HỘI NGHỊ LÃO KHOA 09-11.04.2021
SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI RUNG NHĨ
TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể Bộ môn Lão Khoa – ĐHYD TPHCM Khoa Lão-CSGN – BV ĐHYD TPHCM
This presentation is financial supported by Boehringer Ingelheim EM-VN-101382
NỘI DUNG
Đặc điểm lâm sàng và nhu cầu kháng đông của bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ
Các chiến lược điều trị kháng đông máu được cá thể hóa cho bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ
Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân cao tuổi
2
THE FACT 1
Đặc điểm lâm sàng và nhu cầu kháng đông của bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ
Các chiến lược điều trị kháng đông máu được cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ
Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân lớn tuổi
3
THE FACT 1
Do tăng kỳ vong sống ở NCT, số NCT >80 bị NVAF sẽ tăng gấp 4 vào 2050;
NVAF/ NCT >80 tuổi: 50% bn có RLNT
Nguy cơ đột quỵ sẽ tăng 25–36%/ NCT 80-89 tuổi
4
Bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ có nguy cơ bị đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống cao hơn
Khi tuổi càng cao, nguy cơ đột quỵ / thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ càng tăng
4,5
4
3,99
3,5
n ê y u h
3
i
t / ỵ u q
2,5
t
ố h k t
2
ế y u h
2,05
c ắ
1,5
t
ộ đ ơ c y u g n
1
ệ
l ỷ T
0,5
0,23
0
65-75 tuổi
≥75tuổi
＜65 tuổi
Olesen JB, et al. Chest. 2012 Jan;141(1):147-53.
Đối tượng tại 4 bệnh viện ở Pháp từ năm 2000 đến 2010: 6.438 bệnh nhân được chẩn đoán NVAF. Tỷ lệ đột quỵ / biến cố huyết khối tắc mạch được tính toán dựa trên các nhóm tuổi (tức là tuổi 65, 65-74 và ≥75 tuổi). Các yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ và thuyên tắc huyết khối đã được nghiên cứu trong các mô hình hồi quy Cox đơn biến và đa biến. điểm. huyết áp, tuổi ≥75, tiểu đường, đột quỵ trước đó).
5
THE FACT 2
35% NCT ≥ 80t không được đt kháng đông
Các chiến lược điều trị kháng đông máu được cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ
Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân lớn tuổi
6
THÁCH THỨC
35% NCT ≥ 80t không được đt kháng đông
Các chiến lược điều trị kháng đông máu được cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi rung nhĩ
Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân lớn tuổi
7
CÁC THÁCH THỨC/ KHÓ KHĂN KHI DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG/ NCT
ĐA BỆNH & ĐA THUỐC (Comorbidities and Polypharmacy)
NGUY CƠ XUẤT HUYẾT (Hemorrhagic Risk)
• Suy giảm chức năng thận • Bệnh gan mạn • Sa sút trí tuệ/ suy giảm nhận thức
DƯỢC LÝ HỌC (Pharmacology)
NGUY CƠ TÉ NGÃ (Risk of Falls)
• Các bệnh lý ảnh hưởng vận động/ té ngã: bệnh CXK, Parkinson…
• Suy yếu
Pharmaceuticals 2010, 3, 3543-3569; doi:10.3390/ph3123543
8
Nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ tăng lên theo tuổi
2,5
2
1,98
i
n ế b
1,5
c á c
1,34
a ủ c
1
o r
u á m y ả h c
i
ố c
ủ r
ệ
l
0,5
ỷ T
0,39
0
65-75 tuổi
≥75 tuổi
＜65 tuổi
6.438 bệnh nhân được chẩn đoán NVAF. Tỷ lệ đột quỵ / biến cố huyết khối tắc mạch được tính toán dựa trên các nhóm tuổi (tức là tuổi 65, 65-74 và ≥75 tuổi). Các yếu tố nguy cơ độc lập của đột quỵ và thuyên tắc huyết khối được nghiên cứu trong các mô hình hồi quy Cox đơn biến và đa biến. Khi tuổi tác tăng lên, nguy cơ xuất hiện các biến cố chảy máu cũng tăng lên.
Olesen JB, et al. Chest. 2012 Jan;141(1):147-53.
