Ỏ ƯỜ
Ậ
S I Đ
NG M T CHÍNH
ễ
ạ
BS: Ph m Văn Vi n
- Định nghĩa: Sỏi đường mật chính là bệnh có sỏi nằm trong ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung, ống mật chủ.
- Sỏi đường mật chính là bệnh thường gặp ở Châu Á, vùng Đông Nam Á, trong phẩu thuật ngoại khoa.
- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàn và siêu âm. Ngày nay có nhiều phương tiện hiện đại: chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, X quang nội soi mật tụy ngược dòng...
- Điều trị có nhiều cải tiến nhằm giảm thiểu
tỷ lệ biến chứng, tử vong.
I. Gi
ặ
ặ ạ ạ
ễ
ề
ả
ồ
ả
ẫ
ọ
A m t hoành ; B: m t t ng Hình1.2: phân chia h phân thùy gan ( ngu n Nguy n Quang Quy n, bài gi ng gi
i ph u h c
ậ t p 2 )
ả ẩ ậ i ph u gan m t
1. S phân thùy gan:
ư ự Phân thùy l ng = h phân thùy I
ạ ạ ạ
ạ ả Gan trái: Phân thùy bên = h phân thùy II + III ữ Phân thùy gi a = h phân thùy IV ướ c = h phân thùy V + Gan ph i:Phân thùy tr
VIII
ạ Phân thùy sau = h phân thùy VI + VII
ườ
ẫ ườ ả 2. Gi i ph u đ Gi ẫ ả i ph u bình th
ng m t trong gan ng đ
ậ ườ Đường kính
ậ ng m t trong gan Đường kính
: Đường kính
Trung bình (mm)
Nhỏ nhất (mm)
Lớn nhất (mm)
Ống gan chung
6,74 ± 1,41
4,84
9,42
Ống gan phải
4,77 ± 1,5
3,31
7,13
Ống phân thùy trước
3,52 ± 0,89
2,16
4,39
Ống phân thùy sau
3,79 ± 1,12
2,8
5,9
Ống gan trái
3,62 ± 0,91
2,22
5,41
Ống phân thùy IV
2,13 ± 0,6
1,4
2,99
Ống hạ phân thùy III
1,99 ± 0,43
1,52
2,61
Ống hạ phân thùy II
1,88 ± 0,53
1,02
2,61
Ống hạ phân thùy V
1,99 ± 0,59
0,95
2,5
Ống hạ phân thùy VI
1,98 ± 0,66
0,89
2,86
Ống hạ phân thùy VII
2 ± 0,65
0,83
2,8
Ống hạ phân thùy VIII
2,08 ± 0,57
0,95
2,86
ƯỜ
NG KÍNH TRUNG BÌNH C A NG GAN CHUNG: 6,74
Ả
Ủ Ố Đ Ứ Ự Ầ ± 1,41mm GI M D N THEO TH T :
•
•
•
•
•
ướ
c
•
•
•
•
•
•
•
ạ ạ ạ ạ ạ
Ố ng gan chung ả Ố ng gan ph i Ố ng phân thùy sau Ố ng gan trái Ố ng phân thùy tr Ố ng phân thùy IV Ố ng phân thùy VIII Ố ng h phân thùy VII Ố ng h phân thùy III Ố ng h phân thùy VI Ố ng h phân thùy V Ố ng h phân thùy II
Ố Ế Ổ ƯỜ
Ồ
Ậ
Ị NG M T: TR NH H NG
PHÂN LOAI, PHÂN B Bi N Đ I Đ S NƠ
Hình 1: Phân loại giải phẫu đường mật trong gan. B, G, T, S: lần lượt là các ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau; OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phải
Ả
ƯỜ
Ữ
Ầ
:
NG TR N H U DUY
•
•
Ề Ổ
Ặ
Ấ
NG G P NH T 10%
•
Ạ Ạ Ạ
THEO TÁC GI LÊ VĂN C Ấ Ặ LO I I: G P NHI U NH T 83,3% ƯỜ Ế LO I IIa: BI N Đ I TH LO I IIb: 67%
ộ ố
ậ
ậ ng m t trong gan
ố
ặ
ạ ậ ạ ạ
ạ
ồ
h p l u ng gan g m:
ồ ố
ố
•
ồ ố
ướ
ố
ố
c và ng phân thùy
ả ổ
