Suy tim và bệnh lý mạch vành
Ts Ngô Minh Hùng Khoa Tim mạch Can thiệp, BVCR
Types of CMs Overview1-5
Ischemic CM*
• Ischemic CM
LV dysfunction as a result of a chronic lack of oxygen due to CAD
• Dilated CM (Mostly idiopathic CM)
Non-ischemic CM
• Restrictive CM
• Hypertrophic CM
• Arrhythmogenic non-ventricular CM
Myocardial disorder in which the heart muscle is structurally and functionally abnormal Not related to CAD
• Hypertensive CM*
Other CMs
• Stress-induced ("Takotsubo") CM
• Chemotherapy-induced CM
Do not fit well into the general classifications
• Peripartum CM
• LV non-compact
2
*As per AHA and ESC classification (under the auspices of the Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases), the cardiomyopathies were classified to specify only non-ischemic CM and excludes ischemic CM (myocardial involvement secondary to coronary artery disease), systemic hypertension, and valvular and congenital heart disease. CM, cardiomyopathy; CAD, coronary artery disease; LV, left ventricle. 1. Elliott P, et al. Eur Heart J. 2008;29:270–6; 2. Morrow DA, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. 2011;chap 57. 3. Yancy, et al. Circulation. 2013;128:e240-e327; 4. https://www.healthline.com/health/ischemic-cardiomyopathy#causes 5. Shore S, et al. J Am Coll Cardiol HF 2015;3:906–16
Ischemic cardiomyopathy Defined as LV systolic dysfunction1,2
Defined as LV systolic dysfunction with one or more of the following:
• a history of prior myocardial revascularization or MI • >75% stenosis in the left main stem or left anterior descending artery • ≥2 vessels with a >75% stenosis • A spectrum of pathophysiological states, ranging from myocardial stunning, hibernation and
scarring
Pathophysiological Mechanisms
•
Include depletion of ATP
• Reduction in the sensitivity to calcium and oxygen-free radical
generation
• Resulting in abnormal function of the sarcoplasmic reticulum
Myocardial infarction
CAD, coronary artery disease; LV, left ventricle; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; IHD, ischemic heart disease; MI, myocardial infarction. 1. Briceno N, et al. Heart. 2016;102:397–406; 2.Vedin O et al. Circ Heart Fail. 2017;10:e003875.
3
Xu hướng tử vong do bệnh tim mạch ở Mỹ, giai đoạn: 1979–2011)
5
Footnote Mozaffarian D et al. Circulation. 2015;131:e29-e322.
Biến cố tim mạch tái phát sau NMCT
5 năm sau NMCT: — tuổi từ 45 đến 64: 11% BN nam da trắng, 18% BN nữ da trắng, 22% BN nam da đen, và 28% BN nữ da đen sẽ chết. — tuổi trên 65: 46% BN nam da trắng, 53% BN nữ da trắng, 54% BN nam da đen, và 58% BN nữ da đen sẽ chết.
*Represents prevalence in 2012 in patients ≥20 years of age. †Percentages are rates based on age and gender. ‡ ≥45 years of age Mozaffarian D et al. Circulation. 2015;131:e29-e322.
Bảng điểm nguy cơ về tử vong 5 năm sau PCI
Boven N, et al. Development and validation of a risk model for long-term mortality after percutaneous coronary intervention: The IDEA-BIO Study Catheter Cardiovasc Interv. 2017;1–10.