CHADS2 score =0 CHADS2 score =0 CHADS2 score =1
9
NỘI DUNG
Đặc điểm lâm sàng và nhu cầu chống đông của bệnh nhân cao tuổi với rung nhĩ
Các chiến lược điều trị kháng đông được cá thể hóa cho bệnh nhân cao tuổi rung nhĩ
Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân cao tuổi
10
Các vấn đề an toàn cần được xem xét trong điều trị kháng đông cho bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ
Hiệu quả, giảm nguy cơ chảy máu
Giảm tổn thương thận
Giảm tương tác thuốc
11
Bốn nghiên cứu quan trọng gồm 71.000 bệnh nhân so sánh giữa NOACs với Warfarin trong phòng ngừa đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ không do van tim
10000 9081 8692
n â h n h n ệ b g n ợ ư
8000 7116 7036 6076 6022 6015 5637 6000 5251 5249
l
ố S
4000
1784 1785 2000 1474
Dabigatran với số lượng bệnh nhân nhiều và cân bằng giữa hai liều dùng cung cấp thêm bằng chứng mạnh mẽ cho việc sử dụng cá thể hoá các liều dùng.
428
60 mg 30 mg 30 mg 15 mg W
150 mg 110 mg W
20 mg 15 mg W OD OD
5 mg 2.5 mg W BID BID
OD OD OD OD
BID BID
0
Nghiên cứu
Dabigatran RE-LY n=18,113
Rivaroxaban ROCKET-AF n=14,264
Edoxaban ENGAGE-AF n=21,105
Apixaban ARISTOTLE n=18,201
% bệnh nhân ≥75 tuổi
7,258 (40%)
6,229 (44%)
8,474 (40%)
5,678 (31%)
Rivaroxaban ROCKET AF2 Apixaban ARISTOTLE3 Edoxaban ENGAGE AF-TIMI 484 Dabigatran RE-LY®1
W, warfarin 1. Connolly et al. N Engl J Med 2009; 2. Fox et al. Eur Heart J 2011; 3. Granger et al. N Engl J Med 2011; 4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013 12
Hiệu quả và an toàn từ 4 nghiên cứu bản lề của NOACs trong phòng ngừa đột quỵ trên BN rung nhĩ
Rivaroxaban
Apixaban
Dabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
2 lần/ngày
2 lần/ngày
2 lần/ngày
1 lần/ngày
Số lần dùng/ngày
31%
20%
So với warfarin về chảy máu nặng
58%
59%
70%
33%
So với warfarin về xuất huyết nội sọ
21%
35%
So với warfarin về đột quỵ/TTHT
24%
So với warfarin về đột quỵ thiếu máu
Chất đối kháng chuyên biệt
No head-to-head RCT comparison. ICH intracranial haemorrhage; SE, systemic embolism 1. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 2. Granger et al. N Engl J Med 2011; 3. Patel et al. N Engl J Med 2011; 4. Giugliano et al. N Engl J Med 2013; 5. Dabigatran®: EU SPC, 2016; 6. Lopes et al. Lancet 2012; 7. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 8. Graham et al Circulation 2015
13
Dữ liệu nào về hiệu quả và an toàn của liều khuyến cáo dabigatran cho bệnh nhân ≥ 75 tuổi?