ủ
ượ
ấ
ổ
ố
ố
ả m t chính cho gan ph i. • D ng II: có hai ng m t cho gan trái ho c cho gan ph i. ả ậ • D ng IIa: d ng chia ba ở ợ ư ố • ả ổ ố IIa1 g m ng gan trái, ng phân thùy 4 và ng gan ph i đ chung. IIa2 g m ng gan trái, ng phân thùy tr sau c a gan ph i đ chung. • D ng IIb: ng phân thùy sau tr
t th p đ vào ng gan
ố
ố
ổ
ặ
ố ố
ố
• D ng IIc: ng phân thùy sau đ vào ng gan trái. • D ng III: có ba ng m t cho gan trái ho c gan ph i. ả ậ • D ng IV: có hai ng m t cho gan trái và hai ng m t cho gan ậ ậ
ạ chung. ạ ạ ạ ph iả
Các bi n th đ ể ườ ế • D ng I: ch có m t ng m t chính cho gan trái và m t ng ộ ố ỉ
CÁC VỊ TRÍ THAY ĐỔI CỦA ỐNG TÚI MẬT
• Đường mật ngoài gan:
- Đường mật chính
- Đường mật phụ: túi mật,ống túi mật
Đường mật chính:
Ống gan phải dài 7mm
Ống gan trái dài 17mm
Ống gan chung dài 3-5cm
Ống mật chủ D = 6-8mm tối đa 10mm, đổ vào bống vater. ( ở 2/3 trên với 1/3 dưới của tá tràng ) 20-30% không có bống vater, ống mật chủ, ống wirsung đổ tá tràng vào 2 lỗ riêng
biệt.
-
Ơ Ạ Ỏ Ế Ệ
ỏ
ộ ồ ạ ắ ố
- S i cholesterol: khi cholesterol l n h n 50% ơ nâu.
ơ ớ ớ : khi n ng đ bilirubin l n h n 50%, s i ắ ố đen, s c t
chia làm 2 lo i: s c t
ề
ậ tr túi m t
ườ
ậ
ỏ ắ ố ứ ệ ườ :
ễ ng m t, nhi m trùng đ
ng m t,
S i s c t ắ ố s c t ơ ế ệ 2. C ch b nh sinh: ỏ ế ả a. S i cholesterol: có nhi u gi thuy t: ậ ứ ệ ị ả -. B o hòa cholesterol trong d ch m t, ủ -. Vai trò c a canxi, prostaglandin ậ b. S i s c t ễ
tr đ nhi m ký sinh trùng
ơ
ế
ủ
ạ ế ợ
-. C ch : vi trùng gram âm phóng thích men beta gluco ự ronidase th y phân bilirubin gluco ronid thành bilirubin t ậ ạ i k t h p canxi trong m t t o calci bilirunat thành do, l ỏ ắ ố s i s c t
II: PHÂN LO I S I VÀ C CH B NH SINH1. Phân lo i s i: ạ ỏ ỏ ỏ ắ ố
S ĐƠ Ồ
ỏ ườ
ễ
ậ
ẩ Nhi m khu n S i đ
ng m t
ậ
ẹ ườ
ng m t
viêm h p đ
ậ ng m t
Ứ ệ ườ tr đ ễ nhi m trùng
ỏ
ỏ
S i sót và s i tái phát
ỏ ứ
ỏ
3. S i nguyên phát và s i th phát:
a. S i nguyên phát: là s i hình thành t
ỏ
ỏ ườ ườ ậ ạ i nâu,
ng m t chính th ế ễ đ liên quan đ n nhi m trùng, ỏ ắ ố ng là s i s c t ậ ứ ọ đ ng m t.
b. S i th phát hình thành
ỏ
ậ ườ ể ậ ở túi m t và di ườ ng là ng m t chính, th
ứ chuy n vào đ ỏ s i cholesterol.
ườ ậ ở ườ Theo Lê Văn C ng: S i m t ng
ỏ ỗ ợ
ầ ầ ệ ỏ i Vi t ầ ồ Nam là s i h n h p g m 4 6 thành ph n, ấ ỏ s i có thành ph n ít nh t là 2 thành ph n.
ỏ ườ ỏ ắ ố ậ S i đ ng m t chính là s i s c t : 79,31%
ộ
III. VI KHU NẨ ẩ ườ • Vi khu n đ
ố ng ru t:đa s vi trùng gam
âm: Ecoli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella.