Ca lâm sàng minh họa
• Bệnh nhân: Trương Trung S. nam, 71 tuổi • YTNCTM: THA, RLLP máu, hút thuốc lá (ex) • Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cũ vùng hoành đã đặt stent (DES, RCA 2015), hở van hai lá 2/4, THA, rung cuồng nhĩ, suy tim NYHA II, phình động mạch chủ bụng, RLLP máu, viêm dạ dày
Con đường dẫn đến suy tim
Overactivation of the RAAS and SNS is detrimental in HFrEF and underpins the basis of therapy
Sympathetic nervous system
Natriuretic peptide system1
NPRs
NPs
Epinephrine Norepinephrine
α1, β1, β2 receptors
Vasodilation
Vasoconstriction RAAS activity Vasopressin Heart rate Contractility
HFrEF SYMPTOMS & PROGRESSION
Blood pressure Sympathetic tone Natriuresis/diuresis Vasopressin Aldosterone Fibrosis Hypertrophy
Renin-angiotensin- aldosterone-system
• The crucial importance of the RAAS is supported by the
Ang II
AT1R
beneficial effects of ACEIs, ARBs and MRAs1
Vasoconstriction
• Benefits of β-blockers indicate that the SNS also plays a
key role1
Blood pressure Sympathetic tone Aldosterone Hypertrophy Fibrosis
1. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; Figure References: Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321–8; Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27–42; Kemp & Conte. Cardiovascular Pathology 2012;365–71; Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577–85
ACEI: angiotensin-converting-enzyme inhibitor; Ang: angiotensin; ARB: angiotensin receptor blocker; AT1R: angiotensin II type 1 receptor; MRA: mineralocorticoid receptor antagonist; NPs: natriuretic peptides; NPRs: natriuretic peptide receptors; RAAS: renin-angiotensin-aldosterone system; SNS: sympathetic nervous system
Do diễn tiến tự nhiên của suy tim, bệnh nhân không thể được xem là “ổn định”
• Tần suất mất bù và nguy cơ tử vong gia tăng,1–5 với những đợt cấp và đột tử xảy ra vào bất kì thởi điểm
nào
Suy giảm mạn tính1
Chức năng tim và chất lượng sống
Tử vong
Mất bù/ nhập viện
Diễn tiến bệnh
11
1. Adapted from Gheorghiade et al. Am J Cardiol 2005;96:11G–17G; 2. Ahmed et al. Am Heart J 2006;151:444–50; 3. Gheorghiade and Pang. J Am Coll Cardiol 2009;53:557–73; 4. Holland et al. J Card Fail 2010;16:150–6; 5. Muntwyler et al. Eur Heart J 2002;23:1861–6
Triệu chứng suy tim nặng lên làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong
Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nặng lên đưa đến phải nhập viện làm gia tăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong1
nguy cơ tử vong chung đối với bệnh nhân có triệu chứng cần nhập viện do suy tim1
nguy cơ tử vong chung trên bệnh nhân có triệu chứng suy tim nặng lên1
6X 5X
12
HFrEF=suy tim có phân suất tống máu giảm 1. Okumura et al. Circulation 2016;133:2254–62
Ca lâm sàng
• LVDd: 60mm • LVDs: 52mm • EF: 25% • MR: 2/4 • RWMA
Cả NMCT có ST chênh lên và không chênh lên đều gây ra suy tim
Suy tim có thể xuất hiện khi nhập viện, trong thời gian nằm viện hoặc sau xuất viện
NMCT
Suy tim khi nhập viện
Suy tim sau khi xuất viện
Suy tim trong thời gian nằm viện
Đặc tính của bệnh nhân
Đặc tính vùng nhồi máu
Bệnh cơ tim thiếu máu cụ bộ mãn
Tuổi Bệnh lý đi kèm
Mất cơ tim Tái cấu trúc Cơ tim ngủ đông
- Tình trạng mất cơ tim -Biến chứng cơ học -Tình trạng cơ tim choáng váng
Clin. Cardiol. 34, 7, 410–414 (2011) Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com) DOI:10.1002/clc.20922
Tần suất diến tiến đến suy tim có khác nhau ở các độ tuổi
Kết quả 1 năm theo dõi 896 bệnh nhân với chẩn đoán NMCT cấp
Torabi A, et al. Development of heart failure after myocardial infarction J Geriatr Cardiol 2014; 11: 1−12. doi: 10.3969/j.issn.1671- 5411.2014.01.002
Nhiều yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng suy tim nội viện và sau xuất viện
Macedonian Journal of Medical Sciences. 2016 Sep 15; 4(3):435-438. http://dx.doi.org/10.3889/oamjms.2016.101
Đánh giá suy tim trong NMCT
• Triệu chứng:
• Nhiều bn có rối loạn chức năng thất trái nhưng
ít triệu chứng và ngược lại.
• Nguy cơ trên những bệnh nhân không có triệu chứng tương đương với nhóm có triệu chứng • LVSD qua Echo: có thể đánh giá được tình trạng
rối loạn chức năng, vận động vùng
• NT-ProBNP: giúp chẩn đoán và có ý nghĩa tiên lượng, nhất là trên bn không có triệu chứng
European Heart Journal (2012) 33, 2001–2006 doi:10.1093/eurheartj/ehq509 http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2005.062026 Heart 2005;91(Suppl II):ii7–ii13. doi: 10.1136/hrt.2005.062026
Vai trò của các yếu tố tiên lượng
Natriuretic peptide: Là một phương pháp đơn giản để đánh giá chức năng tim ( tuy nồng độ phụ thuộc chức năng thận). Giúp phân tầng nguy cơ bệnh xác định loại bn cần điều trị tích cực Tăng nồng độ NT-proBNP sau nhồi máu có tiên lượng xấu. Khả năng tiên đoán dự hậu xấu là độc lập, bổ trợ cho LVSD. Kết hợp của chẩn đoán hình ảnh tim, peptide natriuretic nghiệm pháp gắng sức cung cấp một chiến lược mạnh mẽ cho việc hoạch định rủi ro.
