10-Nov-16
1
Suy thËn m¹n
ĐẶNG THỊ VIỆT HÀ
Bộ môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà nội
Môc tiªu
1. Tr×nh bµy ®
Ư
îc triÖu chøng l©m sµng vµ biÕn
chøng cña suy thËn m¹n.
2. ChÈn ®o¸n ®îc giai ®o¹n cña bÖnh thËn m¹n
tÝnh
3. Tr×nh bµy ®îc ®iÒu trÞ b¶o tån suy thËn m¹n
Suy thËn m¹n tÝnh ( Chronic renal failure ) hay bÖnh
thËn giai ®o¹n cuèi ( End-Stage –Renal –Disease- ESRD)
®îc coi lµ mät vÊn ®Ò søc kháe cã tinh toµn cÇu
-Mü c¸c nhµ khoa häc ưíc tÝnh r»ng sè người
m¾c suy thËn m¹n tÝnh ®ßi hái ph¶i ®iÒu trÞ läc
m¸u hoÆc ghÐp thËn sÏ t¨ng tõ 340.000
n¨m 1999 lªn ®Õn 651.000 vµo n¨m 2010.
-
thÕ nµo lµ bÖnh thËn m¹n tÝnh
BÖnh thËn ®îc coi lµ m¹n tÝnh khi cã 1 trong 2 tiªu chuÈn sau
1. Tæn th¬ng thËn kÐo dµi trªn 3 th¸ng dÉn ®Õn sù
thay ®æi vÒ cÊu tróc hoÆc rèi lo¹n chøc n¨ng cña thËn.
cã thÓ lµm gi¶m møc läc cÇu thËn hoÆc kh«ng
®îc thÓ hiÖn ë tæn th¬ng m« bÖnh häc, biÕn ®æi vÒ
sinh hãa m¸u, níc tiÓu hoÆc h×nh th¸i cña
thËn qua chÈn ®o¸n h×nh ¶nh .
2. Møc läc cÇu thËn díi 60ml/phót/1.73m2 liªn tôc
trªn 3 th¸ng, cã thÓ cã tæn th¬ng cÊu tróc thËn
®i kÌm hoÆc kh«ng.
thÕ nµo lµ suy thËn m¹n tÝnh
GFR < 60 mL/min/1.73m
2
3 th¸ng
vµ/ hoÆc
Tæn th¬ng thËn trªn > 3 th¸ng
Tæn thư¬ng thËn gåm:
Protein niÖu, Trô niÖu, BiÕn ®æi
h×nh ¶nh thËn, BiÕn lo¹n ure&creatinin, DÊu hiÖn sinh thiÕt
Mét sè yÕu tè gîi ý tÝnh chÊt m¹n tÝnh.
-Thêi gian xuÊt hiÖn c¸c triÖu chøng
Kh«ng cã dÊu hiÖu cña c¸c nguyªn nh©n cÊp tÝnh kh¸c dÉn ®Õn
t×nh tr¹ng suy gi¶m MLCT
-ThËn teo nhá trªn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh
-BiÕn chøng vÒ thÇn kinh
-BiÓu hiÖn da, niªm m¹c vv
10-Nov-16
2
C¬ chÕ sinh bÖnh
-
Tæn th¬ng khëi ph¸t ë cÇu thËn, hÖ m¹ch thËn,
hay ë tæ chøc èng kÏ thËn > nephron th¬ng tæn nÆng
-Chøc n¨ng cña thËn chØ ®îc ®¶m nhiÖm bëi c¸c nephron
nguyªn vÑn cßn l¹i.
-Khèi lîng nephron chøc n¨ng bÞ tæn th¬ng nhiÒu,
G©y c¸c biÕn lo¹n vÒ níc, tuÇn hoµn, h« hÊp, tiªu ho¸,
thÇn kinh ®iÖn gi¶i
1. Møc läc cÇu thËn gi¶m
- MLCT ®îc ®o b»ng ®é th¶i s¹ch Creatinin néi sinh
(Creatinin clearance).
- B×nh thêng MLCT :
120ml/ph (MLCT=120ml/ph) hoÆc 2ml/gi©y.
Creatinin m¸u trung b×nh lµ 1mg/dl (0,8- 1,2 mg/dl)
= 88 micromol/lit (70-130 Mmol/l).
