Sốt kéo dài và hội chứng suy mòn

HAIVN Chương trình AIDS trường Đại học Y Harvard tại Việt Nam

1

Mục tiêu học tập

ế

ẽ

ủ

b nh

ủ

ứ

ộ

ở ệ

b nh nhân HIV

ệ

ẩ i thích quá trình ch n đoán, xét nghi m  ề

ị ố

ả ọ K t thúc bài này, h c viên s  có kh  năng: ố ở ệ Khái quát các nguyên nhân c a s t  nhân HIV Trình bày các nguyên nhân c a h i ch ng  suy mòn  ả Gi và đi u tr  s t kéo dài và suy mòn

2

Định nghĩa thế nào là "sốt kéo dài"?

Ai có nguy cơ?

3

Tổng quan về sốt kéo dài ở người nhiễm HIV (1)

 S t trên 38,5 đ  C kéo dài trên 14 ngày mà

ễ

ữ

ấ

ườ

ố

i có

ề

ấ

ơ

ộ

ể ng CD4 th p, có th  có nhi u h n m t

ị i nhi m HIV, nh t là nh ng ng

ộ

ứ

ố

ớ

ộ

ệ ặ • S t cao v i các tri u ch ng khác th

ng là do m t

nhi m trùng ho c m t quá trình b nh ệ ườ ứ

ả ả

quá trình khác ch  không ph i b n thân HIV

4

ộ không có nguyên nhân xác đ nh  • Hay g p  ườ ặ ở  ng ế ể ệ b nh ti n tri n • N u s  l ố ượ ế ễ

Tổng quan về sốt kéo dài ở người nhiễm HIV (2)

 Nh ng y u t

ạ

ng CD4/phân giai đo n theo WHO ế

ấ

ạ

ử

ề

ệ

ự

ễ

ể

ầ

ọ

ệ ẩ ữ ưở t nh h ng ch n đoán phân bi

TCMT) ệ

ấ

ứ

ị

ơ

• D u hi u và tri u ch ng đ nh khu ệ • ARV (nguy c  HC PHMD)

5

ế ố ả ầ ề ố ban đ u v  s t: • S  l ố ượ • Di n bi n (c p tính hay m n tính) ễ • Các NTCH hay g p trong khu v c ự ặ • Ti n s  NTCH c a cá nhân b nh nhân ủ • Các nhi m trùng trong qu n th  đã l a ch n (nh   ư

Sốt ở bệnh nhân HIV: Căn nguyên nhiễm trùng và không nhiễm trùng

Căn nguyên • Lao

Loại Các Mycobacterium

Nấm

Nhóm Căn nguyên nhiễm trùng hay gặp nhất

• Bệnh do Penicillium • Bệnh do Cryptococcus

Vi khuẩn Ký sinh trùng

• Bệnh do Salmonella • Bệnh do Toxoplasma • Sốt rét

6

Căn nguyên không nhiễm trùng Tân sản Căn nguyên khác • U lympho • Phản ứng thuốc • HC PHMD

Chẩn đoán phân biệt theo CD4

• Lao • Penicillium marneffei • MAC lan tỏa • CMV (viêm võng mạc, viêm đại tràng, viêm

thực quản)

CD4 < 50

CD4 < 100

CD4 < 200

• Lao • Bệnh do Toxoplasma • Bệnh do Cryptococcus • Bệnh do Histoplasma • Lao • PCP • Lao • Nhiễm khuẩn, nhất là phế cầu

7

John Bartlett, Medical management of HIV Infection, 2004

CD4 > 200

Tiếp cận một bệnh nhân có sốt và nhiễm HIV (1)

ớ

ộ

ế i nhi m HIV đ n khám v i

 Khi m t ng

ấ

ể

ườ ễ ỹ ầ ả ố s t, bác s  c n ph i: • L y b nh s ử ệ • Khám th c thự • Làm các xét nghi m tr

 Khai thác chi ti

ự ọ

ầ

ấ

ể ể

ướ

8

ị ề ệ c đi u tr ử ế ệ t b nh s  và khám th c  ố ữ th  cung c p nh ng đ u m i quan tr ng  ẩ đ  ch n đoán

Tiếp cận một bệnh nhân có sốt và nhiễm HIV (2)

Bác sỹ cần phải tìm những gì khi lấy bệnh sử và khám thực thể?