14 14 July 2015
Trong nghiên cứu RE-LY, hiệu quả ưu thế của dabigatran 110 mg BID trên đột quỵ/thuyên tắc hệ thống và ICH so với warfarin ở bệnh nhân ≥75 tuổi nhất quán với dân số chung
Đột quỵ/TTHT
Tử vong tim mạch
Chảy máu tiêu hóa nặng
ICH
Chảy máu nặng
35%
15%
59%
48%
20%
70%
Dabigatran 150 mg và warfarin (trên mọi nhóm tuổi)1,2
39%
63%
Dabigatran 110 mg và warfarin (≥75 tuổi)3,4*†
Dabigatran 110 mg và warfarin (trên mọi nhóm tuổi)
*Pre-specified analysis of patients aged ≥75 years;5 † RRRs should be interpreted with caution for ICH; age–treatment interaction seen for major bleeding and GI bleeding 1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 3. Eikelboom JW et al. Circulation 2011; 4. BI, data on file; 5. RE-LY® trial protocol 15
Nguy cơ xuất huyết nặng thấp hơn ở cả hai liều dùng dabigatran đối với người ≤ 75 tuổi và tương đương ở người ≥ 75 tuổi so với warfarin
Annual rate (%)
D110 vs warfarin
D150 vs warfarin
D110 D150 Warfarin
RR (95% CI)
P value*
RR (95% CI)
P value*
1.89
2.12
3.04
<75 yrs
0.62 (0.50–0.77)
0.70 (0.57–0.86)
<0.001
<0.001
4.43
5.10
4.37
≥75 yrs
1.01 (0.83–1.23)
1.18 (0.98–1.42)
16
*P value for interaction D110 = dabigatran 110 mg twice daily; D150 = dabigatran 150 mg twice daily; RR = relative risk Eikelboom JW et al. Circulation 2011;123:2362–72 16
Dabigatran 110 mg BID tương đương warfarin trên tiêu chí chảy máu nặng ở bệnh nhân ≥75 tuổi với các chức năng thận khác nhau
Chảy máu nặng ở bệnh nhân ≥75 tuổi
CrCl 30–50 mL/min
CrCl 51–80 mL/min
P(interaction) =0.9
CrCl >80 mL/min
Ưu thế dabigatran
Ưu thế warfarin
0.5 0 1.5 2 1 HR
P value for interaction 1. Healey JS et al. Poster presented at ACC 2010 17
Tác dụng của dabigatran 110 mg BID đối với kết cục đột quỵ và chảy máu nội sọ là nhất quán ở tất cả các nhóm tuổi so với VKA
HR
Stroke/Non- CNS systemic embolism
p value for interaction (age continuous) 0.93 <75 yrs
0.253 75-79 yrs 1.08
80-84 yrs 1.23
0.52 >85 yrs
Intracranial major bleeding
<75 yrs 0.22 0.667 0.51 75-79 yrs
0.30 80-84 yrs
Favours dabigatran Favours warfarin 0
1.5
0.5
1
2.0
2.5
HR (95% CI)
Lauw M. N. et al. Heart 2017
>85 yrs 0.13
18
So với warfarin, dabigatran 110mg có hiệu quả phòng ngừa đột quỵ tương đương và giảm 63% nguy cơ xuất huyết nội sọ ở BN ≥75 tuổi
Nghiên cứu RE-LY: bệnh nhân ≥75 tuổi (n = 7258)
Warfarin
1,5
2,5
HR：0.88 95%CI：0.66–1.17
Dabigatran 110mg BID
2,0
)
)
%
%
HR：0.37 95%CI：0.21–0.64
(
(
1,0
t
t
e a r
e a r
1,5
i
i
63%
e c n e d c n
e c n e d c n
1,0
i l
i l
0,5
a u n n A
a u n n A
0,5
1.00
0,37
2,14
0,86
0,0
0,0
Intracranial hemorrhage
Stroke/systemic embolism
Eikelboom JW, et al. Circulation. 2011 May 31;123(21):2363-72 19
Các vấn đề an toàn cần được xem xét trong điều trị kháng đông cho bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ
Hiệu quả, giảm nguy cơ chảy máu
Giảm tổn thương thận
Giảm tương tác thuốc
20
Phân loại mức độ suy thận tương đồng ở 4 nghiên cứu của NOACs
60
CrCl (mL/min)
48,4
30–49*
47,7
50
50–79
41,7
41,3
≥80
40
32,2
31,8
30
20,8
19,3
19,3
20
16,6
n â h n h n ệ b %
10
0
®
ARISTOTLE Apixaban
RE-LY Dabigatran
ENGAGE* Edoxaban
ROCKET-AF Rivaroxaban
*Data on proportion of patients with CrCl >50 mL/min not reported in ENGAGE In ARISTOTLE, patients were enrolled with CrCl >25 mL/min; in the other three trials the minimum CrCl was ≥30 mL/min; Nielsen et al. Clin Res Cardiol 2015 21
So với warfarin được kiểm soát tốt, dabigatran 110mg có hiệu quả tương đương và giảm 60% nguy cơ xuất huyết nội sọ ở bệnh nhân suy thận trung bình.