ế
• Trong đó Ecoli chi m 6070%
ỵ
• Vi trùng k khí: Bacteroides, Clostridium
ế
chi m 32%
ễ
ườ
ậ
• Nhi m trùng đ ạ
ễ ề
ễ
ng m t 81,7% nhi m ộ m t lo i vi trùng, 19,3% nhi m nhi u lo iạ
ươ
ệ
ẩ
ng ti n chu n đoán:
Ngày nay ít
IV.Các ph ạ 1. X quang: Không s a so n
ử
th c ự hi nệ
ườ ạ Đ ng tĩnh m ch
Xuyên gan qua da
ậ ụ ộ ượ N i soi m t t y ng c dòng
ậ ụ ộ ượ Xquang n i soi m t t y ng c dòng:
ệ ầ ự 1968 McCune th c hi n đ u tiên
t cây đ ng m t, s l ng m t: ng
ậ Ư ể ấ d ng b t th v trí kích th ế ấ u đi m: Th y rõ chi ti ườ ạ ủ ườ ng c a đ ướ ủ ỏ ẹ ườ ị c c a s i h p đ ậ ườ ậ ố ượ ng m t.
2.Siêu âm:
ể
ệ ỏ
ệ ượ
ườ ẹ ườ
85 – 90%[25]. Siêu âm phát hi n đ ẫ ẽ Ư ể
ẻ ề
ơ ộ
ả
ớ ỉ Siêu âm có th phát hi n s i trong gan v i t ả ệ c gi l i ậ ỗ ắ ng m t trong gan trên ch t c ph u và dãn đ ậ ng m t, ápxe gan, x gan. ngh n. h p đ u đi m: kh o sát nhanh r ti n linh đ ng, it xâm l n.ấ ể ượ
ỏ c đi m: sót s i ộ
ạ
ở
ố ố
ẩ
ạ
ậ
Nh • Siêu âm n i soi: 1980 b i Dimagno, nh y 93 ỏ 97% giúp ch n đoán s i đo n cu i ng m t chủ
ụ ắ ớ
Chính xác: 86,890,3% ỏ ộ ỏ
ng có h i trong ru t, s i
ệ ỏ Phát hi n s i mà siêu âm b sót khi ơ ướ ụ b ng ch ố ạ đo n cu i OMC.
ệ
ườ
Phát hi n ra s i, dãn đ
ụ
ng m t, ổ
ậ ỏ ch p teo phân thùy gan hay các abcess gan.
ể
ạ
ộ
Nh
c đi m: đ nh y không
ượ ỏ cao trong s i trong gan
3. Ch p c t l p vi tính
ưở ng m t :
ụ ộ 4. Ch p c ng h ụ c đ
ỗ ắ ng
ậ ẹ ườ ậ ậ ng m t phía ườ ơ ng m t, x teo
ẹ ườ ậ ậ ng m t, 96% h p đ
Nh
ườ ệ i b nh ả ử ụ ị
ừ ườ ng t đ ấ ượ ườ Ch p CHTĐM th y đ ệ sau ch t c, các b nh lí bên ngoài đ ậ m t, đánh giá giãn h p đ gan ấ ụ Ch p CHTĐM cho th y chính xác 81100% ườ ng m t, 98% dãn đ ỏ s i[14]. ượ ể c đi m: không s d ng khi ng ớ ạ có kim lo i: máy t o nh p tim kh p gi ụ ạ ố ề Ch p lâu, t n ti n
ạ
ườ
ậ
5. X hình đ
ng m t:
ằ
ệ
ự
ấ ủ
ộ ẫ ồ
ị
ừ
ằ
ờ
Th c hi n b ng m t d n xu t c a ạ ắ Iminodiacetic có g n đ ng v phóng x Technium 99m tiêm vào tĩnh m ch ghi hình b ng camera gamma t
ạ 24 gi
.
ứ
ắ
ậ
ỉ
ị
• Ch đ nh: T c m t ch c năng
ạ
ậ
ố
ộ
ườ
ậ ng m t
ạ
ố
R i lo n co bóp oddi
Rò m tậ
R i lo n v n đ ng đ
ế
ứ
V.Bi n ch ng: * Nhiễm trùng đường mật * Sốc nhiễm trùng * Apxe gan đường mật * Thấm mật phúc mạc * Viêm phúc mạc mật * Viêm tụy cấp, suy thận cấp * Rối loạn đông máu * Chảy máu đường mật
ẩ VI.Ch n đoán
ẩ • Ch n đoán xác ị đ nh: Lâm sàng: Đau hsp 98%
ố
S t 56%
Vàng da 42%
ễ
( theo Nguy n Cao
ươ
C ng )
ậ
C n lâm sàng: Siêu
âm
xquang
c ng ộ
ưở
ừ ắ ớ
h
ng t
, c t l p vi
tính.