9

Bệnh sử

Khi lấy bệnh sử, điều quan trọng là phải tìm

hiểu về:

Nhóm Sốt:

Triệu chứng định khu:

• Đau • Đau đầu

Triệu chứng toàn thân:

• Sụt cân • Vã mồ hôi đêm

Thông tin kèm theo:

• Tiền sử NTCH • Dùng ma túy • Tiền sử tình dục, v.v.

10

Chi tiết • Thời gian • Kiểu sốt • Mức độ

Khám thực thể

Toàn trạng

suy kiệt

phát ban, tổn thương da

Da

tổn thương miệng

Đầu-mắt-tai-mũi-họng (HEENT)

Hạch

hạch to ở các vùng cổ, nách, bẹn

Phổi

thở nhanh, nghe phổi bất thường

Tim

nhịp tim nhanh, tiếng tim xa xăm, tiếng thổi

Bụng

gan lách to, cổ trướng

Thần kinh

thiếu sót thần kinh khu trú, thay đổi tình trạng tinh thần 11

Các xét nghiệm trước điều trị

ộ ố

ệ

ườ

ặ

ấ

 M t s  xét nghi m th

ng g p nh t bao

ứ

ố ượ ng CD4

ồ ờ ỏ ằ

ấ

g m:ồ • CTM, sinh hóa, ch c năng gan • S  l • X quang ph i và phi n đ  đ m tìm AFB x 3 ế ổ • Ch c hút h ch b ng kim nh ạ ọ • C y máu • Phân tích n

12

ướ ể c ti u

Điều trị kinh nghiệm (1)

ị ướ

ề

ị

 Đi u tr  kinh nghi m = đi u tr  tr

c khi có

ệ ị

ch n đoán xác đ nh

ườ

ng

ề ẩ ề ặ

ị ặ

 Đi u tr  kháng sinh cho các NTCH th ệ

ứ

g p ho c theo tri u ch ng ế

ế

ắ

 Tránh các quinolone n u cân nh c đ n

ị ệ ề ầ

ễ ố

lao • Đ n tr  li u đi u tr  m t ph n lao và MAC, làm  ơ ị ộ ơ ẩ ch n đoán khó khăn h n và d  kháng thu c  h nơ

13

Điều trị kinh nghiệm (2)

ế ụ

ề

ị ỡ ệ  N u b nh nhân đ  thì ti p t c đi u tr  N u không đ :

ỡ Ạ ể

ế ế • ĐÁNH GIÁ L I đ  tìm d u hi u ho c tri u

ệ ệ ấ ặ

ấ

ớ ch ng m i ạ ạ ể ế

14

i xét nghi m và nuôi c y ế i phi n đ  AFB n u có th  có lao ỉ ệ ồ ế ị ứ • Làm l • Làm l • Xem xét ARV (n u có ch  đ nh)

Điều trị hỗ trợ

ặ

ề ế ệ ị ố ằ  Đi u tr  s t b ng paracetamol ho c NSAIDS  N u có m t n c: truy n d ch cho đ n khi b nh

ườ ượ ấ ướ ể ị ề ị c bù d ch đ ế ố ng u ng

nhân có th  dùng đ ủ ưỡ

ệ

ề

ẩ

ỡ

ị

ấ ế t nh t n u:

ệ ậ

ơ th n nguy c  HC PHMD)

15

ầ  Dinh d ng đ y đ ị ố ề ể  ARV có th  là đi u tr  t • các thăm dò âm tính và  • b nh nhân không đ  khi đi u tr  kinh nghi m (c n

Hoạt động nhóm: Xem lại Sơ đồ chẩn đoán và điều trị người nhiễm HIV

16

Hội chứng suy mòn

17

Hội chứng suy mòn AIDS: Định nghĩa

ọ

ng

ố ơ ể ộ

ượ ả

ặ

ể ấ  Không c  ý đ  m t trên 10% tr ng l ớ c  th , c ng v i trên 30 ngày tiêu ch y  ố ế ho c y u và s t

ệ

ượ

ể

 Không có b nh ho c tình tr ng khác ngoài  c các bi u

ạ i thích đ

ệ

ặ ể ả ễ nhi m HIV có th  gi hi n này

Nguồn: Trung tâm Kiểm soát và Dự phòng bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)

18

Hội chứng suy mòn AIDS

19

Động não nhóm: Một số nguyên nhân của suy mòn ở người nhiễm HIV?