LVSD và NTproBNP tăng có dự hậu tồi tệ nhất
chỉ có LVSD hoặc NT-proBNP tăng đơn độc: tiên lượng trung gian
i
ProBNP
i
t • Booth s r o w
m • LVSD u d e m
m • NT- u a d e m
http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2005.062026
Tiên lượng dự hậu xấu của suy tim xuất hiện trong thời gian nằm viện
HF with LVSD
i
HF without LVSD
suy tim có triệu chứng không kèm LVSD vẫn có tiên lượng kém
Transient Symptom
g n s a e r c n
i
European Journal of Heart Failure (2016) 18, 46–53 doi:10.1002/ejhf.416
http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2005.062026 Heart 2005;91(Suppl II):ii7–ii13. doi: 10.1136/hrt.2005.062026
CLINICAL TRIALS
21
Các thuốc chứng minh giảm tử vong dùng trong giai đoạn sớm
Recommendations
Early Hospital Care COR LOE
Beta Blockers
I
A
Antiplatelets
I
A
Cholesterol lowering agents
I
A
ACEi or ARB
I
A
MRA
I
A
Điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim
Thuốc ức chế thụ thể men chuyển – cơ chế
Cơ chế tác động của nhóm thuốc ACEI
ACEI – hiệu quả qua các nghiên cứu
Enalapril cải thiện tử vong do mọi nguyên nhân
Thuốc ức chế thụ thể – cơ chế
ARB – hiệu quả qua các nghiên cứu
Nghiên cứu
Đối tượng
So sánh
Kết quả
Val-HeFT
5010 bệnh nhân ≥ 18 tuổi, EF < 40%, NYHA II-IV
Valsartan vs placebo
Valsartan giảm 13.2% (p = 0,009) phối hợp các biến cố lâm sàng
VALIANT
14.703 bệnh nhân suy tim/EF ≤ 40% sau NMCT
Valsartan giảm tử vong tương đương captopril và phối hợp 2 thuốc
Valsartan vs captopril vs phối hợp
ELITE II
3152 bệnh nhân ≥ 60 tuổi, EF ≤ 40%, NYHA II-IV
Losartan vs captopril
Losartan giảm tử vong tương đương captopril
CHARM Alternative
Candesartan vs placebo
Candesartan giảm 30% (p < 0,0001) chết do NN tim mạch / NV vì suy tim
2028 bệnh nhân không dung nạp ƯCMC, EF ≤ 40%
CHARM Added
2548 bệnh nhân đang dùng ƯCMC, EF ≤ 40%
Candesartan vs placebo
Candesartan giảm 15% (p = 0,011) chết do NN tim mạch / NV vì suy tim
Nghiên cứu VALIANT: Valsartan tương đương Captopril cải thiện dự hậu tim mạch trên bệnh nhân sau nhồi máu.
Results from a 24.7-month study# in 14,703 patients with MI between 0.5-10 days before randomization and signs of CHF (VALIANT study)
p-value
HR (97.5% CI)
p-value (non-inferiority)
Non-inferiority margin
0.62
0.001
CV Death (1,657 events)
0.25
<0.001
CV Death or MI (2,234 events)
0.51
<0.001
CV Death or CHF (2,661 events)
0.20
<0.001
CV Death, MI or CHF (3,096 events)
Valsartan superior
Captopril superior
0.8
1
1.2
1.13
#median follow-up; DIOVAN therapy goal: 160 mg bid.; Captopril therapy goal: 50 mg tid Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893-1906
Tử vong trên HFrEF vẫn còn ở mức cao mặc dù các điều trị hiện hành giúp cải thiện sống còn, so với placebo1–4
ACEI*
ARB*
β-Blocker*
MRA*
i
0
10
ố đ g n ơ ư
16%
17%
*
t
20
l
g n o v ử
o b e c a p
30%
i
t
(4.5% ARR; Thời gian theo dõi trung bình 41.4 tháng) SOLVD4,5
34%
30
(3.0% ARR; Thời gian theo dõi trung bình 33.7 tháng) CHARM- Alternative6
ớ v o s
(11.0% ARR; Thời gian theo dõi trung bình 24 tháng
40
(5.5% ARR; Thời gian theo dõi trung bình 1.3 năm)
RALES8
CIBIS-II7
i
ơ c y u g n m ả G
50
30
*Điều trị chuẩn vào thời điểm nghiên cứu(ngoại trừ nghiên cứu CHARM-Alternative trong đó điều trị nền bằng ACEI bị loại ra). Dân số bệnh nhân khác nhau giữa các nghiên cứu và giảm nguy cơ tương đối không thể được so sánh trực tiếp. SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) and RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) chọn bệnh nhân suy tim mạn có LVEF≤35%. CHARM-Alternative (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) chọn bệnh nhân suy tim mạn có LVEF≤40% ACEI=angiotensin-converting-enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; HF=heart failure; ARR=absolute risk reduction; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; LVEF=left ventricular ejection fraction; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist 1. Levy et al. N Engl J Med 2002;347:1397–402; 2. Go et al. Circulation 2014;129:e28–e292; 3. Yancy et al. JACC 2013;62:e147–e239; 4. McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847; 5. SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293–302; 6. Granger et al. Lancet 2003;362:772–6; 7. CIBIS-II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 8. Pitt et al. N Engl J Med 1999;341:709–17
