Bài giảng Suy tim cấp và sốc tim

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:66

Thêm vào BST

Báo xấu

45
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Suy tim cấp và sốc tim trình bày các nội dung chính sau: Triệu chứng lâm sàng suy tim cấp, nguyên nhân gây suy tim, nguyên nhân gây mất bù cấp, BNP trong chẩn đoán suy tim, suy tim cấp và khó thở cấp,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Suy tim cấp và sốc tim

Suy %m cấp & sốc %m TS.BS. Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội Đơn vị HSCC Tim mạch – Viện Tim mạch Việt Nam Email: quangtm@gmail.com
Triệu chứng lâm sàng suy %m cấp Suy 0m cấp có thể mới phát sinh hoặc là đợt cấp của suy 0m mạn. Triệu chứng sẽ thuộc hai nhóm: ứ trệ dịch và giảm cung lượng 0m Ứ trệ dịch (ứ huyết) •  Khó thở khi nằm •  Nhịp ngựa phi •  Ran ẩm ở phổi •  Có thể không thấy: TM cổ nổi, phù ngoại vi, cổ chướng, gan to Cung lượng 6m thấp •  Nhịp 0m nhanh, huyết áp thấp/chênh lệch HA thấp •  Đầu chi lạnh, tưới máu mao mạch chậm •  Lơ mơ/ngủ gà •  Thiểu niệu/vô niệu •  Mạch cách (giai đoạn cuối) Cần đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc: khi huyết áp tâm thu < 90mmHg với các dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan chính.
PHÂN LOẠI SUY TIM Giai đoạn Suy 0m theo ACC/AHA Phân độ suy 0m theo NYHA Có Có Nguy Nguy cơ ccơ ao cao suy ST 0m song song không không A A có có bệnh bệnh 0m 0tm hực thực tổn tổn hoặc hoặc không không có biểu có hbiện iểu shuy iện 0m suy 0m Có Có bệnh bệnh 0m 0tm hực thực tổn tổn nhưng nhưng không B B I I Không Không có tcriệu ó triệu chứng chứng cơ năng cơ năng có không biểu hiện có bsiểu uy 0hm iện suy 0m II II Có Có triệu triệu chứng chứng khi sgức khi gắng ắng sức vừa vừa Bệnh Bệnh 0m 0tm hực thực tổn tổn đã đhã oặc hoặc đang đang có C C biểu có hbiện iểu shuy iện 0m suy 0m III III Có Có triệu chứng khi gắng triệu chứng khi sgức nhẹ ắng nhẹ sức D D Suy Suy 0m 0km háng trơ, tđrị, òi đhòi ỏi hpỏi hải phải các cbó iện các IV IV Có Có triệu triệu chứng chứng ngay n gay cả lúc c nả lúc nghỉ ghỉ biện pháp pháp điều điều trị tđrị ặc đặc biệt biệt
Nguyên nhân gây suy %m •  Bệnh mạch vành mạn ‚nh hoặc hội chứng vành cấp* •  Bệnh van 0m mạn ‚nh hoặc cấp* (sau NMCT hoặc VNTMNK) •  Rối loạn nhịp* •  Tăng huyết áp từ lâu hoặc cơn THA cấp* •  Tràn dịch màng 0m* •  Viêm cơ 0m* •  Bệnh cơ 0m mất bù cấp: bệnh cơ 0m giãn, phì đại, chu sản •  Lóc tách thành ĐMC* -‐ thiếu máu cơ 0m, hở chủ cấp •  Suy thận*-‐ tăng gánh thể ‚ch •  Nghiện rượu •  Suy 0m cung lượng cao – thiếu máu, cường giáp, rò ĐM-‐TM * Các nguyên nhân này có thể gây suy Pm cấp (các nguyên nhân khác thường gây đợt mất bù cấp của suy Pm mạn).
Nguyên nhân gây mất bù cấp Nhiều trường hợp suy Pm cấp là thuộc nhóm đợt mất bù cấp của suy Pm mạn \nh (2/3 sẽ tái nhập viện trong vòng 3 tháng). Do vậy, em nguyên nhân gây mất bù ở bệnh nhân suy Pm mạn là rất quan trọng: •  Không tuân thủ điều trị (thuốc/chế độ dịch vào): thường gặp •  Dùng các thuốc không phù hợp: NSAID, chẹn kênh canxi, thuốc chống rối loạn nhịp, uống rượu •  Tăng huyết áp không kiểm soát được •  Rối loạn nhịp mới xuất hiện •  Hội chứng vành cấp •  Nhiễm khuẩn mới (phổi vd. đợt cấp bệnh phổi mạn) •  Thiếu máu •  Rối loạn chức năng thận •  Các rối loạn nội 0ết hoặc chuyển hoá (vd. cường giáp) •  Liều điều trị thuốc chưa hợp lý •  Quá tải thể ‚ch – thường do thầy thuốc nếu bệnh nhân nội trú
Nguyên nhân gây mất bù cấp (2) Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
Xét nghiệm chẩn đoán •  Công thức máu: đánh giá thiếu máu, nhiễm khuẩn •  Chức năng thận, điện giải, tuyến giáp •  Troponin: đánh giá hội chứng vành cấp •  Khí máu động mạch •  Điện tâm đồ : biểu hiện thiếu máu cơ 0m, NMCT, rối loạn nhịp, THA •  XQ ngực: biểu hiện phù phổi, tràn dịch, nhiễm khuẩn, lóc tách ĐMC •  BNP: đánh giá suy 0m •  Siêu âm 0m: đánh giá căn nguyên suy 0m Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