20

Căn nguyên (1)

Lượng thức ăn đưa vào thấp:

Nhóm Chán ăn Triệu chứng • các thuốc cần phải uống khi dạ

dày rỗng

Các tác dụng phụ của thuốc • buồn nôn • những thay đổi về vị giác

• đau khi ăn

NTCH trong miệng hoặc họng

Thiếu tiền hoặc năng lượng

21

• có thể làm cho việc mua thức ăn hoặc chế biến bữa ăn trở nên khó khăn

Căn nguyên (2)

ưỡ

ng kém: ưở

ấ • Nhi u nhi m trùng  nh h

 H p thu dinh d ề này

ễ ả ế ng đ n quá trình

ưở ự ể ế ế ng tr c ti p đ n bi u mô • HIV có th   nh h

ể ả lát lòng ru tộ

ể

 Thay đ i chuy n hóa:

• Tiêu ch yả

ổ ỉ ể ề ườ i nhi m HIV c n nhi u ca­lo h n ch  đ

ễ ơ • Ng

22

ọ ượ ơ ể duy trì tr ng l ầ ng c  th

Căn nguyên (3)

Nhiễm trùng và bệnh ác tính: Nguyên nhân

Nhóm

Mycobacteria

• Lao • MAC

Nấm

• P. marneffei • Viêm thực quản Candida

Virus

• CMV • HIV • HSV (viêm thực quản)

Tiêu chảy ký sinh trùng

• Microsporidia • Isospora • Cryptosporidia

23

Khối u

• U lympho

Trình bày trường hợp bệnh

ớ ệ

ổ ế

i 24 tu i đ n khám v i b nh

 M t nam gi

ớ ố

ể

ạ

ẩ

i đi m VCT

ụ s  4 tu n s t, s t cân và chán ăn c ch n đoán HIV t ng

ệ

ặ

ộ ầ ử ớ ượ  M i đ ươ ị đ a ph ệ ả

ể ệ

c kia

ậ ph i nh p vi n tr ố

ị ứ

 B nh nhân k  không có b nh gì ho c  ướ  Không dùng thu c gì và không d   ng gì

24

Lúc này anh/chị muốn biết thông tin nào khác?

25

Những đầu mối từ bệnh/tiền sử

ệ ử

ướ

i  m trong gia

 Lý do xét nghi m HIV

đình ơ

ướ

ễ

c

ề  Ti n s  dùng ma túy ễ ơ  Ph i nhi m  • Đ ng v t ậ ộ • ng ườ ố ị ứ  Tri u ch ng đ nh khu ặ ệ  Các b nh ho c  c đây NTCH tr ệ

• do NTCH? ử  Ti n s  tình d c

• ph i nhi m n không s chạ ệ ề  Ngh  nghi p

26

ụ ề

Trường hợp bệnh (tiếp)

ấ

ọ

c do r t đau h ng ả

ụ

ặ

ụ  Đã s t 10 kg trong 2 tháng ượ  Không ăn đ ầ  Không đau đ u, tiêu ch y, đau b ng, ho  ở ho c th  nông

ầ

 Không đi đâu  Không làm gì trong 4 tu n qua c đây làm ngh  s a xe máy

ậ

 Không nh n TCMT

27

ề ử ướ • tr

Trường hợp bệnh (tiếp): Khám thực thể

ấ

ườ

ng

tệ ư

ệ ổ

ệ ạ

ọ ạ

ậ

ạ

ộ

ơ

ồ ệ  D u hi u sinh t n: bình th  Toàn thân: suy ki  H ng mi ng: có t a mi ng  H ch: h ch to 2 bên c  và nách (1­5 cm).  Da: không ban   Khám các c  quan b  ph n còn l

i là bình

th

ngườ

28

Trường hợp bệnh (tiếp): Kết quả xét nghiệm ban đầu

ứ

ể

c ti u: âm tính ị

ổ ấ

ở

ườ

ạ

 Hct: 28%  BC: 4.200 (10% lympho)  Ch c năng gan: ALT 65, AST 60  Phân tích n  X quang ph i: tràn d ch màng ph i r t ít  i bình th

ướ ổ bên trái, còn l

ng

ờ ố ượ

 BK đ m: âm tính X 3  S  l

ng CD4: 70

29

Chẩn đoán ban đầu của anh/chị là gì?