Vai trò của ARNI
Phân tích về HIỆU QUẢ TRÊN DỰ HẬU VỀ MẠCH VÀNH
31
Sacubitril/Valsartan: effects on coronay outcomes
Background
infarction (MI) and heart failure (HF) are closely linked; myocardial damage typically results in left
• Myocardial
ventricular systolic dysfunction that ultimately leads to symptomatic HF with reduced ejection fraction (HFrEF)1
• HFrEF and MI also share many of the same treatments; ACE inhibitors and ARBs have been shown to reduce the risk of mortality, HF hospitalization and MI in both patients with HFrEF after acute MI or in high-risk patients after MI2-4
• Sacubitril/valsartan has demonstrated superior efficacy in reducing the risk of CV death and HF hospitalization when
compared to an ACE inhibitor, enalapril in patients with chronic HFrEF5
Objective
• The current analysis of the PARADIGM-HF study examined the effect of sacubitril/valsartan, compared with enalapril,
on coronary outcomes
The post-hoc coronary composite outcome was created to:
▪
examine the effect of sacubitril/valsartan on the risk of coronary artery disease-related events, as opposed to HF-related events
▪
evaluate whether neprilysin inhibition may reduce the risk of events caused by myocardial ischemia and athero-thrombosis
1. McMurray J et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803–69; 2. Roffi et al. Eur Heart J. 2016;37: 267–315; 3. Steg et al. Eur Heart J. 2012;33: 2569–2619; 4. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016;37(27): 2129–2200; 5. McMurray, JJ et al., NEJM
2014:371(11);993-1004; 6. Mogensen, UM et al., Am Heart J. 2017;188:35–41
ACE, angiotensin converting enzyme; ARB, angiotensin receptor blocker; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; MI, myocardial infarction; PARADIGM-HF, Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure;
Baseline coronary artery disease history and medications
• Of 8399 randomized patients
• 3634 (43.3%) had a history of MI • 4796 (57.1%) had angiographic evidence of CAD, a history of MI or of angina (stable or unstable) or had undergone
coronary revascularization
Enalapril (n=4,212)
LCZ696 (n=4,187)
1816 (43.1%) 900 (21.4%) 617 (14.6%) 489 (11.6%) 900 (21.4%)
1818 (43.4%) 901 (21.5%) 686 (16.4%) 481 (11.5%) 894 (21.4%)
Coronary artery disease history Myocardial infarction PCI CABG Unstable angina Stable angina CCS class (among stable angina) I II III IV Unknown Angiographically proven stenosis* Any coronary artery disease**
229 (25.4%) 472 (52.4%) 193 (21.4%) 5 (0.6%) 1 (0.1%) 1324 (31.4%) 2404 (57.1%)
242 (27.1%) 446 (49.9%) 198 (22.1%) 6 (0.7%) 2 (0.2%) 1340 (32.0%) 2392 (57.1%)
Mogensen, UM et al., Am Heart J. 2017;188:35–41
Effect of sacubitril/valsartan on composite outcomes
• Compared with enalapril, sacubitril/valsartan significantly reduced the risk of both the broader composite outcome and the coronary composite outcome (excluding non-fatal HFevents)
Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril on primary and coronary composite endpoints
Hazard ratio (95% CI)
p value
0.80 (0.73–0.87)
<0.001
Primary Endpointa
0.83 (0.76–0.90)
<0.001
Pre-specified Broader Compositeb
0.83 (0.75–0.92)
<0.001
Post-hoc Coronary Compositec
0.5 1 1.5 2
Favors sacubitril/valsartan
Favors enalapril
aPrimary Endpoint: CV death or HF hospitalization
bPre-specified Broader Composite: CV death, HF hospitalization, MI, Stroke and Resuscitated sudden death
cPost-hoc Coronary Composite: CV death, non-fatal MI, unstable angina pectoris, other hospitalized angina or percutaneous or surgical coronary revascularization
CV=cardiovascular; HF=heart failure; MI=myocardial infarction;
Mogensen, UM et al., Am Heart J. 2017;188:35–41
Effect of sacubitril/valsartan on individual components of composite outcomes
• Hazard ratios for all the individual components of composite outcomes favored sacubitril/valsartan;
although only the effect on CV death and HF hospitalization was statistically significant
Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril on primary and coronary composite endpoints
Hazard ratio (95% CI)
p value
0.80 (0.71–0.89)
<0.001
CV death
0.79 (0.71–0.89)
<0.001
HF hospitalization
0.99 (0.76–1.29)
0.92
Stroke
0.56 (0.31–1.06)
0.068
Resuscitated sudden death
0.96 (0.74–1.24)
0.73
Myocardial infarction
0.94 (0.70–1.26)
0.66
Angina hospitalization
0.87 (0.57–1.31)
0.50
Unstable angina hospitalization
0.96 (0.71–1.31)
0.82
Coronary revascularization
0.84 (0.76–0.93)
0.001
All-cause mortality
0.25 0.5 0.75 1 1.25 1.5
CV=cardiovascular; HF=heart failure
Mogensen, UM et al., Am Heart J. 2017;188:35–41
9
Favors enalapril Favors sacubitril/valsartan
PARADIGM-HF A post hoc analysis of outcomes by ischemic and non-ischemic etiology in patients with HFrEF1
• Patients with HFrEF (systolic dysfunction) reported etiology as
– ICM (60%; n=2530 enalapril, n=2506 sac/val) or
– NICM (40%),
• Idiopathic (19%; n=806 enalapril, n=789 sac/val),
• Hypertensive (11.5%; n=494 enalapril, n=474 sac/val) and
• Other forms of CM (9.5%; n=382 enalapril, n=419 sac/val)
Primary composite end point
Non-ischemic-others**; N=800 HR 0.97 (0.73-1.29) Non-ischemic-hypertension; N=968 HR 0.74 (0.57-0.98) Ischemic-idiopathic; N=1595
Ischemic; N=5036 HR 0.70 (0.56-0.86)
HR 0.81 (0.73-0.91)
0.5
1
1.5
2
• Patients with NICM were younger, more likely female, and had higher NT-proBNP levels than those with ICM
CM, cardiomyopathy; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; HF, heart failure; HFrEF, heart failure reduced ejection fraction; ICM, ischemic cardiomyopathy; NICM, non-ischemic cardiomyopathy; NT-proBNP, N-terminal pro b-type natriuretic peptide; sac/val, sacubitril/valsartan. a Interaction p-value 0.22; b Interaction p-value 0.13; *per 100 patient-years; *** other = infective/viral (n = 185), alcoholic (n = 158), valvular (n = 110), diabetic (n = 66), drug-related (n = 30), peripartum-related (n = 14), and “other” (n = 237) 1. Simpson J, et al. Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril, according to etiology in PARADIGM-HF. Abstract presented at: American College of Cardiology Scientific Sessions; March 2017; Washington, DC. Available from: https://www.empr.com/acc17/sacubitrilvalsartan-effective-in- ischemic-non-ischemic-cardiomyopathy/article/643611/
36
PARADIGM-HF A post hoc analysis of outcomes by ischemic and non-ischemic etiology in patients with HFrEF1
• The benefit of sacubitril/valsartan over enalapril was consistent across etiology
subgroups
• Sacubitril/valsartan is effective in ICM and NICM, including the major subgroups of
nonischemic etiology
CV death
Non-ischemic-others**; N=800
Non-ischemic-hypertension; N=968 HR 0.87 (0.59-1.27) Ischemic-idiopathic; N=1595 HR 0.81 (0.57-1.16) Ischemic; N=5036
HR 0.64 (0.49-0.84)
HR 0.84 (0.73-0.96)
0.5
1
1.5
2
CM, cardiomyopathy; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; HF, heart failure; HFrEF, heart failure reduced ejection fraction; ICM, ischemic cardiomyopathy; NICM, non-ischemic cardiomyopathy; NT-proBNP, N-terminal pro b-type natriuretic peptide; sac/val, sacubitril/valsartan. a Interaction p-value 0.22; b Interaction p-value 0.13; *per 100 patient-years; *** other = infective/viral (n = 185), alcoholic (n = 158), valvular (n = 110), diabetic (n = 66), drug-related (n = 30), peripartum-related (n = 14), and “other” (n = 237) 1. Simpson J, et al. Effect of sacubitril/valsartan compared with enalapril, according to etiology in PARADIGM-HF. Abstract presented at: American College of Cardiology Scientific Sessions; March 2017; Washington, DC. Available from: https://www.empr.com/acc17/sacubitrilvalsartan-effective-in- ischemic-non-ischemic-cardiomyopathy/article/643611/
37
PARAGON-HF vs. prior HFpEF trials Comparison of inclusion criteria and CVD endpoints1
PARAGON-HF (n = 4800)
PEP-CHF (n = 850)
I-PRESERVE (n = 4128)
TOPCAT (n = 3445)
CHARM-P (n = 3023)
Treatment arms
Sacubitril/valsartan vs valsartan
Perindopril vs placebo
Irbesartan vs placebo
Spironolactone vs placebo
Candesartan vs placebo
• NYHA functional class
• NYHA
II-IV
Key inclusion criteria
• ≥1 HF symptom + ≥1 HF sign • elevated NP, or