BNP trong chẩn đoán suy %m Ngưỡng chẩn đoán •  NT-‐proBNP >300 pg/mL và BNP > 100 pg/mL. •  Định lượng BNP dưới ngưỡng cho phép loại trừ chẩn đoán suy 0m. Nguyên nhân tăng BNP dù lâm sàng không có suy 0m: •  Suy thận •  Hội chứng vành cấp •  Hẹp van động mạch chủ •  Hở van hai lá •  Bệnh cơ 0m phì đại Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
Suy %m cấp & Khó thở cấp •  Với bất kỳ nguyên nhân gây khó thở, nhất là khi không có bằng chứng phù phổi trên phim XQ ngực, thường phải phân biệt với: •  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn ‚nh (COPD), •  Tắc mạch phổi (tắc mạch phổi diện rộng có thể gây phù phổi). •  Siêu âm là công cụ chẩn đoán hữu hiệu nhất để phân biệt nhất là khi được bổ sung bằng định lượng BNP. •  Với bệnh nhân có bằng chứng phù phổi trên phim XQ ngực, cần phân biệt với các nguyên nhân gây phù phổi không do 0m. Gợi ý ’m căn nguyên phù phổi không do 0m khi có: •  Áp lực ”nh mạch bình thường hoặc thấp •  Cung lượng 0m bình thường hoặc tăng •  Hình ảnh điện tâm đồ bình thường •  Chức năng thất trái trên siêu âm 0m bình thường •  Không đáp ứng với điều trị 0êu chuẩn của suy 0m.
Suy %m cấp & Khó thở cấp Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
Nguyên nhân phù phổi không do %m •  Mất cân bằng lực theo luật Starling: •  Tăng áp lực mao mạch phổi; •  Giảm áp lực thuỷ ”nh huyết tương: giảm albumin máu; •  Giảm áp lực khoảng kẽ: hen nặng, giảm áp tràn khí màng phổi •  Hội chứng ARDS (tăng ‚nh thấm phế nang-‐mao mạch): •  Nhiễm trùng, nhiễm độc •  Viêm phổi do trào ngược dạ dày •  Đông máu nội quản rải rác (DIC) •  Viêm tuỵ cấp •  Do thuốc •  ‘Sốc phổi’ •  Các nguyên nhân khác : •  Suy bạch mạch •  Do độ cao •  Tắc mạch phổi •  Căn nguyên thần kinh •  Sản giật •  Sau mổ bắc cầu chủ-‐vành/sốc điện •  Sau khi gây mê
Suy %m cấp & Đợt cấp suy %m mạn
Suy %m cấp & Hội chứng vành cấp q Hội chứng vành cấp q Suy 0m mất bù cấp q Bệnh lý 0m mạch mới q Rối loạn chuyển hoá mới q Bệnh lý nội khoa khác Flaherty DJ et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:254–63
Sốc %m & Suy %m cấp Suy %m cấp do Tăng huyết áp Đợt mất bù cấp của Suy %m mạn Phù phổi Hội chứng vành cấp cấp Suy %m phải Sốc %m
Đánh giá ban đầu khi suy %m cấp Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
Xử trí ban đầu suy %m cấp •  Mục 0êu xử trí tức thời suy 0m cấp là nhằm làm giảm 0ền gánh và hậu gánh bằng cách phối hợp giữa thuốc lợi 0ểu và giãn mạch •  Trong giai đoạn sớm, rất cần phải đảm bảo đủ thông khí và bão hoà oxy (tác động lớn đến co bóp cơ 0m và đáp ứng với lợi 0ểu). Các biện pháp cụ thể: •  Để bệnh nhân ngồi lên •  Thở oxy: mục 0êu đạt SpO2 >95% (> 90% ở bệnh nhân COPD). •  Tiêm TM morphine 2.5-‐10 mg (giãn tốt TM và giảm kích ứng cấp). •  Tiêm lợi 0ểu quai (vd. furosemide 40-‐120 mg 0êm TM). •  Truyền TM nitrate NTG 1–10 mg/giờ nếu HA tốt ( HATT >95 mmHg). •  Dừng các thuốc góp phần gây suy 0m (vd. chẹn kênh canxi, NSAID). •  Sau đó điều chỉnh thuốc theo kiểu hình huyết động của suy 0m cấp.
Phác đồ xử trí ban đầu suy %m cấp
Xử trí suy %m cấp Điều chỉnh thuốc theo kiểu hình huyết động của suy 0m cấp. •  Ấm/Lạnh = tưới máu ngoại vi tốt/kém. •  Ẩm/Khô = ứ huyết/không ứ huyết. Ấm và Ẩm (dạng thường gặp) •  Điều trị bằng lợi 0ểu là chính, bổ sung thêm thuốc giãn mạch. •  Có thể phải dùng đáng kể lợi 0ểu dù vẫn có thể 0ếp tục dùng chẹn bêta. •  Dùng thuốc vận mạch là chưa hợp lý. Lạnh và Ẩm •  Điều trị bằng thuốc giãn mạch là chính, bổ sung thêm thuốc lợi 0ểu. •  Nên tạm thời dừng thuốc chẹn beta giao cảm và ức chế men chuyển. •  Dùng thuốc tăng co bóp loại giãn mạch (dobutamine…) nếu đáp ứng kém. Lạnh và Khô (cần phân biệt với sốc giảm thể Ych) •  Điều trị bằng thuốc tăng co bóp ± biện pháp hỗ trợ cơ học (vd. IABP) •  Thường phải theo dõi huyết động xâm lấn •  Bù dịch thận trọng nếu phổi trong Ấm và Khô (đây là mục 6êu điều trị cần đạt) •  Điều chỉnh liều tối ưu của phác đồ điều trị suy 0m lâu dài Nohria A et al. JAMA 2002:287;628–40.