Bài giảng Sốc nhiễm trùng

Chia sẻ: Minh Minh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

276
lượt xem 35
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Sốc nhiễm trùng giúp người học trình bày được những nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng huyết; phân tích được sinh lý bệnh của sốc nhiễm trùng huyết; phân tích sự khác nhau giữa hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng đa cơ quan; liệt kê và phân tích được các ưu tiên trong điều trị sốc nhiễm trùng huyết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Sốc nhiễm trùng

SỐC NHIỄM TRÙNG * Mục tiêu 1. Trình bày được những nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng huyết. 2. Phân tích được sinh lý bệnh của sốc nhiễm trùng huyết. 3. Phân tích sự khác nhau giữa hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng đa cơ quan. 4. Liệt kê và phân tích được các ưu tiên trong điều trị sốc nhiễm trùng huyết. * Nội dung 1. Đại cương 1.1. Khái niệm Nhiễm trùng huyết là một hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do tác nhân vi sinh vật gây nên. Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các đơn vị hồi sức cấp cứu nhi: thứ 7 với nhóm tuổi từ 1-4, thứ 9 đối với nhóm tuổi từ 5-14. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tỉ lệ tử vong khá cao: 15% trường hợp nhiễm trùng huyết và 40-60% trường hợp sốc nhiễm trùng huyết. Lâm sàng rất đa đạng: từ nhiễm trùng huyết → nhiễm trùng huyết nặng → sốc nhiễm trùng huyết → tổn thương đa cơ quan. 1.2. Nguyên nhân 1.2.1. Vi trùng Đây là nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm trùng huyết và cũng cần chú ý rằng, chỉ có 30-50% trường hợp nhiễm trùng huyết có cấy máu dương tính. Sau đây là 3 bảng tóm tắt về tác nhân vi trùng gây nhiễm trùng huyết theo tuổi, theo cơ địa và theo vị trí xâm nhập thường gặp. Bảng 1: Tác nhân gây nhiễm trùng huyết theo cơ địa Yếu tố cơ địa Nguyên nhân Hội chứng suy giảm miễn Streptococcus pneumoniae, H. influenzae type b dịch mắc phải Salmonella sp. Không lách Streptococcus pneumoniae, H. influenzae type b Hồng cầu hình liềm Salmonella sp. Bỏng Pneudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus Streptococcus nhóm A Suy giảm bổ thể Neisseria meningitidis Bệnh lý ác tính, ghép tạng Staphylococcus coagulase (-), Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Viridans streptococci
Bảng 2: Tác nhân gây nhiễm trùng huyết theo lứa tuổi Sơ sinh Nhũ nhi Trẻ lớn Streptococcus group B H. influenzae type b Streptococcus pneumoniae Escherichia coli Streptococcus Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes pneumoniae Meningococcus Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Enterobacteriacae Enterobacter sp Meningococcus Enterobacter sp Bảng 3: Tác nhân gây nhiễm trùng huyết theo vị trí xâm nhập Vị trí nhiễm trùng Nhiễm trùng cộng đồng Nhiễm trùng bệnh viện Phổi (đường hô hấp) Streptococcus pneumoniae, Trực khuẩn gram âm Haemophilus infuenzae, Chlamydia pneumoniae Bụng (đường tiêu hoá) Escherichia coli, Bacteroides Trực khuẩn gram âm, nấm fragils candida Da/mô mềm Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, trực khuẩn gram âm Clostridium sp. Đường tiết niệu Escherichia coli, Klebsiella Trực khuẩn gram âm, sp., Enterobacter sp., Proteus enterococcus sp. sp. Thần kinh trung ương Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Neiserria meningitidis, Escherichia coli, Klesiella Listeria monocytogenes, sp., Staphylococcus sp. Escheriachia coli, Haemophilus infuenzae 1.2.2. Virus, nấm và kí sinh trùng Đây cũng là những tác nhân gây nhiễm trùng huyết nhưng hiếm gặp và ít được đề cập đến. 1.3. Các yếu tố nguy cơ - Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, corticoide. - Tuổi: càng nhỏ càng dễ mắc nhiễm trùng huyết. - Tổn thương da, mô mềm (bỏng, chấn thương, thủ thuật xâm lấn). - Dùng kháng sinh quá rộng rãi. - Mắc các bệnh mạn tính.