ẩ
• Ch n đoán phân
bi
t:ệ
ộ
ứ
H i
ch ng
Mirizzi:
ệ
B nh Caroli
ư
ể
Ung th bi u mô
ườ
ậ
đ
ng m t
ầ ụ
K đ u t y, K bóng
vater
ị
VII.Đi u trề
ơ
: gi m c n đau
ộ A. N i khoa
ố
ạ B.Ngo i khoa
ứ ọ
ườ
ươ ng trình. ễ ố ễ ố ậ
ề
ạ
ả ễ - Ch ng nhi m trùng ạ ỡ ổ - Nâng đ t ng tr ng ấ ứ : C p c u,ch ổ ấ ị ỉ Ch đ nh m c p c u: S c nhi m ậ ng m t, d a s c nhi m trùng đ ị trùng, viêm phúc m c m t, đi u tr ấ ạ ộ n i th t b i. ươ Có 2 ph ề
ấ ỏ ng pháp l y s i: ậ ấ ỏ ị ủ Đi u tr th thu t l y s i
ậ ấ ỏ
ẩ
Ph u thu t l y s i
ấ ỏ
ậ ụ
ượ
ộ 1. L y s i qua n i soi m t t y ng
c dòng
ầ
ở
ạ
ỳ
Đ u tiên 1968 b i Cunt t
i Hoa K
ắ ơ
ầ
ộ N i soi c t c vòng Oddi đ u tiên 1973 ở b i Classen t
ạ ứ i Đ c
ị
ỉ
ủ ố
ườ
•. Ch đ nh: S i ng m t ch , ng gan
ậ ỏ ố ng kính không quá 20 ề ỏ
chung đ 30mm không quá nhi u s i.
ứ
ế
ả
ớ •. Bi n ch ng s m: Ch y máu
ủ ố
ủ
ậ
ộ Th ng ng m t, th ng ru t
ụ ấ
ễ
Nhi m trùng, viêm t y c p
ứ
ế
ộ
ị
•. Bi n ch ng mu n: Trào d ch tá tràng lên
ườ
ậ
đ
ng m t
ẹ ơ
Trít h p c vòng oddi
ỏ ệ ủ ự 2. Tán s i đi n th y l c:
• Th c hi n: V i ng s i m m
•
ớ ố ự ề ệ ỏ
Ố ớ ỏ ằ ế ậ ng soi ti p c n v i s i b ng:
- Xuyên gan qua da
• Nguyên lý:
ườ ố - Đ ng ng kehr
ỏ ạ ệ
Máy tán s i t o đi n th cao 1000 ử ệ ở ầ 4500 ỏ đ u dây làm s i
ế volts làm phát ra tia l a đi n vỡ
ẩ
ở ấ ỏ
ậ 3. Ph u thu t m l y s i: ầ
ự
ệ
- Robert Abbe th c hi n đ u tiên 1889
ử
ể
ấ
ể
ỏ
ơ ỏ - Nguyên t c: l y s i, b m r a đ làm ± d n l u kehr ẫ ư
ắ ạ s ch s i, ki m tra
ẫ ư
ụ
- M c đích d n l u:
ả
ườ
ậ
ự Gi m áp l c trong đ
ng m t tránh xì
dò
ẫ ư
ể ả
ễ
ậ
D n l u m t ra ngoài đ gi m nhi m
trùng
ệ ậ
ể
ổ
X quang ki m tra h m t sau m tránh
ỏ
s i sót
ẫ ư
ứ
ế
- Bi n ch ng d n l u:
ả
ườ
ậ
Ch y máu đ
ng m t
ễ
ế
ổ
Nhi m trùng v t m
ễ
ố
Nhi m trùng chân ng
ư
ễ
ễ
ậ
Nhi m trùng m t do nhi m l u hai
chi uề
ẫ ư
ứ ố
ắ
ộ
Tu c, t c, đ t, ng d n l u
ụ ứ
ấ
ạ
ố
R i lo n h p th th c ăn
ẫ ư
ặ ố
ồ
ỳ
- C i ti n không đ t ng d n l u Kehr (H Hu nh
ơ
ể
ả ế Long): ấ ả
ố
ế ỏ ả
ơ
ố
ằ
ướ
i
ẫ ư
ỷ ệ ế
ổ ấ
ề
ề
ậ
Nh
-
ị Gi m nhi u chi phí đi u tr . ở ấ ỏ ượ ấ
c đi m c a ph u thu t m l y s i Ả
ử ằ L y h t s i, ki m tra b ng tay, b m r a ố ằ B o đ m oddi thông b ng: ng thông xu ng tá ị tràng, xác đ nh b ng b m n c đi su t mà không ở ạ ượ ộ c tr l d i ng ộ ổ ụ Ch p hình qua Carm hay n i soi trong lúc m . Ư ể ứ ị ế u đi m: Không b bi n ch ng do d n l u, ơ ứ bi n ch ng sau m th p h n T l ẫ ư nhóm có d n l u ả ể nh h
ủ ng kh năng hô h p.