RE-LY subgroup theo chức năng thận Dabigatran 110mg BID vs. Warfarin
Đột quỵ và thuyên tắc hệ thống
GFR (ml/min)
HR(95%CI)
P interaction
<50
0.9108
0.85 (0.59-1.24)
50– <80
0.93 (0.70-1.23)
0.84 (0.54-1.32)
80
Xuât huyết nội sọ
GFR (ml/min)
↓60%
<50
0.40 (0.20-0.80)
0.4022
50– <80
0.29 (0.16-0.52)
↓71% ↓87%
0.13 (0.03-0.57)
80
Favor dabigatran
Favor warfarin
0.5 1 1.5 0 2
Hijazi Z, et al. Circulation. 2014 Mar 4;129(9):961-70. 22
So sánh giữa NOAC và warfarin trên biến cố đột quỵ/TTHT
CrCl 30–49 mL/min
HR 0.56 (0.37–0.85)
HR 0.86 (0.63–1.17)
HR 0.85 (0.59–1.24)
RE-LY®: Dabigatran 150 mg*1,2 ROCKET-AF: Rivaroxaban1
Favours NOAC
Favours warfarin
Favours NOAC
Favours warfarin
RE-LY®: Dabigatran 110 mg*1,2
Dân số bệnh nhân suy thận trong các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh không có sự khác biệt so với dân số chung và nhất quán với kết quả nghiên cứu mang lại.
0.5 1 1.5 0.5 1 1.5
*Includes patients with CrCl <50; Error bars = 95% confidence intervals * TTHT: thuyên tắc hệ thống 1. Connolly et al. N Engl J Med 2009; 2. Hijazi et al. Circulation 2014; Error bars = 95% confidence intervals; 2. Fox et al. Eur Heart J 2011 23
Kết quả nghiên cứu RELY
Dabigatran 150 mg BID thấp hơn warfarin về tỷ lệ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống. Dabigatran 110 mg BID tương đương warfarin về tỷ lệ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống.
Kết quả nghiên cứu ROCKET AF
Rivaroxaban tương đương với warfarin về tỷ lệ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống.
24
So sánh giữa NOAC và warfarin trên biến cố chảy máu nặng
CrCl 30–49 mL/min
HR 1.1 (0.79–1.30)
HR 0.95 (0.72–1.26)
HR 0.99 (0.77–1.28)
RE-LY®: Dabigatran 150 mg*1,2 ROCKET-AF: Rivaroxaban1
Favours NOAC
Favours warfarin
Favours NOAC
Favours warfarin
RE-LY®: Dabigatran 110 mg*1,2
Dân số bệnh nhân suy thận trong các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh không có sự khác biệt so với dân số chung và nhất quán với kết quả nghiên cứu mang lại.
0.5 1 1.5 0.5 1 1.5
*Includes patients with CrCl <50; Error bars = 95% confidence intervals * TTHT: thuyên tắc hệ thống 1. Connolly et al. N Engl J Med 2009; 2. Hijazi et al. Circulation 2014; Error bars = 95% confidence intervals; 2. Fox et al. Eur Heart J 2011 25
Kết quả nghiên cứu RELY Dabigatran 150 mg BID tương đương warfarin về tỷ lệ chảy máu nặng. Dabigatran 110 mg BID thấp hơn warfarin về tỷ lệ chảy máu nặng.
Kết quả nghiên cứu ROCKET AF Rivaroxaban không có sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu nặng so với warfarin.