1.4. Sinh bệnh học Vi trùng Độc tố, nội độc tố Tế bào nội mạc Neutrophil Nitric oxide Yếu tố kích a. arachidonic hoạt tiểu cầu và các sản phẩm Macrophage Lympho T IL1, IL6, TNFα Th1: Th2: IFRγ, TNFβ, IL2 IL4, IL5, IL10 Tổn thương mạch máu Suy cơ tim Kém tưới máu Hội chứng nhiễm trùng huyết Sốc nhiễm trùng huyết Sơ đồ 1: Dòng thác sốc nhiễm trùng huyết
1.4.1. Các yếu tố kích hoạt bệnh - Vi khuẩn gram âm: lipopolysaccharide, endotoxin, formyl peptides, exotoxins và protease. - Vi khuẩn gram dương: exotoxins, siêu kháng nguyên, hemolysins, peptidolycans, lipotechoic acid. - Nấm: thành vi khuẩn. 1.4.2. Sinh lý bệnh Nhiễm trùng huyết là tình trạng lâm sàng của đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân bị nhiễm trùng, đặc trưng bởi tình trạng viêm hệ thống và rối loạn đông máu. Quá trình này diễn ra qua nhiều giai đoạn: Giai đoạn đầu là quá trình tăng đáp ứng viêm với tình trạng nhiễm trùng với vai trò của TNF-α, IL-1, IL-12, IL-6 và interferon-γ. Các cytokin này trực tiếp hoặc gián tiếp (qua các hoá chất trung gian khác như NO, thromboxanes, leukotrienes, yếu tố kích hoạt tiểu cầu, prostaglandins và bổ thể) ảnh hưởng đến mô, cơ quan gây ra các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Giai đoạn sau là quá trình tăng ức chế viêm, với vai trò của các cytokin kháng viêm (IL-10, ức chế receptor TNF-α, ức chế receptor type II của IL-1), glucocorticoide, catecholamines. Giai đoạn này càng tồn tại kéo dài sẽ làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện và tử vong. Hai quá trình này thường đan xen nhau, tạo vòng xoắn bệnh lý, tạo nên sự mất cân bằng (viêm thường ưu thế hơn kháng viêm, đông máu nhiều hơn chống đông) thuyên tắc mao mạch, giảm tưới máu, thiếu máu nuôi gây tổn thương mô-tế bào → nhiễm trùng huyết nặng, sốc nhiễm trùng huyết, tổn thương đa cơ quan → tử vong. 1.5. Các thuật ngữ 1.5.1. Nhiễm trùng (Infection) Sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà bình thường vô trùng, có hay không kèm theo đáp ứng viêm của cơ thể. 1.5.2. Du khuẩn huyết (bacteremia) Sự hiện diện thoáng qua của vi khuẩn trong máu tuần hoàn được xác định bằng cấy máu dương tính. 1.5.3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (systemic imflammatory response syndrome) Có ≥ 2/4 tiêu chuẩn sau: - Thay đổi thân nhiệt: > 38,50C hoặc < 360C. - Nhịp thở tăng > 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi. - Nhịp tim tăng > 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi. - Bạch cầu máu > 12000/mm3 hoặc < 4000/mm3 hoặc bạch cầu non > 10%.
1.5.4. Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân (sepsis) Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gây ra do vi khuẩn, siêu vi hoặc nấm; được xác định bằng cấy máu dương tính hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ ràng trên lâm sàng trong thời gian nằm hồi sức. 1.5.5. Nhiễm trùng huyết nặng (severe sepsis) Tình trạng nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu hoặc tưới máu mô bất thường, giảm huyết áp, thiểu niệu hoặc vô niệu, nhiễm acid lactic, thay đổi tri giác,… 1.5.6. Sốc nhiễm trùng huyết (septic shock) Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân kèm theo 1 trong các triệu chứng sau: - Hạ huyết áp. - Huyết