ổ
ẩ ả ưở ộ - Dính ru t sau m
ẩ
ấ ỏ ậ ộ 4. Ph u thu t n i soi l y s i
ầ
ở
ạ
ỳ
- Đ u tiên b i Stoker năm 1991 t
i Hoa K
ị
ỉ - Ch đ nh:
ậ
ỏ ố
ủ ỏ ậ
ườ
ấ
ấ
ể ẩ ậ - S i túi m t và s i ng m t ch , s i OMC có th đ y ổ ng m
ố xu ng tá tràng l y qua ng túi m t hay l y qua đ ố
ỏ ố ủ ậ ng m t ch .
ộ ụ
ấ
ộ
- S i OMC có khi không l y đ
ề
ỏ
ỏ
ượ c qua n i soi m c t y c dòng do túi th a tá tràng, có nhi u s i, s i to trên
ẹ ườ
ỏ ượ ng 30mm, h p đ
ừ ậ ng m t
ỏ
ỏ
- S i OMC có kèm s i trong gan
-
Ư ể
u đi m:
ụ ớ
ệ
ồ
- B nh nhân h i ph c s m
-
Ít đau, ít dính sau mổ
ỷ ệ ế
ơ ế
ứ
ổ
ả - Gi m t
bi n ch ng n i v t m
l
ườ ể ậ ấ ỏ VIII. Ki m Tra Đ ng M t Sau L y S i
ậ
ườ
ng m t trong
A. Ki m tra đ
ị
ủ ng m t ch trên 6mm
-.
ứ ế ế ả
ể mổ 1. Siêu âm: ỉ -. Ch đ nh: Bilirubin trên 1,2mg ậ Ố Ư ể u đi m: ỷ ệ thành công cao 92,86% T l Không bi n ch ng, k t qu nhanh
Phát hi n: ệ
ụ ớ 2. Xquang: ch p v i máy hình C
ủ ỏ ị s i sót và v trí c a nó
ỗ ố ề ậ ẹ - Ch ng m t h p nhi u hay ít
ạ ơ ắ
- Tình tr ng c th t oddi ậ
ườ 3. Soi đ ứ
ậ ấ ỏ
Ố
ậ
ố
ng m t: ườ Ch c năng: Quan sát đ ng m t, l y s i, ỏ ậ ử ườ ơ ng m t tán s i, b m r a đ ườ ế ậ Nong đ ng m t và sinh thi p ườ ủ ố ậ Đ ng vào: ng m t ch , ng m t trong ậ gan, ng túi m t
B.Ki m tra đ
1. Siêu âm
ể ườ ổ ậ ng m t sau m
2. X quang qua ng kehr, ch p vào ngày th 7,
ứ ụ ố
ứ ổ th 8 sau m
ự ờ ng t : Th c hi n khi: nghi ng có
ộ 3. C ng h ươ ưở ổ ẩ ậ ệ ừ ng t n do ph u thu t. th
ử ụ
Nghi ng có sót s i nh sau khi đã s d ng ườ ờ ươ ỏ ệ ng ti n th ỏ ng dùng các ph
•
ổ ươ
ỏ
S i sót 6,57% m ch
ng trình
ổ ấ ứ 60% m c p c u
Nguyên nhân:
-
ề ỏ
ỏ
ỏ
ỏ
ố
ỏ S i VN đa s là s i nguyên phát: S i to, nhi u s i, kèm s i trong gan
ẹ ườ
ẹ
ậ
ấ
ầ
ớ
- H p đ
ng m t, cao g p 3,62 l n so v i không h p
ổ ấ ứ
ố
- Tình hu ng m c p c u
ườ
ậ ặ
Viêm đ
ng m t n ng
ổ ượ
ệ
ặ
ờ
B nh n ng không kéo dài th i gian m đ
c
ệ
ệ
ặ
ớ
ổ
B nh nhân l n tu i có b nh n ng đi kèm
ủ
ệ
ậ
ẩ
Kinh nghi m c a ph u thu t viên
ị ỏ
ề
• Đi u tr s i sót:
ấ ỏ
L y s i qua kehr
ộ
ườ
ượ
N i soi đ
ậ ng m t ng
c dòng
M l
iổ ạ
Nguy n ễ Cao C ngươ