ạ

ấ

 Giai đo n lâm sàng m y theo WHO? • Giai đo n 3 (t a mi ng, sút cân > 10%) ệ

ễ ệ

 Nhi m trùng c  h i? ệ  mi ng

ạ

ẩ

 Các ch n đoán khác?

ự ư ạ ị ư ơ ộ • B nh Candida  ở • Có th  b nh Candida th c qu n ả ể ệ • H ch to (căn nguyên ch a xác đ nh)

30

• Thi u máu ế

Nguyên nhân của sốt và hạch to?

ữ ẩ

ề

 Nghĩ v  các NTCH  t  ng g p

t:ệ

ạ

ế ố    Xem xét nh ng y u t này trong ch n đoán  phân bi • Phân giai đo n theo

WHO/CD4

ặ

ặ ở ệ Vi

ệ

ữ

ư

m c ch a

ệ ự ể ị

khu nẩ • MAC (t ở ệ  Vi rõ

ỷ ệ ắ  l t Nam)

ng

ư ố

ạ

• B nh Candida mi ng và  ả ỉ th c qu n là nh ng ch   ễ ứ đi m ch c năng mi n  ườ d ch kém, nh ng th ặ không gây s t ho c  h ch to

31

ườ th Nam:  • Lao, Lao, Lao • Sau đó là n m ho c vi  ấ

Hạch to

 Khu trú, th

 Toàn thân, nhi u ề

c u vàng,

ườ ộ ng m t

h ch:ạ • HIV  • Lao • MAC (hi m)ế • Giang mai • U lympho không

Hodgkin ư

Hodgkin

• Ung th  mô liên k t  ế

Kaposi

32

bên: • Lao • MAC • Cryptococcus • P. marneffei • Vi khu n (t ẩ ụ ầ ỵ ẩ vi khu n k  khí) • U lympho không

Nếu không có triệu chứng định khu

ấ

ạ

ẩ ấ  C y máu đ  tìm vi khu n, n m, AFB ế t h ch (n u có)  Sinh thi ể ấ  Siêu âm b ng có th  th y h ch trong

ổ

ụ

ặ

ể ế ạ ụ b ng ho c gan/lách to

33

Trường hợp bệnh (tiếp)

ế

ị

 Anh/ch  làm gì ti p theo?

ệ ượ ạ ọ c ch c hút h ch nách

ề

ươ • B nh nhân này đã đ • Nhu m BK: d ộ ng tính

 Đi u này nghĩa là gì? • B nh nhân b  lao ệ • B nh nhân đ ệ ỏ ố ứ s c kh e t t

34

ị ượ ắ ầ ệ ố c b t đ u 4 thu c lao và hi n

Những điểm chính

ặ ở ệ ể ỉ ể ố ố ộ b nh nhân HIV  S t hay g p   S t kéo dài có th  ch  đi m m t căn nguyên

ề

ả

ệ

ẩ

ễ ầ

ề ể đoán xác đ nhị

ệ

ầ

ữ ả

ạ

• Nh ng b nh nhân có các thăm dò âm tính thì c n  ạ i  i lâm sàng và làm l i b ng khám l

ệ

ạ ằ ph i đánh giá l ẩ xét nghi m ch n đoán

nhi m trùng ti m tàng • C n ph i làm các thăm dò thích h p ợ • Có th  cho đi u tr  kinh nghi m n u không có ch n  ế ị

 Nguyên nhân th

ườ ấ ủ ố ặ ng g p nh t c a s t kéo

35

dài và suy mòn là lao

Cảm ơn!

Câu hỏi?

36