áp kẹp. - Phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp. 1.5.7. Rối loạn chức năng đa cơ quan (multiple organ disfunction syndrome) Khi có rối loạn ≥ 2 cơ quan sau: - Tim mạch: dù đã truyền 40 ml/kg/giờ mà huyết áp vẫn giảm < 5th percentile theo tuổi (HA tâm thu < 2SD theo tuổi) hoặc cần dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp bình thường hoặc ≥ 2 trong các tiêu chuẩn (1) toan chuyển hoá không giải thích được (BE < - 5 mmol/L), (2) lactat tăng 2 lần so với bình thường, (3) thiểu niệu (lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ), (4) thời gian phục hồi màu da > 5 giây, (5) chênh lệch nhiệt độ cơthể giữa trung tâm và ngoại biên > 30C. - Hô hấp: ≥ 1 trong các tiêu chuẩn sau (1) PaO2/FiO2 < 300, (2) PaCO2 > 65 Torr (> 20 mmHg so với bình thường), (3) Nhu cầu cần oxygen thật sự (cần FiO2 > 50% để SaO2 > 92%), (4) cần thông khí cơ học. - Thần kinh: điểm Glasgow ≤ 11 hoặc điểm Glasgow thay đổi cấp tính (giảm ≥ 3 điểm so với trước đó). - Huyết học: tiểu cầu < 80000/mm3 hoặc D-dimer (+) với TQ > 20 s hoặc TCK > 60 s. - Thận: creatinin ≥ 2 lần mức bình thường theo tuổi hoặc so với mức creatinin thật sự của bệnh nhân. - Gan: bilirubin toàn phần ≥ 4 mg% hoặc SGPT ≥ 2 lần bình thường. 2. Chẩn đoán Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng huyết rất đa dạng và thường không đặc hiệu, nhất là ở trẻ sơ sinh (xem thêm bài Nhiễm trùng sơ sinh). 2.1. Hỏi bệnh 2.1.1. Tiền căn yếu tố nguy cơ - Sơ sinh thiếu tháng, nguy cơ nhiễm trùng của mẹ. - Suy dinh dưỡng, tim bẩm sinh, dị dạng đường tiêu hóa.
- Suy giảm miễn dịch, đang điều trị corticoide. - Bệnh mãn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận. - Thủ thuật đường hô hấp, tiêu hóa tiết niệu. - Các biện pháp theo dõi xâm lấn trong lòng mạch, đường truyền tĩnh mạch. 2.1.2. Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân. - Tiểu gắt, buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu). - Tiêu chảy tiêu máu (nhiễm trùng tiêu hóa). - Nhọt da, áp xe (tụ cầu, Streptococcus). - Sốt, ho (viêm phổi). 2.1.3. Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus influenzae, não mô cầu. 2.1.4. Yếu tố dịch tễ: não mô cầu, lỵ. 2.2. Khám lâm sàng Thăm khám toàn diện nhưng có trọng tâm, tập trung vào cơ quan nghi ngờ từ bệnh sử. 2.2.1. Đường hô hấp - Kiểm tra đường thở có thông thoáng không. - Đánh giá thở gắng sức: thở nhanh, thở rên, sử dụng cơ hô hấp phụ, cánh mũi phập phồng?. - Đánh giá hiệu quả của thở: tiếng thở, độ di động lồng ngực, bụng phập phồng?. 2.2.2. Tuần hoàn Nhịp tim, cường độ mạch, thời gian phục hồi màu sắc da, huyết áp. - Hạ huyết áp là triệu chứng muộn của sốc nhiễm trùng huyết, nên nếu hạ huyết áp ở bệnh nhi có tiêu điểm nhiễm trùng thì gần như chắc chắn đó là sốc nhiễm trùng huyết. Ảnh hưởng của suy tuần hoàn lên các cơ quan khác: - Hô hấp: thở nhanh sâu do nhiễm toan. - Da tím tái hoặc lạnh. - Thần kinh: trẻ kích thích hay giảm tri giác. - Thiểu niệu hay vô niệu. 2.2.3. Thần kinh Đánh giá nhanh mức độ tri giác theo thang điểm APVU. Kích thích và phản xạ của đồng tử. Co giật? Tư thế của trẻ: trong sốc trẻ thường bị giảm trương lực cơ. Thay đổi tri giác ở bệnh nhi có tiêu điểm nhiễm trùng gợi ý tình trạng sốc nhiễm trùng huyết.