26
So với warfarin, cả 2 liều dabigatran làm chậm suy giảm chức năng thận
Những thay đổi về GFR trong 30 tháng điều trị trong nghiên cứu RE-LY
Dabigatran150 mg BID
Warfarin
Dabigatran 110 mg BID
0
c ứ m
i
-1
ớ v
-2
* ) t ú h p
-2.46
-2.57
/
L m
o s R F G g n o r t
(
-3
ì
h n b
-3.68
n ả b ơ c
-4
g n u r t i
ổ đ
-5
y a h T
P=0.0002
P=0.0009
Böhm M, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 16;65(23):2481-93. 27
Dabigatran có liên quan đến nguy cơ tác dụng phụ trên thận thấp hơn warfarin
Dabigatran có tỷ lệ giảm eGFR ≥30% và tỷ lệ tổn thương thận cấp tính thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với warfarin
Yao, X. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70(21):2621–32. 28
Ở bệnh nhân rung nhĩ châu Á, bất kể chức năng thận cơ bản của bệnh nhân như thế nào, dabigatran có liên quan tỷ lệ suy thận cấp ít hơn warfarin
Nghiên cứu thuần tập hồi cứu
)
m ă n - i
20 HR 0.56 （95%CI: 0.46-0.69） Dabigatran
44%
16,21 warfarin
15
ờ ư g n 0 0 1 n ê r t ( I
38%
9,28 10 HR 0.62 （95%CI: 0.49-0.77）
K A a ủ c c ắ m
i
ớ m ệ
(n=2256)
(n=2089)
(n=7702)
(n=7885)
l
5 3,47 2,17
ỷ T
0 Không có tiền sử CKD Có tiền sử mắc bệnh CKD
AKI: acute kidney injury = suy thận cấp
J Am Coll Cardiol. 2016 Nov 29;68(21):2272-2283 29
Các vấn đề an toàn cần được xem xét trong điều trị kháng đông cho bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ
Giảm nguy cơ chảy máu
Giảm tổn thương thận
Giảm tương tác thuốc
30
Hệ thống enzym CYP450 là một phần quan trọng của các tương tác dược động học
Nơi xảy ra tương tác thuốc (DDI)
liver
Small intestine
FH
FG
FA
metabolism
DDI
CYP
drug
metabolism
CYP
Pgp
DDI
DDI
DDI
FA：Tỷ lệ hấp thụ qua đường miệng； FG：Tính khả dụng của ruột non； FH：Gan có sẵn；Pgp： P-glycoprotein
Hisaka A, et al. Drug Metab Pharmacokinet. 2010;25(1):48-61. 31
Dabigatran: NOAC không được chuyển hóa bởi CYP450, khả năng tương tác thuốc thấp
Hoạt chất
Dabigatran 1
Rivaroxaban 2
Apixaban 3
Không được chuyển hóa bởi CYP450
Cơ chất enzyme CYP phổ biến trong tim mạch 4
Thuốc chặn canxi
Metoprolol
Carvedilol
Thuốc điều trị tăng huyết áp
Thuốc chống loạn nhịp tim Lidocain
Quinidine
Mexiletine
Chống cơn đau thắt ngực
Timolol
Thuốc hạ lipid máu
Statin
Thuốc hạ đường huyết
Glipizide
Thuốc kháng đông
Warfarin
NOAC：Thuốc kháng đông đường uống mới
1.Boehringer Ingelheim. Dabigatran: summary of product characteristics 2.Bayer Pharma AG. Rivaroxaban: summary of product characteristics. 3.Bristol-Myers Squibb. Apixaban: summary of product characteristics. 4.Harrison’s Princiles of internal medicine; 16th edition; 2004. 32
NỘI DUNG
Đặc điểm lâm sàng và nhu cầu chống đông của bệnh nhân cao tuổi với rung nhĩ
Các chiến lược điều trị kháng đông được cá thể hóa cho bệnh nhân cao tuổi bị bệnh nhĩ
Hiệu quả và độ an toàn của dabigatran ở bệnh nhân cao tuổi
33
Thực hành lâm sàng với dân số >250 000 bệnh nhân đã xác nhận lại tính hiệu quả và an toàn của dabigatran
Clinical practice (n>250 000 patients)
RE-LY® (n>18 000)
FDA Medicare study (n>134 000)1
US Dept of Defense database (n>25 000)2
2 US insurance databases (n>44 000)3
Danish observational studies (n>21 000)4,5
US insurance database (n>64 000)6