functional class II to IV • Prior CVH
• Elevated NT-proBNP • Mildly elevated NT- proBNP if prior HFH
• Clinical diagnosis of DHF with signs & symptoms of HF • ≥2 of the following: ❑ LAE/LVH/impaired
HFH
• NYHA functional class II-IV + any corroborating evidence (e.g., HF sign)
• Structural heart
LV filling/AF
• LVH or LAE
disease (LAE or LVH)
considered optional corroborating evidence
• HFH required
unless in NYHA functional class III- IV
Primary endpoint
CVD and total HFH (first and recurrent)
First of either all-cause death or HFH
First of either all- cause death or CVH
First of either CVD, HFH, or RSD
First of either CVD or HFH
CVD, cardiovascular disease; CVH, cardiovascular hospitalization; DHF, diastolic heart failure; HF, heart failure; HFH, heart failure hospitalization; LAE, left atrial enlargement; LV, left ventricle; LVH, left ventricular hypertrophy; LVEF, left ventricular ejection fraction; NP, natriuretic peptide; NT-proBNP, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; NYHA, New York Heart Association; RSD, resuscitated sudden death. 1. Solomon, SD et al. JACC Heart Fail. 2017;5:471–482.
38
Upcoming study: PARADISE-MI
Prospective of ARNI versus ACEI trial to DetermIne Superiority in reducing heart failure Events after Myocardial Infarction
Primary objective:
To demonstrate that sacubitril/valsartan is superior to ramipril in delaying the time to first occurrence of the composite endpoint of CV death, HF hospitalization or outpatient HF* Secondary objectives:
To compare sacubitril/valsartan with ramipril on: • delay in time to the first occurrence of CV death or HF hospitalization • delay in time to new onset of symptomatic HF (time to the first occurrence of HF
hospitalization or outpatient HF*)
• delay in time to the first occurrence of CV death, non-fatal spontaneous MI, or non-fatal stroke; reduction in the rates of the composite endpoint of CV death and total (first and recurrent) hospitalizations due to HF, non-fatal spontaneous MI, or non-fatal stroke
• delay in time to all-cause mortality •
safety and tolerability
doi: 10.2147/VHRM.S114784
PARADISE-MI: Study design
Double-blind treatment period
Randomization n=4,650 (target)
Sacubitril/valsartan titrated to the target 200 mg b.i.d.*‡
Screening
Ramipril titrated to the target 5 mg b.i.d.‡
In addition to the standard therapy
Follow-up (event-driven trial)
–12 hours to –7 days from acute MI
* Blinded treatment with two doses of valsartan 40 or 80 mg b.i.d. required before starting the study medication for patients who are randomized to sacubitril/valartan and previously treated with ACEI
‡ Three dose levels of the study medication will be available for stepwise uptitration.
Dose adjustment permitted
Clinicaltrials.gov: NCT02924727, accessed Oct 2016 Novartis data on file
ACEI=angiotensin converting enzyme inhibitor; b.i.d=twice daily; MI=myocardial infarction
Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA và ESC 2016/2017 khuyến cáo ARNI cho điều trị HFrEF1,2
Hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017 • Khuyến cáo dùng sacubitril/valsartan HAY
ACEi HAY ARBs cho bệnh nhân HFrEF2
• Khuyến cáo dùng sacubitril/valsartan tiếp nối với các nhóm chẹn beta có bằng chứng lâm sàng và MRAs trên bệnh nhân HFrEF mạn có triệu chứng NYHA class II hay III đang dung nạp được với một thuốc ACEi hay ARB2
Hướng dẫn ĐT suy tim ESC 2016 • Khuyến cáo thay thế một
thuốc ACEi (hay ARB) bằng sacubitril/valsartan trên bệnh nhân ngoại trú suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng mặc dù đã điều trị tối ưu bằng một thuốc ACEi, một thuốc beta-blocker, và một MRA1
41
ACE=angiotensin-converting enzyme; ACC=American College of Cardiology; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ESC=European Society of Cardiology; HF=heart failure; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; HFSA=Heart Failure Society of America; MRA=mineralocorticoid receptor antagonist 1. Ponikowski et al. Eur Heart J 2016;37:2129–200; 2. Yancy et al. Circulation 2017;136:e137–e161
Ca lâm sàng
Giai đoạn mãn tính của suy tim sau nhồi máu: các khuyến cáo nói gì?