Sơ đồ 2: Tóm tắt các biểu hiện của nhiễm trùng huyết 2.2.4. Bộc lộ toàn thân để khám Lấy nhiệt độ trung tâm và ngoại vi. Tìm dấu hiệu của tử ban và hồng ban. Tìm ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi. 2.3. Cận lâm sàng Xét nghiệm cần thiết tuỳ theo bệnh cảnh: - Công thức bạch cầu, CRP, tổng phân tích nước tiểu, bilan đông-cầm máu, đường huyết, ure, creatinine, điện giải đồ, chức năng gan, khí máu động mạch, điện tâm đồ, x quang tim phổi. - Cấy máu, cấu nước tiểu hoặc cấy dịch (mủ) vị trí tổn thương. Nhuộm Gram dịch não tuỷ, dịch màng bụng,…khi cần thiết. Thông thường, mật độ vi khuẩn trong nhiễm trùng huyết rất thấp (< 1 vi khuẩn/mm3 máu) nên để tăng khả năng phát hiện,
cần cấy máu ít nhất 2 lần-thể tích máu mỗi lần lấy để cấy thường phải từ 1-5 ml, lấy trước đỉnh sốt khoảng 30 phút. Ngoài ra tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, có thể chọc dò tuỷ sống, chọc dò mảng phổi, chụp CT scanner, siêu âm,… Nhiễm trùng huyết giai đoạn sớm thường có bạch cầu chuyển trái, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin và protein niệu. Bạch cầu giảm ít gặp; neutrophils chứa nhiều hạt độc, thể Dohle, không bào. Tăng thông khí làm kiềm hô hấp; giảm oxygen máu đáp ứng với oxygen. Nhiễm trùng huyết giai đoạn muộn thường có DIC (giảm tiểu cầu, kéo dài thời gian thrombin, giảm fibrinogen, D-dimers (+)). Tăng ure, creatinine, tăng bilirubinemia và men gan. Khi cơ hô hấp không bù trừ đủ thì sẽ có toan chuyển hóa tăng anion gap xảy ra, lactate máu cũng tăng. Giảm oxygen máu không đáp ứng tốt với oxygen. Bảng 4: Triệu chứng của sốc nhiễm trùng huyết Sốc ấm (sớm) Sốc lạnh (muộn) Lâm sàng - Tăng nhịp tim, suy hô hấp - Tăng nhịp tim, thở nhanh. - Hạ thân nhiệt, chi lạnh tím. - Sốt, chi ấm. - Mạch nhẹ, hẹp. - Mạch nẩy mạnh, lan rộng. - Sự phục hồi mao mạch kéo dài ≥ 4 s. - Sự phục hồi mao mạch bình thường. - Hạ huyết áp, kẹp. - Huyết áp bình thường hay tăng nhẹ. - Chỉ số tim giảm, tăng kháng lực mạch. - Chỉ số tim tăng, giảm kháng lực mạch. - Thiểu niệu/vô niệu. - Rối loạn tri giác nhẹ, có thể bị ảo giác - Li bì hay hôn mê Cận lâm sàng - Thiếu oxy/máu, toan hô hấp. - Thiếu oxy/máu, kiềm hô hấp. - Toan chuyển hóa. - Toan chuyển hóa (ít gặp). - Tăng shunt trong phổi nhẹ. - Gia tăng shunt trong phổi. - Sự khác biệt độ bão hòa oxy động - Sự khác biệt độ bão hòa oxy động mạch và tĩnh mạch cao. mạch và tĩnh mạch thấp. - Hạ đường huyết. - Tăng đông máu nhẹ. - Rối loạn đông máu nặng. - Lactate/máu bình thường hay tăng nhẹ. - Lactate/ máu tăng cao. 2.4. Chẩn đoán 2.4.1. Chẩn đoán sơ bộ Có sốc và nghi ngờ nhiễm trùng huyết trên lâm sàng khi có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. 2.4.2. Chẩn đoán xác định Có sốc, lâm sàng có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, các dấu hiệu cận lâm sàng và cấy máu dương tính.