2.T¸i hÊp thu vµ bµi tiÕt ë èng thËn rèi
lo¹n
3. Cêng cËn gi¸p tr¹ng thø ph¸t :
-Gi¶m s¶n xuÊt 1,25 dihydroxycholecalciferol cña èng thËn
-Gi¶m canxi vµ t¨ng phosphor m¸u,
-Gi¶m kh¶ n¨ng ®¸p øng cña x¬ng víi parathyroid hormone (PTH)
-Thay ®æi qu¸ tr×nh chuyÓn hãa Vit D vµ kh¸ng víi calcitriol
-T¨ng sinh c¸c tÕ bµo cña tuyÕn cËn gi¸p
-Thay ®æi qu¸ tr×nh gi¸ng hãa PTH trong suy thËn m¹n
-BÊt thêng trong qu¸ tr×nh ®iÒu hßa bµi tiÕt PTH bëi canxi ion hãa
4. Lo·ng x¬ng trong suy thËn m¹n.
-Lo·ng x¬ng trong suy thËn m¹n chñ yÕu lµ do
chËm qu¸ tr×nh t¹o x¬ng vµ khiÕm khuyÕt trong qu¸ tr×nh
muèi khãang hãa cña x¬ng.
-Do ¶nh hëngbëi nhiÒu yÕu tè kh¸c:
+ Gi¶m phospho m¸u
+ Thay ®æi qu¸ tr×nh tæng hîp còng nh trëng thµnh cña collagen
+Vai trß cña toan chuyÓn hãa trong suy thËn m¹n..
5. ThiÕu m¸u
ThiÕu m¸u lµ mét trong nh÷ng tiªu chuÈn ®Ó ®¸nh gi¸ tÝnh
chÊt m¹n tÝnh .
C¸c yÕu tè g©y nªn t×nh tr¹ng thiÕu m¸u :
-Tæng hîp Erythropoietin t¹i thËn gi¶m .
-§êi sèng hång cÇu gi¶m ë bÖnh nh©n suy thËn m¹n
còng lµ mét yÕu tè lµm nÆng thªm t×nh tr¹ng thiÕu m¸u.
-XuÊt hiÖn trong m¸u mét sè yÕu tè øc chÕ ho¹t tÝnh cña
Erythropoietin lµm nÆng thªm thiÕu m¸u.
6. T¨ng tiÕt vµ t¨ng ho¹t tÝnh renin
Ngoµi h©u qu¶ cña t¨ng nång ®é renin vµ ho¸t tÝnh cña
renin g©y t¨ng huyÕt ¸p , qu¸ tr×nh t¨ng tiÕt rennin cßn dÉn ®Õn:
-T¨ng Angiotensin I vµ II trong m¸u t¸c ®éng trùc tiÕp lªn
cÇu thËn , gian m¹ch thËn vµ lµm nÆng thªm t×nh trang
tæn th¬ng nhu m« thËn s½n cã.
-T¨ng Aldosterone m¸u g©y gi÷ muèi vµ níc,
t¨ng aldosterone cßn g©y t¨ng nhanh x¬ hãa cÇu thËn ,
ph× ®¹i thÊt tr¸i...
10-Nov-16
3
Gi¶i phÉu bÖnh häc trong suy thËn m¹n
Tuú theo nguyªn nh©n g©y bÖnh vµ giai ®o¹n suy thËn
mµ tæn th¬ng m« bÖnh häc sÏ kh¸c nhau.
2 nhãm nguyªn nh©n chÝnh g©y suy thËn m¹n ë ViÖt nam
trong thêi ®iÓm hiÖn t¹i.
1. Suy thËn m¹n do viªm thËn bÓ thËn m¹n
-Cã thÓ mét bªn, thËn bÖnh teo nhá. NÕu kh«ng ®iÒu trÞ tèt sÏ
nhiÔm khuÈn c¶ 2 thËn do l©y lan ngîc dßng.
Khi bÞ c¶ 2 bªn g©y suy thËn th× 2 thËn teo nhá , kh«ng ®Òu nhau.
MÆt thËn gå ghÒ, låi lâm øng víi sÑo nhu m«.
CÇu thËn chøa ®Çy chÊt gièng collagen hoÆc bÞ hyalin ho¸, èng thËn
cã nhiÒu b¹ch cÇu. Chç nhu m« sÑo ho¸ èng thËn (èng gãp)
thêng chøa chÊt d¹ng keo ®ång nhÊt.
-Tæ chøc kÏ x¬ ho¸, cã nhiÒu tÕ bµo lympho, t¬ng bµo.
-Trêng hîp thËn ø mñ, thËn to h¬n b×nh thêng, nhu m«
cã khi cßn rÊt máng vµ bÞ huû ho¹i, thËn kh«ng cßn chøc n¨ng.