In the USA, the licensed doses for Dabigatran are: Dabigatran 150 mg BID and Dabigatran 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with nonvalvular AF 1. Graham DJ et al. Circulation 2015; 2. Villines TC et al. Thromb Haemost 2015; 3. Seeger JD et al. Poster at AHA 2015; 4. Larsen TB et al. Am J Med 2014a; 5. Larsen TB et al. Am J Med 2014b; 6. Lauffenburger JC et al. J Am Heart Assoc 2015 34
Phân tích độc lập từ FDA vào năm 2015 với hơn 134 000 bệnh nhân nhất quán với những kết quả từ nghiên cứu RE-LY®
HR: 0.76 P=0.04
RR: 0.41 P<0.001
RR: 0.94 P=0.41
RR: 1.48 P=0.001
RR: 1.27 P=0.12
RR: 0.88 P=0.051
RE-LY®1–4
5
)
4
Warfarin D150 BID
3
I
2
Ố C N Ế B Ệ L
Ỉ
R A E Y R E P %
RCT
T
(
1
0
>18 000 patients
ICH
MI
TỬ VONG
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU
CHẢY MÁU NẶNG
XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
FDA ANALYSIS5
HR: 0.80 P=0.02
HR: 0.34 P<0.001
HR: 0.97 P=0.50
HR: 1.28 P<0.001
HR: 0.92 P=0.29
HR: 0.86 P=0.006
Warfarin D150 & D75 BID combined*
5
4
3
Real-world data on Medicare patients
/
2
>134 000 patients
M Ă N N Â H N
1
I
H N Ệ B 0 0 1 N Ê R T Ố C N Ế B
0
In the USA, the licensed doses for Dabigatran are: 150 mg BID and 75 mg BID for the prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with NVAF. *84% of patients were on dabigatran 150 mg BID 1. Connolly et al. N Engl J Med 2009; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2010; 3. Connolly et al. N Engl J Med 2014; 4. Dabigatran®: EU SPC 2016; 5. Graham et al. Circulation 2015 35
Kết quả của nghiên cứu lâm sàng của dabigatran trên bệnh nhân ≥75 tuổi do FDA tiến hành
Ischaemic stroke
RE-LY®, dabigatran 150 mg BID, aged ≥75 years1,2*
Medicare, dabigatran 150 mg & 75 mg BID, men aged 75–84 years3
Medicare, dabigatran 150 mg & 75 mg BID, men aged ≥85 years3
ICH
Medicare, dabigatran 150 mg & 75 mg BID, women aged 75–84 years3
Medicare, dabigatran 150 mg & 75 mg BID, women aged ≥85 years3
GI bleeding
All cause mortality
Favours dabigatran
Favours warfarin
0
0.5
1
1.5
2.0
2.5
3.0
HR
36 36 Jan 2016
*Dabigatran 75 mg BID and 150 mg BID not approved in patients with AF aged ≥80 years in the EU;4 1. Eikelboom JW et al. Circulation 2011; 2. BI, data on file; 3. Graham DJ et al. Circulation 2014; 4. Dabigatran®: EU SPC, January 2015
Một nghiên cứu thực tế so sánh trực tiếp NOAC cũng chứng minh rằng nguy cơ chảy máu nặng với dabigatran thấp hơn so với các OACs khác
Weighted event rate (1 year follow-up)*
Major bleeding
HR 1.06 (0.91–1.23)
6
HR 0.61 (0.49–0.75)
5
r a e y
HR 0.58 (0.47–0.71)
1 (
4
3
* ) p u - w o
l l
2
o f
Đoàn hệ ở Đan Mạch August 2011 đến October 2015. 61 678 bệnh nhân >65 tuổi, rung nhĩ không do van tim chưa từng sử dụng thuốc chống đông máu đường uống và trước đó không có chỉ định rung nhĩ do van tim hoặc huyết khối tĩnh mạch
1
i
e t a r t n e v e d e t h g e W
0
Adjusted HR compared to warfarin (95% CI)
Dabigatran D Apixaban A Rivaroxaban R Warfarin W
Chỉ có liều lượng tiêu chuẩn của NOAC được so sánh trong nghiên cứu này. * Xác suất điều trị ngược có trọng số được biểu thị bằng tỷ lệ điều trị trung bình của dân số trên 100 năm. HR đã hiệu chỉnh (95% CI), các giá trị được in đậm chỉ ra sự khác biệt thống kê. Hạn chế: Phân tích ITT; hạn chế các biến có thể điều chỉnh; theo dõi hạn chế; bệnh nhân bao gồm những người có thể đã sử dụng apixaban trước đó.