3. Điều trị 3.1. Ổn định bệnh nhân Tuân thủ nguyên tắc ABC. - Thay đổi tri giác/hôn mê thì cần bảo vệ đường thở (hút đàm nhớt, đặt airway tránh tụt lưỡi,…), đặt nội khí quản  thở máy sớm (giảm công thở, tăng cung cấp oxygen cho mô). Theo dõi SpO2 và khí máu động mạch. Thở oxygen với FiO2 100% để đạt mục tiêu SpO2 > 95% và/hoặc PaO2 ≥ 65 mmHg. - Ổn định tuần hoàn bằng dịch truyền (điện giải, cao phân tử), vận mạch (dopamine, dobutamine, phenylephrine, epinephrine, or norepinephrine). Nhiễm trùng huyết nặng, cần phải theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực mao mạch phổi bít (14-18 mm Hg) và phải nằm phòng cấp cứu tăng cường. Mắc monitoring theo dõi dấu hiệu sinh tồn (thời gian theo dõi tùy tình trạng nặng của nhiễm trùng huyết). Nếu ngưng tim hoặc nhịp tim không đều, hoặc < 60 lần/phút thì tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Lập 1-2 đường truyền tĩnh mạch: lấy máu làm xét nghiệm và cho Lactate Ringer hoặc NaCl 0.9% 20 mL/kg nhanh nhất có thể. Nếu không lấy được vein, có thể dùng kim 18 G chích vô xương. Tái đánh giá lại bệnh nhân sau mỗi lần cho thuốc. Trong giai đoạn này, có thể cho 60-80 mL/kg/1 giờ. Mục tiêu điều trị sốc nhiễm trùng trong 6 giờ đầu tiên: - HA trung bình trong giới hạn bình thường theo tuổi (≥ 65 mmHg). - Áp lực tĩnh mạch trung tâm 8 – 12 mmHg. - Hb > 10 g/dL (Hct > 30%). - ScvO2 ≥ 70% hoặc SmvO2 ≥ 65% hay SaO2 > 90%. - Tiểu > 1 ml/kg/h, tỉnh táo, CRT < 2s. 3.2. Nhanh chóng làm sạch vi sinh vật trong máu Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm là cần thiết nếu chưa có kết quả cấy máu và kháng sinh đồ. Cần cho kháng sinh sớm (sau khi lấy mẫu máu nuôi cấy). Việc chọn kháng sinh phụ thuộc: - Tác nhân gây bệnh theo tuổi. - Vị trí nhiễm trùng nguyên phát. - Kết quả soi tươi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm. - Tình trạng miễn dịch. - Sự xâm nhập kháng sinh vào mô tổn thương. - Độc tính kháng sinh. Các kháng sinh không làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân gồm carbapenems, ceftriaxone, cefepime, glycopeptides, aminoglycosides, and quinolones.
Nhận biết sự giảm tri giác và giảm tưới máu 0-5 Mở thông đường thở và đánh giá theo Cấp cứu nâng cao phút TTM 20 – 60 ml/kg điện giải hay cao phân tử Điều chỉnh hạ đường huyết và hạ calci máu 15 phút Đáp ứng Không đáp ứng Chuyển hồi sức Đo CVP và HA động mạch xâm lấn Bắt đầu cho Dopamine / Dobutamine Không đáp ứng Sốc lạnh: Epinephrine, Sốc ấm: Nor-epinephrine để duy trì HATB – CVP theo lứa tuổi và ScvO2 ≥ 70% Không đáp ứng Cho Hydrocortisone nếu suy thượng thận rõ ràng (*) 60 phút HA bình thường HA thấp HA thấp Sốc lạnh Sốc lạnh Sốc ấm ScvO2 < 70% ScvO2 < 70% ScvO2 ≥ 70% Truyền dịch nhanh và Điều chỉnh dịch chống Điều chỉnh dịch và dùng thuốc dãn mạch sốc và Epinephrin Norepinephrin Vẫn không đáp ứng với catecholamine Đo cung lượng tim và cho trực tiếp dịch, inotrope, vasopressor, vasodilator và hormon để duy trì CI 3.3 – 6 L/phút/m2 Sốc không hồi phục Tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) Hình 3: Lưu đồ xử trí sốc nhiễm trùng
3.2.1. Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm - Viêm phổi cộng đồng: Cephalosporin thế hệ 3 + Gentamicin → Viêm phổi bệnh viện: Cefipime/Imipenem-cilastatin + gentamicin. - Nhiễm trùng đường tiêu hóa: Cephalosporin thế hệ 3 + Gentamicin hoặc Imipenem-cilastatin (hoặc Pipercillin-tazobactam) + Gentamicin → Nhiễm trùng bệnh viện: Imipenem-cilastatin + Gentamicin hoặc Pipercillin-tazobactam + Amphotericin B. - Nhiễm trùng da, mô mềm: Oxacilline + Gentamycine hoặc Vancomycin + Imipenem-cilastatin hoặc Piperacillin-tazobactam → nhiễm trùng bệnh viện: Vancomycin + Cefipime. - Nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin + Aminoglycoside → nhiễm trùng bệnh viện: Vancomycin + Cefipime. - Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: Vancomycin + Cefotaxime/Ceftriaxone hoặc Meropenem → nhiễm trùng bệnh viện: Meropenem + Vancomycin. - Cơ địa suy giảm miễn dịch: Cefotaxime/Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hay Fluoroquinolones ± Amikacine. Nghi tụ cầu thêm Oxacillin nếu chưa sốc, thêm Vancomycine nếu có sốc. Trường hợp không xác định được ổ nhiễm trùng - < 2 tháng tuổi: Ampicillin + gentamycine ± Cefotaxime. - > 2 tháng tuổi: Cefotaxime hay Ceftriaxone ± Gentamycine. 3.2.2. Sau khi có kết quả cấy máu 3.2.2.1. Cấy máu dương tính Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh dùng đủ 7-10 ngày. Nếu lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ. Bảng 5: Lựa chọn kháng sinh Tác nhân Kháng sinh ban đầu Kháng sinh thay thế Hemophilus Influenzae Cefotaxime/Ceftriaxone Menigococcus Benzathin penicillin Cefotaxime/Ceftriaxone Staphylococcus aureus Oxacillin Vancomycine Enterobacter, Pseudomonas Cefotaxime/Ceftazidine/ Imipenem/ Cefepim Ciprofloxacine/ Pefloxacine ± Amikacine S. pneumonia Cefotaxime/Ceftriaxone Vancomycine 3.2.2.2. Cấy máu âm tính Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh dùng đủ 7-10 ngày. Nếu lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ, có thể đặt lại tất cả các catheter tĩnh mạch. - Nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacine hoặc Pefloxacine + Amikacine → Imipenem hoặc Cefepim + Amikacine. Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc thêm Vancomycine. - Nhiễm trùng da: Vancomycine.