ARNI (LCZ696): Từ VALIANT và nghiên cứu PARADIGM- HF trên bệnh nhân suy tim mãn, có nên xem xét sử dụng ARNI trong vòng 12h đến 7 ngày trên bệnh nhân suy tim sau nhồi máu từ trung bình đến nặng và LVEF ≤40%?
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment Elevation European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320
Điều trị trong giai đoạn cấp với NSTE-MI
• Đơn vị chăm sóc tích cực, đánh giá tình trạng thiếu máu
• Đánh giá tình trạng thiếu máu cơ tim, điều trị can thiệp tưới máu.
• Bóng dội ngược động mạch chủ: cân nhắc?.
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment Elevation European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320
Giai đoạn mãn tính của suy tim sau nhồi máu
Tiếp cận điều trị HF sau khi MI: phong tỏa thần kinh thể dịch. Ức chế hệ RAAS và các hệ thống thần kinh giao cảm đã được đánh giá trong một số lượng lớn các thử nghiệm lâm sàng
2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment Elevation European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320
Hướng dẫn ESC 2016 về điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm có triệu chứng
ó c t
ấ h
t
Bệnh nhân HFrEFb có triệu chứnga
h n a h n
Điều trị bằng ACEIc và chẹn beta (tăng đến liều tối đa có thể dung nạp dựa trên chứng cứ )
t
/ t
ấ h
t
Không Vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤35%
g n u r
Có
Thêm MRAd,e (tăng đến liều tối đa có thể dung nạp dựa trên chứng cứ )
Có
ử s n ề
i t
ế y u h g n u s g n ứ h c
D C
Không Vẫn còn triệu chứng và LVEF ≤35%
u ệ i r t
ó c y a h
I y ấ C
.
u ứ
i
i
ố
Có
g n ứ h c
t ị r t
i
u ệ i r t
i
Có thể dung nạp ACEI (hay ARB)f,g Nhịp xoang, khoảng QRS ≥130 msec Nhịp xoang,h HR ≥70 bpm
Đánh giá CR
à v u ệ h u ấ d m ả g m à
l
u ể
Ivabradine ARNI thay thế ACEI cần cấy Ti,j
i t
i
ợ L
Tất cả các điều trị trên có thể kết hợp nếu có chỉ định
Triệu chứng trơ
u ề đ ã đ ù d c ặ m % 5 3 ≤ F E V L
Có Không
u ế N
46
Class I Xem xét digoxin hay H-ISDN hay LVAD, hay ghép tim Không can thiệp thêm. Cân nhắc giảm liều lợi tiểu Class IIa
Màu xanh chỉ khuyến cáo class I; màu vàng chỉ khuyến cáo class IIa. a. Triệu chứng = NYHA Class II–IV; b. HFrEF = LVEF <40%; c. Nếu không dung nạp/chống chỉ định ACEi, dùng ARB; d. Nếu không dung nạp/chống chỉ định MRA, dùng ARB; e. Với nhập viện do suy tim trong vòng 6 tháng cuối hay tăng natriuretic peptides (BNP > 250 pg/mL hay NTproBNP > 500 pg/mL ở đàn ông và 750 pg/mL ở phụ nữ); f. Tăng natriuretic peptide huyết thanh (BNP ≥ 150 pg/mL hay NT-proBNP ≥ 600 pg/mL, hay nếu nhập viện do suy tim trong 12 tháng gần nhất BNP ≥ 100 pg/mL hay NT-proBNP ≥ 400 pg/mL); g. Ở liều tương đương enalapril 10 mg 2 lần/ngày; h. Nhập viện do suy tim trong vòng 1 năm; i. CRT được khuyến cáo dùng nếu QRS ≥ 130 msec và LBBB (nhịp xoang); j. CRT có thể được xem xét nếu QRS ≥ 130 msec và không có LBBB (nhịp xoang) hay trên bệnh nhân rung nhĩ nhằm giúp 2 thất co bóp đồng bộ (quyết định cá nhân) Ponikowski et al. Eur Heart J 2016;37:2129–200
Khuyến cáo của hướng dẫn ACC/AHA/HFSA 2017 về điều trị bệnh nhân HFrEF