37 Larsen et al. BMJ 2016;353:i3189
Các phân tích trong thế giới thực cho thấy dabigatran làm giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ so với rivaroxaban
Risk of intracranial haemorrhage with dabigatran vs rivaroxaban
Chan 2016, n=9837*
Hernandez 2017a (D150 vs R20), n=13 121*
Adeboyeje 2017, n=16 937†
Norby 2017, n=33 914*†
● Academic centres ● Health benefits company ● Boehringer Ingelheim ● Other NOAC companies ○ FDA/CMS
Hernandez 2017b, n=6554†
Andersson 2018 (D150 vs R20), n=5440*
Various sponsors/sources
Lip 2018, n=75 386†
Villines 2019 (D150 vs R20), n=25 526
Global sites and populations
Graham 2019 (D150 vs R20), n=192 662*
Blin 2019 (D150 vs R20), n=16 580
Comprehensive timeframe
Blin 2019 (D110 vs R15), n=15 278
Lee 2019, n=53 710
Rutherford 2020, n=20 504
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
HR (95% CI)
38
Favours dabigatran Favours rivaroxaban
Methodology criteria for analyses included are: new-user design; adjusted comparisons available, e.g. propensity score matching; hazard ratio for ICH available; adequate sample size of ≥3000 patients; and analyses published from 2014 to October 2020. Other limitations may apply. *HR and 95% CI based on inverse of published data; †US licensed doses dabigatran 150 mg/75 mg BID (D150/75). D110, dabigatran 110 mg BID; R20/15, rivaroxaban 20 mg/15 mg OD. References are provided in slide notes 38
ESC AF Guideline 2020: liều chuẩn, liều thấp và liều giảm”
Khi giảm liều các
NOAC không hợp lý
trong thực hành lâm
sàng có thể tăng
nguy cơ đột quỵ/xuất
huyết, và tử vong,
nhưng không giảm
nguy cơ chảy máu.
Chức năng thận KHÔNG phải là một tiêu chí cho giảm liều dabigatran
Do đó NOAC nên
được tối ưu dựa trên
tính hiệu quả và an
toàn trên từng nhóm
bệnh nhân khác nhau
theo bảng.
European Heart Journal (2020) 00, 1125 39
Việc sử dụng NOAC giảm liều trong thực tế cao hơn mong đợi từ kết quả RCT
Apixaban
Liều thấp
Edoxaban
Rivaroxaban
Dabigatran
Liều tiêu chuẩn
Nghiên cứu 3
Sử dụng NOAC liều thấp hơn không phù hợp có thể khiến bệnh nhân gặp rủi ro
Thực hành thực tế
IMS MIDAS data from Q1 2018 from all countries for which data were available Connolly et al. NEJM 2009;361:1139; Fox et al. Eur Heart J 2011;32:2387; Granger et al. NEJM 2011;365:981; Giugliano et al. NEJM 2013;369:2093; Dillinger et al. Arch Cardiovasc Dis 2018;111:85
40
Giảm liều rivaroxaban và apixaban có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong so với warfarin ở Đan Mạch
Danish National Register, n = 55644
Dabigatran 110 mg BD (n = 8875)
Rivaroxaban 15 mg 1 liều (n = 3476)
OR (95%,Cl) 0.89 (0.77–1.03) 0.89 (0.69–1.16)
1.19 (0.95–1.49)
Đột quỵ do thiếu máu cục bộ / thuyên tắc hệ thống
Apixaban 2,5 mg BID/ (n = 4400)
Tử vong
Bất kỳ chảy máu
Đột quỵ xuất huyết
1.04 (0.96–1.13) 1.52 (1.36–1.70) 1.48 (1.31–1.67) 0.80 (0.70–0.92) 1.06 (0.87–1.29) 0.96 (0.73–1.27) 0.46 (0.29–0.72) 0.68 (0.30–1.53) 0.59 (0.34–1.02)
Favor VKA
Favor NOAC
0
0,5
1
1,5
2
OR (95%,Cl)
Kết quả của dabigatran trong thực tế tương quan với kết quả của RE-LY 2,3
No inter-NOAC comparisons can be made. Bold values indicate that the 95% CI does not cross 1 Analysis of prospective cohort from three nationwide Danish registries (N=55 644). The mean age was 73.9 (SD 12.7) years, and 38 893 patients received warfarin. RR, relative risk; SE, systemic embolism 1. Nielsen et al. BMJ 2017;356:j510; 2. Connolly et al. NEJM 2010;363:1875; 3. Connolly et al. NEJM 2014;371:1464 41