2. Suy thËn m¹n do bÖnh cÇu thËn m¹n tÝnh
-Kho¶ng 10 - 20% trêng hîp thËn kh«ng teo nhá, cã khi h¬i to
h¬n b×nh thêng mÆc dï bÖnh ®· kÐo dµi nhiÒu n¨m
vµ chÕt v× suy thËn.
- §a sè c¸c trêng hîp thËn bÞ teo nhá ®Òu c¶ 2 bªn,
ë giai ®o¹n cuèi thËn c©n nÆng kho¶ng 40 –50 g
vá thËn hÑp, mµu x¸m hoÆc cã nèt ®á tr¾ng xen nhau
(trêng hîp cã t¨ng huyÕt ¸p nÆng).
BÖnh nh©n cã tiÒn sö héi chøng thËn h, vá thËn thêng
cã c¸c chÊm mµu vµng, ®µi thËn b×nh thêng
biÓu hiÖn l©m sµng cña suy thËn m¹n
1. Phï
2. ThiÕu m¸u
3. T¨ng huyÕt ¸p
4. Suy tim
5. XuÊt huyÕt
6. Ngøa
-Lµ biÓu hiÖn ngoµi ra thêng gÆp, do l¾ng ®äng calci trong da.
§©y lµ triÖu chøng gîi ý cña cËn gi¸p tr¹ng thø ph¸t.
7. Chuét rót
-Thêng xuÊt hiÖn ban ®ªm cã thÓ lµ do gi¶m natri vµ calci m¸u
8.Viªm thÇn kinh ngo¹i vi
-Tèc ®é dÉn truyÒn thÇn kinh gi¶m (díi 40m/gi©y), bÖnh nh©n cã c¶m gi¸c
r¸t báng ë ch©n, kiÕn bß, c¸c triÖu chøng nµy lµ khã ®iÒu trÞ kÓ c¶ läc
m¸u ngoµi thËn
9. H«n mª
-H«n mª do urª m¸u cao.
BÖnh nh©n cã thÓ cã co giËt, rèi lo¹n t©m thÇn ë giai ®o¹n tiÒn h«n mª.
10-Nov-16
4
BiÓu hiÖn cËn l©m sµng cña suy thËn m¹n
1. Møc läc cÇu thËn gi¶m
-Møc läc cÇu thËn gi¶m mét c¸ch tõ tõ theo thêi gian , khi møc läc cµng
gi¶m nhiÒu suy thËn cµng nÆng.
2. Nit¬ phi protein m¸u cao
-Urª, Creatinin, Acid uric m¸u t¨ng, urª m¸u thêng phô thuéc
chÕ ®é ¨n vµ qu¸ tr×nh gi¸ng ho¸ cña c¬ thÓ
(nhiÔm khuÈn, xuÊt huyÕt, mÊt níc, thêng t¨ng nhanh)
3. Kali m¸u t¨ng
-Khi suy thËn nÆng cã kÌm theo toan m¸u hoÆc kh«ng, hoÆc ®ît cÊp cña
suy thËn m¹n tÝnh thêng lµm cho kh¶ n¨ng ®µo th¶i Kali kÐm dÉn tíi
Kali m¸u t¨ng, ®©y lµ mét cÊp cøu néi khoa cÇn ph¶i sö trÝ nhanh vµ kÞp thêi.
4. PH m¸u gi¶m
5. Rèi lo¹n canxi vµ phospho m¸u
-Khi calci m¸u t¨ng, phospho m¸u gi¶m cêng cËn gi¸p tr¹ng thø ph¸t.
-PTH m¸u t¨ng
6. BÊt thêng vÒ thÓ tÝch vµ thµnh phÇn níc tiÓu
ThÓ tÝch níc tiÓu:
Cã giai ®o¹n níc tiÓu nhiÒu 2 –3 lit/ngµy.
-NhÊt lµ do viªm thËn bÓ thËn m¹n.
-§¸i nhiÒu vÒ ®ªm lµ dÊu hiÖu cña suy thËn m¹n.
-Suy thËn m¹n nÆng, níc tiÓu vÉn ®îc 500 –800ml/24h.
-Cã ®¸i Ýt, v« niÖu lµ cã ®ît cÊp, hoÆc lµ suy thËn m¹n giai ®o¹n cuèi.
Protein niÖu: ë suy thËn m¹n giai ®o¹n 3 -4 bao giê còng cã nhng kh«ng cao.