• Lưu đồ điều trị
Bước 4 Đánh giá lại triệu chứng
Bước 5 Xem xét điều trị bổ sung
Bước 2 Đánh giá tình trạng tiếp theo
Bước 1 Thiết lập chẩn đoán HFrEF; đánh giá thể tích; khởi đầu GDMT
Bước 3 Thực hiện theo GDMT. Các lựa chọn không loại trừ lẫn nhau, và không cần theo thứ tự
NYHA class II–IV, CrCl >30 mL/min và K+ <5.0 mEq/L
Kháng Aldosterone (COR I)
Điều trị giảm nhẹ‡ (COR I)
Ngưng ACEI hay ARB; khởi đầu ARNI* (COR I)
Suy tim NYHA class II–III . Huyết áp ổn với ACEI hay ARB*; không chống chỉ định với ARB hay sacubitril
HFrEF NYHA class I–IV (Giai đoạn C)
Ghép tim‡ (COR I)
NYHA class III–IV, trên bệnh nhân da đen
Hydral-Nitrates†‡ (COR I)
Trơ NYHA class III–IV (giai đoạn D)
ACEI hay ARB và chẹn beta GDMT; lợi tiểu khi cần(COR I)
ICD‡ (COR I)
Triệu chứng cải thiện
LVAD‡ (COR IIa)
NYHA class II–III, LVEF ≤35%; (sống còn >1 năm , >40 ngày sau MI)
CRT hay CRT-D‡ (COR I)
NYHA class II–IV, LVEF ≤35% nhịp xoang và QRS ≥150 ms với dạng LBBB
Nghiên cứu thử nghiệm§
Ivabradine (COR IIa)
NYHA class II–III, nhịp xoang, nhịp ≥70 bpm với liều chẹn beta tối đa dung nạp được
Tiếp tục GDMT với đánh giá lại liên tục và tối ưu hóa liều
47
*Xem bản in cho các hướng điều trị quan trọng; †Hộp xanh Hydral-Nitrates: kết hợp ISDN/HYD với ARNI không được thử nghiệm nhiều. Nên theo dõi sát đáp ứng huyết áp; ‡Xem khuyến cáo suy tim 2013 (Yancy et al. Circulation 2013;128:e240–327); §Tham gia trong nghiên cứu thử nghiệm có thể bao gồm stage C, suy tim NYHA class II và III . ACC=American College of Cardiology; ACEI=angiotensin- converting enzyme inhibitor; AHA=American Heart Association; ARB=angiotensin receptor blocker; ARNI=angiotensin receptor neprilysin inhibitor; BP=huyết áp; bpm=beats per minute; C/I=contraindication; COR=Class of Recommendation; CrCl=creatinine clearance; CRT-D=cardiac resynchronization therapy–device; Dx=diagnosis; GDMT=điều trị theo hướng dẫn; HF=heart failure; HFSA=Heart Failure Society of America; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; ICD=implantable cardioverter-defibrillator; ISDN/HYD=isosorbide dinitrate hydral-nitrates; K+=potassium; LBBB=left bundle-branch block; LVAD=dụng cụ hỗ trợ thất trái; LVEF=left ventricular ejection fraction; MI=myocardial infarction; NSR=normal sinus rhythm; NYHA=New York Heart Association Yancy et al. Circulation 2017;136:e137–e161
Một tháng sau
• LVDd: 57mm • LVDs: 45mm • EF: 41% • MR: 2/4 • RWMA
Kết Luận ✓Suy tim sau nhồi máu cơ tim là một diễn tiến bệnh lý có xu hướng tăng lên do tiến bộ
của điều trị can thiệp cấp cứu (giảm tử vong giai đoạn cấp)
✓Sử dụng các yếu tố NT-ProBNP, Echo, theo dõi triệu chứng lâm sàng giúp cho điều
trị và tiên lượng.
✓Bệnh nhân cần được điều trị phù hợp ở cả 3 giai đoạn: Cấp cứu, nội viện và ngoại
trú.
✓Bên cạnh điều trị chuyên biệt cho tưới máu, nhiều nghiên cứu chứng minh các thuốc
ức chế RAAS và ức chế bê ta giúp làm giảm dự hậu tim mạch.
✓Thuốc ức chế kép hệ RAAS và Neprilysin có triển vọng sử dụng sớm (nội viện) trên
nhóm bệnh nhân chuyên biệt này.