Giảm liều rivaroxaban và apixaban có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong so với warfarin ở Anh 1
Nghiên cứu đoàn hệ nhãn mở tiến cứu, n = 156005
Dabigatran <300 mg/ d (n = 2922)
Đột quỵ do thiếu máu cục bộ / thuyên tắc hệ thống
Rivaroxaban <20 mg/d (n = 3079)
Apixaban <10 mg (n = 3733)
Tổng số tử vong
Chảy máu lớn
Xuât huyêt nội sọ
Favor VKA
Favor NОAC
0
0,5
1,5
2
1 OR (95% Cl)
Kết quả của dabigatran trong thực tế tương quan với kết quả của RE-LY 2,3
OR (đã điều chỉnh) (KTC 95%) 1.06 (0.76–1.48) 1.27 (0.92–1.75) 1.16 (0.81–1.67) 1.01 (0.87–1.18) 1.29 (1.14–1.47) 1.27 (1.12–1.45) 0.93 (0.74–1.17) 1.25 (1.01–1.55) 0.68 (0.52–0.90) 0.48 (0.26–0.91) 0.86 (0.52–1.42) 0.44 (0.23–0.82)
No inter-NOAC comparisons can be made. Bold values indicate that the 95% CI does not cross 1. Analysis of a prospective cohort of patients with AF from two UK general practice registries; 70 585 patients were on warfarin. ICH, intracranial hemorrhage; SE, systemic embolism 1. Vinogradova et al. BMJ 2018;362:k2505; 2. Connolly et al. NEJM 2010;363:1875; 3. Connolly et al. NEJM 2014;371:1464 42
ESC 2020: Rung nhĩ trên bệnh nhân lớn tuổi khuyến cáo vai trò kháng đông NOACs trong phòng ngừa đột quỵ
RN trên người lớn tuổi:
• Không được điều trị đúng mức
• Điều trị kháng đông đem lại lợi ích vượt trội hơn nguy cơ
• Các RCTs, meta-analysis và nghiên cứu sổ bộ cung cấp chứng
cứ thuyết phục cho việc dùng kháng đông đường uống.
NOACs có lợi hơn VKA
Nhìn chung NOAC có thể gia tăng nguy cơ xuất huyết
• Kháng kết tập tiểu cầu không có đem lại lợi ích gì hơn so với
tiêu hóa, tuy nhiên với apixaban và dabigatran 110 mg
VKA thậm chí có thể tăng nguy cơ chảy máu nhiều hơn
nguy cơ tương đương với warfain.
• Dùng liều giảm không phòng ngừa hiệu quả đột quỵ
43
43
TÓM LẠI
Nguy cơ đột quỵ ở BN cao tuổi bị rung nhĩ càng tăng cao, và điều trị kháng đông là cần thiết.
BN cao tuổi bị rung nhĩ phải đối mặt với nguy cơ chảy máu cao, suy giảm chức năng thận và tương tác thuốc, điều trị chống đông cần chú ý nhiều hơn đến tính an toàn
Bằng chứng thực tế cho thấy tính an toàn và hiệu quả của Dabigatran trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân cao tuổi
44
TÓM LẠI
Nguy cơ đột quỵ ở BN cao tuổi bị rung nhĩ càng tăng cao, và điều trị kháng đông là cần thiết.
BN cao tuổi bị rung nhĩ phải đối mặt với nguy cơ chảy máu cao, suy giảm chức năng thận và tương tác thuốc, điều trị chống đông cần chú ý nhiều hơn đến tính an toàn
Bằng chứng thực tế cho thấy tính an toàn và hiệu quả của Dabigatran trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân cao tuổi
45
TÓM LẠI
Nguy cơ đột quỵ ở BN cao tuổi bị rung nhĩ càng tăng cao, và điều trị kháng đông là cần thiết.
BN cao tuổi bị rung nhĩ phải đối mặt với nguy cơ chảy máu cao, suy giảm chức năng thận và tương tác thuốc, điều trị chống đông cần chú ý nhiều hơn đến tính an toàn
Bằng chứng thực tế cho thấy tính an toàn và hiệu quả của Dabigatran trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân cao tuổi
46
THANK YOU FOR YOUR LISTENING
Nguy cơ đột quỵ ở BN cao tuổi bị rung nhĩ càng tăng cao, và điều trị kháng đông là cần thiết.
BN cao tuổi bị rung nhĩ phải đối mặt với nguy cơ chảy máu cao, suy giảm chức năng thận và tương tác thuốc, điều trị chống đông cần chú ý nhiều hơn đến tính an toàn
Bằng chứng thực tế cho thấy tính an toàn và hiệu quả của Dabigatran trong phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân cao tuổi
47
