các quai mao mạch từng vùng, trung mô và trụ. - bắt màu quai mao mạch từng vùng và trung mô. - bắt màu các quai mao mạch từng vùng, trung mô và trụ. - bắt màu cầu thận lan tỏa. - bắt màu quai mao mạch tòan bộ và vùng trung mô cường độ mạnh. - Bắt màu vùng trung mô cường độ yếu.

CHẨN ĐÓAN:

1&2. Sinh thiết thận: Viêm thận do Lupus WHO nhómVI (viêm thận do Lupus xơ hóa tiến triển) kèm tổn thương nhu mô nặng. (AJL)

Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Chẩn đóan phân biệt viêm thận do Lupus xơ hóa tiến triển Lupus xơ hóa tiến triển

 Các viêm cầu thận mãn khác

– Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử và các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng, kể cả các kết quả sinh thiết cũ.

 Các nguyên nhân khác của Suy thận mãn giai

đọan cuối – Dựa vào hóa mô miễn dịch, kính hiển vi điện tử và

các dữ kiện lâm sàng/cận lâm sàng

References: References:

 Heptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th Edition

 Non-Neoplastic Kidney Diseases

editors Jennette, Olson, Schwartz & Silva Lippincott Williams & Wilkins 2007

 Diagnostic Atlas of Renal Pathology

d’Agati, Jennette & Silva (AFIP Atlas of NonTumor Pathology #4) ARP Press 2005

 Brenner & Rector’s The Kidney, 7th Edition

Fogo & Kashgarian Elsevier Saunders 2005

 Renal Pathology, 2nd Edition

Saunders 2004

Dische Oxford Medical Publications 1995