- Ban xuất huyết: Ciprofloxacine/Pefloxacine. - Liên quan đặt catheter tĩnh mạch: Vancomycine. - Nghi nhiễm trùng bệnh viện do Gram (-): Imipenem/Cefepim ± Amikacine. - Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacine/ Pefloxacine (nếu chưa dùng) hoặc Imipenem/Cefepim + Amikacine. Nếu nghi tụ cầu kháng Methicillin thêm Vancomycine, nghi nấm: thêm Fluconazole hay Amphotericine B. 3.3. Loại bỏ ổ nhiễm trùng - Nếu dị vật thì phải lấy dị vật ra khỏi cơ thể. - Dẫn lưu ổ mủ (đặc biệt trong trường hợp nhiễm trùng vi khuẩn kỵ khí). - Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng. 3.4. Điều trị biến chứng 3.4.1. Rối loạn đông máu - Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu < 5000/mm3 hoặc 5000-30000/mm3 nếu có nguy cơ chảy máu rõ ràng, hoặc cần phẫu thuật (dù tiểu cầu > 50000/mm3). - Truyền hồng cầu lắng nếu Hb < 70 g/L để duy trì Hb ở mức tối thiểu là 80-100 g/L. - Không dùng Erythropoietin, huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh trừ những trường hợp đặc biệt. 3.4.2. Toan chuyển hóa Thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị sốc tích cực tránh để sốc kéo dài. Trong trường hợp toan hóa máu nặng pH < 7.15 cần điều chỉnh bằng Bicarbonate. 3.4.3. Thở máy trong ALI/ARDS Tidal volume 6 ml/kg. Áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH2O. 3.4.4. Đường huyết Nếu đường huyết cao, sử dụng insulin để duy trì đường huyết về mức bình thường. Theo dõi đường huyết 1-2 giờ cho đến khi ổn định. 3.4.5. Corticoide Corticoide liều cao không có hiệu quả và không cải thiện tiên lượng sống còn trong điều trị nhiễm trùng huyết. Quan niệm mới, dùng hydrocortisone liều sinh lý (1 mg/kg/12 giờ x 1-3 ngày) có hiệu quả trong điều trị sốc nhiễm trùng huyết. 3.4.5. Các điều trị khác - Dinh dưỡng, điều trị nâng đỡ,…cũng cần được quan tâm. - Cân nhắc lọc thận để đảm bảo chức năng thận. Lọc máu liên tục khi bệnh nhân thiểu niệu ≥ 24 giờ hoặc Creatinine > 0.4 mmol/l hoặc tăng > 0.1 mmol/l/ngày.
* Tài liệu tham khảo 1. Bạch Văn Cam (2009), “Sốc”, Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng I, TP. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 18 – 23. 2. Bạch Văn Cam (2009), “Nhiễm trùng huyết”, Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng I, TP. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 251 – 254. 3. Nguyễn Văn Đông, Huỳnh Tuấn Khanh (2006), “Sốc”, Phác đồ điều trị Cấp cứu Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng II, TP. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 163 – 168. 4. Nguyễn Huy Luân, Nguyễn Thị Hạnh Lê (2006), “Nhiễm trùng huyết”, Phác đồ điều trị Cấp cứu Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng II, TP. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 336 – 344. 5. Nguyễn Minh Tiến (2009), “Sốc nhiễm trùng”, Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng I, TP. Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr. 27 – 31.