NÕu lµ viªm thËn bÓ thËn th× chØ trªn dưíi 1g/24h.
-NÕu lµ viªm cÇu thËn m¹n th× protein niÖu thưêng lµ 2 –3 g/24h.
Hång cÇu niÖu: NÕu cã ®¸i m¸u ph¶i nghÜ ®Õn sái thËn tiÕt niÖu.
-Trong viªm cÇu thËn m¹n còng cã hång cÇu trong níc tiÓu,
nhng khi ®· cã suy thËn m¹n do viªm cÇu thËn m¹n th× Ýt gÆp ®¸i m¸u.
B¹ch cÇu niÖu vµ vi khuÈn niÖu:
-Cã trong trêng hîp suy thËn do viªm thËn bÓ thËn m¹n.
Cã thÓ gÆp ®¸i ra mñ .
-Trô niÖu: Cã trô h¹t hoÆc trô trong tuy nhiªn kh«ng ph¶i bao
giê còng thÊy trô niÖu ë bÖnh nh©n suy thËn m¹n do bÖnh lý cÇu thËn.
-Urª vµ crªatinin niÖu gi¶m: Cµng suy thËn nÆng urª vµ crªatinin
niÖu cµng thÊp
ChÈn ®o¸n
§îc ph¸t hiÖn qua kh¸m ®Þnh kú ®Ó theo dâi bÖnh lý thËn tiÕt niÖu
m¹n tÝnh, hay khi t×m kiÕm nguyªn nh©n thiÕu m¸u, t¨ng huyÕt ¸p
hoÆc ®Õn c¬ së y tÕ v× c¸c biÕn chøng cña suy thËn m¹n.
1. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:
-Ph¶i kh¼ng ®Þnh ®îc møc läc cÇu thËn gi¶m hoÆc qua chØ sè creatinin
vµ c¸c yÕu tè ph¶n ¸nh tÝnh chÊt m¹n tÝnh cña bÖnh.
- ChÈn ®o¸n cã suy thËn: dùa vµo sù suy gi¶m møc läc cÇu thËn
Creatinin m¸u > 110 Micromol/l lµ gi¶m MLCT trªn thùc hµnh l©m sµng
CÇn lu ý r»ng khi møc läc cÇu thËn gi¶m díi 50% creatinin huyÕt thanh
míi b¾t ®Çu t¨ng cao h¬n gi¸ trÞ b×nh thêng.
- ChÈn ®o¸n tÝnh chÊt m¹n tÝnh: dùa vµo mét sè biÓu hiÖn sau:
L©m sµng: Cã tiÒn sö bÖnh thËn tiÕt niÖu hoÆc cã liªn quan
tíi thËn tiÕt niÖu, da vµ niªm m¹c nhît, cã thÓ cã xuÊt huyÕt díi da,
t¨ng huyÕt ¸p...
ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:
-Ph¶i kh¼ng ®Þnh ®îc møc läc cÇu thËn gi¶m hoÆc qua chØ sè creatinin
vµ c¸c yÕu tè ph¶n ¸nh tÝnh chÊt m¹n tÝnh cña bÖnh.
1.ChÈn ®o¸n cã suy thËn: dùa vµo sù suy gi¶m møc läc cÇu thËn
<60ml/phót
Creatinin m¸u > 110 Micromol/l lµ gi¶m MLCT trªn thùc hµnh l©m sµng
CÇn lu ý r»ng khi møc läc cÇu thËn gi¶m díi 50% creatinin huyÕt thanh
míi b¾t ®Çu t¨ng cao h¬n gi¸ trÞ b×nh thêng.
2. ChÈn ®o¸n tÝnh chÊt m¹n tÝnh:
- L©m sµng: Cã tiÒn sö bÖnh thËn tiÕt niÖu hoÆc cã liªn quan
tíi thËn tiÕt niÖu, da vµ niªm m¹c nhît, cã thÓ cã xuÊt huyÕt díi da,
t¨ng huyÕt ¸p...
- Mét sè marker cña t×nh tr¹ng m¹n tÝnh: PTH, beta 2-M...lo·ng x¬ng..
-
XÐt nghiÖm:
Sè lîng hång cÇu gi¶m, suy thËn cµng t¨ng
thiÕu m¸u cµng nÆng, thiÕu m¸u b×nh s¾c, ®«i khi triÖu
chøng thiÕu m¸u bÞ lu mê ( bÖnh thËn ®a nang)
Siªu ©m tïy theo nguyªn nh©n g©y STM)
Gi¶m kÝch thíc thËn :
-Trong viªm cÇu thËn m¹n
-Nhu m« thËn máng, gi·n ®µi bÓ thËn trong ø níc thËn do sái.
Mét sè trêng hîp kh¸c thÊy kÝch thíc thËn kh«ng
gi¶m mµ ngîc l¹i t¨ng lªn ( thËn ®a nang, bét thËn,
thËn ø níc, ®¸i th¸o ®êng vµ t¾c tÜnh m¹ch...)
10-Nov-16
5
2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
2.1.CÇn ph©n biÖt víi ®ît cÊp cña suy thËn m¹n:
-§ît cÊp cña suy thËn m¹n tÝnh:
+BÖnh nh©n cã bÖnh thËn m¹n tÝnh , cã thÓ cã suy thËn m¹n,
tuy nhiªn v× mét lý do cÊp tÝnh n¸o ®ã nh: mÊt níc,
nhiÔm trïng, dïng c¸c thuèc ®éc cho thËn sÏ lµm cho suy thËn n¨ng lªn .
DÊu hiÖu gîi ý cÇn cÇn dùa vµo:
+Møc ®é thiÕu m¸u kh«ng t¬ng xøng víi møc ®é suy thËn.
+MÆc dï suy thËn nÆng nhng trªn siªu ©m kÝch thíc thËn
kh«ng teo nhá, kh«ng mÊt hoµn toµn gianh giíi tñy vµ vá thËn,
nhu m« thËn kh«ng x¬ hãa nhiÒu thÓ hiÖn b»ng møc ®é c¶n ©m
( trong trêng hîp nguyªn nh©n suy thËn m¹n do viªm cÇu thËn.)
2.2.Chó ý ph©n biÖt gi÷a ®é suy thËn vµ giai ®o¹n trong
suy thËn m¹n tÝnh
-Dïng tõ “®é”®Ó diÔn ®¹t møc ®é nÆng hay nhÑ cña t×nh tr¹ng
suy thËn vµo thêi ®iÓm ®îc kiÓm tra. §é suy thËn thêng
chØ ®¬n thuÇn dùa trªn nång ®é creatinin m¸u.
Dïng côm tõ “giai ®o¹n”®Ó nãi lªn tÝnh chÊt m¹n tÝnh cña bÖnh.
-ChØ cã thÓ ng¨n ngõa hoÆc lµm chËm l¹i sù tiÕn triÓn cña t×nh
tr¹ng suy thËn m¹n tÝnh
3. ChÈn ®o¸n giai ®o¹n suy thËn
Héi ThËn häc Hoa kú (2002) bÖnh thËn m¹n tÝnh
Møc ®é suy thËn vµ gi¶m Ht
GFR (MLCT) Gi¶m Hct
(nam) (n
ữ
)
70-80 -0.1% -.03%
60-69 -0.1% -0.3%
50-59 -0.4% -0.7%
40-49 -0.3% -2.2%
30-39 -1.6% -2.9%
20-29 -2.6% -3.8%
<20 -6.5% -11.2%
ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n
Cã 5 nhãm nguyªn nh©n dÉn ®Õn suy thËn m¹n
1. BÖnh cÇu thËn:
-viªm cÇu thËn cÊp, viªm cÇu thËn cã héi chøng thËn h,
-viªm cÇu thËn do bÖnh hÖ thèng(viªm cÇu thËn lupus...),
-viªm cÇu thËn do bÖnh do bÖnh chuyÓn hãa -®¸i ®ưêng.
2. BÖnh kÏ thËn:
-viªm thËn bÓ thËn m¹n,
-viªm thËn kÏ do uèng nhiÒu vµ l©u dµi thuèc gi¶m ®au
- do nhiÔm ®éc, do t¨ng acid uric m¸u.
3. BÖnh m¹ch thËn:
-x¬ m¹ch thËn lµnh tÝnh (do THA kÐo dµi),
-x¬ m¹ch thËn ¸c tÝnh (do t¨ng huyÕt ¸p ¸c tÝnh),
- viªm m¹ch thËn
-huyÕt khèi t¾c m¹ch thËn, t¾c tÜnh m¹ch thËn ...
4. BÖnh thËn bÈm sinh hoÆc di truyÒn: thiÓu s¶n thËn,
thËn ®a nang, héi chøng Alport (viªm thËn và®iÕc...)
5. Kh«ng râ nguyªn nh©n hoÆc nguyªn nh©n phèi hîp.